中職外科護(hù)理第三版課件第11章-腫瘤病人的護(hù)理

1、外科護(hù)理 第11章 腫瘤病人的護(hù)理米可熱依哈斯木外科護(hù)理米可熱依哈斯木知識(shí)目標(biāo)： 1. 知道腫瘤患者的護(hù)理評(píng)估。 2.說出腫瘤患者的護(hù)理措施。 技能目標(biāo)： 運(yùn)用相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)腫瘤患者的治療和護(hù)理。能對(duì)腫瘤患者進(jìn)行心理、疼痛、放療、化療護(hù)理。 情感目標(biāo)：樹立熱愛護(hù)理事業(yè)的思想和認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。教學(xué)目標(biāo) 知識(shí)目標(biāo)：教學(xué)目標(biāo) 機(jī)體正常細(xì)胞內(nèi)外有害因素 長(zhǎng)期作用過度增生異常分化新生物腫瘤(tumor)概念腫瘤的生長(zhǎng)不受人體正常生理機(jī)制調(diào)節(jié)，反而破壞正常組織器官，對(duì)人體危害極大。一、概述 機(jī)體正常細(xì)胞內(nèi)外有害因素過度增生異常分化新生物腫瘤(tumo發(fā)生于全身除毛發(fā)以外的所有組織器官，我國(guó)

2、每年新發(fā)病例約200萬，死亡約140萬。隨著疾病譜的改變，惡性腫瘤居男性死因第2位（僅次于呼吸系統(tǒng)疾病），女性第3位（次于呼吸系統(tǒng)疾病和心腦血管?。?。城市：肺Ca、胃Ca 、肝Ca 、腸Ca 、乳Ca農(nóng)村：胃Ca、肝Ca 、肺Ca 、食管Ca 、腸Ca近年來惡性腫瘤診斷治療顯著提高，早期Ca治療后五年成活率達(dá)80%90以上。發(fā)生于全身除毛發(fā)以外的所有組織器官，我國(guó)每年新發(fā)病例約200（一）病因1.外源性（致癌因素）環(huán)境因素（化學(xué)、物理、生物）不良生活習(xí)慣（飲食習(xí)慣；大量飲酒；吸煙）慢性刺激與炎癥（癌前病變，慢性胃潰瘍5惡變，萎縮性胃炎、胃息肉胃Ca ；慢性結(jié)腸炎發(fā)生大腸癌機(jī)率是正常人的510倍

3、） （一）病因1.外源性（致癌因素） 直接作用 易感人群 誘發(fā)的主要腫瘤 烷化劑 接觸者 肺癌、白血病氯乙烯 塑料工 肝血管肉瘤苯 橡膠染料工 白血病氨基偶氮類染料 染料工、消費(fèi)者 膀胱癌、肝癌石棉纖維 礦工 肺癌滑石粉 接觸者 胃癌多環(huán)芳香烴類化合物 瀝青等接觸者 肺癌、皮膚癌亞硝胺類 接觸者 食管癌、胃癌、肝癌黃曲霉毒素 污染食物食用者 肝癌、胃癌化學(xué)因素（已達(dá)1000多種） 直接作用 易感人群 誘發(fā)的主要腫瘤 烷化劑物理因素電離輻射：x、射線染色體易位點(diǎn)突變白血病、皮膚癌紫外線照射皮膚癌物理因素電離輻射：x、射線染色體易位點(diǎn)突變白血病、皮膚生物因素（1）病毒T細(xì)胞白血病淋巴瘤病毒淋巴瘤

4、人乳頭狀病毒（HPV）生殖器區(qū)域鱗癌 EB病毒淋巴瘤、鼻咽癌乙型肝炎病毒（HBV）肝癌單純皰疹病毒宮頸癌幽門螺桿菌胃淋巴瘤（2）寄生蟲日本血吸蟲結(jié)腸癌埃及血吸蟲膀胱癌華支睪吸蟲肝癌、 膽管癌生物因素（1）病毒（2）寄生蟲性別：女性生殖器官、甲狀腺癌女性多發(fā)，而食管癌、肺癌、肝癌男性多發(fā)。年齡：癌多發(fā)于40歲以上的成人。肉瘤多發(fā)于青少年。種族：廣東人鼻煙癌多見。遺傳因素：多數(shù)不是直接遺傳，而是有遺傳易感性。激素因素：性激素分泌紊亂乳腺癌、宮頸癌、卵巢癌、睪丸癌等。免疫因素：艾滋病易患惡性腫瘤，器官移植后長(zhǎng)期使用免疫抑制劑，腫瘤發(fā)病率高出50100倍。 心理-社會(huì)因素：性格、情緒、婚姻、工作壓力、

