臨床監(jiān)測與進(jìn)展課件

1、臨床監(jiān)測與進(jìn)展臨床監(jiān)測與進(jìn)展 一切疾病的診斷均以正確獲得人體信息為基礎(chǔ)，實現(xiàn)這種生物信息檢測的手段之一就是各種各樣的臨床醫(yī)學(xué)儀器?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)儀器大多可以將病人各種生理信息變成能觀察到的形式，從而成為臨床診斷、監(jiān)護(hù)的重要工具。 一切疾病的診斷均以正確獲得人體信息為基礎(chǔ)，實現(xiàn)這傳感器件醫(yī)學(xué)儀器信號處理系統(tǒng)顯示系統(tǒng)生理信息傳感器件信號處理 輸出顯示（換能器）醫(yī)學(xué)測量系統(tǒng)電量傳感器件電量臨床監(jiān)測與進(jìn)展課件生理信息：時間、位移、力、壓力、振動、速度、加速度、流量、溫度、放射線、化學(xué)成分、生物電等電極：微電極、針電極、體表電極換能器有源型：光電、熱電、壓電傳感器無源型：電阻、電容、變壓光纖多普勒流速型生理信

2、息：傳感器的性能指標(biāo)：（）靈敏度；（）響應(yīng)速度；（）直線性；（）信噪比；決定傳感器的品質(zhì)（）穩(wěn)定性；（）頻率特性；（）阻尼；臨床監(jiān)測與進(jìn)展課件 傷害性刺激 軀體反應(yīng) 自主反應(yīng) 感覺 運動 呼吸反應(yīng) 血動力學(xué) 催汗 內(nèi)分泌 反應(yīng) 反應(yīng) 反應(yīng) 肌松藥 麻醉 阿片類藥 椎管內(nèi)阻滯 疼痛 動反應(yīng) 呼吸反應(yīng) 血壓 出汗 應(yīng)激 心率 臨床監(jiān)測的內(nèi)容血流動力學(xué)監(jiān)測 ( 最基本、最常用 ) 呼吸功能監(jiān)測心電圖監(jiān)測超聲多普勒監(jiān)測氣體氧合、供需平衡監(jiān)測體溫監(jiān)測 臨床監(jiān)測的內(nèi)容 滲透壓監(jiān)測 ( 張力監(jiān)測 ) 24小時出入量監(jiān)測 神經(jīng)功能監(jiān)測 神經(jīng)肌肉興奮傳遞功能監(jiān)測 ( 肌松監(jiān)測 ) 實驗室檢查 ( 血生化、酸堿平

3、衡、肝腎功 能、血糖、內(nèi)分泌功能等 ) 尿量監(jiān)測 滲透壓監(jiān)測 ( 張力監(jiān)測 ) 微循環(huán)監(jiān)測胃腸粘膜內(nèi)PH監(jiān)測（Phi）血乳酸的監(jiān)測免疫功能監(jiān)測藥物濃度和藥代動力學(xué)監(jiān)測血液流變學(xué)監(jiān)測出凝血功能監(jiān)測微循環(huán)監(jiān)測一、血壓的監(jiān)測 指針顯示法 人工 聽診法 無創(chuàng)血壓 觸診法 間斷 電子自動血壓 動態(tài)血壓 (24小時) 振蕩技術(shù) 連續(xù)（ABPM技術(shù)） 微創(chuàng)血壓 有創(chuàng) 血流動力學(xué)監(jiān)測 血流動力學(xué)監(jiān)測 臨床監(jiān)測與進(jìn)展課件電子自動連續(xù)測壓: 1、指容積脈搏波法 根據(jù)Penaz技術(shù)，采用伺服指脈測壓儀進(jìn)行連續(xù)血壓監(jiān)測； 、動脈張力測量法在橈動脈部位安裝特制的壓力換能器；、動脈推遲檢出法、多普勒法（Doppler )

