病歷醫(yī)療缺陷的分度種類

1、病歷醫(yī)療缺點的分度及種類.病歷醫(yī)療缺點的分度及種類.8/8病歷醫(yī)療缺點的分度及種類.病歷醫(yī)療缺點的分度及種類一、分度標準臨床病歷的醫(yī)療缺點依據(jù)其對患者形成的負面影響，可分為重、中、輕三度。1、重度：嚴重影響到療效，直接以致患者重要組織器官損害，器官功能阻攔，甚至直接以致病人殘廢、死亡的嚴重結(jié)果；或違犯醫(yī)療衛(wèi)生法律法例、部門規(guī)章、診斷常例造成嚴重結(jié)果者。2、中度：影響實時診斷或治療，延伸療程者；或違犯醫(yī)療操作規(guī)程，以致患者組織器官功能的可愈性損害，增添患者傷心的不良結(jié)果；或許遺漏重要醫(yī)療記錄，存在暗藏的醫(yī)療安全或醫(yī)療糾葛隱患者。3、輕度：雖存在醫(yī)療缺點，但對患者不造成負面影響；或僅增加患者稍微傷

2、心，但不遺留不良結(jié)果者。二、種類及分度判斷標準臨床病例（案）的醫(yī)療缺點包含：病歷書寫、診斷、治療、手術(shù)與麻醉、急救、護理及其余方面的缺點。（一）病歷缺點重度：1、病史、體格檢查、病程記錄錯誤或遺漏重要記述，直接以致誤診或誤治，或延緩急救造成重度結(jié)果者。2、主管醫(yī)師對住院或留觀病例未實時記錄病情演變、治療的詳盡情況，以致重度結(jié)果者。13、上司醫(yī)師查房或會診提出的指導(dǎo)性診斷建議，在24小時內(nèi)無醫(yī)囑履行，又無不履行原由的記錄，造成重度結(jié)果者。4、缺、漏影響診斷的重要記錄資料，或未能在病歷書寫規(guī)范中明確規(guī)定的時限內(nèi)達成各樣醫(yī)療記錄，造成重度結(jié)果者。5、涂改、損毀、增添、竄改醫(yī)療資料，造成病歷資料不真切

3、者。中度：6、病歷（案）出現(xiàn)上述2-4項的缺點，但未以致嚴重結(jié)果者。7、主治醫(yī)師在患者住院48小時內(nèi)，未對住院記錄中的病史、體征、診斷存在的遺漏、錯誤進行增補、改正并沒有署名者。8、住院記錄缺藥物過敏史、輸血史、傳患病史者。9、初次病志記錄中缺有說服力的診斷依據(jù)；C、D型病例缺有分析的鑒識診斷；缺詳盡的診斷計劃者。、病志記錄未能真切反應(yīng)病情演變；病情變化時未能實時下病危；缺臨床操作記錄；缺重要醫(yī)技檢查報告結(jié)果及其臨床意義分析；缺新增補診斷的明確依據(jù)或原診斷改正建議，缺所采納的診斷舉措及見效分析；缺重要醫(yī)囑的增補改正原由；發(fā)生上述的一項者。、疑難病例討論中未真切記錄會診醫(yī)師對患者的診斷分析及下一

4、步診斷指導(dǎo)性建議；主持者資格不符者。、新患者住院48小時內(nèi)缺主治醫(yī)師查房記錄；在查房記錄中缺對診斷分析、鑒識診斷和治療計劃的指導(dǎo)建議者。、住院或爭辯留診留觀患者的病程記錄未能真切反應(yīng)三級醫(yī)師查房狀況；上司醫(yī)師查房缺診斷分析或指導(dǎo)性治療建議者。、科室間非急診會診，會診醫(yī)師未能在48小時內(nèi)達成者；申請會2診的醫(yī)師在會診后24小時內(nèi)未履行會診醫(yī)囑者（應(yīng)說明原由）。、有化驗或特別檢查的醫(yī)囑，但缺該化驗或特別檢查結(jié)果回報者。、缺病情見告書；在進行相關(guān)醫(yī)療活動（如特別檢查、特別治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等）和侵入性操作前缺患者知情同意書法定人署名者；署名者不符合病歷書寫規(guī)范規(guī)定的法定人者。17、住院患者死

5、亡后7日內(nèi)缺死亡討論記錄者；記錄中缺死亡原由分析、最后診斷、經(jīng)驗教訓(xùn)者；死亡時間記錄不一致者。輕度：、病歷首頁填寫缺項或錯誤者。、醫(yī)技檢查結(jié)果回報單未按規(guī)定疊瓦式粘貼；或未在其頂端注明天期、項目、結(jié)果者。、計量單位不規(guī)范。、筆跡潦草、污損而難以鑒識；醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不當(dāng)。（二）診斷缺點重度：、主要疾病診斷錯誤，直接以致重度結(jié)果者。23、患者病情惡化，下級醫(yī)師未實時報告，上司醫(yī)師未實時指導(dǎo)或及時組織必需會診，直接以致重度結(jié)果者。24、實行侵入性的診斷操作失誤或違犯操作規(guī)程檢查；醫(yī)技部門出現(xiàn)錯報、錯查、漏報，以致重度結(jié)果者。、拋棄或未送、遲送各樣重要標本以致延緩診斷，直接造成嚴重結(jié)果者。中度：3、主要