5、生活環(huán)境。 2. 內(nèi)源性（促癌因素）性別：女性生殖器官、甲狀腺癌女性多發(fā)，而食管癌、肺癌、肝癌男（二）分 類按組織形態(tài)學(xué)和生物學(xué)行為（對(duì)機(jī)體的影響）：1、良性腫瘤- 瘤（組織 + 瘤）- 脂肪瘤、纖維瘤 2、惡性腫瘤- 癌（上皮組織）- 肺癌、乳腺癌 - 肉瘤（間葉組織）- 脂肪肉瘤、骨肉瘤 - 母細(xì)胞瘤（胚胎組織）- 腎母細(xì)胞瘤 - 瘤 - 惡性淋巴瘤、精原細(xì)胞瘤 - 病 - 白血病、何杰金氏病3、交界性 / 臨界性腫瘤（腮腺混合瘤、粘膜乳頭狀瘤、包膜不整纖維瘤）（二）分 類按組織形態(tài)學(xué)和生物學(xué)行為（對(duì)機(jī)體的影響）：（三）病理兩種生長(zhǎng)方式：（良性）細(xì)胞分化成熟，生長(zhǎng)緩慢，包膜完整，膨脹性生長(zhǎng)

6、，無轉(zhuǎn)移。 （惡性）細(xì)胞分化不成熟，生長(zhǎng)較快，無包膜，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，易轉(zhuǎn)移。 三個(gè)階段：癌前期、原位癌、浸潤(rùn)癌三級(jí)分化：高分化 級(jí) 惡性程度低 中分化 級(jí) 中度惡性 低分化 （未分化）級(jí) 高度惡性（三）病理兩種生長(zhǎng)方式：科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社四種轉(zhuǎn)移：直接蔓延淋巴轉(zhuǎn)移：惡性腫瘤早期轉(zhuǎn)移方式血運(yùn)轉(zhuǎn)移：惡性腫瘤晚期轉(zhuǎn)移方式體靜脈回流區(qū)的腫瘤常轉(zhuǎn)移到肺、骨等。門靜脈系的腫瘤常轉(zhuǎn)移到肝。種植性轉(zhuǎn)移四種轉(zhuǎn)移：淋巴轉(zhuǎn)移 淋巴轉(zhuǎn)移 皮膚轉(zhuǎn)移癌皮膚轉(zhuǎn)移癌二、護(hù)理評(píng)估 - 身體狀況1局部表現(xiàn)：1.腫塊：是位于體表或潛

7、在腫瘤的首要癥狀。良性腫瘤：形狀規(guī)則，邊界清楚，表面光滑，活動(dòng)度好。 惡性腫瘤：質(zhì)硬，不規(guī)則，邊界不清，表面不平，活動(dòng)度小，甚至固定。2.疼痛：惡性腫瘤中、晚期，腫瘤侵及神經(jīng)刺痛、跳痛、隱痛、燒灼痛或放射痛；空腔臟器梗阻絞痛。夜間為重。二、護(hù)理評(píng)估 - 身體狀況1局部表現(xiàn)：科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社3.潰瘍：生長(zhǎng)迅速、供血不足-惡臭及血性分泌物4.出血-腫瘤破潰、侵及血管 胃癌-嘔血、黑便 大腸癌-血便、粘液血便 泌尿道腫瘤-血尿 肺癌-咯血、血痰 宮頸癌血性白帶、陰道出血 肝癌-腹腔內(nèi)出血科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社3.潰瘍：生長(zhǎng)迅速、供血不足-5.梗阻：阻塞或壓迫空腔器官6.轉(zhuǎn)移癥狀

