老年病人手術(shù)麻醉相關(guān)問題課件

1、患者女74歲，體重80kg，ASA 級，既往有高血壓病史20余年，因陣發(fā)性上腹痛10天伴嘔吐急診入院。體檢：T：36.5C，HR：160次/分，BP：90/60mmHg,腹部稍隆起，上腹壓痛，反跳痛明顯。聽診：雙肺可聞及干濕啰音，右側(cè)呼吸者減弱。X線檢查示：右側(cè)胸腔可見多個(gè)液平面，下方可見條形真膈活動，提示右側(cè)膈疝部分腸管進(jìn)入胸腔可能性大，腹部可見大量腸氣腸曲。化驗(yàn)檢查：WBC：21.7109/L；RBC：4.101012/L；HGB：107g/L； HCT：0.309；PLT：211109/L；BG：11.08mmol/L ,心電圖示：S-T段、T波改變，心肌勞損。于2004年2月18日在氣

2、管插管-靜吸復(fù)合全麻下行胸腹聯(lián)合探查術(shù)。入室后連續(xù)監(jiān)測BP、HR 、SPO2及心電監(jiān)護(hù)。BP：90/60mmHg，HR:160次/分，SPO2：67%。入室先建立兩路上肢靜脈套管針通道，快速補(bǔ)林格氏液，面罩給氧，待SPO2上升至95%以上，靜注咪唑安定2mg+芬太尼0.1mg+異丙酚50mg+司可林100mg，行氣管插管，機(jī)械控制呼吸，間斷靜注維庫溴胺+芬太尼+吸入0.7%異氟醚維持麻醉。術(shù)中HR：170/次/分時(shí)給予一次西地蘭0.4mg+林格式液40ml靜推,開胸探查時(shí)見橫結(jié)腸及大網(wǎng)膜進(jìn)入胸腔已壞死,即行橫結(jié)腸切除,升結(jié)腸造瘺及胸腔閉式引流術(shù),此時(shí)BP下降至70/50mmHg,出現(xiàn)頻發(fā)室性早

3、搏,給予利多卡因100mg靜注,同時(shí)用多巴胺+多巴酚丁胺靜脈微量泵入2-10ug/kg.min維持BP在110-80/60-50mmHg之間,術(shù)中共用多巴胺200mg,多巴酚丁胺200mg.手術(shù)歷時(shí)4小時(shí),術(shù)中輸入液體量4750ml,其中(5%碳酸氫鈉250ml,格林氏液3000ml,聚明膠肽1000ml,紅細(xì)胞2個(gè)單位.0.9%鹽水100ml),術(shù)中出血約400ml,尿量約1100ml。手術(shù)結(jié)束時(shí)停用多巴胺和多巴酚丁胺, BP:110/70mmHg, HR:120次/分,R:24次/分,SPO2:86%.未拔氣管導(dǎo)管送ICU監(jiān)護(hù).術(shù)后住院25天痊愈出院. 患者女74歲，體重80kg，ASA

4、級，既往有高血壓病史21.應(yīng)急查血?dú)?指導(dǎo)糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂.該患者多半有低血鉀和酸中毒,因體液鉀濃度與心肌的應(yīng)激性呈負(fù)相關(guān),酸中毒影響血管活性藥物的作用.2感染性休克的診斷明確,應(yīng)屬低排低阻期,故液體復(fù)書,維持循環(huán)的穩(wěn)定極其重要.關(guān)于液體應(yīng)以膠體為主,提高膠體滲透壓,減少滲漏,該病例我覺得膠體不夠.3是不是可以加點(diǎn)血管收縮藥,提高外周阻力,有助于提高靜脈回流,減少血液淤滯,改善心肌供血. 1.應(yīng)急查血?dú)?指導(dǎo)糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂.該患者多半有低血談一點(diǎn)個(gè)人觀點(diǎn)：1、患者74歲，高血壓病史20余年，心電圖示：S-T段、T波改變，心肌勞損提示心功不全，為改善心肌供氧，減少全麻藥物用量，及促

