模塊二舒適與安全

1、模塊二舒適與安全第1頁，共56頁，2022年，5月20日，6點19分，星期四教學目標: 1.解釋:主動臥位、被動臥位、被迫臥2.敘述各種臥位的適用范圍。3.能提供舒適的臥位；4.能有效的使用保護工具；5.掌握解除病人疼痛的方法； 6.敘述更換臥位和應用約束帶的注意事項。授課形式: 多媒體講授+實際分析+實物 示教+模擬示范+影像觀看第2頁，共56頁，2022年，5月20日，6點19分，星期四一、舒適與不舒適1、舒適（comfort）是指個體身心處于輕松、滿意、自在、沒有焦慮、沒有疼痛的健康、安寧狀態(tài)中的一種自我感覺 。分為以下四個方面：1.生理舒適2.心理舒適3.環(huán)境舒適4.社會舒適 第一節(jié)

2、舒適第3頁，共56頁，2022年，5月20日，6點19分，星期四 不舒適（discomfort) 一種自我感覺。當生理、心理需求不能全部滿足，或周圍環(huán)境有不良刺激、身體出現(xiàn)病理現(xiàn)象、身心負荷過重時，舒適的程度則逐漸下降，直至被不舒適所替代。 表現(xiàn)：煩燥不安、緊張、精神不振、不能入睡、消極失 望，以及身體無力，難以堅持日常工作和生活。 疼痛是最嚴重的表現(xiàn)形式不舒適第4頁，共56頁，2022年，5月20日，6點19分，星期四3、舒適與不舒適的關系 （4個相關因素） 身體因素 環(huán)境因素 舒適 不舒適 心理精神 社會因素第5頁，共56頁，2022年，5月20日，6點19分，星期四二、不舒適的原因 （1

3、） 身體方面 （2）心理精神方面 （3）社會方面 （4） 環(huán)境方面疾病姿勢和體位不當活動受限個人衛(wèi)生缺乏支持系統(tǒng)角色適應不良生活習慣改變陌生的環(huán)境焦慮恐懼不受關心尊重面對壓力溫度、濕度、光線、顏色、音響等第6頁，共56頁，2022年，5月20日，6點19分，星期四三、護理不舒適病人的原則（1） 預防在先，促進舒適（2）加強觀察，去除誘因（3）采取有效措施，消除或減輕不舒適（4）互相信任，給予心理支持第7頁，共56頁，2022年，5月20日，6點19分，星期四第二節(jié) 臥位 一、概述 臥位的性質(zhì) 舒適臥位的基本要求第8頁，共56頁，2022年，5月20日，6點19分，星期四臥位的性質(zhì) 依據(jù)病人的自

4、主性及活動能力主動臥位（active lying position) 被動臥位(passive lying position) 被迫臥位(compelled lying position）病人身體活動自如，能根據(jù)自己的意愿隨意改變體位病人自身無變換臥位的能力躺在被安置的臥位病人意識清晰,也有變換臥位的能力，由于疾病或治療的原因，被迫采取的臥位第9頁，共56頁，2022年，5月20日，6點19分，星期四舒適臥位的基本要求（1）符合人體力學要求，降低關節(jié)壓力和活動限制，維持正常功能位置，避免關節(jié)及肌肉攣縮。（2）變換臥位Q2h，并加強受壓部位的皮膚護理，預 防壓瘡發(fā)生。（3）每天活動，改變臥位，應

5、做全范圍關節(jié)運動。（4）適當遮擋，保護隱私，促進身心舒適。 第10頁，共56頁，2022年，5月20日，6點19分，星期四3、常用臥位 臥位 適用范圍 實施仰臥位全身麻醉未醒、昏迷病人、椎管內(nèi)麻醉或脊髓腔穿刺去枕仰臥，頭偏一側(cè)，雙臂放于身體兩側(cè)，枕橫放于床頭中凹臥位 休克病人抬高頭胸1020抬高下肢2030屈膝仰臥位 腹部檢查、接受導尿、 會陰沖洗仰臥，頭下墊枕，兩臂于身體兩側(cè)，兩膝屈起外分。側(cè)臥位灌腸、肛門檢查及配合胃鏡檢查；預防壓瘡側(cè)臥，兩臂屈肘，一手在枕，一手在胸前，下腿伸直，上腿彎曲，膝間、胸腹、背部放軟枕第11頁，共56頁，2022年，5月20日，6點19分，星期四 臥位 適用范圍

