聚焦《2013 AACE糖尿病臨床路徑》-V5課件

1、聚焦2013 AACE糖尿病管理路徑深度解析胰島素治療流程山東大學(xué)齊魯醫(yī)院內(nèi)分泌科 任建民AACE引領(lǐng)全球內(nèi)分泌領(lǐng)域發(fā)展成立于1991年，由全球一流的臨床內(nèi)分泌學(xué)領(lǐng)導(dǎo)者創(chuàng)建，目前已有來自全球86個國家和地區(qū)，吸引全世界最好的臨床內(nèi)分泌醫(yī)師成為會員自建立之初制定并發(fā)布了內(nèi)分泌領(lǐng)域眾多的疾病指南，指導(dǎo)全球內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療，引領(lǐng)全球最新的治療理念協(xié)會在病人護理、教育、臨床研究上有了飛速發(fā)展，某種程度上使得美國內(nèi)科學(xué)成果在世界上占有領(lǐng)先地位眾多AACE指南被?？漆t(yī)師所推崇Clinical Practice Guidelines for the Perioperative Nutritional,

2、 Metabolic, and Nonsurgical Support of the Bariatric Patient - 2013 Update: Cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery 2013 Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: Cosponsored by the

3、 American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. 2012 American Association of Clinical Endocrinologists Guidelines for Management of Dyslipidemia and Prevention of Atherosclerosis 2012 AACE Medical Guidelines for Clinical Practice for Diagnosis and Treatment o

4、f Menopause 2011 American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Treatment of Acromegaly - 2011 Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of C

5、linical Endocrinologists - 2011 American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Developing a Diabetes Mellitus Comprehensive Care Plan - 2011 American Association of Clinical Endocrinologists Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Treatment of Postmenopausal

6、Osteoporosis 2010 American Association of Clinical Endocrinologists, Associazione Medici Endocrinologi, and European Thyroid Association Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules 2010 American Association of Clinical Endocrinologists Protocol for St

7、andardized Production of Clinical Practice Guidelines - 2010 Update American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for Growth Hormone Use in Growth Hormone-deficient Adults and Transition Patients 2009 Update American Association of Clinical Endocrinologis

8、ts and American Association of Endocrine Surgeons Medical Guidelines for the Management of Adrenal Incidentalomas 2009 American Association Of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society For Metabolic & Bariatric Surgery Medical Guidelines For Clinical Practice For The Perio

9、perative Nutritional, Metabolic, And Non Surgical Support Of The Bariatric Surgery Patient 2008 AACE Medical Guidelines for Clinical Practice for Diagnosis and Treatment of Hypertension 2006 AACE Medical Guidelines for the Clinical Use of Dietary Supplements and Nutraceuticals 2003 AACE Medical Guid

10、elines for the Clinical Practice for Evaluation and Treatment of Male Sexual Dysfunction: A Couples Problem- 2003 Update AACE Medical Guidelines for Clinical Practice for Evaluation and Treatment of Hypogonadism in Adult Male Patients- 2002 Update AACE Medical Guidelines for Clinical Practice for Ev

11、aluation and Treatment of Hyperthyroidism and Hypothyroidism 2002 AACE/AAES Medical/Surgical Guidelines for Clinical Practice for Management of Thyroid Carcinoma 2001 AACE Medical Guidelines for Clinical Practice for Diagnosis and Treatment of Hyperandrogenic Disorders 2001 /publications/guidelinesA

12、ACE糖尿病管理路徑美國第22屆AACE年會于2013年5月1日5日在鳳凰城召開備受矚目的糖尿病管理路徑在會議期間隆重頒布實踐性來源于臨床治療經(jīng)驗，可操作性強前沿性凝結(jié)了最前沿的內(nèi)分泌專業(yè)性的治療理念專業(yè)性臨床內(nèi)分泌?？茖W(xué)術(shù)組織，強調(diào)專業(yè)性Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2013 Mar-Apr;19(2):327-36.考來維侖糖苷酶抑制劑胰島素其他藥物= 較少的不良事件 或可能獲益單藥治療*就診時 A1c 9.0%無癥狀有癥狀疾病的進展* 所列藥物順序為用藥推薦等級次序* * 基于臨床3期試驗的數(shù)據(jù)圖例二甲雙胍GLP-1 受體激動劑DPP4-抑制劑糖苷酶抑制

