醫(yī)學(xué)泌尿系結(jié)石醫(yī)學(xué)知識宣講培訓(xùn)課件

1、泌尿系結(jié)石醫(yī)學(xué)知識宣講泌尿系結(jié)石醫(yī)學(xué)知識宣講醫(yī)學(xué)泌尿系結(jié)石醫(yī)學(xué)知識宣講培訓(xùn)課件歷史悠久的泌尿系結(jié)石公元前4200年的木乃伊膀胱結(jié)石（倫敦博物館） 泌尿系結(jié)石發(fā)病率：2%-3%男：女，3：1發(fā)病年齡高峰：25-40歲未經(jīng)治療的草酸鈣結(jié)石復(fù)發(fā)率：1年： 10%5年： 35%10年：50%歷史悠久的泌尿系結(jié)石公元前4200年的木乃伊膀胱結(jié)石（倫敦博泌尿系結(jié)石的病因飲食不節(jié)，過食辛辣肥甘厚味，導(dǎo)致濕熱內(nèi)生。體質(zhì)因素（家族遺傳？）氣候和水土因素泌尿系結(jié)石的病因飲食不節(jié)，過食辛辣肥甘厚味，導(dǎo)致濕熱內(nèi)生。泌尿系結(jié)石可發(fā)生在不同的部位腎結(jié)石輸尿管結(jié)石膀胱結(jié)石尿道結(jié)石上尿路結(jié)石下尿路結(jié)石泌尿系結(jié)石可發(fā)生在不同的

2、部位腎結(jié)石上尿路結(jié)石下尿路結(jié)石結(jié)石繼發(fā)的病理改變直接損傷：充血、水腫、肉芽腫潰瘍、瘢痕狹窄偶可引起惡變梗阻：輸尿管結(jié)石更易引起腎小球?yàn)V過率和腎血漿流量下降腎積水，腎實(shí)質(zhì)受損“結(jié)石-感染-梗阻” 惡性循環(huán)感染惡變結(jié)石繼發(fā)的病理改變直接損傷：腎結(jié)石renal stone一、上尿路結(jié)石腎結(jié)石renal stone一、上尿路結(jié)石Symptoms泌尿系統(tǒng)本身表現(xiàn)：腎絞痛：血尿：痛性血尿梗阻：其他：合并泌感時(shí)有尿路刺激癥雙側(cè)結(jié)石可引起無尿泌尿系統(tǒng)外表現(xiàn)：內(nèi)臟神經(jīng)反射性表現(xiàn)發(fā)熱Symptoms泌尿系統(tǒng)本身表現(xiàn)：體格檢查患側(cè)腎區(qū)叩痛重度積水時(shí)可觸及腫大的腎臟注意與其他急腹癥鑒別闌尾炎膽囊炎消化性潰瘍穿孔其他

3、體格檢查患側(cè)腎區(qū)叩痛實(shí)驗(yàn)室檢查 尿液：RBC：重要證據(jù)總腎功能：尿素氮、肌酐痛風(fēng)：高尿酸血癥實(shí)驗(yàn)室檢查 尿液：影像學(xué)檢查 1B超：篩選與隨診性檢查手段優(yōu)點(diǎn)：敏感性高，可檢出23mm小結(jié)石可同時(shí)檢測腎積水程度、腎皮質(zhì)厚度、與結(jié)石相關(guān)的疾病如多囊腎、輸尿管膨出癥缺點(diǎn)：敏感性高，易致假陽性輸尿管中段檢查效果不滿意影像學(xué)檢查 1B超：篩選與隨診性檢查手段影像學(xué)檢查 2泌尿系平片（KUB）90%為不透X光結(jié)石可測量數(shù)目、形狀、體積缺點(diǎn)：厚度2mm結(jié)石，X線不可見易被腸道內(nèi)容物和骨骼遮擋檢查前晚需服瀉藥影像學(xué)檢查 2泌尿系平片（KUB）影像學(xué)檢查 3靜脈尿路造影（IVU）了解分側(cè)腎功能了解腎積水程度、形態(tài)

