急性心肌梗死的急診識別-(NXPowerLite)課件

1、急性心肌梗死的急診識別北京大學人民醫(yī)院余劍波1精選ppt急性心肌梗死的急診識別北京大學人民醫(yī)院1精選ppt急性冠脈綜合征（ACS）非ST段抬高的ACS（NSTACS）STEACSUANSTEMI心電圖壞死標志物STEMI2精選ppt急性冠脈綜合征（ACS）非ST段抬高的ACS（NSTACS）急性心肌梗死分類1型：因斑塊破裂、糜爛，或開裂、夾層等原發(fā)性冠脈事件引起的缺血所導致的自發(fā)性心肌梗死2型：由冠脈痙攣、貧血和低血壓所致氧供需不平衡引起的缺血所導致的心肌梗死3型：心臟性猝死伴缺血癥狀，伴新發(fā)ST抬高或LBBB，或血管造影或尸檢證實冠狀動脈內血栓，死亡之前已獲取血樣標本4a型：PCI相關的心肌

2、梗死4b型：支架內血栓形成導致的心肌梗死5型：CABG相關的心肌梗死3精選ppt急性心肌梗死分類1型：因斑塊破裂、糜爛，或開裂、夾層等原發(fā)性1型和2型急性心肌梗死的診斷標準至少檢測到1次心臟標志物（肌鈣蛋白最佳）的升高（和/或下降）超過正常范圍上限的第99百分位數(shù)，并至少伴有以下1條缺血表現(xiàn)： 心肌缺血癥狀 心電圖新發(fā)的缺血表現(xiàn)（新發(fā)的ST-T改變或新發(fā)LBBB） 心電圖出現(xiàn)病理性Q波 影像學證實新出現(xiàn)的心肌活動能力消失或新發(fā)的局部是比活動異常4精選ppt1型和2型急性心肌梗死的診斷標準至少檢測到1次心臟標志物（肌心肌梗死后心臟標志物的出現(xiàn)時間曲線5精選ppt心肌梗死后心臟標志物的出現(xiàn)時間曲線

3、5精選pptPCI相關的心肌梗死（4型）心臟標志物升高要大于正常范圍上限的第99百分位數(shù)的3倍CABG相關的心肌梗死（5型）心臟標志物的升高要大于正常范圍上限的第99百分位數(shù)的5倍6精選pptPCI相關的心肌梗死（4型）心臟標志物升高要大于正常范圍上限病例一個具有典型ACS癥狀的病人到急診，疼痛持續(xù)不緩解完成常規(guī)體格檢查否認高血壓、糖尿病、 心衰或其他病史7精選ppt病例一個具有典型ACS癥狀的病人到急診，疼痛持續(xù)不緩解7精選初始處理鼻導管吸氧 2-4 L/分，維持SaO2 94%2-4L/分8精選ppt初始處理鼻導管吸氧 2-4 L/分，維持SaO2 94%吸 氧功效提高心肌氧供提高向心外阻

4、滯氧輸送注意！COPD患者吸入高濃度氧可能會一起呼吸抑制完成12導聯(lián)心電圖，盡快交給主管醫(yī)生9精選ppt吸 氧功效9精選ppt止 痛使用硝酸甘油緩解進行性缺血和止痛舌下含化（片劑）外用（貼膜）靜脈滴注（針劑）10精選ppt止 痛使用硝酸甘油緩解進行性缺血和止痛10精選ppt硝酸酯類功效擴張容量血管，減少靜脈回流降低心肌氧耗擴張冠狀動脈注意低血壓（收縮壓90mmHg）同時使用萬艾可、西力士和艾力達為使用禁忌11精選ppt硝酸酯類功效注意11精選ppt其他止痛方法嗎啡 3 - 5 mg IM / IV / IH止痛的二線藥物通常對低血壓患者的血壓影響不明顯尤其適用于疼痛所致的焦慮患者12精選ppt