4、電子自動連續(xù)測壓:無創(chuàng)測壓的影響因素：）袖帶的大?。唬┗颊叩捏w位；）測量的頻率；）患者活動；注意事項：）袖帶寬度要恰當(dāng)，一般為上臂周 經(jīng)的，小兒須覆蓋上臂長度的；）放氣速度以每秒 kPa(23mmHg)為準(zhǔn)；）血壓計的零點須對準(zhǔn)腋中線水平；無創(chuàng)測壓的影響因素： 微創(chuàng)血壓監(jiān)測： ）穿刺置管途徑： 橈動脈 肱動脈 腋動脈 尺動脈 股動脈足背動脈；）穿刺技術(shù)：經(jīng)皮橈動脈穿刺置管和直視橈動脈穿刺置管；）測壓裝置：壓力計和換能器、連續(xù)沖洗設(shè)備； 橈動脈穿刺Allens試驗 微創(chuàng)血壓監(jiān)測：臨床監(jiān)測與進(jìn)展課件臨床監(jiān)測與進(jìn)展課件臨床監(jiān)測與進(jìn)展課件連續(xù)沖洗要求：）肝素濃度 ml,12500U/100mg/支）壓

5、力以300mmHg為宜（a)；）速度以每分鐘滴或每小時ml 為宜；微創(chuàng)血壓監(jiān)測的禁忌癥：） Allens試驗陽性者禁行同側(cè)橈動脈穿刺；）穿刺局部或附近存在感染；）凝血障礙患者；）血管疾患者（血栓閉塞性脈管炎）；）手術(shù)操作所涉及的部位；并發(fā)癥：）血栓形成；）栓塞；）出血；）感染；）神經(jīng)損傷；微創(chuàng)血壓監(jiān)測的禁忌癥：微創(chuàng)血壓監(jiān)測的注意事項：）不同部位存在壓差；）校零問題；）導(dǎo)管口方向；）直接測壓與間接測壓的比較；）測壓裝置的校驗；）頻率響應(yīng)和阻尼；微創(chuàng)血壓監(jiān)測的注意事項：二、脈搏的監(jiān)測 1、最早中醫(yī)的切脈 內(nèi)經(jīng)中的動脈脈搏波； 2、脈搏曲線： 傳感器 計算機(jī) 3、脈搏波形分析系統(tǒng)： （1）脈搏曲線分

6、析連續(xù)心輸出量（PiCCO）； （2）氯化鋰稀釋技術(shù)（LiDCO）； （3）Modelflow(TNO/BMI）技術(shù)； 4、1899年Otto Frank 第一次建立經(jīng)典的Windkessel 模 型，通過動脈脈搏波形分析來估計同步實時心輸出 量；代替人的手指脈搏曲線二、脈搏的監(jiān)測代替人的手指脈搏曲線臨床監(jiān)測與進(jìn)展課件三、中心靜脈壓（CVP）的監(jiān)測 1、穿刺途徑：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈、 頸外靜脈； 2、中心靜脈壓的測定 3、影響因素：病理因素、 神經(jīng)體液因素、藥 物因素及其他； 4、并發(fā)癥：感染、心律失常、出血及血腫形成、 氣胸、血胸、水胸、神經(jīng)和淋巴管損傷、血 栓形成及栓塞、心臟壓塞

7、和空氣栓塞等；三、中心靜脈壓（CVP）的監(jiān)測臨床監(jiān)測與進(jìn)展課件臨床監(jiān)測與進(jìn)展課件四、肺動脈漂浮導(dǎo)管（SwanGanz導(dǎo)管） 1、1970年SwanGanz發(fā)明，其基本組成為： 2、監(jiān)測指標(biāo)：右心房壓（RAP）、右心室壓（RVP）、肺動脈壓（PAP）、肺毛細(xì)血管楔 壓（PCWP或 PAWP）、心輸出量（CO）； 3、并發(fā)癥：感染、心律失常、氣囊破裂、肺梗 死、 肺動脈破裂出血、導(dǎo)管打結(jié)等；四、肺動脈漂浮導(dǎo)管（SwanGanz導(dǎo)管）臨床監(jiān)測與進(jìn)展課件五、心輸出量（CO）測定 1、定義：心輸出量（CO）是指心臟每分鐘將血液泵 至周圍循環(huán)的血量，是臨床上了解循環(huán)功能最重要 的指標(biāo)之一。 2、 CO測定

8、的技術(shù)： 1）溫度稀釋技術(shù)：單次（CO）、連續(xù)（CCO）； 2）脈搏分析連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PiCCO）； 3）超聲多普勒技術(shù)：經(jīng)食管（TEE）、經(jīng)氣管 （TTD） 4) 生物電阻抗技術(shù)（ICG）：心功能測定； 5）經(jīng)氣道監(jiān)測心輸出量；五、心輸出量（CO）測定臨床監(jiān)測與進(jìn)展課件六、其他血流動力學(xué)監(jiān)測 1、感應(yīng)心動圖（胸心圖，IC）：容積描計圖 2、心磁圖：相比EKG更豐富，可用于預(yù)激綜 合癥、缺血性心臟病、心肌病心肌炎、心 臟移植后排斥反應(yīng)的診斷； 3、血管外肺水測定（EVLW） 六、其他血流動力學(xué)監(jiān)測臨床監(jiān)測與進(jìn)展課件 呼吸功能的監(jiān)測一、簡單判斷肺功能的方法 呼吸運動1、體格檢查 呼吸音 呼吸