4、了解有無其他泌尿系異常缺點(diǎn)：急性腎絞痛期可不顯影一部分人對造影劑過敏拍片質(zhì)量受腸氣影響影像學(xué)檢查 3靜脈尿路造影（IVU）影像學(xué)檢查 4逆行尿路造影：用于IVU顯影不良造影劑過敏者需行膀胱鏡輸尿管插管順行尿路造影：用于IVU顯影不良造影劑過敏者需經(jīng)皮穿刺，有創(chuàng)影像學(xué)檢查 4逆行尿路造影：影像學(xué)檢查 5CT可檢出 全程尿路0.5mm微小結(jié)石可檢出任何成分結(jié)石包括透X光結(jié)石可經(jīng)驗(yàn)性了解分側(cè)腎功能可發(fā)現(xiàn)其他疾病可行CTUMR用于腎功能不全積水嚴(yán)重者影像學(xué)檢查 5CT治 療目的清除結(jié)石，保護(hù)腎功能去除病因，防止結(jié)石復(fù)發(fā)原則：保護(hù)腎功能優(yōu)先于清除結(jié)石預(yù)防比治療更有效且更重要非手術(shù)治療指征：4mm 94

5、% 可自行排石手術(shù)指征：頑固性腎絞痛復(fù)發(fā)性尿路感染持續(xù)性尿路梗阻代謝活躍性結(jié)石：一年內(nèi)結(jié)石增大、有新發(fā)結(jié)石或有尿砂排出者治 療目的非手術(shù)治療 1水化療法：飲水2500-4000ml，保持尿量2000ml以上可使結(jié)石復(fù)發(fā)率降低60%對癥止痛治療不同成分結(jié)石藥物治療含鈣結(jié)石：限高草酸飲食枸椽酸鉀尿酸結(jié)石忌高嘌呤飲食別嘌呤醇 ；痛風(fēng)利仙 枸椽酸鉀非手術(shù)治療 1水化療法：體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）80年代初：Donier公司原理：沖擊波聚焦解體結(jié)石適應(yīng)癥：25mm腎結(jié)石絕對禁忌證：妊娠婦女相對禁忌證：遠(yuǎn)端尿路狹窄、凝血功能障礙、急性尿路感染、嚴(yán)重心律失常、結(jié)石體積過大并發(fā)癥：1，石街形成2，急性并發(fā)

6、癥：血尿、腎臟碎裂、腸道損傷、心律失常3，晚期并發(fā)癥：腎臟萎縮、高血壓體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）80年代初：Donier公司醫(yī)學(xué)泌尿系結(jié)石醫(yī)學(xué)知識宣講培訓(xùn)課件經(jīng)皮腎鏡術(shù)（PCNL）建立經(jīng)皮腎通道，置入腎鏡碎石碎石能量：激光、超聲、氣壓或電子彈道優(yōu)點(diǎn)：結(jié)石取凈率高，創(chuàng)傷小適應(yīng)證：2cm 腎結(jié)石，鹿角形結(jié)石、多發(fā)腎結(jié)石、ESWL治療失敗經(jīng)皮腎鏡術(shù)（PCNL）建立經(jīng)皮腎通道，置入腎鏡碎石醫(yī)學(xué)泌尿系結(jié)石醫(yī)學(xué)知識宣講培訓(xùn)課件腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)適用于單個(gè)較大的腎外腎盂結(jié)石或晚期結(jié)石性腎病需行腎切除者優(yōu)點(diǎn)：微創(chuàng)，取石完整，可同時(shí)行腎盂成形術(shù)，治療部分腎囊腫等腎臟疾病腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)適用于單個(gè)較大的腎

