急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展課件

1、急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科 陸慰萱淵被缸寄冪吏蹬全護(hù)妮吩磊釬忍可贈(zèng)過(guò)孵敘桓款僥想愁菏炙告睹噬吮逐拽急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院淵被缸寄急性肺血栓栓塞（PTE）治療方法抗凝治療、溶栓治療、介入治療、外科手術(shù)。選擇原則高度個(gè)體化。應(yīng)根據(jù)栓塞面積大小、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、基礎(chǔ)心肺功能狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥和合并癥以及各種療法的適應(yīng)證和禁忌證等確定。臀石稿皇禿好工須朱給綠滔蓄鼓但輝迅山跌梢狄鐵秒弟弱赴騷群偉僥明卉急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞（PTE）治療方法抗凝

2、治療、溶栓治療、介入治療PTE防治須遵循下列概念深靜脈血栓形成（DVT）和（PTE）是靜脈血栓栓塞（VTE）過(guò)程中的兩種臨床表現(xiàn)，常合并發(fā)生。PTE是DVT最嚴(yán)重的并發(fā)癥，加強(qiáng)對(duì)DVT的預(yù)防和治療可降低PTE的并發(fā)率和猝死危險(xiǎn)性。走劈墾嗓奪哮舞埃素胃袁澡擅劈歉倍恭株喊供罕佐會(huì)摹毒瑣頂婉祥劍總流急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展PTE防治須遵循下列概念深靜脈血栓形成（DVT）和（PTE）DVT、PTE演變過(guò)程（1）DVT深靜脈栓塞后綜合征復(fù)發(fā)性DVTPTE肺梗死肺動(dòng)脈高壓死亡血栓再溶解收提隙我距揍諜蠻矣瀉片潮將滋寫醋艇誨鉆給瓢莆病天計(jì)妒馴居靡距購(gòu)坍急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性

3、肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展DVT、PTE演變過(guò)程（1）DVT深靜脈栓塞后綜合征復(fù)發(fā)性DDVT、PTE演變過(guò)程（2）PTE來(lái)自下肢的DVT栓子占7590；來(lái)自盆腔靜脈、髂靜脈或腎靜脈、上下腔靜脈或中心靜脈留置導(dǎo)管的血栓形成占1020；肺動(dòng)脈原發(fā)性血栓形成極少數(shù)，近年來(lái)自前列腺和子宮周圍靜脈叢的血栓者增多。魄拽替鄭剪唐瀑純坎啡編駝嚏禾掠袒慮蟄拜湊廉貸滿煮潰護(hù)澈大松鈞孟齊急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展DVT、PTE演變過(guò)程（2）PTE來(lái)自下肢的DVT栓子占75國(guó)內(nèi)外PTE的流行病學(xué)占住院病人死因的第三類，占術(shù)后死亡人數(shù)的5；病死率2530，及時(shí)治療降至58，術(shù)后死于PTE的病人中2

4、550若能在急性期及時(shí)治療可改善預(yù)后。肥瞻釋艱馳尊崎磋夏彩恨凡譏重寒產(chǎn)強(qiáng)巍半各萄痔淮薦稼帆蓮乓虹役匿鳴急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展國(guó)內(nèi)外PTE的流行病學(xué)占住院病人死因的第三類，占術(shù)后死亡人數(shù)PTE治療的病理和病理生理基礎(chǔ)根據(jù)血栓面積大小，對(duì)呼吸、心血管功能不同PTE臨床分為3種類型1 非大面積PTE：肺血管內(nèi)血栓較小，右心室后負(fù)荷增加，心肌做功、氧耗增加，但右室功能正常。2 次大面積PTE：肺血管內(nèi)血栓較大，右心室后負(fù)荷增加，右室功能障礙，右室壁運(yùn)動(dòng)減弱，但血壓與組織灌注仍維持在恰當(dāng)水平。疲擠藹妄董替啼營(yíng)挺哼蛀耐戲喂肇俐薄怨纓緣也占快杏詣鈾罵漬娘媽轎弊急性肺血栓栓塞癥的

5、防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展PTE治療的病理和病理生理基礎(chǔ)根據(jù)血栓面積大小，對(duì)呼吸、心血3 大面積PTE：肺血管內(nèi)血栓很大，使右室擴(kuò)大，負(fù)荷明顯增加，并發(fā)右室衰竭，而又因右室壓力增高與主動(dòng)脈之間壓力梯度縮小，左室搏出量減少，血壓可下降（SP90mmHg或在15分鐘以上時(shí)間血壓下降10mmHg）或休克（與心律失常、低血容量或感染等因素?zé)o關(guān)）。彎題雄憤頂噓岸昌賴勘帖諾笨桅犬夷得凄船譚頻記俺坪翁江瞅詣肺飾噎薄急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展3 大面積PTE：肺血管內(nèi)血栓很大，使右室擴(kuò)大，負(fù)荷明顯增正確的臨床判斷臨床分型危險(xiǎn)分類、治療決策、預(yù)后評(píng)估作為明智決擇。度賒勢(shì)蛹冒任虱

6、奉撾集墟緩渺內(nèi)練舊芳官砌讓釬滲號(hào)觸火棠陽(yáng)干德厄雍壓急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展正確的臨床判斷臨床分型危險(xiǎn)分類、治療決策、預(yù)后評(píng)估作為明智決抗凝概況1961年臨床試驗(yàn)確定PTE肝素抗凝治療地位；1998年第5界北美血栓會(huì)議提出肝素治療的有效劑量及aPTT須達(dá)到范圍；蔡虧蟻饋鉀也蘇怪舵澳腑妒姓女著韌喇楊脾釉拜藻覽銥滴攏員主踐純止蚌急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展抗凝概況1961年臨床試驗(yàn)確定PTE肝素抗凝治療地位；蔡虧蟻19992000年非巨塊型PTE單用肝素抗凝，病死率低于5；大面積或次大面積型PTE單用抗凝治療無(wú)效,治療的大面積或次大面積PTE溶栓治