9、困難 呼吸狀態(tài) 紫紺 咳嗽、咳痰2、屏氣試驗： 一般大于30秒3、吹氣試驗：火柴試驗、蠟燭試驗和呼吸時間 測定 呼吸功能的監(jiān)測二、肺通氣的監(jiān)測 一般麻醉機(jī)和呼吸機(jī)上都具備肺通氣方面監(jiān)測的基本指標(biāo),主要有:潮氣量（VT）、頻率（RF）、每分通氣量（MV）、氣道壓力、吸 氣流速、吸呼比（I/E）和呼氣末正壓（PEEP）等；除此之外還有最大通氣量（MMV）、時間肺活量（TVC）、功能余氣量（FRC）、流速-容量環(huán)等。 二、肺通氣的監(jiān)測臨床監(jiān)測與進(jìn)展課件臨床監(jiān)測與進(jìn)展課件臨床監(jiān)測與進(jìn)展課件三、肺換氣的監(jiān)測 重復(fù)吸收試驗 1、肺的彌散功能 靜息通氣一分鐘氧吸收量 肺彌散量（DL） 2、肺的通氣與血流比（

10、VA/QC），正常為0.8，影響因素有：重力、吸入氧濃度和病理因素 3、生理死腔量（VD）的測定 4、肺動靜脈分流量（QS）與分流率（QS/QT）三、肺換氣的監(jiān)測四、肺呼吸動力功能監(jiān)測 1、呼吸壓力（PP） ：氣道壓、肺泡壓、跨肺 壓、胸膜腔內(nèi)壓等； 2、順應(yīng)性（C）：胸廓CC和肺CL 總順應(yīng)性C：1 / C=1 / CC+1 / CL 3、最大吸氣力（IF或MIP）和最大呼氣力 （EF或MEP） 四、肺呼吸動力功能監(jiān)測 4、氣體流速（AFR）：吸氣流速和呼氣流速 5、氣道阻力（AR）：氣流在氣道內(nèi)流動所遇 到的阻力； 層流中：AR=P/ V = 8l /r 湍流中：AR= P / V 6、呼

11、吸功（WOBP）=胸腔內(nèi)壓力差肺容量42 42 心電圖及心率變異性監(jiān)測 一、心電圖的監(jiān)測 1、麻醉手術(shù)期間的心電圖監(jiān)測，不追求非常準(zhǔn) 確、完美，注重動態(tài)變化，電極放置都是模 擬的，一般觀察導(dǎo)聯(lián)的波形為主。 2、圍術(shù)期心電圖監(jiān)測可以獲取許多有益的信息， 對于早期、及時發(fā)現(xiàn)心律失常、心肌缺血、 心梗和電解質(zhì)紊亂等有重要作用，已成為繼 血壓、脈搏后第三大監(jiān)測指標(biāo)。 心電圖及心率變異性監(jiān)測 二、心率變異性監(jiān)測 1、心率變異性（heart rate variability,HRV)分 析是測定心臟自主神經(jīng)張力的一種較敏感的 無創(chuàng)性監(jiān)測方法； 2、 心率變異性是指逐次心跳間期之間的微小 變異，反映了心血管

12、系統(tǒng)對機(jī)體內(nèi)外環(huán)境 各種生理變化的反映性及其穩(wěn)態(tài)的波動性， 心率變異性過小反而是病態(tài)； 3、分析方法：統(tǒng)計學(xué)方法、功率譜分析法、 傳遞函數(shù)分析法和非線性動力學(xué)分析； 二、心率變異性監(jiān)測 超聲多普勒監(jiān)測 一、經(jīng)食管超聲心動圖（TEE） 1、1976年美國Frazin首先報道； 2、TEE的優(yōu)點：離胸壁較遠(yuǎn)的地方可得到 更清晰的圖像；可不影響心血管手術(shù)而 連續(xù)監(jiān)測；因角度不同，能更容易看到 一些重要結(jié)構(gòu)；和心臟之間無肺組織， 可用更高頻率的探頭； 超聲多普勒 3、作用：指導(dǎo)有創(chuàng)監(jiān)測和治療的操作； 確定術(shù)前診斷；評價手術(shù)效果；減少 術(shù)中栓塞并發(fā)癥的發(fā)生；術(shù)中評估血 流動力學(xué)變化，指導(dǎo)治療方案選擇；臨

