冠狀動脈旁路移植術(shù)后監(jiān)護(hù)與處理課件

1、 冠狀動脈旁路移植術(shù)后監(jiān)護(hù)與處理上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 心胸外科 謝波 冠狀動脈旁路移植術(shù)后監(jiān)護(hù)與處理上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院冠狀動脈旁路移植術(shù)后監(jiān)護(hù)與處理課件一、一般原則二、監(jiān)護(hù)及術(shù)后處理三、術(shù)后常見并發(fā)癥及處理四、機(jī)械輔助循環(huán)的應(yīng)用一、一般原則原則一：保持氧供需平衡冠心病的病理基礎(chǔ)即氧供需失平衡，術(shù)后保證氧供、減少氧耗非常重要是反映氧供需平衡的重要指標(biāo)：正常值，如 表示氧供減少或氧耗增加； 心臟失代償； 易造成氧中毒吸呼比（）： :()呼氣末正壓（）：一般，不超過。適應(yīng)征： 為時，且對利尿劑敏感術(shù)后尿量減少的常見原因：血容量不足或心功能不全而引起心排量減少，腎灌注不足；血壓較低（特別是術(shù)

2、前高血壓者），腎小球有效濾過壓低；心包填塞導(dǎo)致腎動脈灌注壓，腎小球?yàn)V過壓明顯降低；持續(xù)的低氧血癥導(dǎo)致腎動脈收縮，腎灌注減少，特別是對已有腎動脈狹窄的患者；兒茶酚胺類藥物應(yīng)用不當(dāng)導(dǎo)致腎血管收縮；血中抗利尿激素濃度增高，抑制排尿尿量、腎功能監(jiān)護(hù)尿量是反映心排量、腎臟灌注、體液平衡的重要指尿量、腎功能監(jiān)護(hù)尿比重：正常值。尿比重升高的原因有輸液量不足、發(fā)熱、腹瀉及嘔吐所致的尿濃縮。體外循環(huán)術(shù)后早期血液稀釋性利尿及大量應(yīng)用利尿劑時尿比重均較低； 尿量少且比重低，是急性腎損傷（）的表現(xiàn)腎功能檢查：、。一些新的：、 、等被證實(shí)早期診斷在發(fā)生時，應(yīng)計算及，了解腎損傷程度及指導(dǎo)臨床用藥尿量、腎功能監(jiān)護(hù)尿比重：正

3、常值。尿比重升高的原因有輸液量不引流液成人，小兒，連續(xù)且無減少趨勢 活動性出血 及時開胸止血引流偏多，突然減少或引流不暢，伴有心率快、脈壓差小、血壓低、升高、尿量少、精神差、末梢循環(huán)差 心包填塞可能 及時行床邊超聲檢查 二次開胸止血、解除填塞臨床上不典型的、遲發(fā)的心包填塞：綜合分析、及時處理、敢于“二開”。常見是血凝塊對心臟局部的壓迫而導(dǎo)致低排（循環(huán)波動低氧少尿），超聲有時無法判斷引流液成人，小兒，連續(xù)且無減少趨勢 活動性出血內(nèi)環(huán)境監(jiān)測術(shù)后早期密切監(jiān)測內(nèi)環(huán)境：電解質(zhì)、血?dú)夥治?、血糖常?guī)小時一次，有必要時隨時復(fù)查發(fā)現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂應(yīng)及時糾正，同時積極尋找原因、處理原因血鉀應(yīng)維持在；大心臟、合并室壁瘤

4、時應(yīng)提高到 左右血糖是預(yù)后的獨(dú)立危險因素，根據(jù) 控制在 內(nèi)環(huán)境監(jiān)測術(shù)后早期密切監(jiān)測內(nèi)環(huán)境：電解質(zhì)、血?dú)夥治?、血糖常?guī)（二）藥物治療（二）藥物治療、液體方案液體總量較瓣膜病、先心病患者應(yīng)放寬，特別是，應(yīng)給足生理需要量，一般總量：()術(shù)后早期應(yīng)充分給予膠體（血漿、白旦白、代血漿等），維持有效循環(huán)血量及膠滲壓；同時給予紅懸液，使左右，提高攜氧能力補(bǔ)液同時仍應(yīng)適當(dāng)利尿，術(shù)后天內(nèi)保持一定的負(fù)平衡，利于心、肺功能的恢復(fù)能夠進(jìn)食后鼓勵以口服入量為主；不足部分可以靜脈營養(yǎng)或鼻飼補(bǔ)充應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際病情，遵循個體化原則、液體方案液體總量較瓣膜病、先心病患者應(yīng)放寬，特別是，應(yīng)給足、正性肌力藥物多巴胺： ，安全、應(yīng)用