6、實施半坐臥位面部、頸部術后；急性左心衰竭；心肺疾病引起呼吸困難；盆、腹腔手術后或有炎癥；疾病恢復期體質(zhì)虛弱者搖床 床頭3050 膝下支起，軟枕墊足，靠背架 端坐位心力衰竭、心包積液、支氣管哮喘發(fā)作床頭抬高7080，身體稍前傾俯臥位腰背部檢查或配合胰、膽管造影檢查；脊椎手術后或腰、背、臀部有傷口；胃腸脹氣致腹痛俯臥，兩臂屈曲于頭兩側(cè)，兩腿伸直，頭偏一側(cè)，胸下、髖部、踝部各放軟枕第12頁，共56頁，2022年，5月20日，6點19分，星期四 臥位 適用范圍 實施頭低足高位肺部分泌物引流；十二指腸引流；妊辰時胎膜早破；跟骨或脛骨結節(jié)牽引仰臥，軟枕橫于床頭，床尾抬高1530頭高足低位頸椎骨折作顱骨牽引

7、；減輕顱內(nèi)壓；顱腦手術后的病人仰臥，抬高床頭1530膝胸位肛門、直腸、乙狀結腸鏡檢及治療；矯正胎位不正或子宮后傾；促進產(chǎn)后子宮復原跪臥，兩小腿分開放于床上，大腿垂直床面，胸貼床面，腹懸空，臀抬起，頭偏一側(cè)，兩臂屈肘于頭兩側(cè)截石位會陰、肛門部位檢查、治療或手術；產(chǎn)婦分娩仰臥檢查臺上，兩腿分開放于支腿架上，臀齊臺邊第13頁，共56頁，2022年，5月20日，6點19分，星期四 屈膝仰臥位 側(cè)臥位 端坐位小結：病人常用臥位去枕仰臥位半坐臥位 中凹臥位第14頁，共56頁，2022年，5月20日，6點19分，星期四膝胸位截石位 俯臥位頭低足高位 頭高足低位第15頁，共56頁，2022年，5月20日，6點

8、19分，星期四三、 協(xié)助病人更換臥位目的協(xié)助長期臥床、顱骨牽引、脊椎術后等不能自行翻身的病人變換姿勢，增進舒適。2. 預防并發(fā)癥。如壓瘡、墜積性肺炎3. 滿足檢查、治療、護理的需要。 （一）協(xié)助病人翻身側(cè)臥法第16頁，共56頁，2022年，5月20日，6點19分，星期四 評估病人：（1）年齡、體重、健康狀況、換體位原因；（2）生命體征、意識、肢體的活動狀況，身體受壓情況，有無創(chuàng)傷、骨折固定、牽引、留置多種導管等情況；（3）病人及家屬是否了解更換臥位的目的、過程、心理狀況，配合翻身情況。2. 用物：根據(jù)病情準備好枕頭、床檔。3. 環(huán)境：環(huán)境整潔、安靜、光線充足，溫度適宜，必要時進行遮擋。4.護士

9、：衣帽整潔、洗手，視病人情況決定護士人數(shù)。 第17頁，共56頁，2022年，5月20日，6點19分，星期四操作步驟核對床號、姓名，向患者及家屬解釋操作目的、過程及注意事項，并示范操作要領將各種導管及輸液等裝置安置妥當，必要時將蓋被折疊至床尾或一側(cè)患者仰臥，整理患者被服，雙手放于腹部一人協(xié)助法二人協(xié)助法先將患者雙下肢移向護士側(cè)的床緣并屈膝，再將患者肩部和臀部移近兩人站在床的同一側(cè)，一人托住患者頸肩部和腰部，另一人托住患者臀部和腘窩部，兩人同時將患者抬起移向近側(cè)一手托肩，一手扶膝，輕輕將患者轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，使患者背向護士分別托扶患者的肩、腰、臀和膝，輕輕將患者翻向?qū)?cè)按側(cè)臥位要求，在患者的背部、胸前及兩