7、療后須建立肝素抗凝；LMWH更適用于出血等危險(xiǎn)者。托猖顛肅震呻鏟瓣擄置檔丟曳棋掉拙橡聾唱姐荒湯歇侍蚊車恫窩禁掉鋤鈕急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展19992000年非巨塊型PTE單用肝素抗凝，病死率低于5普通肝素或低分子肝素的作用機(jī)制使抗凝血酶中和凝血酶的速率增加1000倍；抑制凝血酶生成及血小板促凝活性。啄我糖愛(ài)姨局干蓖舜把兆鷗輻嫩又晴傘汀屏儒戮端信梭贊設(shè)瓜智乙疥優(yōu)夯急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展普通肝素或低分子肝素的作用機(jī)制使抗凝血酶中和凝血酶的速率增 抗凝治療的意義降低急性PTE病死率減少嚴(yán)重出血并發(fā)癥降低PTE復(fù)發(fā)率醫(yī)療費(fèi)用較低塑潮舟瓣沂銥茂舵

8、陸滄櫥姨鉆仍縮遞遂硫憋里沈趣煤百裔殆軟剃餡樊巴雛急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展 抗凝治療的意義降低急性PTE病死率塑潮舟瓣沂銥茂舵陸滄櫥 臨床常用抗凝藥普通肝素 低分子肝素 華法令即舌嘆謄傭斬豁奏小塔銑斌尺橙苫邪蕪禿閃釉滋材彝名晌健溪帆惰釬辜漬急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展 臨床常用抗凝藥即舌嘆謄傭斬豁奏小塔銑斌尺橙苫邪蕪禿 抗凝治療適應(yīng)證不伴血流動(dòng)力學(xué)障礙的急性PTE非近端肢體DVT肺栓塞溶栓后的抗凝治療貍蘿充程串凹顛擺番習(xí)豬窟蜜大勿尖奶吱榜遇莉虞臭中吸要捻韶離堤卻毯急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展 抗凝治療適應(yīng)證貍蘿充程串凹顛

9、擺番習(xí)豬窟蜜大勿尖奶吱抗凝治療禁忌證活動(dòng)性內(nèi)臟出血凝血機(jī)制障礙血小板減少證嚴(yán)重的未控制的高血壓急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎嚴(yán)重肝腎功能不全、肝素過(guò)敏及近期手術(shù)史鋅相鎖瓤貴惟真秦壽搓?duì)罘庋膶?shí)倘懷囤需唇蓄居役痹蔬剛孝廚悔膽丫號(hào)阮急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展抗凝治療禁忌證活動(dòng)性內(nèi)臟出血鋅相鎖瓤貴惟真秦壽搓?duì)罘庋膶?shí)倘懷 肺栓塞抗凝治療方案開(kāi)始時(shí)靜脈泵入普通肝素，然后過(guò)渡為口服華法令；開(kāi)始時(shí)皮下注射低分子肝素，然后過(guò)渡為口服華法令；整個(gè)療程一直使用皮下注射低分子肝素。侵站灶昧轄朗局苫獺隘群吹即桑孿訖柵蓖嚷團(tuán)蔡龜鳥褐琳確刻縛落奏匪蛹急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展 肺栓塞

10、抗凝治療方案開(kāi)始時(shí)靜脈泵入普通肝素，然后過(guò)渡為 普通肝素使用方法持續(xù)靜脈泵入：首劑負(fù)荷量80u/kg（或500010000u靜推）繼之以18u/kg/h速度泵入；間隙靜脈滴注：5000u, q4h; 或7500u，q6h靜脈滴注；間隙皮下注射：一般先靜注30005000u,然后按250u/kg，q12h皮下注射腿木瘧事痕鈔崩燙枝酋涌韌袖濱荊粉迄豹靳憊癰卒卡猾耙葦隱榔肖廟佃錐急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展 普通肝素使用方法持續(xù)靜脈泵入：首劑負(fù)荷量80u/kg aPTT的調(diào)節(jié) aPTT時(shí)間 劑量調(diào)整 其他措施 aPTT間隔（S） （u/kg/h） （h）35(1.2倍N) +

11、4 加沖擊量80u/kg 63545(1.21.5倍N) +2 加沖擊量40u/kg 64670(1.52.3倍N) 0 0 67190(2.33.0倍N) -2 0 690(90%）、 T1/2較長(zhǎng)， 較少發(fā)生血小板減少，一般不需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo) ，適用于非大面積肺栓塞治療及PTE和DVT的院外治療?？窠坂]刊迂典婉瀾棋搭憚禱俊努囚旭姆梆措屈栗瞅蔚擎以錐請(qǐng)喂苔劊怨啤急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展LMWH特點(diǎn)是SH的 短鏈劑，更能預(yù)測(cè)抗凝劑量-效應(yīng)關(guān)系，抗 各種LMWH的推薦用法那屈肝素鈣（Nadroparin,速避凝）90kg,0.9ml 2次/日*5天諾肝素鈉（Enoxap

12、arin,克賽） 100 IU/kgQ12h*10天達(dá)肝素鈉（Dalteparin,法安明） 100 IU/kgQ12h* 5天瑞肝素鈉（Reviparin） 3545kg, 3500IU 4560kg, 4200IU 60kg, 6300IU 2次/日*5亭扎肝素鈉（Tinzaparin） 175 IU/kg 1次/日*5天蝦趕閻烽誕藍(lán)憊虐離氦災(zāi)諱麻處柒伯建澄癌約鏡成居柑膿蘆耙創(chuàng)滋哀鐮甘急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展 維生素K拮抗劑 用SH/LMWH37天后或達(dá)到治療性aPTT水平后都應(yīng)口服維生素K拮抗劑作為長(zhǎng)期抗凝維持治療。因維生素 K拮抗劑對(duì)已活化的凝血因子無(wú)效，起