5、廣泛，心功能稍差的患者多巴酚丁胺： ，只是在心功能很差時與 多巴胺合用?？蓪?dǎo)致，耗氧量增加腎上腺素： ，安全，應(yīng)用廣泛，心功能不全時，應(yīng)較早應(yīng)用；越早用，效果越明顯米力農(nóng)： ，多應(yīng)用于心功能不全伴高血壓時（靜脈壓高、尿少、肺底濕羅音）；易誘發(fā)房顫、正性肌力藥物多巴胺： ，安全、應(yīng)用廣泛，心功能稍、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛術(shù)后早期鎮(zhèn)靜常用丙泊酚，一般用量對循環(huán)不穩(wěn)定的患者鎮(zhèn)靜可用咪唑安定，其負(fù)性肌力作用較小，一般用量 可以臨時加用肌松劑或芬太尼拔管后鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常使用嗎啡，同時具有降低肺動脈壓力的作用、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛術(shù)后早期鎮(zhèn)靜常用丙泊酚，一般用量、擴(kuò)冠藥物術(shù)后使用硝酸甘油 ，一般使用，至術(shù)后第天停用。也可使用二硝

6、酸異山梨酯（異舒吉）或單硝酸異山梨酯（魯南欣康），劑量同硝甘術(shù)后第天開始口服單硝酸異山梨酯緩釋制劑（如長效異樂定），一日一次頓服使用或全動脈化旁路手術(shù)，術(shù)后應(yīng)使用合貝爽 ，過渡為口服恬爾心片、擴(kuò)冠藥物術(shù)后使用硝酸甘油 ，一般使用，至術(shù)后第天、抗凝及抗血小板藥物術(shù)后第天起低分子肝素 ； 術(shù)后第天起阿司匹林 年指南建議：冠脈旁路移植術(shù)后應(yīng)常規(guī)口服玻立維 至少個月合并冠狀動脈內(nèi)膜剝脫、頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫、左房血栓、術(shù)中橋流量不滿意、術(shù)后出現(xiàn)新的心肌缺血者，應(yīng)口服玻立維 至少個月合并瓣膜置換或瓣環(huán)置入、持續(xù)性房顫者，應(yīng)長期口服華法令抗凝。若采用抗凝劑抗血小板藥物雙抗，可能會大大增加出血并發(fā)癥機(jī)會，應(yīng)謹(jǐn)慎

7、用藥、嚴(yán)密觀察、抗凝及抗血小板藥物術(shù)后第天起低分子肝素 ；、受體阻滯劑是冠脈旁路移植術(shù)后的重要藥物，能夠控制血壓、心率，減少心肌氧耗，同時治療心律失常及降低交感興奮最常用倍他洛克，劑量個體化， 禁忌癥：失代償性心功能不全、急性收縮性心功能不全、顯著心動過緩、低血壓、高度房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘新型的制劑正在逐漸應(yīng)用：卡維地洛、比索洛爾、受體阻滯劑是冠脈旁路移植術(shù)后的重要藥物，能夠控制血壓、心、鈣離子拮抗劑術(shù)后控制高血壓：佩爾地平使用或全動脈化旁路手術(shù)防止橋血管痙攣：合貝爽 靜脈用藥負(fù)性肌力作用較強(qiáng)，應(yīng)避免長期、大量使用，尤其是高齡患者。急性心功能不全者禁用第二代類長效制劑（絡(luò)活喜、波依定）是術(shù)