10、膝間墊上軟枕記錄翻身時間和皮膚情況 體重較輕體重或病情較重第18頁，共56頁，2022年，5月20日，6點19分，星期四協(xié)助病人翻身側(cè)臥法的注意事項 1.據(jù)受壓部位情況，定翻身間隔時間。2. 注意保持導管通暢。3.為手術后病人翻身時，翻身前先檢查敷料是否脫落或潮濕。顱腦損傷或手術病人，頭部翻轉(zhuǎn)不可過劇，只能臥于健側(cè)或平臥，若翻轉(zhuǎn)過劇可引起腦疝，壓迫腦干導致突然死亡。頸椎和顱骨牽引的病人翻身不可放松牽引。石膏固定和傷口較大病人翻身后將患處安置好適當?shù)奈恢?，避免受壓?4.注意節(jié)力原則。第19頁，共56頁，2022年，5月20日，6點19分，星期四目的協(xié)助滑向床尾而自己不能移動的病人移向床頭，恢復

11、正常而舒適的臥位。評估1. 護士衣帽整潔、洗手，視病情定護士人數(shù)。2. 病人意識、體重、身體下移情況、身體活動情況、有無輸液、引流管、石膏或夾板固定，指導合作。3. 根據(jù)病情準備好枕頭等物品。4. 環(huán)境整潔、安靜，溫度適宜、光線充足。（二）協(xié)助病人移向床頭法第20頁，共56頁，2022年，5月20日，6點19分，星期四操作步驟向患者及家屬解釋操作目的、過程及配合事項將各種導管及輸液裝置安置妥當，必要時將蓋被折疊至床尾或一側(cè)根據(jù)病情放平床頭支架，枕橫立于床頭一人協(xié)助法二人協(xié)助法患者仰臥屈膝，雙手握住床頭欄桿患者仰臥屈膝護士一手穩(wěn)住患者雙腳，一手在臀部助力護士分別站在床的兩側(cè)，交叉托住患者肩頸部和

12、臀部，或一人托住肩及腰部，一人托住臀及腘窩部，兩人同時抬起患者移向床頭護士抬起患者的同時，患者腳蹬床面，挺身上移放回枕頭，協(xié)助患者取舒適臥位，整體床鋪體重較輕重癥或體重較重第21頁，共56頁，2022年，5月20日，6點19分，星期四二人協(xié)助病人移向床頭法 護士分別站在床的兩側(cè)，交叉托住患者肩頸部和臀部，或一人托住肩及腰部，一人托住臀及腘窩部第22頁，共56頁，2022年，5月20日，6點19分，星期四協(xié)助病人移向床頭法的注意事項 1. 據(jù)病人意識、體重、身體下移、身體活動情況等情況選擇移動方法。 2.若病人身上置有多種導管及輸液裝置時，翻身時應先將導管安置妥當；翻身后，檢查各導管是否扭曲或連

13、接處脫落，注意保持導管通暢。 3.移動病人時不可有拖、拉、推等動作，以減少病人與床之間的摩擦力，避免擦傷皮膚及關節(jié)脫位。枕橫立于床頭，避免撞傷病人。第23頁，共56頁，2022年，5月20日，6點19分，星期四第三節(jié) 疼痛病人的護理是一種令人苦惱的感覺，不舒適的最高形式。第24頁，共56頁，2022年，5月20日，6點19分，星期四疼痛是個體身心受到侵害的危險警告。2. 疼痛是指一種身心不舒適的感覺。3. 常伴有生理、行為和情緒反應。 是伴隨現(xiàn)有的或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的主觀感受，是機體對有害刺激的一種保護性防御反應。 疼痛概述概念特征第25頁，共56頁，2022年，5月20日，6點19分，星