5、進(jìn)術(shù)后肺功能的恢復(fù)，是否可考慮誘導(dǎo)前作一高位硬膜外，1%利多卡因3-4毫升，做心臟保護(hù)。2、術(shù)前提供中心靜脈通路，鎖骨下或頸內(nèi)靜脈穿刺，一為輸液提供快通道，二可中心靜脈測壓，防止液體超負(fù)荷，加重心肺負(fù)擔(dān)，為輸液提供客觀指標(biāo)，三還可為術(shù)后腸外營養(yǎng)提供方便。3、術(shù)前患者已處于休克狀態(tài)，最好適當(dāng)快速補(bǔ)液，提升血壓，之后再進(jìn)行慢誘導(dǎo)，表麻，保留自主呼吸插管。4、術(shù)中用藥西地蘭，不好評價(jià)。心率快，原因是什么？是休克加重，就氫考沖擊，補(bǔ)充液體；是鎮(zhèn)痛不足，就靜注芬太尼。5、碳酸氫鈉給100毫升足矣，術(shù)中可補(bǔ)采個(gè)血?dú)?，以指?dǎo)水、電、酸堿的調(diào)整。 談一點(diǎn)個(gè)人觀點(diǎn)：1、患者74歲，高血壓病史20余年，心電圖1、

6、建立中心靜脈 主要用于中心靜脈壓監(jiān)測，判斷心功能。2、立刻查床邊血?dú)夥治觯ㄈ绻t(yī)院沒有條件則不做）3、麻醉方法：全麻插管 根據(jù)樓主提供的患者資料：咪唑安定3mg、芬太尼.15mg、依托咪酯10mg，暴露聲門時(shí)用利多卡因表麻，如需要肌松可給予維庫溴胺4mg，因?yàn)槔夏耆巳绻?zhèn)靜充分可以不用肌松也可以暴露聲門。插管成功后用維庫溴胺4mg（另有患者74歲80KG，數(shù)據(jù)有沒有錯(cuò)，是40KG？如果是80KG，可能不用肌松劑插管有些困難）。4、給予碳酸氫鈉100ml，十五分鐘后復(fù)查血?dú)狻?、在出現(xiàn)快心率時(shí)，給予西地蘭本身沒有錯(cuò)。只是在量的問題上，本人認(rèn)為應(yīng)該先靜注西地蘭0.2mg，并加快輸液速度。6、術(shù)中應(yīng)

7、給予激素，并要早期應(yīng)用。對于中毒性休克應(yīng)該沒有什么不對。7、至于出現(xiàn)室性早搏，原因應(yīng)該是復(fù)雜的，給予利多卡因可以說正確。8、作者沒有提到術(shù)中尿量的變化？從補(bǔ)液量的情況看，膠體少，紅細(xì)胞懸液可多一個(gè)單位，并且可以用少量速尿，可以保護(hù)腎功能也有利于毒素的排出。9、此麻醉醫(yī)生最成功的是維持了循環(huán)穩(wěn)定。 1、建立中心靜脈 主要用于中心靜脈壓監(jiān)測，判斷心功能。2、老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉1老 年 人 主 要 生 理 及 藥 理 特 點(diǎn)2老 年 人 主 要 的 麻 醉 特 點(diǎn) 3老 年 人 麻 醉 管 理 及 注 意 事 項(xiàng) 主 要 內(nèi) 容老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉1老 年 人 主 要

8、生 老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉WHO劃分年齡標(biāo)準(zhǔn) 中年 49-59歲較老年 60-74歲 老年7589歲長壽老年 90歲以上我國老年人標(biāo)準(zhǔn)60歲國際老年人標(biāo)準(zhǔn)65歲老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉WHO劃分年齡標(biāo)準(zhǔn) 中年 老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉前 言社會老齡化進(jìn)程加快2000年全國第五次人口普查，我國65歲 人口為8811萬，占總?cè)丝?.96% 2005 年底我國 60 歲以上老年人口已達(dá) 1.44 億 據(jù)報(bào)道50%老齡人經(jīng)歷過一次手術(shù)老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉前 言社會老齡化進(jìn)程加快“患者女74歲，體重80kg，ASA 級，既往有高血壓病史20余年，因陣發(fā)性上腹