8、后常用的口服降壓藥，常與受體阻滯劑聯(lián)用、鈣離子拮抗劑術(shù)后控制高血壓：佩爾地平、血脂調(diào)節(jié)藥物能夠延緩冠狀動脈病變的發(fā)展，特別是保護(hù)移植旁路血管，應(yīng)該作為術(shù)后的常規(guī)治療根據(jù)血脂分型用藥或聯(lián)合用藥：他汀類：降膽固醇作用最強(qiáng)，術(shù)后多用；貝特類：高三酰甘油血癥，或以三酰甘油升高為主的混合型一般術(shù)后天以后開始使用；治療過程中應(yīng)定期復(fù)查血脂及肝腎功能、血脂調(diào)節(jié)藥物能夠延緩冠狀動脈病變的發(fā)展，特別是保護(hù)移植旁路（三）冠脈旁路移植術(shù)后快通道（三）冠脈旁路移植術(shù)后快通道快通道概述快通道（ ）：即通過改進(jìn)麻醉、手術(shù)和重癥監(jiān)護(hù)，應(yīng)用短效鎮(zhèn)靜劑和肌松劑麻醉，使患者早期清醒、早期拔管、早期下床活動，縮短時間，尤適用于長時

9、間的機(jī)械通氣缺點(diǎn)：抑制有效咳嗽，抑制纖毛活動，影響氣道黏液的清除；增加的機(jī)會；增加胸腔內(nèi)壓，減少左、右心室充盈，并增加右心室射血阻力；心排量降低，心肌和腎臟的灌注減少；增加鎮(zhèn)靜劑的用量，有心肌抑制作用快通道概述快通道（ ）：即通過改進(jìn)麻醉、手術(shù)和重癥監(jiān)護(hù)，應(yīng)用快通道的麻醉處理術(shù)前應(yīng)選擇心功能良好的患者，一般不需要置導(dǎo)管誘導(dǎo)藥物為芬太尼（），聯(lián)合小劑量的硫噴妥鈉（）、泮庫溴胺（）用于肌松維持麻醉使用異丙酚及瑞芬太尼，不使用吸入麻醉術(shù)中維持一定的手術(shù)室溫度，應(yīng)用變溫毯術(shù)后轉(zhuǎn)入前，應(yīng)用新斯的明和格隆溴胺對抗肌松劑。一般不在手術(shù)室拔管快通道的麻醉處理術(shù)前應(yīng)選擇心功能良好的患者，一般不需要置導(dǎo)管快通道的

10、處理一般監(jiān)測項目同普通手術(shù)剛出手術(shù)室的患者，都需要呼吸機(jī)輔助通氣?？蛇x擇方式， 停用異丙酚，不再追加鎮(zhèn)靜劑。瑞芬太尼 可在拔管前停用患者達(dá)到拔管指征時即可拔管。拔管后面罩給氧，必要時可予無創(chuàng)通氣血管活性藥物使用同普通手術(shù)當(dāng)患者呼吸、循環(huán)穩(wěn)定持續(xù)，即可讓患者下床坐于床旁沙發(fā)。術(shù)后將患者轉(zhuǎn)至普通病房快通道的處理一般監(jiān)測項目同普通手術(shù)快通道的拔管指征可喚醒，開始自主呼吸，對簡單命令有反應(yīng)，無可疑神經(jīng)系統(tǒng)損傷且只要外周灌注充足、尿量正常、血流動力學(xué)穩(wěn)定、值正常，應(yīng)用正性肌力藥物或不是拔管的反指征快通道的拔管指征可喚醒，開始自主呼吸，對簡單命令有反應(yīng)，無可（四）特殊情況冠脈旁路移植術(shù)的術(shù)后處理（四）特殊

11、情況冠脈旁路移植術(shù)的術(shù)后處理急診冠脈旁路移植術(shù)發(fā)病急，手術(shù)搶時間，術(shù)前準(zhǔn)備不充分 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，及時處理各種并發(fā)癥，圍術(shù)期做好心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備血流動力學(xué)常不穩(wěn)定 及早使用：術(shù)前已用者，可嘗試；帶轉(zhuǎn)機(jī)者，在主動脈阻斷后暫時停用，等主動脈開放、心臟復(fù)跳后恢復(fù)使用；停機(jī)困難者，可術(shù)中置入；術(shù)后循環(huán)不穩(wěn)定、依賴大量升壓藥者，應(yīng)及早使用術(shù)后滲血多 常規(guī)準(zhǔn)備、血小板；充分復(fù)溫和擴(kuò)容；及時判斷活動性出血，床邊備開胸包急診冠脈旁路移植術(shù)發(fā)病急，手術(shù)搶時間，術(shù)前準(zhǔn)備不充分 術(shù)合并瓣膜置換成形術(shù)心室功能低下，且手術(shù)操作步驟增加、心肌缺血和體外循環(huán)時間延長，報道死亡率高于單純手術(shù)一倍 加強(qiáng)心肌保護(hù)；術(shù)后常規(guī)強(qiáng)心、利尿、