8、：淋巴轉(zhuǎn)移-區(qū)域淋巴結(jié)腫大血行轉(zhuǎn)移（骨-疼痛、病理性骨折；肺-咳嗽、胸痛；肝-黃疸、腹水）5.梗阻：阻塞或壓迫空腔器官腫瘤有哪些“信號(hào)”值得注意？腫瘤腫塊阻塞 腔道器官梗阻壓迫 神 經(jīng)浸潤(rùn)破壞實(shí)質(zhì)器官 血 管潰瘍及異常分泌物壞死疼痛功能障礙或喪失出血腫瘤有哪些“信號(hào)”值得注意？腫瘤腫塊阻塞 腔道器官梗阻壓迫 全身表現(xiàn) 早期：不明顯中期：慢性消耗癥狀-消瘦、乏力、體重下降、低熱、貧血、低蛋白血癥、浮腫等晚期：惡病質(zhì)二、護(hù)理評(píng)估 - 身體狀況2全身表現(xiàn) 二、護(hù)理評(píng)估 - 身體狀況2 警惕早期癥狀和體征 持續(xù)性聲嘶干咳、痰中帶血：提示喉癌或肺癌。消瘦、貧血或大便習(xí)慣改變、大便帶血：提示大腸等消化系統(tǒng)

9、癌 警惕早期癥狀和體征 持續(xù)性聲嘶消瘦、貧血或大吞咽困難胸骨后不適感：提示食管癌。頭痛、耳鳴、聽力下降、鼻咽分泌物帶血：提示鼻咽癌吞咽困難胸骨后不適感：頭痛、耳鳴、聽力下降、鼻咽分泌物帶血：無痛性血尿：提示腎癌；膀胱癌身體表淺部位出現(xiàn)異常腫塊：提示惡性淋巴瘤、鼻煙癌、甲狀腺癌、乳腺癌等無痛性身體表淺部位出現(xiàn)異常腫塊：皮膚粘膜潰瘍不愈：提示皮膚癌體表黑痣或疣色澤改變和增大：提示惡性黑色素瘤皮膚粘膜潰體表黑痣或疣色澤改變和增大：不規(guī)則、不正常陰道出血：提示宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌等不明原因的發(fā)熱：提示白血病惡性淋巴瘤腎癌不規(guī)則、不正常陰道出血：不明原因的發(fā)熱：臨床分期（一）傳統(tǒng)分期法 早期：腫瘤

10、小、局限原發(fā)部位、無轉(zhuǎn)移 中期：瘤體增大、有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 晚期：瘤體廣泛侵及鄰近組織器官、且遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 （二）國(guó)際抗癌聯(lián)盟“TNM”分期法： T：原發(fā)腫瘤大小。T0、T1 、T2 、T3 、T4 N：區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移。N0 、 N1 、N2 、N3 、Nx M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M0 、M1 例：T1N0M0 即原發(fā)腫瘤，無淋巴轉(zhuǎn)移，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。二、護(hù)理評(píng)估 - 身體狀況3臨床分期二、護(hù)理評(píng)估 - 身體狀況3否認(rèn)期：“不，不是我”憤怒期：“為什么是我”協(xié)議期：“如果，我一定” 憂郁期：“好吧，那就是我” 接受期：“既然是我，那就去面對(duì)吧”二、護(hù)理評(píng)估 - 心理-社會(huì)狀況否認(rèn)期：“不，不是我”憤怒期：“為什

11、么是我”協(xié)議期：“如果，二、護(hù)理評(píng)估-輔助檢查診斷：病史，體檢，實(shí)驗(yàn)室檢查（三大常規(guī)、血清學(xué)檢查、免疫學(xué)檢查），影像學(xué)檢查（X線、CT、超聲波、MRI、同位素），內(nèi)鏡，病理學(xué)檢查1.甲胎蛋白（AFP）-肝癌、惡性畸胎瘤2.癌胚抗原（CEA）-結(jié)腸癌、胃癌、肺癌、乳癌3.絨毛膜促性腺激素（HCG）4.EB病毒抗體（VCAlgA）5.雌激素受體（ER）免疫診斷二、護(hù)理評(píng)估-輔助檢查診斷：病史，體檢，實(shí)驗(yàn)室檢查（三大病理學(xué)檢查：確定腫瘤性質(zhì)的最可靠檢查細(xì)胞學(xué)檢查 常用子宮頸刮片，食管拉網(wǎng)，胃液、胸水、腹水等檢查。組織學(xué)檢查病理學(xué)檢查：確定腫瘤性質(zhì)的最可靠檢查彩色超聲診斷儀：甲狀腺、肝、腎、腹中1cm