5、其他止痛方法嗎啡 3 - 5 mg IM / IV / I嗎啡功效阿片類止痛藥抗焦慮擴張容量血管，減少靜脈回流注意低血壓可能有呼吸抑制13精選ppt嗎啡功效注意13精選ppt阿司匹林非腸溶阿司匹林 300 mg，盡快嚼服阿司匹林過敏患者避免使用12小時之內服用足夠劑量的阿司匹林的患者不必服用14精選ppt阿司匹林非腸溶阿司匹林 300 mg，盡快嚼服14精選ppt阿司匹林功效環(huán)氧化酶的抑制劑，降低前列腺素的活性減少血小板聚集注意活動性消化性潰瘍阿司匹林過敏15精選ppt阿司匹林功效注意15精選ppt嗎啡（M）氧氣（O）硝酸甘油（N）阿司匹林（A）MNOA16精選ppt嗎啡（M）MNOA16精選

6、pptACS的初始治療17精選pptACS的初始治療17精選ppt阻滯劑美托洛爾 5 mg IV Q 5min3次使用禁忌：藥物過敏急性失代償性心力衰竭HR 60SBP 9018精選ppt阻滯劑美托洛爾 5 mg IV Q 5min3次18阻滯劑功效減少心肌的工作負荷和氧需控制心率注意急性失代償性心力衰竭HR 60SBP 9019精選ppt阻滯劑功效注意19精選ppt輔助抗凝肝素肝素包括低分子肝素（LMWH）或普通肝素作為溶栓和PCI的輔助治療預防DVT注意出血肝素誘導的血小板減少20精選ppt輔助抗凝肝素肝素包括低分子肝素（LMWH）或普通肝素20輔助抗凝氯比格雷商品名波利維，為血小板聚集的

7、抑制劑，主要治療ACS負荷量 300 mg，然后 75 mg/d注意副作用與阿司匹林相似，與阿司匹林合用會輕度增加出血風險不宜用于外科手術治療之前21精選ppt輔助抗凝氯比格雷商品名波利維，為血小板聚集的抑制劑，主要輔助抗凝GPIIb/IIIa抑制劑包括阿昔單抗、替羅非班和埃替非巴肽抑制血小板聚集，對PCI治療有獲益根據(jù)體重調整劑量22精選ppt輔助抗凝GPIIb/IIIa抑制劑包括阿昔單抗、替羅非班輔助抗凝GPIIb/IIIa抑制劑注意出血 6 W2年內發(fā)生腦出血BP200/100mmHg6周內外科手術血小板100,00023精選ppt輔助抗凝GPIIb/IIIa抑制劑注意23精選ppt再灌

8、注治療溶栓尿激酶、rt-PA和瑞普替酶癥狀出現(xiàn)在12小時之內，EKG有AMI的表現(xiàn)高齡患者溶栓的風險增加目標：D2N 30 分鐘如果在90分鐘內能實施PCI，則考慮PCI治療適應癥和禁忌癥24精選ppt再灌注治療溶栓尿激酶、rt-PA和瑞普替酶24精選ppt25精選ppt25精選ppt再灌注治療PCI與溶栓相比，提高存活率并減少出血的風險適合于某些溶栓禁忌的患者目標：D2B 90分鐘有經(jīng)驗的介入團隊能更好的改善結局26精選ppt再灌注治療PCI與溶栓相比，提高存活率并減少出血的風險2急診室AMI的治療目標STEMI：達到快速而又完全梗死血管再灌注，減少MI復發(fā)的風險降低晚期并發(fā)癥的風險（如心衰