12、擴(kuò)血管治療；必要時及早行輔助易發(fā)生心律失常（房顫、室性心律失常） 維持血鉀；補(bǔ)充鎂劑；慎用受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑易發(fā)生血栓并發(fā)癥 早期使用低分子肝素，在拔出引流管后即給予華法令抗凝治療，維持，不需要聯(lián)用抗血小板藥物合并瓣膜置換成形術(shù)心室功能低下，且手術(shù)操作步驟增加、心肌缺血合并室壁瘤切除術(shù)易發(fā)生 嚴(yán)密監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)（、）；根據(jù)指標(biāo)調(diào)整前、后負(fù)荷；正性肌力藥物往往用量較大、時間較長，早用腎上腺素；必要時及早行輔助；積極處理心動過速或過緩；術(shù)后快速洋地黃化易發(fā)生室性心律失常（多源性、多形性室早、室速、室撲、室顫） 維持血鉀左右；補(bǔ)充鎂劑；若對利多卡因不敏感或利多卡因持續(xù)泵入時仍有室性心律失常

13、發(fā)生，可用可達(dá)龍持續(xù)泵入， 維持；心臟臨時起搏器保護(hù) 合并室壁瘤切除術(shù)易發(fā)生 嚴(yán)密監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)（、再次冠脈旁路移植術(shù)手術(shù)風(fēng)險性及死亡率較初次手術(shù)明顯增高 主要死因是圍術(shù)期心梗，應(yīng)密切監(jiān)測、心肌酶譜和肌鈣蛋白，必要時行床旁心超檢查，了解有無新的節(jié)段性室壁運(yùn)動異常出現(xiàn)心功能不全多見 應(yīng)用正性肌力藥物，必要時及早輔助易發(fā)生呼吸衰竭 適當(dāng)延長呼吸輔助時間，必要時行氣管切開，加強(qiáng)抗感染治療及全身營養(yǎng)支持易發(fā)生 保證腎灌注（充足的有效循環(huán)血量， ）；避免使用腎毒性大的藥物；及時透析治療再次冠脈旁路移植術(shù)手術(shù)風(fēng)險性及死亡率較初次手術(shù)明顯增高 一、一般原則二、 監(jiān)護(hù)及術(shù)后處理三、術(shù)后常見并發(fā)癥及處理四、

14、機(jī)械輔助循環(huán)的應(yīng)用一、一般原則（一）低心排綜合征（）定義：由于心臟搏出減少引起組織灌注不足所引發(fā)的多種臨床癥狀； ；患者出現(xiàn)煩躁或淡漠，四肢濕冷發(fā)紺，甲床毛細(xì)血管再充盈減慢，呼吸急促，血壓下降，心率加快，尿量減少，血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒和；發(fā)生率：（一）低心排綜合征（）定義：（一）低心排綜合征（）病因：心肌收縮功能不全：術(shù)前值低下；心肌保護(hù)不當(dāng)；未完全血管化；圍術(shù)期心梗；冠脈痙攣；低氧血癥；酸中毒；電解質(zhì)紊亂左室前負(fù)荷不足：低血容量（出血；外周血管過度擴(kuò)張；過度利尿；液體滲出至第三間隙）；心包填塞；過高的；右心功能不全；張力性氣胸左室后負(fù)荷增加：外周血管收縮；術(shù)后低溫；循環(huán)中兒茶酚胺濃度過高

15、心動過速或過緩其他：心臟舒張功能不全；敗血癥；嚴(yán)重的過敏反應(yīng)（一）低心排綜合征（）病因：（一）低心排綜合征（）治療：、一般治療：鎮(zhèn)靜：首選嗎啡輔助呼吸，糾正低氧血癥糾正內(nèi)環(huán)境紊亂控制液體輸入和加強(qiáng)利尿防治中樞性高熱胃腸減壓補(bǔ)足熱卡，改善營養(yǎng)狀況（一）低心排綜合征（）治療：（一）低心排綜合征（）、病因治療：心臟收縮力應(yīng)用正性肌力藥物：多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、米力農(nóng)；聯(lián)用擴(kuò)血管藥的效果更好；必要時及早行輔助循環(huán)；若未完全血管化或圍術(shù)期心梗，必要時可行急診冠造，然后決定或外科手術(shù)重新血管吻合（一）低心排綜合征（）、病因治療：（一）低心排綜合征（）、病因治療：前負(fù)荷：合理補(bǔ)充血容量； 再次手術(shù)止