6、疾病診斷依據(jù)不充分，以致診斷不的確者。、不按操作規(guī)程實行侵入性診斷操作，以致中度結(jié)果者。、對各樣檢查結(jié)果未聯(lián)合臨床病情進行分析，以輔助診斷、指導(dǎo)治療者；檢查結(jié)果有異樣而未實時辦理者；醫(yī)技檢查結(jié)果與臨床病情顯然不符，又未實時復(fù)查確立者。29、住院患者缺血、尿、糞三大常例的實時報告；輸血前缺乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病四項之一的實驗室檢查；72小時內(nèi)缺相關(guān)實驗室檢查結(jié)果回報；病理檢查在7日內(nèi)缺結(jié)果回報者。、遺漏歸并癥、并發(fā)癥，影響主要疾病療效者。、醫(yī)技部門錯查、錯報、漏報，影響治療者。輕度：32、病案首頁主次診斷擺列不當(dāng)或疾病診斷名稱不符合ICD-10規(guī)范者。33、遺漏次要診斷，但不影響治療者。（三）

7、治療缺點重度：34、實行治療（包含藥物性、侵入性及各樣非侵入性治療）舉措錯誤，直接以致重度結(jié)果者。35、主要疾病及其嚴重并發(fā)癥診斷清楚，但未實時制定治療方案，或?qū)嵭兄委熍e措，直接以致重度結(jié)果者。36、違犯藥物使用原則，無指征使用藥物或其余各樣治療，造成重度結(jié)果者。、違犯毒、麻藥品管理與使用法例；濫用毒、麻藥品以致患者成4癮者。38、治療舉措不當(dāng)，影響療效或延伸療程者。39、主要疾病確診后24小時內(nèi)缺治療方案；缺針對性的治療辦理醫(yī)囑；缺治療終結(jié)時療效分析的記錄。40、未實時發(fā)現(xiàn)或辦理藥物的嚴重毒、副反應(yīng)，以致中度結(jié)果者。41、無用藥指征，濫用藥物，以致中度結(jié)果者。42、主要并發(fā)癥、歸并癥未實時辦

8、理，以致中度結(jié)果者。輕度：43、一般治療辦理不當(dāng)，但未影響療效者。（四）手術(shù)、麻醉缺點重度：44、手術(shù)對象或部位錯誤；手術(shù)方式錯誤；手術(shù)指征不明確；術(shù)前準備不足。上述狀況之向來接以致重度結(jié)果者。、麻醉不當(dāng)（適應(yīng)證、藥物選擇、藥物劑量、麻醉方式與操作方法），直接以致重度結(jié)果者。、手術(shù)中違犯操作規(guī)程，直接或間接以致大出血、休克、重要臟器損害等重度結(jié)果者。47、術(shù)后患者體內(nèi)遺留器材、紗布等異物者。、殘廢手術(shù)、新張開的手術(shù)或新麻醉方法，缺術(shù)前討論記錄，或缺科主任審改署名，或缺主管領(lǐng)導(dǎo)同意，造成重度結(jié)果者。、非疑難病例延緩診斷，或病情惡化未實時發(fā)現(xiàn)而錯過最正確手術(shù)時機，造成重度結(jié)果者。、三類或四類手術(shù)的

9、主刀者不具備湖南省各級綜合醫(yī)院手術(shù)分5類及同意權(quán)限規(guī)范的相應(yīng)職稱，直接以致重度結(jié)果者。中度：、麻醉藥物劑量使用或麻醉操作不當(dāng)，以致麻醉見效不好影響手術(shù)操作，以致延伸手術(shù)時間者。、非疑難病例未實時發(fā)現(xiàn)病情變化，錯過最正確手術(shù)時機，以致中度結(jié)果者。、手術(shù)操作不當(dāng)，直接以致組織損害、異樣出血、瘺管或竇道形成、切口破碎等，經(jīng)辦理未影響預(yù)后者。、術(shù)前缺手術(shù)或麻醉或麻醉的知情同意書及法定人署名；術(shù)后缺主刀者的手術(shù)記錄或由第一助手記錄，但主刀無署名確認；缺術(shù)后連續(xù)3日的病志記錄；手術(shù)記錄重點性內(nèi)容記述還有錯漏者。發(fā)生上述的一項者。55、擇期手術(shù)患者，術(shù)前缺手術(shù)者和麻醉醫(yī)生查察患者的記錄者。56、重要引流管未

10、穩(wěn)定固定而脫出或過早拔掉，影響手術(shù)見效者。57、重度缺點中第48、第50款中出現(xiàn)的缺點，但未造成嚴重結(jié)果者。輕度；58、I類切口味染，經(jīng)辦理無不良結(jié)果者。59、手術(shù)切口縫合層次對合欠佳，延緩愈合者。60、器材使用不當(dāng)，產(chǎn)生稍微影響者。（五）急救缺點重度：、急救危重患者辦理原則錯誤或使用藥物錯誤，直接以致重度后6果者。、患者病情惡化，未實時發(fā)現(xiàn)以致錯過急救時機，以致重度結(jié)果者。、ICU、CCU、急診科及病室的常例急救設(shè)施未保持圓滿狀態(tài)或使用不當(dāng)，致貽誤急救時機，以致重度結(jié)果者。中度：64、ICU、CCU、急診科及病室的常例急救設(shè)施未能實時運行或發(fā)生故障，延緩救治，以致中度結(jié)果者。65、患者病情惡化，住院醫(yī)師6小時內(nèi)未報告上司醫(yī)師，或上司醫(yī)師無明確急救或診治指導(dǎo)者。66、急救記錄未按規(guī)定內(nèi)容書寫；急救結(jié)束6小時內(nèi)無記錄者。輕度：67、一般急救辦理不當(dāng)，對病情無顯然影響者。（六）醫(yī)院感染重度：68、器材、敷料等醫(yī)療物件消毒滅菌不合格，直接以致院內(nèi)交叉感染者。中度：69、實行診斷或治療操作，發(fā)生一般性感染；遺漏院內(nèi)感染診斷及治療，造成中度結(jié)果者。輕度：70、遺漏院內(nèi)感