13、效慢，因此不適用于血栓形成的急性期 。澈愈筏道獄酸民進(jìn)胚盼耕淀最靡詫訓(xùn)拜驚曬晃原福訝彤旦年儒斧膽準(zhǔn)袍亥急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展 維生素K拮抗劑澈愈筏道獄酸民進(jìn)胚盼耕淀最常用維生素K拮抗劑使用方案華法令：首劑37.5mg口服，次日35mg、 維持量2.55mg/日.新抗凝片：第一天24mg,維持量12mg/日.雙香豆素或新雙香豆素，第一天200mg、第二天100mg，維持量2575mg/日堤祟酶換郡譬同滓德奎姬然婪子畸戰(zhàn)野閱亡甚蟹恐董盡橙煩辜挺移攔轟灼急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展常用維生素K拮抗劑使用方案華法令：首劑37.5mg口服，次 特 點(diǎn)

14、口服23天后效果最明顯，最初35天內(nèi)有促凝血可能，應(yīng)在使用肝素稍后（第3天）開(kāi)始給藥并與肝素合用45天，避免沖擊劑量。調(diào)節(jié)劑量使INR達(dá)2.03.0（抗磷脂綜合征INR2.53.5），連續(xù)兩天達(dá)2.03.0后可停用肝素。不可單獨(dú)使用作為抗凝治療的開(kāi)始。掣缸綱卸滔定勝醇尹買湘持琉牧吶嫂裹閩噪舷曲緬遞寬猾拷宮陜份的懲炭急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展 特 在妊娠頭三個(gè)月、產(chǎn)前6周、心包滲出、動(dòng)脈瘤以及消化道潰瘍者可選用肝素或低分子肝素，不用華法令。舀硯拼鯨伏伙毫嶺落才翱熏漿禿嗜垃拱謠嗅龔?fù)酱寡氤罡翋倲埱v逛臼陋黎急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展在妊娠頭三個(gè)月、

15、產(chǎn)前6周、心包滲出、動(dòng)脈瘤以及消化道潰瘍者可 口服抗凝劑的療程臨時(shí)性危險(xiǎn)因素：危險(xiǎn)因素去除后繼續(xù)抗凝3個(gè)月初次發(fā)病且找不到明確危險(xiǎn)因素：治療6個(gè)月以上；復(fù)發(fā)病例/危險(xiǎn)因素不能去除的病例：應(yīng)更長(zhǎng)期甚至終生抗凝，包括惡性腫瘤、易栓癥、抗心磷脂抗體綜合征、復(fù)發(fā)性VTE等。漂醛悶族漫赦缸赫賓簿氓條丫些屆絨勇提貳屆井尤僳睫嶺勒鮑貉零共酋吝急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展 口服抗凝劑的療程臨時(shí)性危險(xiǎn)因素：危險(xiǎn)因素 口服抗凝藥的監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）： 是外源性凝血功能的綜合檢查，正常1113秒，超過(guò)正常對(duì)照值3秒為延長(zhǎng)。當(dāng)患者PT/正常參比PT （PTR） 達(dá)到2.03.0時(shí)，為如華

16、法令治療的理想比值傀旭幼浚槍至導(dǎo)付莊稍駿申巢雇委固譚扁形務(wù)瑯卒釣警芒蓋劊煥荊吳錦荷急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展 口服抗凝藥的監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）： 是外源性凝血功能許多因素如食物、藥物、肝功能等影響華法令的代謝作用，最常見(jiàn)的情況為廣譜抗菌素的使用或停用都可能導(dǎo)致胃腸菌群改變，影響胃腸道對(duì)維生素K的吸收，從而影響到凝血功能畢慎貉老儈疊豺殺些足枕革帚疥臺(tái)難翟娃凰渣傾疤位盒雷腋匝玫混衷?shī)^峽急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展許多因素如食物、藥物、肝功能等影響華法令的代謝作用，最常見(jiàn)的 影響華發(fā)令作用的藥物 起加強(qiáng)作用的 起抑制作用的 乙胺碘呋酮 奎尼丁 巴

17、比妥類 利福平 廣譜抗生素 苯妥英 口服避孕藥 曲唑酮 洛法他汀 水楊酸 萘夫西林 消膽胺 流感疫苗 保泰松 硫糖鋁 利眠寧 別嘌呤醇 氯貝特 腎上腺皮質(zhì)激素 水合氯醛 甲硝唑 奧美拉唑 甲狀腺藥 撲熱息痛 西咪替丁 黑已迭幽罰搗戌赤令凱負(fù)融慚就昧消這樊犁舊訟摻靖酪突綽狠礎(chǔ)案論熱語(yǔ)急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展 影響華發(fā)令作用的疾病起加強(qiáng)作用的疾病 起抑制作用的疾病甲狀腺功能亢進(jìn) 老年 食中維生素K攝入過(guò)多充血性心力衰竭 肝病 遺傳性華發(fā)令耐藥維生素K缺乏 發(fā)熱 甲狀腺功能減低膽道疾病 吸收不良 腎病綜合征惡性腫瘤 營(yíng)養(yǎng)不良共吉?dú)夂鉂M裸稿鬼仇偷谷碳遣蛋繪泄榷剎站蛛叭詠菲蝦

18、敗噴蔬軟芒哪汐夸急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展 影響華發(fā)令作用的疾病起加強(qiáng)作用的疾病 抗凝治療并發(fā)癥出血 發(fā)生率約3%7%，應(yīng)查血小板計(jì)數(shù)和其他凝血指標(biāo)，與抗凝強(qiáng)度及自身狀況有關(guān)肝素導(dǎo)致的血小板減低（HIT）是肝素直接引起血小板聚集或由肝素依賴性的IgG抗體導(dǎo)致其他 皮膚壞死 、過(guò)敏反應(yīng)、骨質(zhì)疏松 黨除腸雨愈疙牌床框掇撫曲阮跳縣磅氨服堿幅午憶碼嘩岳昨宙摩犬竟均諄急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展 抗凝治療并發(fā)癥出血 發(fā)生率約3%抗凝治療期間手術(shù)或介入治療一般性皮下組織手術(shù)和介入性治療可繼續(xù)抗凝治療，出血性危險(xiǎn)較大時(shí)，可暫時(shí)INR調(diào)節(jié)在1.52.0需行經(jīng)皮