9、痛10天伴嘔吐，行胸腹聯(lián)合探查術(shù)”該患者情況急而且重，能夠成功的實(shí)施麻醉和手術(shù)并痊愈，有一定難度。但從中有幾點(diǎn)值得思考：1，患者腹痛10天伴嘔吐，術(shù)前HR：160次/分，BP：90/60mmHg,明顯有容量不足和水電解質(zhì)及酸堿失衡的可能，但病例報(bào)告中未提及！2：術(shù)中心率增快170bpm時(shí)為什么給西地蘭，而不是考慮a 容量不足 ？b 鎮(zhèn)痛不足或給艾式洛爾或美洛？3就術(shù)中出現(xiàn)室性心率失常，個(gè)人認(rèn)為是以下幾種情況的綜合：a 低k 低Na 酸中毒。 b 低血壓 C 腸壞死毒素吸收，毒素刺激心內(nèi)膜。D 手術(shù)刺激，不良反射！E 麻醉深度不夠！個(gè)人觀點(diǎn)！ “患者女74歲，體重80kg，ASA 級，既往有高血

10、壓病史本例的病情危重且復(fù)雜，樓主能處理到這個(gè)分上已經(jīng)不錯(cuò)了。既然是討論，就談?wù)剛€(gè)人的幾點(diǎn)看法，供參考：1.同意whm444戰(zhàn)友意見，術(shù)前應(yīng)有電解質(zhì)報(bào)告，最好能測動脈定血?dú)?，這對麻醉處理關(guān)系重大。如果沒有實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)作為依據(jù)，處理就有盲目性。例如：血鉀正常嗎？有代酸嗎？用5%碳酸氫鈉250ml是多了還是少了？特別是碳酸氫鈉，用量過大可能導(dǎo)致血pH升高，繼而血清鉀降低，有誘發(fā)心律失常的可能。2.本例用西地蘭并無大錯(cuò)（此時(shí)假如給了艾司洛爾或美托洛爾就大錯(cuò)了），但如果單純?yōu)榱藴p慢心率而用西地蘭，就有一定的盲目性。術(shù)中應(yīng)用西地蘭是在血容量已經(jīng)補(bǔ)足，電解質(zhì)和血?dú)饣菊＃乙延行呐K負(fù)荷過高的跡象時(shí)（如頸靜脈

11、充盈明顯，肺部新增羅音，心動過速等）應(yīng)用。對于術(shù)中竇性心動過速的對策，主要在糾正竇性心動過速的誘因，而不是強(qiáng)行將過快心率降下來。本例出現(xiàn)HR170bpm時(shí)可能存在腸道再灌注反應(yīng)、有效血容量不足、或毒素吸收等因素，未必就是應(yīng)用西地蘭的適應(yīng)癥。3.手術(shù)操作可能導(dǎo)致大量腸道毒素吸收入血，加重循環(huán)損害，從而引發(fā)心率加速、血壓下降，適量應(yīng)用皮質(zhì)激素常有緩解作用，建議應(yīng)用。4.膈疝病人麻醉誘導(dǎo)和進(jìn)胸前是否用肌松藥，存在爭議。本例應(yīng)用的實(shí)際效果看并無不妥。 本例的病情危重且復(fù)雜，樓主能處理到這個(gè)分上已經(jīng)不錯(cuò)了。既然是首先要明確膈疝合并感染性休克這種疾病的病理生理。由于膈肌破裂，胸腔內(nèi)負(fù)壓消失，腹腔內(nèi)臟器突然

12、脫位，進(jìn)人胸腔，使胸腔內(nèi)壓力驟升，肺臟受壓產(chǎn)生肺膨脹不全。所以應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)期保證充分的供氧，盡量保持病人的自主呼吸，避免使用抑制呼吸的藥物。保留病人自主呼吸減少胃內(nèi)容物返流和誤吸，同時(shí)防止膈肌松弛而使進(jìn)人胸腔臟器的內(nèi)容物增加，導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓增加，因此在剖胸減壓前要避免使用正壓呼吸。因此，樓主麻醉開始時(shí)“靜注咪唑安定2mg+芬太尼0.1mg+異丙酚50mg+司可林100mg，行氣管插管，機(jī)械控制呼吸”本人覺得欠妥。開胸后常規(guī)給肌松藥控制呼吸，以保證足夠的氣體交換，糾正缺氧及二氧化碳蓄積。關(guān)胸前膨肺避免壓力過高造成肺泡及毛細(xì)血管損傷。由于膈疝病人胸腔內(nèi)大血管扭曲、心臟移位，回心血量減少，可造成心率增