13、劑SGLT-2 *TZDSU/GLN若治療3個月后A1c6.5%，加用第二種藥物（兩藥聯(lián)合治療）兩藥聯(lián)合治療*GLP-1 受體激動劑若3個月未能達(dá)標(biāo)，則胰島素強化治療三藥聯(lián)合治療*血糖控制流程圖生活方式干預(yù)(包括醫(yī)療干預(yù)減輕體重)DPP4-抑制劑TZD* SGLT-2基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍或其他一線藥物SU/GLN快速釋放型溴隱亭若3個月后仍未能達(dá)標(biāo)，則三藥聯(lián)合治療二甲雙胍或其他一線藥物考來維侖糖苷酶抑制GLP-1 受體激動劑TZD* SGLT-2基礎(chǔ)胰島素快速釋放型溴隱亭二線藥物DPP4-抑制劑SU/GLN兩藥聯(lián)合治療三藥聯(lián)合治療 或加藥或胰島素強化治療= 謹(jǐn)慎使用深度解析AACE糖尿病臨床路徑

14、對胰島素治療流程的重要啟示啟示一：基礎(chǔ)胰島素起始時機“進一步提前”AACE 2013 vs. AACE 2009：AACE 2009 - KEY POINTS：除HbA1c9.0%的患者，其它分層患者的胰島素開始時機均較晚未進行明確的胰島素類型推薦起始時機更早：若單藥治療3個月A1c6.5%可選擇聯(lián)合應(yīng)用基礎(chǔ)胰島素的治療方案（二線選擇）若就診時A1c7.5%可直接進入聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素的兩藥聯(lián)合治療方案（一線聯(lián)合選擇）胰島素類型推薦更明確：兩藥/三藥聯(lián)合治療明確推薦“基礎(chǔ)胰島素”A1c9%仍然明確推薦“基礎(chǔ)胰島素”Rodbard HW, et al. Endocr Pract. 2009 Sep-

15、Oct;15(6):540-59.Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2013 Mar-Apr;19(2):327-36.AACE 2013 vs. ADA/EASD 2012ADA/EASD 2012 - KEY POINTS：已將胰島素作為二線治療藥物，明確指出通常選用基礎(chǔ)胰島素強調(diào)根據(jù)A1c水平對患者進行分層管理不同的A1c水平提出不同的治療推薦，更加貼近臨床Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2013 Mar-Apr

16、;19(2):327-36.AACE 2013 vs. CDS 2010 CDS 2010 - KEY POINTS：推薦胰島素作為三線、四線治療藥物推薦傳統(tǒng)的階梯治療路徑建議根據(jù)A1c水平對患者進行分層管理，不同的A1c水平提出不同的治療推薦，更加貼近臨床胰島素起始時機：若單藥治療3個月A1c6.5%可選擇聯(lián)合應(yīng)用基礎(chǔ)胰島素的治療方案（二線選擇）若就診時A1c7.5%可直接進入聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素的兩藥聯(lián)合治療方案（一線聯(lián)合選擇）胰島素類型選擇：兩藥/三藥聯(lián)合治療明確推薦“基礎(chǔ)胰島素”A1c9%仍然明確推薦“基礎(chǔ)胰島素”中國2型糖尿病防治指南Garber AJ, et al. Endocr Pra

17、ct. 2013 Mar-Apr;19(2):327-36.啟示二：胰島素治療應(yīng)遵循“先空腹再餐后”的管理步驟啟示二：胰島素治療應(yīng)遵循“先空腹再餐后”的管理步驟階梯管理“先空腹再餐后” 唯一推薦基礎(chǔ)胰島素起始劑量需分層餐后血糖管理提供多種方案“基礎(chǔ)+餐時”治療方案更被推崇“先空腹”劑量調(diào)整后不達(dá)標(biāo)“再餐后”值得我們思考的是“先空腹再餐后”得管理步驟備受推崇，為什么？首先控制空腹血糖有什么重要意義？空腹血糖是全天血糖的背景，全天血糖變化的起點若以曲線下面積來表示各部分血糖正?；A(chǔ)血糖：正常空腹血糖值以下的面積空腹高血糖 ：正?？崭寡且陨希瑴y得的空腹血糖之下的面積餐后高血糖 ：測得的空腹血糖以上