7、外腎盂結(jié)石或晚期結(jié)石性開放手術(shù)適應(yīng)癥遠(yuǎn)端存在尿路狹窄經(jīng)微創(chuàng)治療失敗結(jié)石體積過大，復(fù)雜腎功能喪失者行腎切除術(shù)術(shù)式腎盂切開取石術(shù)非萎縮性腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)腎部分切除術(shù)：上盞或下盞的多發(fā)性結(jié)石形成結(jié)石袋腎切除術(shù)：腎功能喪失者，對側(cè)腎功能必須正常開放手術(shù)適應(yīng)癥二、輸尿管結(jié)石Ureteral Stone二、輸尿管結(jié)石Ureteral Stone占上尿路結(jié)石的65%輸尿管分段及其狹窄部三個(gè)狹窄58%結(jié)石停留于上段L3水平最多見9% 中段33% 下段輸尿管分段及結(jié)石分布占上尿路結(jié)石的65%輸尿管分段及結(jié)石分布臨床表現(xiàn)疼痛：可無癥狀或有脹痛，多為輸尿管絞痛上段：脅腹痛放射至下腹中段：中下腹痛向會陰放射，要與闌尾

8、炎鑒別輸尿管膀胱連接部：恥骨上痛并膀胱刺激癥，應(yīng)與下尿路感染鑒別體征：腎區(qū)叩痛，輸尿管行程深壓痛，但無腹膜刺激癥狀痛性血尿，多為鏡下血尿血壓升高、惡心嘔吐等植物神經(jīng)功能紊亂臨床表現(xiàn)疼痛：可無癥狀或有脹痛，多為輸尿管絞痛診 斷B超：上段和下段較好，但可提示輸尿管擴(kuò)張和腎積水KUBIVU：在腎絞痛2周后施行嚴(yán)重積水者行大劑量IVU延遲攝片逆行尿路造影腎造瘺及順行尿路造影螺旋CT：檢出率90%MRI：尤其對積水嚴(yán)重，腎功能不良者診 斷B超：上段和下段較好，但可提示輸尿管擴(kuò)張和腎積水治療保守治療： 4mm 90% （米粒大） 46mm 50% （綠豆大） 6mm 20% （黃豆大） 嵌頓超過1月者，將

9、與輸尿管粘連，自行排出可能性較小，需要外科介入治療保守治療：尿石總攻療法適應(yīng)證：結(jié)石小于1cm，表面光滑，腎功能正常，無尿路狹窄和畸形。方法：轉(zhuǎn)下張幻燈片注意事項(xiàng)：67次為1個(gè)療程，隔天一次。一般不超過2個(gè)療程，每個(gè)療程間隔2周。防止低血鉀尿石總攻療法適應(yīng)證：結(jié)石小于1cm，表面光滑，腎功能正常，無尿石總攻療法7:00 排石中藥300ml7:30 HCT 50mg po8:30 飲水5001000ml9:00 飲水5001000ml9:30 排石中藥300ml10:30 阿托品0.5mg im10:40 電針腎俞, 膀胱俞, 關(guān)元, 三陰交等, 刺激先弱后強(qiáng), 20分鐘11:00 跳躍運(yùn)動尿石

10、總攻療法7:00 排石中藥300ml體外震波碎石術(shù)（ESWL）適應(yīng)證： 15mm結(jié)石結(jié)石越大，復(fù)震率越高成功率：上段結(jié)石：8090%下段結(jié)石：5060% 15mm結(jié)石不主張ESWL體外震波碎石術(shù)（ESWL）適應(yīng)證： 15mm結(jié)石輸尿管鏡碎石取石術(shù)（TUL）經(jīng)尿道將輸尿管鏡插入至結(jié)石下方激光、彈道、取石鉗、套石籃成功率：上段：5060%中段和下段：90%10mm中下段結(jié)石首選TUL并發(fā)癥：結(jié)石上移入腎盂穿孔、出血粘膜剝脫甚至輸尿管斷裂扯出遠(yuǎn)期可出現(xiàn)輸尿管狹窄輸尿管鏡碎石取石術(shù)（TUL）經(jīng)尿道將輸尿管鏡插入至結(jié)石下方醫(yī)學(xué)泌尿系結(jié)石醫(yī)學(xué)知識宣講培訓(xùn)課件腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)適應(yīng)證不適合ESWL和TU