13、快、血壓下降甚至休克。所以術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、sP02變化。病人胸腔內(nèi)腸發(fā)生梗阻可出現(xiàn)急性胸膜炎及急性腹膜炎癥狀，這時(shí)需常規(guī)置胃管和補(bǔ)充液體、糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂。 首先要明確膈疝合并感染性休克這種疾病的病理生理。由于膈肌破首先感謝大家的積極討論?；就飧魑坏奶幚硪庖?。本例患者屬急診手術(shù),病情危急,術(shù)前病程較長,存在問題：1.術(shù)前對失液量估計(jì)不足,因基層醫(yī)院條件限制,術(shù)前未查血?dú)夥治?未及時(shí)糾酸及糾正電解質(zhì)紊亂；2. 麻醉誘導(dǎo)盡量避免使用肌松藥物；3 激素的使用，最好是甲強(qiáng)沖擊 （基層醫(yī)院很難有）；4 在時(shí)間及人手允許情況下中心靜脈置管，動脈直接測壓； 至于術(shù)中西地蘭是使用，個(gè)

14、人認(rèn)為無大礙。術(shù)中應(yīng)用多巴胺+多巴酚丁胺靜脈微量泵入,大量補(bǔ)液,及時(shí)糾正酸中毒,改善微循環(huán),使患者血壓維持在110-80/60-50mmHg之間,保證了血流動力學(xué)的穩(wěn)定。術(shù)后送ICU繼續(xù)呼吸循環(huán)支持！由于老年患者全身性生理功能降低,并可能夾雜多種疾病,對麻醉和手術(shù)的承受能力均減低,術(shù)前對病人的生理和病理的全面評估,術(shù)中進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù),對術(shù)中可能出現(xiàn)的異常情況予以及時(shí)糾正,使其在嚴(yán)密的組織下實(shí)施麻醉是降低并發(fā)癥和死亡率的重要環(huán)節(jié).。對于這些病人的手術(shù)麻醉，術(shù)中一方面應(yīng)加強(qiáng)心血管功能和呼吸功能監(jiān)測，另一方面麻醉應(yīng)盡量采用慢誘導(dǎo)，清醒插管，保留自主呼吸，待腹腔臟器回納后再控制呼吸。如果病人缺氧嚴(yán)重，可

15、采用低潮氣量進(jìn)行正壓呼吸腹腔臟器回納后，應(yīng)逐漸緩慢的膨脹萎陷的肺組織，以防止發(fā)生復(fù)張性肺水腫。術(shù)后的呼吸循環(huán)支持也是很重要的！ 首先感謝大家的積極討論?；就飧魑坏奶幚硪庖?。本例患者屬膈肌疾病中膈疝最為常見。膈疝分類不一，可按有無疝囊分真疝與假疝，但一般按有無創(chuàng)傷史把膈疝分為外傷性膈疝與非外傷性膈疝，后者又可分為先天性與后天性兩類。非外傷性膈疝中最常見者為食管裂孔疝、胸腹裂孔疝、胸骨旁疝和膈缺如等。膈疝癥狀輕重不一，主要決定于疝入胸內(nèi)的腹腔臟器容量、臟器功能障礙的程度和胸內(nèi)壓力增加對呼吸循環(huán)機(jī)能障礙的程度，但大致可以分為兩大類：（一）腹腔內(nèi)臟器疝入胸內(nèi)而發(fā)生的功能變化 如飯后飽脹、噯氣、上腹

16、部或胸骨后燒灼感和反酸，這由于賁門機(jī)制消失后胃酸反流至食管引起食管粘膜炎癥或食管潰瘍，嚴(yán)重時(shí)甚至可出現(xiàn)嘔血和吞咽困難。胃腸道部分梗阻可產(chǎn)生惡心嘔吐和腹脹，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生腸胃道完全性梗阻或絞窄性梗阻時(shí)出現(xiàn)嘔血、便血、腹痛和腹脹，甚至臟器壞死、穿孔呈現(xiàn)休克狀態(tài)。（二）胸內(nèi)臟器因受壓而引起呼吸循環(huán)功能障礙 腹腔臟器疝入胸內(nèi)患側(cè)肺受壓和心臟被推向?qū)?cè)，輕者病人話說胸悶、氣急，重者可出現(xiàn)呼吸困難、心率加快和紫紺。 膈肌疾病中膈疝最為常見。膈疝分類不一，可按有無疝囊分真疝與假麻醉前訪視：1.對高危病人做好術(shù)前的溝通特別重要。和患者及其家屬溝通；和外科醫(yī)生進(jìn)行溝通（了解手術(shù)方式，確定麻醉方法，取得理解和配合，盡