13、床監(jiān)測與進(jìn)展課件 二、經(jīng)氣管超聲心動圖（TTD） 1、1989年由Abrams首先報道； 2、臨床應(yīng)用： 1）麻醉和手術(shù)中連續(xù)監(jiān)測輸出血量； 2）ICU中進(jìn)行病情分析和指導(dǎo)治療； 3）早期發(fā)現(xiàn)意外事件； 三、血管超聲多普勒 如腦血管超聲多普勒檢查，對血管的走向 和血液的流速進(jìn)行測定。 二、經(jīng)氣管超聲心動圖（TTD） 氣體氧合、供需平衡監(jiān)測 一、脈搏式氧飽和度儀 1、原理：LambertBeer定律，即血紅蛋白吸收光線的能力與其氧合濃度的相關(guān)性，紅光（660nm）而紅外光線（940nm），故也 稱雙光光譜法。 2、誤差因素：嚴(yán)重低氧、接觸不良、異常血 紅蛋白（碳氧或高鐵）、貧血、末梢灌注差、 和

14、低溫； 氣體氧合、供需平衡監(jiān)測二、血氣監(jiān)測 1、分類：動脈血氣分析和混合靜脈血血氣分析； 2、監(jiān)測指標(biāo)：血氧分壓（PaO2）、血二氧化碳 分壓（PaCO2）、氧飽和度（SaO2或SvO2） 公式： SvO2 SaO2VO2/(Hb13.8) CO 三、氧濃度監(jiān)測 包括吸入氧濃度監(jiān)測和呼出氧濃度監(jiān)測； 順磁反應(yīng)氧分析儀 方法：氧分析儀 化學(xué)電池反應(yīng)氧分析儀 極譜電極氧分析儀二、血氣監(jiān)測 四、呼出二氧化碳濃度監(jiān)測 1、技術(shù)：紅外線吸收光譜技術(shù)，即二氧化碳主要吸收波長4260nm的紅外光線； 2、呼出二氧化碳濃度簡稱PetCO2或ETCO2; 3、方法有：主流取樣法和側(cè)孔取樣法兩種；、作用：用于判定

15、氣管插管位置是否正確， 但深度不能確定；麻醉回路是否脫開、氣 道漏氣或CO2吸收效；致命性因素時可能CO2波形消失，CPCR時PetCO2有助于判斷預(yù)后； 四、呼出二氧化碳濃度監(jiān)測 五、經(jīng)皮氣體監(jiān)測 包括經(jīng)皮氧監(jiān)測（PtcO2）和經(jīng)皮二氧化碳監(jiān)測（PtcCO2），需要特制的電極，用于新生兒和嬰兒的氣體監(jiān)測，準(zhǔn)確性不夠，僅用于參考； 五、經(jīng)皮氣體監(jiān)測體溫監(jiān)測一、體溫監(jiān)測的目的和意義、圍術(shù)期體溫下降的原因：）麻醉用藥的影響；）室溫的影響；）病人本身的影響；）手術(shù)操作及輸血輸液的影響；、心血管大手術(shù)、長時間手術(shù)、嬰幼兒手術(shù)、控制性低溫術(shù)及其他對體溫要求嚴(yán)格的手術(shù)，均需作體溫的監(jiān)測。體溫監(jiān)測二、體溫監(jiān)

16、測的方法、部位：術(shù)中中心體溫監(jiān)測可采用鼓膜、肺動脈、食管遠(yuǎn)端、鼻咽部、耳蝸、氣管、膀胱和直腸處的溫度； 2、常用的體溫儀有： 水銀體溫計、電子體溫計（熱敏電阻型和 熱電偶型）、紅外線體溫計及 液晶體溫計二、體溫監(jiān)測的方法 三、體溫監(jiān)測的總體要求 當(dāng)全身麻醉超過30分鐘、手術(shù)時間大于 1小時均應(yīng)作體溫監(jiān)測；在局部麻醉時，一 旦有低溫趨勢或懷疑有低溫時，同樣應(yīng)作體 溫監(jiān)測；除非臨床需要，手術(shù)中的中心體溫 不應(yīng)低于36 三、體溫監(jiān)測的總體要求 神經(jīng)功能監(jiān)測一、最基本的神經(jīng)功能檢查 術(shù)前的詳細(xì)的體格檢查，尤其是一些神經(jīng)反 射的引出.是最好的神經(jīng)功能檢查，但手術(shù)中不 易進(jìn)行。二、顱內(nèi)壓的監(jiān)測（ICP）