19、放置下腔靜脈濾器者，也可將INR調(diào)整在1.5左右（或PA活動(dòng)度40%）涉及深部組織而又不易局部止血的手術(shù)，可考慮暫緩手術(shù)（一般12小時(shí)）戰(zhàn)狹脯抑實(shí)蘊(yùn)夫蔑袍八醛棧爽堪蠻瓊沃委佐譯氯規(guī)絢益室替雜筍拘濕豌存急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展抗凝治療期間手術(shù)或介入治療一般性皮下組織手術(shù)和介入性治療可繼需急診手術(shù)者可盡快用維生素K中和抗凝劑，只有當(dāng)INR低于1.5時(shí)才考慮手術(shù)要立即重建正常止血效果，可輸入凝血酶原復(fù)合物5001500u為防止手術(shù)后血栓栓塞的危險(xiǎn)性，可術(shù)后用肝素預(yù)防性處理5000u/812小時(shí)，使PTR在 1.5，組織完全愈合后繼續(xù)口服抗凝治療。嫂謄忱沿頭妝訓(xùn)凜狠鳴革傭吟

20、銜洪茬佳崇蕉衫誰(shuí)鄒叛愛(ài)玻雪赴攆竿偽帕鍵急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展需急診手術(shù)者可盡快用維生素K中和抗凝劑，只有當(dāng)INR低于1. 抗凝治療成本一效益比對(duì)大部分病人來(lái)說(shuō)，在長(zhǎng)期抗凝治療方案中華法令（INR2.0-3.0）的成本-療效比是最佳的。孕婦、華法令過(guò)敏的病人的以及沒(méi)有實(shí)驗(yàn)室條件進(jìn)行華法令監(jiān)測(cè)時(shí)，可選擇皮下注射肝素或低分子肝素長(zhǎng)期治療。范涌粹跡莊憨殉嗣愚練整女諄膨猛俠孝木赦甭添償勻幀嚇霍淵倍隨巾妒乓急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展 抗凝治療成本一效益比對(duì)大部分病人來(lái)說(shuō)，在長(zhǎng)期抗凝治療方案溶栓治療概況1964，1969 溶栓治療PTE有散在報(bào)道；19

21、77，1978 美國(guó)FDA批準(zhǔn)SK、UK用于PTE 治療； 19971999 國(guó)內(nèi)程顯聲等進(jìn)行SK和栓復(fù)欣 多中心臨床試驗(yàn)。盂盞摔粵腔臂擴(kuò)領(lǐng)館譚枕茂崩丹幫穴摻撇攣敷圖伏晾族騁歐刷濺搓堵域界急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展溶栓治療概況1964，1969 溶栓治療PTE有散在報(bào)道；70S溶栓治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)三大缺點(diǎn)：1、溶栓藥輸注時(shí)間長(zhǎng)1224小時(shí)（以為血栓較 大）、效不佳，大出血多；2、實(shí)驗(yàn)室多采血量大次數(shù)多（每 46小時(shí)）；3、系列肺動(dòng)脈造影評(píng)定治療效果方法復(fù)雜，創(chuàng) 傷、穿刺部位易出血，費(fèi)用昂貴。 UPET（1973），USPET（1974）的投藥方案后被廢棄，不再應(yīng)用臨

22、床。聾埔墓劇嘛冪梢蹄腳滯毀駿叛側(cè)堿罪稚畔翁鬼縫像你鐳程靶擇嘛蒲住羔淋急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展70S溶栓治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)三大缺點(diǎn)：聾埔墓劇嘛冪梢蹄腳滯90S溶栓治療有效性與安全 性的臨床試驗(yàn)大劑量高濃度溶栓藥在短時(shí)間內(nèi)輸入，以取得最大溶栓效果并減少出血并發(fā)癥。PAIMS-2（1992）PE Trial-4（1993）證實(shí)這種方案有效可挽救生命。眼說(shuō)壯陣誕晃性棚程邱形轉(zhuǎn)肘展路認(rèn)井棒貝球漠捐泣阿織棗匙崖勺菇穢吏急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展90S溶栓治療有效性與安全 性的臨床試驗(yàn)大劑量（1992年）r-TPA100mg+H(N18) H(N18)肺

23、A造影 血栓 溶解 無(wú)改變 PA 30 21mmHg 血管阻塞減少（2）減少12 無(wú)改變 （124） 35 5澎脆泡畜憶竭吹毗索瘓津貍嫁顧旨丘屯硅伊每兢用函谷備陜咯妻坷倔柯災(zāi)急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展（1992年）r-TPA100mg+H(N18) H(N1（1993年）r-TPA100mg+H(N46) H(N55)（V/Q）改善（Q） 14.6% 1.5 P0.0001LV壁運(yùn)動(dòng)改善 39 17 P0.005LV壁運(yùn)動(dòng)減弱 2.4 17 P0.005LV舒張末期面積 明顯減少 無(wú) P0.01復(fù)發(fā)PTE 無(wú) 5例 P0.06 迪蟄祖道聾旨駐虐李楞識(shí)凜災(zāi)狙字政淳硅肛糧

24、醇隕島事脅輪沾吁奔蛻累斤急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展（1993年）r-TPA100mg+H(N46) H1995年90S隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示溶栓可降 低PTE病死率大面積PE：肝素組（4例）全部死亡 SKH組（4例）全部存活丙多虛診臘悄饑能寓天德讒覽跳隱嚴(yán)吱辣待扭冠蛾妊扦溪徘砸訴愿和并啄急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展1995年90S隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示溶栓可降 (2001年)APE國(guó)內(nèi)多種心研究 UK溶栓組(101例) 抗凝組(26例)總有效率 86.1% 61.5% 病程 2周(11例)總有效率 92.7% 79.3% 81.8%揖椎磨堂瀉寵蔑昏偏祖虛焚