17、量縮短手術(shù)時(shí)間）；和科室及院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行溝通（匯報(bào)）。2.升主動脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)的評估：患者老年男性，無持續(xù)性胸痛癥狀，無累及主動脈瓣（主動脈瓣關(guān)閉不全）及主動脈或冠狀動脈（心絞痛）的明顯征象，血流動力學(xué)尚穩(wěn)定，入院后血壓控制尚可，沒有強(qiáng)烈的主動脈瘤外科手術(shù)指征。況且此患有高血壓的病人已84歲，很難承受大血管置換手術(shù)的巨大打擊，外科醫(yī)生也不會建議這樣做，估計(jì)選擇保守治療可能性大。3.心功能、呼吸功能的評估：此患者患有老年性癡呆，不能進(jìn)行正常交流，平時(shí)活動量小，很難進(jìn)行評估。進(jìn)行心臟彩超檢查，詢問患者家屬或有助益。4.麻醉前用藥：本例病人沒有用術(shù)前藥。此患者的術(shù)前用藥可否用心血管手術(shù)病人的用藥方案？嗎啡

18、東莨菪堿（請老師們賜教）5.疑點(diǎn)：患者老年性癡呆的原因是阿爾茨海默病抑或是血管性癡呆？因?yàn)榇嘶颊吒啐g又有高血壓病史，血壓控制情況不明，也有可能是高血壓引起的腦血管病變所致的血管性癡呆。如果是后者，更要特別注意術(shù)中血壓的變化。麻醉方法的選擇：本例病人選擇了氣管插管全麻樓上的老師絕大多數(shù)都認(rèn)同硬膜外麻醉，以下是我的幾點(diǎn)看法和疑問：（1）此患者已84歲，硬膜外穿刺的順利與否有很大的不可預(yù)見性。如果穿刺不順利，患者會較長時(shí)間處于緊張狀態(tài)，對合并升主動脈瘤恐不合適。即使穿刺順利，由于患者患有老年性癡呆不能進(jìn)行正常交流，也給麻醉效果的判斷帶來困難。（2）高齡病人硬膜外的麻醉管理：對于此病人，輸液和應(yīng)用麻黃

19、素等升壓藥尤應(yīng)謹(jǐn)慎，這給硬膜外麻醉的管理帶來很大挑戰(zhàn)。我不認(rèn)為硬膜外麻醉會獲得比全麻更穩(wěn)定的麻醉狀態(tài)，相反我認(rèn)為氣管插管全麻更利于我們對呼吸循環(huán)的管理，維持足夠的麻醉深度，獲得更穩(wěn)定的麻醉狀態(tài)。（3）可能好多老師擔(dān)心術(shù)后拔管的問題，但是高齡就是氣管插管的相對禁忌嗎？況且此病人并沒有慢支病史，近期也沒有呼吸道感染征象。以前沒有看到過相關(guān)文獻(xiàn)。希望因后兩點(diǎn)考慮選擇硬膜外麻醉的老師提供一些循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，多謝指點(diǎn)。麻醉管理：我們認(rèn)為要點(diǎn)如下：維持血壓穩(wěn)定，特別防止突然升高。持續(xù)到術(shù)后1、入室后快速建立靜脈通道，盡快麻醉病人，2、誘導(dǎo)需要足夠的時(shí)間、足夠的麻醉深度、足夠的肌肉松弛、足夠的心血管穩(wěn)定，避免

20、或最大限度降低插管反應(yīng)3、麻醉維持期保持足夠的麻醉深度，并在允許的范圍內(nèi)使用藥物控制血壓4、肌松恢復(fù)情況良好后，在較深麻醉下拔管，使用藥物維持心血管穩(wěn)定5、拔管后在手術(shù)室內(nèi)充分觀察，病情穩(wěn)定后送ICU，避免帶管入ICU希望看到更多老師的高見，謝謝，小小麻醉醫(yī)生期待您的指導(dǎo) 麻醉前訪視：1.對高危病人做好術(shù)前的溝通特別重要。和患者及老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉2004年上海市60歲以上占人口總數(shù)的19.28%20102020年， 60歲以上將達(dá)到32%上海市資料老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉2004年上海市60歲以上老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉19992001年上海仁濟(jì)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)資