17、方法：蛛網(wǎng)膜下腔螺栓、腦室放置導(dǎo)管、硬膜 外傳感器、顱腔內(nèi)光纖感受器等； 缺點:感染和誤差 神經(jīng)功能監(jiān)測三、腦電圖（EEG）的監(jiān)測用于術(shù)中癲癇發(fā)作或腦電的爆發(fā)性抑制的 監(jiān)測，經(jīng)過特殊處理后的EEG可用于麻醉深 度的監(jiān)測。四、腦血管超聲多普勒檢查 用于術(shù)前監(jiān)測腦血管的情況，但術(shù)中開展監(jiān) 測還為時太早。五、經(jīng)顱紅外線光譜儀監(jiān)測 用于檢測腦氧供情況，即腦氧飽和度。三、腦電圖（EEG）的監(jiān)測六、麻醉深度監(jiān)測 1、吸入麻醉：動反應(yīng)和MAC的概念 動反應(yīng)：指身體的一個部分對圍術(shù)期傷害 性刺激產(chǎn)生的有目的體動反應(yīng)，是最有用的 臨床麻醉深度體征之一。 外科切皮刺激被用作測定人類MAC 的標(biāo)準(zhǔn) 傷害性刺激。 2

18、、臨床上用于判斷誘導(dǎo)時麻醉深度的指標(biāo)包括： 語言反應(yīng)、眼瞼反射和角膜反射。 靜脈麻醉藥的血藥濃度（CP50）可作為麻醉維持時深度監(jiān)測的指標(biāo)。 六、麻醉深度監(jiān)測 3、麻醉深度監(jiān)測的電生理方法 1）1933年Berger首先應(yīng)用EEG進(jìn)行氯仿麻醉時的監(jiān)測，后來由原始EEG發(fā)展到自動處理的 EEG，包括EEG的活動強(qiáng)度、 EEG周期分析 和EEG的頻譜分析。 2）最近，由Aspect Medical Systems 公司發(fā)明的一種EEG參數(shù)腦電雙頻指數(shù)（bispectral index,BIS），能夠測定麻醉藥對大腦的作用程度，特別是麻醉的催眠部分。 3、麻醉深度監(jiān)測的電生理方法 BIS是目前唯一被

19、美國食品藥品管理局認(rèn)可的麻醉藥對腦作用的監(jiān)護(hù)指標(biāo)，也是商業(yè)化麻醉深度監(jiān)測儀中敏感度和特異度最好的監(jiān)測儀之一。 外科手術(shù)中常規(guī)應(yīng)用BIS監(jiān)測可減少麻醉藥的用量，提早拔管和縮短在恢復(fù)室的時間，提高麻醉質(zhì)量，降低費用。 BIS的正常值是4060%， 60%則病人有可能鎮(zhèn)靜不夠；40%則說明麻醉太深。 BIS是目前唯一被美國食品藥品管理局認(rèn)可的麻 4、其他麻醉深度監(jiān)測的方法 1）誘發(fā)電位（evoked potential,EP）軀體感覺誘發(fā)電位（SSEP）EP 腦干聽覺誘發(fā)電位（AEP） 視覺誘發(fā)電位（VEP） 2) 容積描計圖、食管下段收縮性、心率變異 性分析、視網(wǎng)膜電流圖等。 4、其他麻醉深度監(jiān)測的方法 神經(jīng)肌肉興奮傳遞功能監(jiān)測一、神經(jīng)刺激器原理 用超強(qiáng)的電刺激刺激外周運動神經(jīng)，誘發(fā)該神經(jīng)支配肌群的肌收縮，根據(jù)收縮效果評定肌松藥作用的強(qiáng)度、時效和阻滯性質(zhì)。二、神經(jīng)刺激的種類 單次刺激（SS） 強(qiáng)直刺激（TS） 4個成串刺激（TOF） 強(qiáng)直