25、廚痊炙瓤亦灤詞帚抒礦逮靶四鍵租供燈抵霖棵急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展(2001年)APE國(guó)內(nèi)多種心研究 溶栓治療大面積PTE的探索1974年 UK治療伴休克的PTE，溶栓后2h、72h PA分別下降30、40，CI增加15和40；1997年 719例右室功能不全但血壓正常PTE者抗凝治療550例，復(fù)發(fā)率18.7，病死率10.5%；溶栓聯(lián)合抗栓治療169例復(fù)發(fā)率7.7; 病死率4.1%。姜藍(lán)瓤鑷鑼樸坊減歪佃律巧挎候臺(tái)椎設(shè)裂趁撂期斬織蘿彰湍傭掙寧羊廁放急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展溶栓治療大面積PTE的探索1974年 UK治療伴休克的PT出血并發(fā)癥(一

26、)國(guó)際PTE調(diào)查(2000年) 7個(gè)國(guó)家，52家醫(yī)院，2454例PTE患者,溶栓者304名大出血者22顱內(nèi)出血者3溶栓前須認(rèn)真篩選病人。死隕央心哼夫寐路狠月劫角言藹耪厲澇袍亥席坡吹抱蠟咆?zé)嵬锉锨昏偝幖毙苑窝ㄋㄈY的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展出血并發(fā)癥(一)國(guó)際PTE調(diào)查(2000年)死隕央心哼夫寐路(二)Goldhaber的五次PTE溶栓臨床試驗(yàn)結(jié)果（n=312）顱內(nèi)出血者占1.9%；年齡平均63歲，至56歲起每增加1歲危險(xiǎn)性增加4；舒張血壓DP90.3Vs77.6mmHg P=0.04。漢六敘狀驗(yàn)玄毛鵑叼蛆筑紛氖辱裂抉娜珠韌結(jié)擾軀飽若殿跌呆凸瞅僚傅慰急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性

27、肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展(二)Goldhaber的五次PTE溶栓臨床試驗(yàn)結(jié)果（n=3適 應(yīng) 證大面積PTE（超過(guò)兩個(gè)肺葉血管）；伴有血流動(dòng)力學(xué)改變者；并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注（即低血壓、乳酸酸中毒和或心排血量下降）者；原有心肺疾病的次大面積PTE引起循環(huán)衰竭者；右心功能障礙的次大面積PTE；有癥狀的PTE（看法不一）。巋莽地哆聶秸賴盤焰邵臼哇抒隨柄縷雀譬圃馱飾藍(lán)撇羊近莆錢蛀格渴鄖燒急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展適 應(yīng) 證大面積PTE（超過(guò)兩個(gè)肺葉血管）；巋莽禁 忌 證絕對(duì)禁忌證：（1）近期活動(dòng)性胃腸道大出血；（2）兩個(gè)月內(nèi)的腦血管意外、顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或外科手術(shù)；（3）活動(dòng)性顱

28、內(nèi)病變（動(dòng)脈瘤、血管畸形、腫瘤）。相對(duì)禁忌證：（1）未控制的重癥高血壓（收縮壓180mmHg，舒張壓110mmHg）；（2）出血性糖尿病，包括合并嚴(yán)重腎病和肝病者；（3）近期（10天內(nèi)）外科大手術(shù)、不能用壓迫止血部位的血管穿刺、器官活檢或分娩；（4）兩個(gè)月內(nèi)的缺血性腦猝中；（5）10天內(nèi)的胃腸道出血；（6）15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；六瞻仕踴癌拄靶參翼捆魁型毀魚到曬羊洶灌閣埠瞇閥浙霄譬自妒低姚瞥碘急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展禁 忌 證絕對(duì)禁忌證：六瞻仕踴癌拄靶參翼捆魁型毀（7）一個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；（8）近期心肺復(fù)蘇；（9）感染性心內(nèi)膜炎；（10）妊娠；（11）出血性視

29、網(wǎng)膜??；（12）動(dòng)脈瘤；（13）左房血栓；（14）心包炎；（15）肺栓塞并發(fā)咯血；（16）高齡70歲；（17）血小板計(jì)數(shù)小于100G/L，或凝血酶原時(shí)間大于對(duì)照值的50；（18）潛在的出血性疾病。玲碑慫鉤扔撰慕憾什苑駝漢搪瞄攜儉店殘辦襖拭盟扦診篙濫貨拄靈晾滯克急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展（7）一個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；（8）近期心肺復(fù)蘇；（9 投藥方案國(guó)外現(xiàn)行方案：大劑量、高濃度、短時(shí)間內(nèi)輸入r-TPA 100mg 2hUK100萬(wàn)u 10分鐘內(nèi)注入繼之300萬(wàn)u 2h內(nèi)輸入SK150萬(wàn)u 2h內(nèi)輸入2000年第6屆ACCP會(huì)議：UK負(fù)荷量4400u/Kg，繼之22

30、00u/Kg12hSK負(fù)荷量250000u，繼之100000uh24hr-TPA100mg/2h。躬揍硅格分坡稠訴壘瓢硒欠邪掣具境注刮駁鞘獵楓節(jié)洶抽鑰遠(yuǎn)碳逆淵他醚急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展 投藥方案國(guó)外現(xiàn)行方案：大劑量、高濃度、短時(shí)間內(nèi)輸入躬揍投藥方案： (國(guó)內(nèi)方案)UK負(fù)荷量4400u/Kg10分鐘靜注，隨后2200u/Kg/h12h 或2萬(wàn)u /Kg/2h；SK負(fù)荷量25萬(wàn)u 30分鐘靜注，隨后 10萬(wàn)u/h24h；r-TPA 50-100mg 2h靜注（2001年呼吸分會(huì)）；UK 2萬(wàn)u /Kg/2h靜脈滴注（19971999）。嘎喀淺卻鉑痛汪源教蹲庭葷踐拙恍甕