21、料：手術(shù)總數(shù)18646例，其中65歲4820例，占25.8%美國訊 ， 65歲以上占人口12%，每年二千五百萬例次手術(shù)中，占1/3，約占總醫(yī)療費(fèi)的1/2，達(dá)700億美元 老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉19992001年上海仁# Older Americans20002030 65 yrs12.4%19.6%35 mil71 mil 80 yrs9.3 mil19.5 mil老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉# Older Americans20002030老老年病人手術(shù)麻醉相關(guān)問題課件老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉主要生理特點(diǎn)主要生理特點(diǎn)老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉主要生理特點(diǎn)主

22、要生理特點(diǎn)臟器退變功能下降臟器退變老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉1.冠心病、心肌纖維化、心肌肥厚、 CO、SV、 射血分?jǐn)?shù)均減少，心臟代償功能隨年齡增長下降2. 左房、肺血管充盈增加，致肺充血3. 心室舒張功能減退4.動脈硬化，SVR升高，血壓升高5.靜脈彈性減退，順應(yīng)性下降，容量相對不足6.動脈硬化，尤其主動脈弓，壓力感受器調(diào)節(jié)血壓、心率功能減退 心血管和植物神經(jīng)系統(tǒng)老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉1.冠心病、心肌纖維化、心老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉7.竇房結(jié)功能減退 由于的竇房結(jié)細(xì)胞的減少，心率不齊的幾率增加，易發(fā)生心房纖顫8.副交感張力增加，交感興奮時(shí)反應(yīng)能力減低9.老年人

23、對低血容量、低血壓耐受性差，尤其心率快時(shí)。 心血管和植物神經(jīng)系統(tǒng)1.心臟代償功能降低2.易發(fā)生心律失?；蜮?.交感興奮時(shí)反應(yīng)能力減低老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉7.竇房結(jié)功能減退 由于老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉1.肋骨、肋軟骨變性，胸廓彈性減少、 呼吸肌減弱、肺泡交換面積減少2.解剖、生理死腔增加，肺彈性組織減少，順應(yīng)性下降3.肺活量（VC）下降，殘余氣量增加4. FEV1下降呼 吸 系 統(tǒng)老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉1.肋骨、肋軟骨變性，胸廓老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉5.肺通氣/灌流失調(diào)，肺血流減少， PaO2 下降， 75歲時(shí)下降至735mmHg 6.缺氧性肺

24、血管收縮（HPV）反射7.對高碳酸血癥和低氧血癥的通氣反應(yīng)減弱呼 吸 系 統(tǒng)1.肺通氣換氣功能均降低2.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增多老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉5.肺通氣/灌流失調(diào)，肺血老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉1.腦重量減輕、神經(jīng)原減少15%-50%。感知閾增高：如：痛溫、本體、聽覺閾均增高2.神經(jīng)原縮小，密度減少30%3.腦血流下降10-20%，腦灌流減少，腦氧代謝下降4.神經(jīng)遞質(zhì)、受體減少5.精神神經(jīng)系統(tǒng)功能減退神 經(jīng) 系 統(tǒng)老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉1.腦重量減輕、神經(jīng)原減少老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉6.自主神經(jīng)興奮性下降，7.對循環(huán)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能減弱，不易維持血流動

25、 力學(xué)穩(wěn)定，體位改變易引起血壓明顯下降8.保護(hù)性喉反射遲鈍9.對麻醉和手術(shù)應(yīng)激的適應(yīng)能力下降10.對麻醉藥敏感性升高，用量減少。11.老年人硬膜外用藥更易擴(kuò)撒神 經(jīng) 系 統(tǒng)老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉6.自主神經(jīng)興奮性下降，神12.老年人在全麻后完全恢復(fù)需要更長時(shí)間13.術(shù)后易發(fā)生認(rèn)知功能障礙。有報(bào)道超過60歲的老年人，在大手術(shù)后13天內(nèi)認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為550%；3個(gè)月內(nèi)為1015% ，可能與藥物、疼痛、潛在的癡呆、貧血和代謝紊亂等因素有關(guān)。個(gè)別為終生性。 神 經(jīng) 系 統(tǒng)老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉1.感知閾增高，麻醉等藥用量減少2.全麻恢復(fù)時(shí)間顯著延長3.術(shù)后知功能障礙發(fā)生率