9、）Non-STEMI：緩解缺血性疼痛預防缺血復發(fā)和MI降低晚期并發(fā)癥的風險（如心衰）27精選ppt急診室AMI的治療目標STEMI：27精選ppt急診心肌梗死的心電圖特點28精選ppt急診心肌梗死的心電圖特點28精選pptQ波在急診，典型的病理性Q波對AMI的診斷和早期決策意義有限R波或r波消失可形成QS波Q波的深度與心肌梗死的程度無關左室肥厚、肺氣腫、左束支阻滯和B型預激綜合征時，在右胸導聯(lián)可以出現(xiàn)QS波29精選pptQ波在急診，典型的病理性Q波對AMI的診斷和早期決策意義有限微小q波V1-V3導聯(lián)出現(xiàn)任何微小q波，應懷疑心肌壞死胸廓畸形有時也可能出現(xiàn)30精選ppt微小q波V1-V3導聯(lián)出現(xiàn)

10、任何微小q波，應懷疑心肌壞死30精V1、V2出現(xiàn)微小q波31精選pptV1、V2出現(xiàn)微小q波31精選pptV2胚胎r和微小q波32精選pptV2胚胎r和微小q波32精選ppt10/6/202233q波消失V5和V6導聯(lián)原有的q波消失，提示室間隔心肌壞死除外預激綜合征和LBBB33精選ppt10/2/202233q波消失V5和V6導聯(lián)原有的q波消失，R波變化胚胎型rr波纖細、無寬度常出現(xiàn)V1、V2和/或V3導聯(lián)對心肌壞死的診斷具有高度特異性34精選pptR波變化胚胎型rr波纖細、無寬度34精選ppt5月18日7:56am胚胎r r波很高、但纖細無寬度35精選ppt5月18日7:56am胚胎r 3

11、5精選ppt5月18日8:30am36精選ppt5月18日8:30am36精選ppt老年男性，有COPD病史，近一周發(fā)生胸悶憋氣，由外院轉入，示V3胚胎r識別心肌梗死V3出現(xiàn)胚胎r37精選ppt老年男性，有COPD病史，近一周發(fā)生胸悶憋氣，由外院轉入，示10/6/202238R波改變振幅增高V1V3R波振幅的異常升高38精選ppt10/2/202238R波改變振幅增高V1V3R波振幅男性，30歲，有高脂血癥史，入院時有典型胸痛發(fā)作V1、V2 R波異常變高39精選ppt男性，30歲，有高脂血癥史，入院時有典型胸痛發(fā)作V1、V2 10/6/202240R波遞增不良/逆向遞增R波遞增不良/逆向遞增指

12、正常的R波振幅隨胸導聯(lián)（V1-V4）依次增加的特點消失，包括R波振幅遞增不足和即RV2RV1和/或RV3RV2和/或RV4RV3其他可見情況：心室肥厚、束支阻滯、明顯正常的個體以及導聯(lián)位置的誤放40精選ppt10/2/202240R波遞增不良/逆向遞增R波遞增不良/逆其他V1導聯(lián)的r波在短時間內進行性升高R波短時間內進行性降低41精選ppt其他V1導聯(lián)的r波在短時間內進行性升高41精選ppt10/6/202242心肌梗死罪犯血管的判定42精選ppt10/2/202242心肌梗死罪犯血管的判定42精選ppt10/6/202243冠狀動脈的解剖43精選ppt10/2/202243冠狀動脈的解剖43

13、精選ppt“罪犯”血管的判定解剖部位阻塞動脈導聯(lián)鏡像導聯(lián)前壁LADV2,V3,V4,aVF側壁LCX,aVL,V5,V6V1,V2下壁RCA(90%)LCX,aVF不定后壁LCXV8,V9V1,V2右室RCAV1,V4R不定44精選ppt“罪犯”血管的判定解剖部位阻塞動脈導聯(lián)鏡像導聯(lián)前壁LADV210/6/202245正常冠脈造影圖像45精選ppt10/2/202245正常冠脈造影圖像45精選ppt病例1：女性，56歲，因“惡心、腹脹伴無尿8小時”入院46精選ppt病例1：女性，56歲，因“惡心、腹脹伴無尿8小時”入院46精病例2：張云清，男，75歲，因“胸痛3小時”入院47精選ppt病例2：