18、的面積，即在基礎(chǔ)高血糖基礎(chǔ)上進一步增加的部分Riddle M, et al. Diabetes Care. 2011 Dec;34(12):2508-14.空腹血糖的增高受單因素影響餐后血糖是在空腹高血糖基礎(chǔ)上的增高且受多因素影響*DeFronzo RA. Diabetes. 1988 Jun;37(6):667-87.LANMET研究充分體現(xiàn)“水落船低”，控制空腹血糖餐后血糖將會隨之下降LANMET研究：一項多中心、隨機開放、平行對照研究，110例口服降糖藥物血糖控制不佳且未接受過胰島素治療的2型糖尿病患者，分別給予來得時+二甲雙胍或NPH+二甲雙胍治療，比較2組的療效和安全性，并探討FPG

19、與HbA1c間的關(guān)系Yki-Jrvinen H, et al. Diabetologia. 2006 Mar;49(3):442-51.更長時間的研究結(jié)果更具臨床指導(dǎo)價值糖尿病患者需要“路漫漫”的長期治療更長時間的研究能更加充分反映藥物及治療方案的療效及安全性4T研究：3年研究結(jié)果遠(yuǎn)比1年研究結(jié)果更有參考性4-T研究：三種方案療效與安全性對比（3年研究終點）*如在第一年發(fā)生不可接受的高血糖，進入胰島素聯(lián)用方案708例聯(lián)用2種口服藥的T2DM增加一天2次的預(yù)混胰島素類似物增加一天3次的餐時胰島素類似物第1年比較在口服藥基礎(chǔ)上增加的三種單獨胰島素方案*增加一天1/2次的基礎(chǔ)胰島素類似物增加睡前的基

20、礎(chǔ)胰島素第2/3年如果HbA1c6.5%, 停止磺脲類，增加第二種胰島素增加1天3次的餐時胰島素增加中午的餐時胰島素預(yù)混起始+餐時餐時起始+基礎(chǔ)基礎(chǔ)起始+餐時Holman RR, et al. N Engl J Med. 2009 Oct 29;361(18):1736-47.R3年治療后，基礎(chǔ)起始方案安全性最佳Holman RR, et al. N Engl J Med. 2009 Oct 29;361(18):1736-47.“先空腹再餐后”的理念以“水落船低”為基礎(chǔ)，具有多重優(yōu)勢兼顧療效、安全療效方面，血糖控制更好安全性方面，低血糖更少，體重增加更小兼顧簡單、靈活方案制定及相對應(yīng)的血糖監(jiān)

21、測、劑量調(diào)整等方面更簡單相較預(yù)混胰島素，可避免胰島素比例固定，從而實現(xiàn)個體化治療，血糖管理更靈活源自“水落船低”控制空腹血糖，餐后血糖隨之下降啟示三： 積極調(diào)整劑量 安全達(dá)標(biāo)目標(biāo)兼顧療效及安全性劑量調(diào)整是達(dá)標(biāo)的“關(guān)鍵一步”方法簡單、實用性強AACE2013 提出了更嚴(yán)格的血糖控制目標(biāo)目標(biāo)問題*對于無合并癥及低血糖風(fēng)險小的患者*伴合并癥及有低血糖風(fēng)險的患者指南HbA1c水平空腹及餐前BG水平安全性目標(biāo)中國2型糖尿病防治指南2010年版7%3.9-7.2 mmol/L-ADA/EASD 糖尿病診療指南2012年版7%7.2 mmol/L且無明顯低血糖AACE 糖尿病臨床路徑2013年版6.5%*6.5%*6.1 mmol/L且無低血糖發(fā)生中國2型糖尿病防治指南Inzucchi SE, et al. Diabetes