12、以上腫塊彩色超聲診斷儀：甲狀腺、肝、腎、腹中1cm以上腫塊多層螺旋CT：顱腦、胸腹橫斷面實(shí)質(zhì)性器官腫塊多層螺旋CT：顱腦、胸腹橫斷面實(shí)質(zhì)性器官腫塊核磁共振儀MRI：主要用于腦組織腫瘤核磁共振儀MRI：主要用于腦組織腫瘤ECT骨同位素掃描：肝、膽、脾、腎、骨、甲狀腺，靜脈、淋巴、腦血管、蛛網(wǎng)膜下腔ECT骨同位素掃描：肝、膽、脾、腎、骨、甲狀腺，內(nèi)窺鏡內(nèi)窺鏡5年治愈率：治療后滿5年時(shí)仍健在而無復(fù)發(fā)的病例占經(jīng)治療病例總數(shù)的百分比。5年生存率：治療后滿5年時(shí)仍生存的病例數(shù)占經(jīng)治療病例總數(shù)的百分比。二、護(hù)理評(píng)估-治療原則良性腫瘤-手術(shù)切除惡性腫瘤-綜合治療：手術(shù)、放療、化療、生物（免疫治療、基因治療）、

13、內(nèi)分泌治療、中醫(yī)藥治療、心理治療5年治愈率：治療后滿5年時(shí)仍健在而無復(fù)發(fā)的病例占經(jīng)治療病例1、手術(shù)治療 目前治療腫瘤最有效的方法。（1）預(yù)防性手術(shù)（2）診斷性手術(shù)（3）根治性手術(shù)：早、中期，切除腫瘤、局部淋巴、周圍組織，包括擴(kuò)大根治、改良根治術(shù)。（4）姑息性手術(shù) 晚期，切除腫瘤之一或大部分僅為緩解癥狀。 （5）復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)1、手術(shù)治療 目前治療腫瘤最有效的方法。2、化療 全身給藥，適用于中晚期，多療程。目前主張聯(lián)合用藥，常用藥物：（1）烷化劑（細(xì)胞毒素類）：抗C毒、環(huán)磷酰胺、氮芥（2）抗代謝藥：5Fu、甲氨蝶呤（3）抗生素類：更生霉素、絲裂霉素、爭(zhēng)光霉素（4）植物類（生物堿）：長(zhǎng)春新堿（

14、5）激素和抗激素類副作用：骨髓抑制、消化道反應(yīng)、脫發(fā)、 皮膚黏膜反應(yīng)、靜脈炎。2、化療 全身給藥，適用于中晚期，多療程。3、放療 敏感性：（1）高度敏感：淋巴及造血系腫瘤、性腺腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、小腦髓母細(xì)胞瘤等。（2）中度敏感：皮膚癌、鼻咽癌、食管癌、乳癌、肺癌、宮頸癌等。（3）低度敏感：胃腸道腺癌、軟組織及骨肉瘤等。 副作用：骨髓抑制、皮膚粘膜改變、胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、殺死正常組織細(xì)胞（炎癥） 。3、放療 三、護(hù)理診斷及合作性問題焦慮 與癌癥診斷、擔(dān)憂疾病預(yù)后、醫(yī)療費(fèi)用等 有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與代謝性消耗過多 、消化吸收障礙、放療、化療后食 欲減退、惡心、嘔吐等有關(guān)。慢性疼痛 與

15、腫瘤生長(zhǎng)侵及神經(jīng)、腫瘤壓迫有關(guān)。體像紊亂 與手術(shù)，放療、化療后形象改變等 有關(guān)。潛在并發(fā)癥：感染、骨髓抑制、靜脈炎等。三、護(hù)理診斷及合作性問題焦慮 與癌癥診斷、擔(dān)憂疾病預(yù)后、四、護(hù)理措施1.心理護(hù)理加強(qiáng)護(hù)患溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系密切觀察患者心理反應(yīng)及分期，給予相應(yīng)的心理支持和疏導(dǎo)促進(jìn)患者間良好的情緒交流爭(zhēng)取家屬親友的密切配合四、護(hù)理措施1.心理護(hù)理2.營(yíng)養(yǎng)支持提高機(jī)體抵抗力和治療耐受力。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)教育，制訂合理的飲食計(jì)劃，鼓勵(lì)患者攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)，給患者創(chuàng)造一個(gè)愉快舒適的進(jìn)餐環(huán)境。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)支持。2.營(yíng)養(yǎng)支持提高機(jī)體抵抗力和治療耐受力。3.疼痛護(hù)理評(píng)估疼痛的原因、部位、程度