14、張云清，男，75歲，因“胸痛3小時”入院47精選pp比較48精選ppt比較48精選ppt10/6/202249下壁心梗：右冠閉塞ST段抬高幅度 ST ST導聯(lián)和aVL導聯(lián)ST壓低1mm 49精選ppt10/2/202249下壁心梗：右冠閉塞ST段抬高幅度 ST右冠：遠端 or 近端V1導聯(lián)ST抬高（或V4RST抬高1mm），提示右冠近端閉塞伴右室梗死 V1、V2導聯(lián)導聯(lián)ST壓低（或V4RST在等電位線），提示右冠遠端病變50精選ppt右冠：遠端 or 近端V1導聯(lián)ST抬高（或V4RST抬高110/6/202251右室梗死常為近端右冠狀動脈閉塞最敏感指征： STV4R1mm，T波直立，但大多數(shù)在

15、12小時內消失另一指征： STST STV1 51精選ppt10/2/202251右室梗死常為近端右冠狀動脈閉塞51精選930 am發(fā)生胸痛，V4R的ST改變在胸痛發(fā)作7.5小時后消失52精選ppt930 am發(fā)生胸痛，V4R的ST改變在胸痛發(fā)作7.5小下壁梗死53精選ppt下壁梗死53精選ppt54精選ppt54精選ppt10/6/202255下壁梗死：回旋支閉塞回旋支病變： ST段抬高的幅度 ST不大于ST （和aVL）導聯(lián)的ST段為電位線或抬高STV1,V2和ST，aVF提示左回旋支，亦可能遠端右冠狀動脈 55精選ppt10/2/202255下壁梗死：回旋支閉塞回旋支病變：55精下壁梗死

16、的延展左室后壁受累：胸前導聯(lián)ST段壓低左室側壁：、aVL、V5及V6導聯(lián) ST段抬高56精選ppt下壁梗死的延展左室后壁受累：胸前導聯(lián)ST段壓低56精選ppt57精選ppt57精選ppt10/6/202258下壁心梗病變血管判定 STST ，aVL ST段右冠狀動脈 V1或/和V4R ST段右冠近端閉塞伴右室梗死 ，a VL，V5, V6 ST段，和V1, V2 ,V3 ST段(后壁受累時)左回旋支 是否V1 ST段或/和V4R等電位線右冠遠端閉塞 58精選ppt10/2/202258下壁心梗病變血管判定 STST討論患者，孫民，男性，45歲因突“發(fā)性胸痛1.5小時”，于2010.5.24 0

17、45分入院既往史：糖尿病史5年，吸煙史查體：BP 78/46 mmHg HR 49 bpm ，未聞及心臟雜音59精選ppt討論患者，孫民，男性，45歲59精選ppt60精選ppt60精選ppt結 果下壁心肌梗死（，aVF）導聯(lián)ST抬高 導聯(lián)，I和aVL導聯(lián)ST段壓低，提示右冠受累V1導聯(lián)ST段抬高，提示病變位于右冠近端側壁心肌梗死/延展？（V5，V6）V5，V6受累提示前降支病變？61精選ppt結 果下壁心肌梗死（，aVF）61精選ppt術前造影：左冠正常，右冠近端閉塞62精選ppt術前造影：左冠正常，右冠近端閉塞62精選ppt支架植入后造影：顯示巨大右冠63精選ppt支架植入后造影：顯示巨大

18、右冠63精選ppt討論冠脈血管變異時，右冠也可累及到側壁64精選ppt討論冠脈血管變異時，右冠也可累及到側壁64精選ppt前降支病變的心電圖特點65精選ppt前降支病變的心電圖特點65精選ppt10/6/202266前壁心梗1左前降支閉塞：STV1，V2，V3左前降近端支閉塞： STV1，V2，V3STaVLSTaVF（1mm）66精選ppt10/2/202266前壁心梗1左前降支閉塞：66精選ppt10/6/202267ST V1，V2，V3 ST aVL ST aVF67精選ppt10/2/202267ST V1，V2，V3 ST aV左前降支近端閉塞STV1，V2，V3STaVLSTaV