16、血和解除心包填塞； 一般； 及時處理張力性氣胸后負(fù)荷：使用擴(kuò)血管藥（硝甘、硝普鈉）； 術(shù)后及時復(fù)溫處理心律失常和心動過速（一）低心排綜合征（）、病因治療：（二）圍術(shù)期心肌梗塞發(fā)生率：，不穩(wěn)定性心絞痛者高于穩(wěn)定性心絞痛住院死亡率，并且將降低遠(yuǎn)期生存率可能的原因：心肌血管重建不徹底； 術(shù)后血流動力學(xué)不穩(wěn)定； 嚴(yán)重的左室肥厚； 移植血管病變：栓塞、痙攣、吻合技術(shù)問題（二）圍術(shù)期心肌梗塞發(fā)生率：，不穩(wěn)定性心絞痛者高于穩(wěn)定性心（二）圍術(shù)期心肌梗塞診斷： （新的節(jié)段性室壁運(yùn)動異常）治療：血流動力學(xué)支持：有者應(yīng)盡早行或輔助循環(huán)標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療糾正內(nèi)環(huán)境紊亂和心律失常移植血管閉塞者：急診冠造，然后決定行或外科手

17、術(shù)重新血管吻合類藥物能提高近、遠(yuǎn)期生存率，但應(yīng)注意血壓（二）圍術(shù)期心肌梗塞診斷： （新的節(jié)段性室壁運(yùn)動異常）（三）出血和心包填塞出血的發(fā)生率，主要原因?yàn)橥饪剖中g(shù)因素和患者凝血機(jī)制障礙易患因素：術(shù)前抗凝和抗血小板治療；慢性腎功能不全；肝功能不全；二次手術(shù)；長時間體外循環(huán)；術(shù)后高血壓；低溫預(yù)防：術(shù)前至少停用抗血小板藥物天，改用低分子肝素抗凝；體外循環(huán)中應(yīng)用抑肽酶；術(shù)后保溫、控制高血壓治療：活動性出血應(yīng)及時再次開胸止血一般處理：復(fù)溫至；輸注及血小板；輸血使達(dá)到以上；給予魚精蛋白，使恢復(fù)正常范圍一般禁止給予止血藥（三）出血和心包填塞出血的發(fā)生率，主要原因?yàn)橥饪剖中g(shù)因素和（三）出血和心包填塞心包填塞：容

18、易糾正，但不易被發(fā)現(xiàn)，常常被其他的表面現(xiàn)象所掩蓋，是冠脈旁路移植術(shù)后引起低血壓和最常見的原因之一引流偏多，突然減少或引流不暢，伴有心率快、脈壓差小、血壓低、升高、尿量少、精神差、末梢循環(huán)差心包填塞可能及時行床邊超聲檢查二次開胸止血、解除填塞臨床上不典型的、遲發(fā)的心包填塞：常見是血凝塊對心臟局部的壓迫而導(dǎo)致低排，臨床表現(xiàn)為循環(huán)波動低氧少尿，超聲有時無法判斷（三）出血和心包填塞心包填塞：容易糾正，但不易被發(fā)現(xiàn)，常常被（四）心房顫動是冠脈旁路移植術(shù)后最常見的心律失常，報道發(fā)生率一般發(fā)生在術(shù)后，通常為陣發(fā)性，但可反復(fù)發(fā)作，少數(shù)可持續(xù)數(shù)周術(shù)后房顫是一個較嚴(yán)重的問題：可以導(dǎo)致心排量降低，甚至；有腦卒中危險

19、；明顯延長時間及增加費(fèi)用易發(fā)因素：外科創(chuàng)傷和靜脈插管引起心包炎；手術(shù)引起交感神經(jīng)興奮缺血性損傷術(shù)后電解質(zhì)和體液失平衡其他：高齡；術(shù)前停用受體阻滯劑；體外循環(huán)時間過長（四）心房顫動是冠脈旁路移植術(shù)后最常見的心律失常，報道發(fā)生率（四）心房顫動治療：病因治療：及時糾正電解質(zhì)和體液紊亂首先控制心室率，然后才是復(fù)律治療：控制心室率： 首選受體阻滯劑（慎用于左心功能不全或阻塞性肺?。?；可選可達(dá)龍、洋地黃、鈣離子拮抗劑復(fù)律治療：首選受體阻滯劑，但常有反指征。目前臨床上常用可達(dá)龍，負(fù)性肌力作用小，安全、有效 用法：首劑.，可重復(fù)次，繼以 維持 ，復(fù)律再以 維持，總量標(biāo)準(zhǔn)體重）；吸煙史支年；肺動脈高壓（ ）；肺