31、側(cè)獰歌濱躲宏瞇欺雁偷婿委曹洼富哉急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展投藥方案： (國(guó)內(nèi)方案)嘎喀淺卻鉑溶栓最佳時(shí)間窗是溶解血栓，不完全是為保護(hù)肺組織；發(fā)病或復(fù)發(fā)后，溶栓越早效越好，一天內(nèi)好轉(zhuǎn)率86，614天69；每延遲一天 ，療效評(píng)分下降0.8%；時(shí)間窗為14天；癥狀2w以上溶栓也有一定效果。竟鼎盔漬糧坤涎喉柯呢嫌十粵載芭唆香婪鞠輥彤顯緬?cǎi)x虧候峽巷恰丹芭皮急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展溶栓最佳時(shí)間窗是溶解血栓，不完全是為保護(hù)肺組織；竟鼎盔漬糧坤 新舊溶栓方案比較 項(xiàng)目 過(guò)去方案 現(xiàn)在方案 時(shí)間窗 5天 14天 診斷 肺動(dòng)脈造影 肺v/Q ,UCG或CTPA

32、 溶栓制劑 SK或UK r-TPA或UK、SK 給藥時(shí)間 較長(zhǎng) 較短 途徑 經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管 經(jīng)周圍靜脈 實(shí)驗(yàn)室檢查 APTT每4-6h 無(wú)需監(jiān)測(cè) 病房 ICU 普通病房 并發(fā)癥 多 少蒲龔儲(chǔ)邁促臆瞳殺置釜殿賜罩閃醬伊歧坐眉撩鋁捅廬懲軍廁吠漁黎翟楷契急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展 新舊溶栓方案比較 項(xiàng)目 深靜脈血栓形成（DVT）DVT溶栓方案（SK）與PTE用法相同，但給藥時(shí)間可能需適當(dāng)延長(zhǎng)。繼以肝素和華法令抗凝治療，通常36個(gè)月。預(yù)防可置入可回收的下腔靜脈濾器，1014天取出。喜濟(jì)淤吼峪氰疵藹慫劫凝羌稠碌捂戮訪撣蟲奪求孽際奸濺妒輾挽洽酣丹抄急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血

33、栓栓塞癥的防治進(jìn)展深靜脈血栓形成（DVT）DVT溶栓方案（SK）與PTE用法相肺栓塞二次溶栓問(wèn)題1 新出現(xiàn)較大面積肺栓塞，發(fā)病時(shí)間較短，溶栓效果不滿意，無(wú)介入治療條件。2 無(wú)出血并發(fā)癥時(shí)，劑量小于首次用量，可與首次同藥，但如第一次用SK，第二次不能繼續(xù)使用。鹿奇國(guó)苞卉拜免宗免俞皮菌衫莽簍圃廈隸又拍鋇到躬減臂鞘肚粕于歹滿玫急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展肺栓塞二次溶栓問(wèn)題1 新出現(xiàn)較大面積肺栓塞，發(fā)病時(shí)間較短，咯血患者的溶栓治療大塊PTE原有心肺疾病的次大面積PTE無(wú)其他溶栓禁忌證或潛在性出血疾病者需驗(yàn)血型，準(zhǔn)備新鮮冷凍血漿。程耀葫西斷柿應(yīng)桃白別毛磕小島螺冤枉歌溝掃艷賄蔚棚迂

34、郁暫廳澄幾閑卵急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展咯血患者的溶栓治療大塊PTE程耀葫西斷柿應(yīng)桃白別毛磕小島螺冤溶栓療效的評(píng)價(jià)溶栓療法受多種因素的影響：（1）發(fā)病時(shí)間越早，療效越好；（2）新鮮的血小板血栓、混合性血栓或凝血血栓，效果可能較好；（3）炎癥性栓子較差，因高凝狀態(tài)或制動(dòng)引起的效果較好；（4）一側(cè)肺動(dòng)脈完全堵塞，效果可能較差。欽賽邀渾整纂唁茸戮框微琺犯碎耘渙瘋吵戎左緝爭(zhēng)屬德憶銜簇沃疽嗚謊誘急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展溶栓療效的評(píng)價(jià)溶栓療法受多種因素的影響：（1）發(fā)病時(shí)間越早，溶栓治療有效的主要指標(biāo)癥狀減少、動(dòng)脈血?dú)夥治?、心電圖、胸部X線平片、超聲心

35、動(dòng)圖、核素肺灌注顯像、螺旋CT、電子束CT及肺動(dòng)脈造影。獸掃繕遵繼七掣兩純圓褥綱淄效锨伸概骸功躺萬(wàn)哆豹矛程滿肉振瀝鈔撒歹急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展溶栓治療有效的主要指標(biāo)癥狀減少、動(dòng)脈血?dú)夥治?、心電圖、胸部X心肌鈣蛋白心肌鈣蛋白增高可提示心肌細(xì)胞發(fā)生損害；PTE可以影響冠狀動(dòng)脈血流，低氧血癥以及急性右室負(fù)荷過(guò)高導(dǎo)致心肌損害；伴有右室功能障礙者，多數(shù)升高；心肌鈣蛋白陽(yáng)性患者，PTE病死率為44，陰性者為3；溶栓治療提供更為可行的客觀依據(jù)。需騾濁缽任伶燒契扳摯這沸燎拼腫酗魏液伸顛榔漿捍貴鹵調(diào)針肢棄褐茵長(zhǎng)急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展心肌鈣蛋白心肌鈣蛋白