11、L的較大嵌頓結(jié)石（10mm)ESWL或TUL治療失敗者優(yōu)點(diǎn)：一次性完整取出結(jié)石，不致于結(jié)石碎片輸尿管壁內(nèi)種植引起輸尿管狹窄，并可同時(shí)處理其他病變腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)適應(yīng)證輸尿管切開取石術(shù)適用于腔內(nèi)鏡治療失敗者或輸尿管病變較復(fù)雜者因腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的開展，輸尿管切開取石術(shù)應(yīng)用越來越少輸尿管切開取石術(shù)適用于腔內(nèi)鏡治療失敗者或輸尿管病變較復(fù)雜者上尿路結(jié)石的治療原則約5%10%輸尿管結(jié)石為雙側(cè)或合并對側(cè)腎結(jié)石1，一側(cè)輸尿管結(jié)石，對側(cè)腎結(jié)石 -先處理輸尿管結(jié)石2，雙側(cè)均為輸尿管結(jié)石時(shí)總腎功能正常：-先處理腎功能較差側(cè)（挽救腎功能）總腎功能不正常-先處理較好側(cè) （挽救生命）對側(cè)可同時(shí)行腎造瘺3，雙側(cè)輸尿

12、管結(jié)石情況相似時(shí)先處理自覺癥狀較重或容易處理的一側(cè)條件許可者可同時(shí)行雙側(cè)手術(shù)上尿路結(jié)石的治療原則約5%10%輸尿管結(jié)石為雙側(cè)或合并對側(cè)二、下尿路結(jié)石臨床表現(xiàn)（一）膀胱結(jié)石典型癥狀為排尿突然中斷，并感疼痛，可放射至陰莖頭部和遠(yuǎn)端尿道，改變體位后可緩解癥狀。 （二）尿道結(jié)石表現(xiàn)為突發(fā)性尿線變細(xì)、排尿費(fèi)力、呈點(diǎn)滴狀、尿流中斷，甚至出現(xiàn)排尿障礙而發(fā)生急性尿潴留。二、下尿路結(jié)石膀胱結(jié)石診斷要點(diǎn)（1）排尿突然中斷，并感到小腹疼痛且放射至陰莖頭部和遠(yuǎn)端尿道，伴排尿困難和膀胱刺激癥狀。經(jīng)改變體位后疼痛緩解可繼續(xù)排尿。（2）X線平片、B超檢查可發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)結(jié)石，膀胱鏡檢查可直接看到結(jié)石。膀胱結(jié)石尿道結(jié)石 診斷要

13、點(diǎn)（1）小便不通或點(diǎn)滴而下，伴尿道刺痛。（2）直腸指檢可捫及后尿道結(jié)石，前尿道結(jié)石用手指可直接捫及。（3）金屬尿道探條可觸及結(jié)石，X線平片可確定結(jié)石的位置和大小。尿道結(jié)石治療原則（1）碎石治療（膀胱鏡）（2）膀胱切開取石（3）尿道結(jié)石推入膀胱，按膀胱結(jié)石處理（或從尿道口鉗出）。治療原則（1）碎石治療（膀胱鏡）泌尿系結(jié)石的中西醫(yī)結(jié)合治療原則中藥或結(jié)石總攻療法：小結(jié)石（直徑小于0.6cm）、腎功能正常大結(jié)石（直徑大于0.6cm）：ESWL治療后，再中藥排石。中醫(yī)治則：初期清熱利濕排石，后期體虛者可配合補(bǔ)腎活血、行氣等法則。泌尿系結(jié)石的中西醫(yī)結(jié)合治療原則中藥或結(jié)石總攻療法：小結(jié)石（直泌尿系結(jié)石的預(yù)防與調(diào)護(hù)多飲水，間歇性飲水，磁化水可能較好。飲食調(diào)節(jié)