20、功能重度減退（）；巨大左心（ ， ）；心源性惡液質(zhì)。、術(shù)中、術(shù)后因素：長時間（總轉(zhuǎn)流或主動脈阻斷）；大量輸入庫血（ ）；低心排綜合征（）；嚴(yán)重感染。（五）急性呼吸衰竭病因：（五）急性呼吸衰竭治療：機(jī)械通氣： 有創(chuàng)通氣；的應(yīng)用呼吸管理：濕化；霧化；體療藥物干預(yù)：支氣管解痙劑；痰液稀釋劑；糖皮質(zhì)激素；前列腺素（）；一氧化氮（）全身支持和對癥治療：改善心功能；抗感染；糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；營養(yǎng)支持等體外膜肺（）：特別適用于同時合并循環(huán)衰竭者（五）急性呼吸衰竭治療：（六）急性腎損傷（）從到（ ）：、及的共識定義：腎功能突然的減退(在內(nèi))。目前定義為血肌酐升高絕對值（）；或血肌酐較前升高；或尿量

21、減少(尿量或增加）期升高）期增加或（急性升高）少尿（六）急性腎損傷（）從到（ ）：、及的共識分期血清肌酐（六）急性腎損傷（）病因：主要為腎前性，也有腎性術(shù)中長時間腎灌注不足及術(shù)后持續(xù)性低血壓或低心排，是術(shù)后最主要原因慢性腎臟疾?。ǎ┗A(chǔ)：糖尿病、高血壓、腎動脈狹窄、冠心病患者術(shù)前腎灌注不足體外循環(huán)造成的紅細(xì)胞破壞過多，尿中大量血紅蛋白堵塞部分或全部腎小管腎毒性藥物的使用及大量縮血管藥物使用時間過長（六）急性腎損傷（）病因：主要為腎前性，也有腎性（六）急性腎損傷（）臨床表現(xiàn)：、少尿或無尿期：常伴有循環(huán)或呼吸紊亂水中毒：高血壓，心衰，肺水腫，腦水腫電解質(zhì)紊亂：最危險的是高鉀血癥酸中毒氮質(zhì)血癥：精神

22、癥狀，甚至昏迷出血傾向化驗(yàn)檢查：尿常規(guī)、腎功能、血?dú)夥治龅?、多尿期：最常見電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥等）和感染（六）急性腎損傷（）臨床表現(xiàn)：（六）急性腎損傷（）治療：嚴(yán)格計算小時出入量，量出為入，寧少勿多糾正電解質(zhì)紊亂糾正酸中毒速尿：中性；沖擊治療 但臨床上速尿泵有效飲食：高糖、低蛋白飲食，保證熱卡攝入預(yù)防感染：根據(jù)調(diào)整抗生素用量透析治療：血液透析，床旁；腹膜透析多尿期的治療：不應(yīng)放松警惕，仍有生命危險。及時糾正電解質(zhì)紊亂，保證熱卡，及時處理并發(fā)癥（感染、出血傾向、應(yīng)激性潰瘍等）（六）急性腎損傷（）治療：（六）急性腎損傷（）中的一些問題：早做還是晚做？這是一個問題。選擇什么模式：？（六）急性腎損傷（

23、）中的一些問題：（六）急性腎損傷（）為什么要選擇高流量（ ）濾器？無肝素化可行嗎？（ ）：已有證據(jù)趨勢：（ ）？（六）急性腎損傷（）（七）腦血管意外中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見并發(fā)癥：彌漫性腦缺血缺氧及腦水腫腦動脈空氣栓塞腦血栓形成急性顱內(nèi)出血癲癇發(fā)作病因：升主動脈粥樣硬化房顫近期心肌梗死和左心室附壁血栓近期腦血管意外頸動脈狹窄體外循環(huán)低灌注及循環(huán)呼吸驟停（七）腦血管意外中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見并發(fā)癥：病因：（七）腦血管意外治療：低溫：可降低腦代謝，減少氧耗，同時降低顱內(nèi)壓。一般以（直腸溫度）為宜，時間天脫水治療：滲透性利尿劑（甘露醇、甘油果糖），白旦白速尿皮質(zhì)激素的應(yīng)用：地塞米松，不超過天。注意可能的并發(fā)癥巴比