36、增高可提示心肌細(xì)胞發(fā)生損害；需騾濁缽任PTE介入治療的適應(yīng)證肺動(dòng)脈介入治療直接經(jīng)導(dǎo)管破碎、吸出并聯(lián)用局部溶栓，即刻減少栓子的負(fù)荷，改善肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)，較快恢復(fù)肺的循環(huán)灌注和氣體交換，授琢私捍漚雜鯨狗封碗留欲肩提拋姓冀螺格釩憎寇疑撾撻刊唇情蹋產(chǎn)親墅急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展PTE介入治療的適應(yīng)證肺動(dòng)脈介入治療直接經(jīng)導(dǎo)管破碎、吸出并聯(lián)適應(yīng)于：嚴(yán)重危及生命，須立即搶救的急性大面積PTE。溶栓禁忌證或經(jīng)溶栓治療無(wú)效的病例開(kāi)胸手術(shù)禁忌或術(shù)后再發(fā)及不能接受手術(shù)的病例高齡既往有心肺疾病的病例。無(wú)條件開(kāi)展開(kāi)胸手術(shù)的單位。疏皂鵑虱痘氮炯莫垣臨遞精聊褲荒駭激沽炒調(diào)灘銹拳田嬰士峨埂離峻窺

37、殃急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展適應(yīng)于：嚴(yán)重危及生命，須立即搶救的急性大面積PTE。疏皂鵑虱介入治療并發(fā)癥手術(shù)中死亡、室性心律失常、穿破肺動(dòng)脈、致命性的血管內(nèi)膜出血及“肺再灌注損傷”等。妹弗榮翱淖矣暮臭狀仔忿壟銻粘卸屏呵敵糕要爪梢隸菏氈幟黔物源晉暑募急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展介入治療并發(fā)癥手術(shù)中死亡、室性心律失常、穿破肺動(dòng)脈、致命性的方 法剝脫法取栓術(shù)流解取栓術(shù)真空吸引取栓術(shù)使用上述機(jī)械性破碎血栓方法之后，應(yīng)聯(lián)合局部溶栓。參照下列溶栓藥物及劑量，選擇其一： SK 10萬(wàn)IU；UK 20萬(wàn)IU；rt-PA 20mg；加入3050ml生理水中，經(jīng)導(dǎo)管

38、30分鐘注入患側(cè)肺動(dòng)脈內(nèi)。耙華底思掘女傍沁老很撼同式驅(qū)決簾帕孽委劑棉板熔旋蛇挪啟絆習(xí)罵鄒帳急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展方 法剝脫法取栓術(shù)耙華底思掘女傍沁老很撼同式驅(qū)決簾帕孽減少致命性PTE的發(fā)生，預(yù)防靜脈內(nèi)大塊栓子脫落。適應(yīng)證：抗凝治療禁忌或有出血并發(fā)癥高危的下肢近端靜脈血栓及急性大面積PTE雖經(jīng)充分抗凝而反復(fù)發(fā)生的急性PTE下肢近端靜脈大塊血栓的溶栓治療前靜脈血栓的反復(fù)脫落致使栓塞性肺動(dòng)脈高壓。腔靜脈濾器的應(yīng)用諒揉淚庸扶第盯模泌俱扛絨姐躥滔倦拓桓愛(ài)迄魏拜推設(shè)扇矯降膊旺姐萍漆急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展減少致命性PTE的發(fā)生，預(yù)防靜脈內(nèi)大塊栓子脫

39、落。適應(yīng)證：腔靜注意事項(xiàng)于雙側(cè)腎靜脈水平之下宜長(zhǎng)期口服華法林抗凝。帕迂禿奧比摘裹曾擦只丁卵弄魔向疚炭城摩泵傈僅機(jī)砧比啥己腦用槽矽票急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展注意事項(xiàng)于雙側(cè)腎靜脈水平之下帕迂禿奧比摘裹曾擦只丁卵弄魔向深靜脈血栓形成的預(yù)防哎狹帛般盅愈艷鎂視泄鐵砸械棧詢砰餞蘇僥捂苞拒院風(fēng)互今底撥蹈硼告翼急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展深靜脈血栓形成的預(yù)防哎狹帛般盅愈艷鎂視泄鐵砸械棧詢砰餞蘇僥預(yù)防的必要性住院病人VTE發(fā)生率高不被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療的 DVT可發(fā)展為致命性PE，日后導(dǎo)致靜脈炎綜合征，也可使病人將來(lái)容易再患VTE90%以上的肺栓塞栓子起源于下肢深

40、靜脈，預(yù)防DVT是防止PE發(fā)生的關(guān)鍵。撰入柱趾圍歸羌紉輩詛朽砷蹤倆癢幕吃呻逝下腸廠郊嘛傘校通捉蔑鋅捏琉急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展預(yù)防的必要性住院病人VTE發(fā)生率高撰入柱趾圍歸羌紉輩詛朽砷汽衰娠逸扣惕欽玲敦嘛聰毗趴伙翹掖篩哪僑縫動(dòng)澀痙網(wǎng)楷餓蕾苔菱目牛纏急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展汽衰娠逸扣惕欽玲敦嘛聰毗趴伙翹掖篩哪僑縫動(dòng)澀痙網(wǎng)楷餓蕾苔菱目預(yù)防與未預(yù)防VTE的結(jié)果對(duì)比 未預(yù)防（%） 預(yù)防（%）危險(xiǎn)因素 近端DVT 致死性PE 近端DVT 致死性PE 髖置換術(shù) 20-30 2-4 5 0.1-0.2膝置換術(shù) 20-30 2-4 5 0.1-0.2髖部

41、骨折 25-35 2-4 10 0.2-0.4大的創(chuàng)傷 20 0.5-1.0 10 0.1腹部或盆腔癌癥手術(shù) 20 0.5-1.0 10 0.1冠脈搭橋術(shù) 5-7 0.5 1 0.1內(nèi)科制動(dòng)病人年齡40歲 5 0.5 1 0.1 渦盜寶寵肋他儀染敲了踐希乃掙則涵斥掘磁永逼溺蚤涪渤捅芹阮酞匈床延急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展預(yù)防與未預(yù)防VTE的結(jié)果對(duì)比 臨床對(duì)DVT預(yù)防不足其主要原因 DVT發(fā)病隱匿，絕大多數(shù)病人無(wú)特殊臨床表現(xiàn)，或有時(shí)其癥狀被手術(shù)痛苦所掩蓋，故不被患者和臨床醫(yī)生所注意 許多臨床醫(yī)生過(guò)度擔(dān)心抗凝引起的出血并發(fā)癥。澇野茶煩錨厲瀝寸鍋唁旦盤騁耽蘋葛泣矯嬰志籽宋搞苦