14、期四影響因素年齡社會文化背景個人經(jīng)歷個性心量特征情緒注意力疲乏疼痛閾：人體所能感覺到的最小疼痛。疼痛耐受力：個體所能忍受的疼痛強度和持續(xù)時間 第26頁，共56頁，2022年，5月20日，6點19分，星期四疼痛的部位疼痛的時間疼痛的性質(zhì)疼痛的程度疼痛的表達方式影響疼痛的因素疼痛對病人的影響評估內(nèi)容觀察面部表情、身體動作。常見的有：靜止不動、無目的亂動、保護動作、規(guī)律動作第27頁，共56頁，2022年，5月20日，6點19分，星期四世界衛(wèi)生組織疼痛分級無痛有疼痛感不嚴重可忍受睡眠不受影響疼痛明顯不能忍受睡眠受干擾要求用鎮(zhèn)痛藥疼痛劇烈不能忍受睡眠嚴重受干擾需用鎮(zhèn)痛藥 0級 1級(輕度疼痛) 2級(中

15、度疼痛) 3級(重度疼痛)第28頁，共56頁，2022年，5月20日，6點19分，星期四WHO分級疼痛 感睡眠鎮(zhèn)痛藥 0級無痛 無無影響 無 1級輕度 有 無影響 無 2級中度 明顯受干擾 要求用 3級重度 劇烈嚴重 干擾需要用（2）評估疼痛的程度第29頁，共56頁，2022年，5月20日，6點19分，星期四評估方法1.詢問病史2.觀察和體格檢查3.閱讀和回顧既往病史4.使用疼痛評估工具 數(shù)字評分法（NRS） 文字描述評分法（VDS） 視覺模擬評分法（VAS） IV 面部表情測量圖第30頁，共56頁，2022年，5月20日，6點19分，星期四第31頁，共56頁，2022年，5月20日，6點19

16、分，星期四面部表情測量圖第32頁，共56頁，2022年，5月20日，6點19分，星期四疼痛病人的護理診斷 （常見護理診斷名稱）疼痛活動無耐力清理呼吸道無效焦慮語言溝通障礙睡眠型態(tài)紊亂社交隔離護理診斷應包括疼痛種類、性質(zhì)、影響因素、行為反應，同時注意病人的整體性第33頁，共56頁，2022年，5月20日，6點19分，星期四護理措施1.減少或消除引起疼痛的原因2.緩解或解除疼痛藥物止痛促進大纖維活動3.心理護理4.促進舒適掌握藥理知識，正確使用鎮(zhèn)痛藥：診斷未明不用，痛前用、按時給藥；癌癥疼痛三階梯療法按摩、 冷熱 、針炙止痛、 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法第34頁，共56頁，2022年，5月20日，6點19

17、分，星期四癌癥疼痛三階梯療法五項基本原則：階梯、按時、盡量口服給藥、個體化給藥和其它注意的問題 新的用藥方式：PCA裝置靜脈給藥和硬模外注射法輕度疼痛： 非阿片類止痛藥輔助藥物中度疼痛： 弱阿片類士非阿片類止痛藥輔助藥物重度疼痛： 強阿片類士非阿片類止痛藥輔助藥物 聯(lián)合用藥，可減少止痛藥用量和副作用；止痛藥劑量應據(jù)病人需要由小到大至病人疼痛消失為止。不應對藥量限制過嚴，導致用藥不足。 第35頁，共56頁，2022年，5月20日，6點19分，星期四減輕患心理壓力分散注意力心理護理組織參加活動音樂療法有節(jié)律的按摩深呼吸松弛療法指導想象第36頁，共56頁，2022年，5月20日，6點19分，星期四疼