24、妥酸鹽的應(yīng)用：充分鎮(zhèn)靜、控制癲癇，并可直接減少腦細(xì)胞內(nèi)外水腫。苯巴比妥（魯米那），改善腦細(xì)胞營養(yǎng)代謝：胞二磷膽堿，；腦活素，高壓氧倉治療：對腦氣栓者最有效呼吸的控制：呼吸機(jī)輔助，保持中度過度通氣， 其他：維持循環(huán)平穩(wěn)；營養(yǎng)支持；預(yù)防控制感染；維持內(nèi)環(huán)境平穩(wěn)等（七）腦血管意外治療：（八）應(yīng)激性潰瘍病因：術(shù)后低心排，血壓低水平，加上反射性兒茶酚胺增加，胃、十二指腸粘膜血供減少，循環(huán)不良術(shù)后并發(fā)重要臟器功能衰竭者有出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍的可能：腦損害、急性腎衰、呼衰、肝衰術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重感染者：縱隔感染、心內(nèi)膜炎病理：胃、十二指腸的急性表淺性粘膜糜爛和潰瘍（八）應(yīng)激性潰瘍病因：（八）應(yīng)激性潰瘍治療：禁食，胃腸減

25、壓對大量出血者，應(yīng)快速擴(kuò)容，維持循環(huán)平穩(wěn)制酸劑：首選，首劑 .，繼以 .維持止血藥物：胃管注入（冰鹽水腎上腺素、凝血酶）；靜脈用（立止血、止血敏、止血芳酸、垂體后葉素、等）凝血因子補(bǔ)充：血小板、冷凝集急診胃鏡：診斷治療（局部噴藥、電灼）一般不需手術(shù)治療（八）應(yīng)激性潰瘍治療：（九）縱隔感染發(fā)生率高于其他心臟手術(shù)，主要與乳內(nèi)動脈的提取和其他合并癥有關(guān)。統(tǒng)計，發(fā)生率，死亡率易患因素：高齡骨質(zhì)疏松；糖尿病；術(shù)前應(yīng)用激素和接受放射治療；急癥手術(shù)；手術(shù)操作致胸骨斷裂治療：一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及早清創(chuàng)，應(yīng)用大網(wǎng)膜或胸大肌填塞創(chuàng)面清潔者，可一期縫合胸骨；感染嚴(yán)重者，雙套管沖洗吸引，肉芽生長、創(chuàng)面清潔后，二期縫合根據(jù)藥

26、敏應(yīng)用抗生素，加強(qiáng)全身營養(yǎng)支持（九）縱隔感染發(fā)生率高于其他心臟手術(shù)，主要與乳內(nèi)動脈的提取和一、一般原則二、 監(jiān)護(hù)及術(shù)后處理三、術(shù)后常見并發(fā)癥及處理四、機(jī)械輔助循環(huán)的應(yīng)用一、一般原則概述主動脈內(nèi)球囊反搏（）離心泵：、人造心室：、左室血泵：體外膜肺（）概述主動脈內(nèi)球囊反搏（）主動脈內(nèi)球囊反搏（）工作原理：心臟舒張期氣囊充氣，主動脈舒張壓升高，冠狀動脈壓升高，使心肌供血供氧增加；心臟收縮期氣囊排氣，主動脈壓力下降，心臟后負(fù)荷下降，心臟射血阻力減小，心肌耗氧量下降冠心病的主要病理改變?yōu)楣跔顒用}不同程度狹窄，心肌缺血，心肌氧供與氧需二者失去平衡，能有效地增加心肌血供和減少耗氧量，使冠心病患者受益最大主動脈內(nèi)球囊反搏（）工作原理：主動脈內(nèi)球囊反搏（） 主動脈內(nèi)球囊反搏（） 主動脈內(nèi)球囊反搏（）對血流動力學(xué)效應(yīng)：降低左室后負(fù)荷、減輕心臟作功：左室收縮壓和射血阻力降低約；左心室舒張末容量下降