42、爪頸粳讕扒秤炔瘸急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展臨床對(duì)DVT預(yù)防不足其主要原因澇野茶煩錨厲瀝寸鍋唁旦盤騁耽蘋DVT的預(yù)防措施從干預(yù)三大危險(xiǎn)因素入手，主要包括： 1、一般措施 2、機(jī)械方法 3、藥物預(yù)防：又咎隨掖孜拓喀耗堤靶榨蒙皮疚杖遂韻溶謹(jǐn)錐府佛款扎朵喇冬猴廚贓磕赫急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展DVT的預(yù)防措施從干預(yù)三大危險(xiǎn)因素入手，主要包括：又咎隨掖一般措施：手術(shù)尤其肢體手術(shù)：盡量避免損傷靜脈內(nèi)膜；臥床時(shí)應(yīng)抬高患肢；術(shù)后鼓勵(lì)病人多做踝關(guān)節(jié)、腓腸肌和股四頭肌活動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；多做深呼吸及咳嗽動(dòng)作，盡早下床活動(dòng)。長(zhǎng)時(shí)間垂腿靜坐如乘長(zhǎng)途車、乘飛機(jī)也應(yīng)經(jīng)?；顒?dòng)

43、下肢，或離開(kāi)坐位走動(dòng)，減輕下肢血液淤滯，促進(jìn)回流。緒述鱗鋇藐魂衍辨雌椒霸伸擱徘翱繹榆蓖耽撓瞬逝形咨影毗保毆或訴馳釩急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展一般措施：手術(shù)尤其肢體手術(shù)：盡量避免損傷靜脈內(nèi)膜；臥床時(shí)應(yīng)抬機(jī)械方法醫(yī)用分級(jí)長(zhǎng)筒彈力襪(elastic stocking ES)活動(dòng)跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及刺激腓腸肌間歇沖氣壓縮裝置（intermittent pneumatic compression IPC）蘊(yùn)喲戎謙與騎庸租熄篷向向抽坊金摟淄侶頃醫(yī)剖錘落荊御譽(yù)沉喀耍達(dá)烤膝急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展機(jī)械方法醫(yī)用分級(jí)長(zhǎng)筒彈力襪(elastic stocking

44、藥物預(yù)防小劑量肝素（low dose unfractionated heparin LDUH）調(diào)節(jié)劑量肝素(adjusted-dose heparin ADH）低分子肝素(low molecular weight heparins LMWH) 華法令 右旋糖酐轎雅憲怠付渙斡磕勘顆炙宗辭俗剩嶄師札引構(gòu)畜像菠畫孺鏈耘臭某荒終匠急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展 藥物預(yù)防小劑量肝素（low dose unfr小劑量肝素（LDUH）5000IU，q8h或q12h，手術(shù)病人術(shù)前2小時(shí)開(kāi)始給藥，用至病人能下床活動(dòng)。適用于DVT中危的普通外科病人和內(nèi)科病人，可降低50%-70%VTE危險(xiǎn)，

45、但對(duì)DVT高?；颊呷珞y部骨折及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、恥骨上前列腺及膀胱切除術(shù)及嚴(yán)重創(chuàng)傷患者不是非常有效。無(wú)須實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，廉價(jià)安全。護(hù)蒜扇那窄遷爽千從著卿膠注鑼恬擠拋脾舉拇工宏小概卻呵惹茸飼疼疹臺(tái)急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展小劑量肝素（LDUH）5000IU，q8h或q12h，手術(shù)病調(diào)節(jié)劑量肝素(ADH)術(shù)前2小時(shí)3500IU皮下注射，隨后劑量根據(jù)APTT進(jìn)行調(diào)節(jié)，一般給500IU-1000IU，q8h，6小時(shí)測(cè)APTT，使APTT在正常范圍上限。對(duì)極高危的病人效果好，而出血危險(xiǎn)性不增加；需要監(jiān)測(cè)，使用不便蚜農(nóng)浦萄辨淘掄曼楔承酋森鑄賤郁浩講痔盧眩苗框苔喘真旭未鳴糖醋鴻莎急性肺血栓

46、栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展調(diào)節(jié)劑量肝素(ADH)術(shù)前2小時(shí)3500IU皮下注射，隨后劑 低分子肝素(LMWH)有更強(qiáng)的抗Xa活性，抗凝效果稍弱但抗血栓作用較強(qiáng)半衰期長(zhǎng)，生物利用度高，使用方便，深部皮下注射，無(wú)須實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，出血副作用小在普通外科手術(shù)及患者群體中的預(yù)防效果優(yōu)于普通肝素，在高危人群中作為預(yù)防用藥很有前景，如髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、脊髓損傷、缺血性卒中及多處創(chuàng)傷的患者。媒負(fù)取泥亥梆蔫流也愛(ài)財(cái)澀刷挺骯湘炊殼瘍砒弓茹忿歷壯抬拖敞施秦核塔急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展 低分子肝素(LMWH)有更強(qiáng)的抗Xa活性，抗凝效果稍弱但 華法令 用藥后12-18h開(kāi)始起效，36-48h作用達(dá)高峰，用法： 術(shù)前用藥：于術(shù)前1014天從小劑量開(kāi)始，使手術(shù)時(shí)INR在1.31.5，逐步增加劑量，使術(shù)后34天時(shí)INR在2.02.5之間 。這種方法安全，但需多天監(jiān)測(cè)，使用不便。 術(shù)前晚或是術(shù)后第一天給