19、F68精選ppt左前降支近端閉塞STV1，V2，V368精選ppt左前降支中段閉塞左前降支中段閉塞 STV1，V2，V3，aVF導聯(lián)無明顯ST段的抬高和壓低，有III導聯(lián)或aVL導聯(lián)ST段的偏移 69精選ppt左前降支中段閉塞左前降支中段閉塞69精選ppt左前降支中段閉塞70精選ppt左前降支中段閉塞70精選ppt劉*女55歲，因“胸骨后劇烈疼痛1hr入院”，既往體健。07.2.2 84071精選ppt劉*女55歲，因“胸骨后劇烈疼痛1hr入院”，既往體健。左前降支遠段閉塞72精選ppt左前降支遠段閉塞72精選ppt左前降支遠段閉塞STV1,V2，V3，有下壁ST分布于左室心尖下部73精選pp

20、t左前降支遠段閉塞STV1,V2，V3，有下壁ST73精選RBBBV1導R波前有Q波左前降支近端（室間隔前部梗塞）74精選pptRBBBV1導R波前有Q波左前降支近端（室間隔前部梗塞）10/6/202275左前降支近端閉塞伴室間隔前部梗塞75精選ppt10/2/202275左前降支近端閉塞伴室間隔前部梗塞75精76精選ppt76精選ppt左主干閉塞aVR導聯(lián)和V1導聯(lián)ST段抬高、avF導聯(lián)ST段壓低V2左側的胸前導聯(lián)壓低77精選ppt左主干閉塞aVR導聯(lián)和V1導聯(lián)ST段抬高77精選ppt宋XX，女，84y，胸悶2小時。BP 180/80 mmHg。入院時心電圖較該圖改善，心梗三項均陰性。家屬不

21、同意繼續(xù)復查心電圖和心梗三項或PCI。后自行出院。2009-2-12 6:04pm 救護車圖左主干（左前降支近段）A78精選ppt宋XX，女，84y，胸悶2小時。BP 180/80 mmHgLBBB和 AMILBBB與AMI兩者并存的機會約為8，LBBB可以部分或完全掩蓋AMI的心電圖表現(xiàn)傳導系統(tǒng)對缺血的耐受力強，一些為雙重血供，其傳導阻滯的發(fā)生常為組織水腫壓迫所致，具有暫時性和易變的特點79精選pptLBBB和 AMILBBB與AMI兩者并存的機會約為8，LLBBB診斷心梗的Sagarbossa原則特征性改變主波向上導聯(lián)時， ST段抬高的幅度1mmV1、V2或V3導聯(lián)ST段的壓低1mm懷疑診

22、斷QRS波群主波向下導聯(lián)時，其抬高5mm，中度到高度提示心梗80精選pptLBBB診斷心梗的Sagarbossa原則特征性改變80精選LBBB合并AMI81精選pptLBBB合并AMI81精選ppt病例分析李桂芬，女性，55歲，因“反復胸悶、心悸2天”，于2010.4.2由門診收住院1996-8-7：前降支90%10mm狹窄，置入一枚支架。間斷服用倍他樂克、波立維、拜阿司匹林心電圖竇性心律，ST-T改變心梗三項均在正常范圍82精選ppt病例分析李桂芬，女性，55歲，因“反復胸悶、心悸2天”，于2入院心電圖83精選ppt入院心電圖83精選ppt2010-04-07 冠脈造影：前降支原支架內及支架前后80%狹窄，回旋支中段60%狹窄，右冠中段40%狹窄2010-04-08 前降支置入支架2枚，術后患者訴后背部疼痛，含服硝酸甘油不緩解，需嗎啡止痛術后心電圖：RBBB84精選ppt2010-04-07 冠脈造影：84精選ppt2010.4.8 支架置入術后右束支阻滯85精選ppt2010.4.8 支架置入術后右束支阻滯85精選p