26、顯著增加12.老年人在全麻后完全恢復(fù)需要更長時(shí)間神 經(jīng) 系 統(tǒng)老 年老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉肝臟合成蛋白質(zhì)的能力下降 血漿蛋白減少 白蛋白與球蛋白的比值降低 血漿膽堿酯酶活性明顯降低 藥效增強(qiáng)或作用時(shí)間延長老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉肝臟合成蛋白質(zhì)的能力下降老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉隨年齡增長，腎單位進(jìn)行性萎縮腎小球?yàn)V過率和肌酐清除率均下降 腎濃縮功能降低，保留水的能力下降維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡的能力差 易致髙鉀和低鉀經(jīng)腎臟排泄的藥物消除減慢、藥物 作用時(shí)間延長腎臟老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉隨年齡增長，腎單位進(jìn)行性萎老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉老年人身體

27、成分改變肌肉減少 脂肪增多體內(nèi)含水量減少女性改變大于男性老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉老年人身體成分改變肌肉減少老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉易并發(fā)糖尿病及其并發(fā)癥血漿醛固酮濃度降低，易出現(xiàn)高血鉀甲狀腺功能降低，基礎(chǔ)代謝率降低，易致低體溫甲狀旁腺素升高，降鈣素降低，易發(fā)生骨質(zhì)疏松骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)僵直，易致氣管插管和椎管穿刺困難。內(nèi)分泌系統(tǒng)老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉易并發(fā)糖尿病及其并發(fā)癥內(nèi)分老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉藥理特點(diǎn)藥理特點(diǎn)老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉藥理特點(diǎn)藥理特點(diǎn)老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉脂溶性藥物分布容積大，作用時(shí)間延長血漿白蛋白減少，血漿內(nèi)游離

28、型藥物濃度增加肝臟酶水平降低，肝血流減少，影響藥物代謝腎臟排泄功能減低，藥物作用時(shí)間延長藥代學(xué)特點(diǎn)老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉脂溶性藥物分布容積大，作用老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉 藥 物 青 年 老 年芬太尼 250min 925min阿芬太尼 90min 130min地西泮 24h 72h咪達(dá)唑侖 1.8h 4.3h維庫溴胺 16min 45min 老年和青年各藥的半衰期 老年人顯著延長老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉 藥 物 老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉藥效學(xué)特點(diǎn)對興奮性藥物不敏感對抑制性藥物敏感對全麻藥物敏感全麻藥物藥效增強(qiáng)老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉藥效學(xué)特

29、點(diǎn)對興奮性藥物不敏與年齡相關(guān)的藥理學(xué)改變藥物消除半衰期延長隨年齡增加代謝及排泄功能降低，咪達(dá)唑侖的用量減少50%，清除半衰期由約2.5h延長至4h.丙泊酚所需的血藥濃度老年人約為年輕人的一半。超過40歲后，每增加10歲MAC值降低4% 因心輸出量和肌肉血流量減少等因素，肌松藥起效時(shí)間 成倍延長與年齡相關(guān)的藥理學(xué)改變藥物消除半衰期延長MAC & AgeNickalls. Br J Anaesth 2003; 91:170MAC & AgeNickalls. Br J Anaes老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉 除本順苯黃阿曲庫銨外，其余藥物作用時(shí)間均延長，低體溫和糖尿病人作用時(shí)間更長。羅庫溴銨

30、與維庫溴銨及泮庫溴銨相比起效最快、作用時(shí)間最短、個(gè)體差異最小、最易恢復(fù)、在術(shù)后恢復(fù)室停留的時(shí)間最短、在術(shù)中和術(shù)后肺部并發(fā)癥最少。如果病人腎功能不全，苯順黃阿曲庫銨優(yōu)于羅庫溴銨。 老年人與肌松藥老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉 除本順苯Onset Time (sec) Increases with Advancing Age 老年人應(yīng)用肌肉松弛藥起效時(shí)間延長Koscielniak-Nelson. Anesthesiology 1993; 79:229Onset Time (sec) Increases witTimes to Reappearance of T1, T2, T3, & T4 a