18、痛患者護理的評價1、疼痛感覺減輕，身體狀態(tài)和功能改善2、焦慮程度緩解，休息和睡眠質(zhì)量較好。3、一些疼痛的征象減輕或消失。4、給予護理措施后，患者對疼痛的適應能力有所增強。第37頁，共56頁，2022年，5月20日，6點19分，星期四一、病人安全的評估病人的感覺功能病人目前健康狀態(tài)對環(huán)境的熟悉度年齡診療方法第四節(jié) 滿足病人安全的需要第38頁，共56頁，2022年，5月20日，6點19分，星期四二、保護病人安全的措施常見不安全因素及防范保護具的使用第39頁，共56頁，2022年，5月20日，6點19分，星期四常見不安全因素及防范1、機械性損傷 ：病人-跌倒最常見；工作人員-碎玻璃、銳器傷2、溫度性

19、損傷：熱、冷3、化學性損傷：藥物使用不當或錯用4、生物性損傷 ：微生物及昆蟲 5、心理性損傷：病人認識態(tài)度、周圍人群交流、醫(yī)護人員態(tài)度6、醫(yī)源性損傷 ：醫(yī)護人員人員言行、責任心、技術、工作方法 第40頁，共56頁，2022年，5月20日，6點19分，星期四常見的病人機械性損傷1、病人躁動、神志不清、年老虛弱、偏癱、嬰 幼兒易發(fā)生墜床意外。2、因疾病而致肢體無力，移動取物、行走不穩(wěn) 而跌倒。3、病房地面、走廊、浴室、廁所地面光滑，以 及障礙物等，均有可能使病人跌傷。第41頁，共56頁，2022年，5月20日，6點19分，星期四（二）保護具的應用 保護具 是用來限制病人身體或機體某部位的活動，以達

20、到維護病人安全與治療效果的各種器具。 【目的】1、防止小兒、高熱、譫妄、昏迷、躁動、危重病人因虛弱、意識不清或其他原因發(fā)生墜床、撞傷、抓傷等意外；2、確保治療護理順利進行。第42頁，共56頁，2022年，5月20日，6點19分，星期四保護具的使用評估 計劃1、病人的年齡、病情、意識狀態(tài)、生命體征、肢體活動情況。2、病人與家屬對保護具的作用及使用方法的了解程度、配合程度。1、病人準備患者及家屬理解應用保護具的重要性、安全性，配合程度。2、用物準備 第43頁，共56頁，2022年，5月20日，6點19分，星期四實施1、方法一、床檔二、約束帶三、支被架2、注意事項第44頁，共56頁，2022年，5月

21、20日，6點19分，星期四（一）多功能床檔使用時插入兩側(cè)床緣，不用時插于床尾。必要時可將床擋取下墊于患者背部，作胸外心臟按壓時使用。 目的:使用床檔主要是預防患者墜床。床檔第45頁，共56頁，2022年，5月20日，6點19分，星期四 （三）木桿床擋 使用時將床檔穩(wěn)妥固定于兩側(cè)床邊。床檔中間為活動門，操作時將門打開，平時關閉。 第46頁，共56頁，2022年，5月20日，6點19分，星期四約束帶約束帶（restraints） 是一種保護患者安全的裝置，用于躁動或精神科患者，有自傷或墜床的危險；或因治療需要，固定身體某一部位或限制身體及肢體活動時。 第47頁，共56頁，2022年，5月20日，6

22、點19分，星期四（一）寬繃帶約束 常用于固定手腕和踝部。 使用時，先用棉墊包裹手腕部或踝部，再用寬繃帶打成雙套結，套在棉墊外稍拉緊，以肢體不脫出、不影響血液循環(huán)為宜，然后將帶子固定于床緣。 第48頁，共56頁，2022年，5月20日，6點19分，星期四 （二）肩部約束帶 用于固定肩部，限制患者坐起。 使用時，將袖筒套于患者肩部，腋窩襯棉墊，兩袖筒上繃帶在胸前打結固定，將兩條長寬帶系于床頭第49頁，共56頁，2022年，5月20日，6點19分，星期四 （三）膝部約束帶 用于固定膝關節(jié)，限制患者下肢活動。 使用時，兩膝、腘窩襯棉墊，將約束帶橫放于兩膝上，寬帶下的兩頭帶各固定一側(cè)膝關節(jié)，再將寬帶系于床緣。第50頁，共56頁，2022年，5月20日，6點19分，星期四 （四）尼龍褡扣約束帶 約束