16、、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間選擇控制疼痛的方法 非藥物止痛：分散注意力、松弛療法、音樂療法 藥物止痛：三級(jí)階梯止痛方案（用藥原則） 一級(jí)止痛法：疼痛較輕者，用非麻醉性解熱鎮(zhèn)痛藥。如阿司匹林；二級(jí)止痛法：中度持續(xù)性疼痛者，用弱麻醉劑。如可待因；三級(jí)止痛法：疼痛劇烈，上述藥物無效者，用強(qiáng)麻醉劑。如嗎啡、哌替啶。3.疼痛護(hù)理評(píng)估疼痛的原因、部位、程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間一級(jí)止4. 手術(shù)治療護(hù)理術(shù)前充分準(zhǔn)備 心理護(hù)理 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，做好術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后密切觀察病情，防止并發(fā)癥的發(fā)生 術(shù)后功能鍛煉、重建器官的自理訓(xùn)練4. 手術(shù)治療護(hù)理術(shù)前充分準(zhǔn)備5. 放療的護(hù)理(1) 照射野護(hù)理：照射前定位標(biāo)記，清潔干燥，照射野內(nèi)組織器官進(jìn)行

17、必要輔助治療及護(hù)理。(2) 放射反應(yīng)護(hù)理： 局部反應(yīng)皮膚：一度干反應(yīng)；二度濕反應(yīng)；三度潰瘍壞死；保持清潔干燥，避免摩擦、日光直射，冷熱刺激，刺激性藥物。粘膜：充血、水腫照射器官：病情觀察、預(yù)防感染、健康指導(dǎo) 全身反應(yīng)乏力、頭暈、厭食、惡心、嘔吐。前后靜臥30min，多飲水，補(bǔ)充維生素。監(jiān)測(cè)白細(xì)胞3109/L，暫停。5. 放療的護(hù)理(1) 照射野護(hù)理：照射前定位標(biāo)記，清潔干燥6. 化療的護(hù)理選擇合適的給藥途徑和方法途徑：靜脈（靜推、靜滴）、肌注、口服、腔內(nèi)注射、動(dòng)脈介入治療方法：大劑量沖擊、中劑量短程、小劑量長(zhǎng)程6. 化療的護(hù)理選擇合適的給藥途徑和方法化療毒性反應(yīng)局部反應(yīng): 局部組織壞死、靜脈炎

18、全身反應(yīng)骨髓抑制- WBC 3109/L，血小板 80109/L，暫停化療，每周查血1-2次。胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉皮膚黏膜反應(yīng)：脫發(fā)：頭皮降溫化療毒性反應(yīng)局部反應(yīng): 局部組織壞死、靜脈炎科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社組織壞死栓塞性靜脈炎熟悉藥物刺激性，防漏，以免造成組織壞死，藥物漏出血管處理現(xiàn)配現(xiàn)用、稀釋藥物，保護(hù)靜脈（兩臂交替，由遠(yuǎn)及近，PICC），靜脈炎處理診斷：淺靜脈發(fā)紅、硬、觸痛、腫脹等處理：停止輸液、肢體制動(dòng)抬高局部熱敷、理療、硫酸鎂濕敷1、一旦發(fā)現(xiàn)藥液外滲，立即停止給藥2、不拔針，換接注射器回抽溢出的藥液，局部注射解毒劑硫代硫酸鈉（氮芥、絲裂、更生）碳酸氫鈉（阿霉素、長(zhǎng)春新堿）3、拔針后局部冷敷24小時(shí)科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社組織壞死熟悉藥物刺激性，防漏，7. 腫瘤三級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防：病因預(yù)防為了減少或消除可能引起腫瘤的因素，降低發(fā)病率二級(jí)預(yù)防：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療降低癌癥的死亡率。三級(jí)預(yù)防：康復(fù)預(yù)防提高生存質(zhì)量、減輕痛苦、延長(zhǎng)生命。7. 腫瘤三級(jí)預(yù)防一