31、fter Vecuronium 0.1 mg/kg in Patients with Diabetes MellitusSaito. Br J Anaesth 2003; 90:480老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉Vecuronium 0.1 mg/kg糖尿病患者肌松作用恢復(fù)明顯延遲Times to Reappearance of T1, T麻 醉 特點(diǎn)麻醉特點(diǎn)老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉麻 醉 特點(diǎn)麻醉特點(diǎn)老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉麻醉前評估和準(zhǔn)備老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉麻醉前評估和準(zhǔn)備老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉 術(shù)前訪視，除結(jié)合ASA分級外： 1.重視病

32、人的一般情況，如衰老程度、精神狀態(tài)、營養(yǎng)狀況。 2.詢問病史，重點(diǎn)詢問病人心肺代償情況，如運(yùn)動量、運(yùn)動有否心慌氣短，生活能否自理等，結(jié)合（ MET，metabolic equioulent）代謝當(dāng)量分級（見下表） 3.用簡易方法判斷心肺代償功能，如屏氣試驗(yàn)老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉 術(shù) 前 訪 視 術(shù)前訪視，除結(jié)合ASA分級外：老 年 病 人 手 術(shù) 表 心功能狀態(tài)用代謝當(dāng)量（metabolic equioulent,MET)評估1. MET 靜息時(shí)無不適2 .MET 自行穿衣、進(jìn)食、上廁所3.MET 室內(nèi)或室外散步4.MET 4km/h 步行200500m 平路，作輕便家務(wù)如揩灰、洗

33、碗等5.MET 健美操鍛煉6.MET 騎自行車 16km/h7.MET 慢跑8.MET 仰臥起坐、俯臥撐910 MET 跳繩10以上 MET 能登小山坡評估：優(yōu)良 7MET以上，中等47MET；差4MET以下，1MET相當(dāng)于 男40歲,70kg,靜息狀態(tài)下氧耗量=3.5ml/kg/min老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉表 心功能狀態(tài)用代謝當(dāng)量（metabolic equiou年齡、疾病與麻醉風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系1.隨年齡增長 ，手術(shù)的幾率增加，死亡幾率增加2.年齡和疾病與手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性： 年齡風(fēng)險(xiǎn) 85 yrs 年齡風(fēng)險(xiǎn) 疾病風(fēng)險(xiǎn)注：有時(shí)生理年齡較之實(shí)際年齡更為重要 老 年 病 人 手 術(shù) 的

34、麻 醉年齡、疾病與麻醉風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系1.隨年齡增長 ，手術(shù)的幾率增加，血管外科手術(shù)死亡率與年齡的關(guān)系Fleisher. Anesth Analg 1999; 89:849血管外科手術(shù)死亡率與年齡的關(guān)系Fleisher. Ane老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉 老年主要相關(guān)性疾?。?1） 冠心病率發(fā)病隨年齡增長而增加，程度也隨年齡的增長而加重。有報(bào)道，自40歲每增加10歲，冠心病的患病率增1倍。男50歲，女60歲后，冠狀動脈硬化發(fā)展迅速，心梗的危險(xiǎn)隨年齡增長而增加，因此，年齡是冠心病發(fā)病中不易改變的危險(xiǎn)因素。冠心病老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉 老年主要相關(guān)性疾病老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻

35、 醉圍術(shù)期心血管的高危因素評估高危（心源性死亡5%）1.不穩(wěn)定型冠狀動脈綜合征：心肌梗死、不穩(wěn)定型或嚴(yán)重心絞痛2.失代償心衰及嚴(yán)重心律失常：重度房室傳導(dǎo)阻滯及心臟病伴明顯的室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制 美國ACC/AHA（2002）圍術(shù)期心血管危險(xiǎn)性評估老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉圍術(shù)期心血管的高危因素評估老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉中危（心源性死亡 5%）1、輕度心絞痛2、心肌梗死病史或Q波異常3、代償性心衰或有心衰史4、糖尿?。ㄒ葝u素依賴型）5、腎功能不全圍術(shù)期心血管的高危因素評估 美國ACC/AHA（2002）圍術(shù)期心血管危險(xiǎn)性評估老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻

36、 醉中危（心源性死亡 5%）老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉低危（心源性死亡 1%）1、高齡2、ECG示左室肥大、左束支傳導(dǎo)阻滯、 ST-T異常3、非竇性心律（房顫）4、心臟功能差（不能上樓）5、腦血管意外史6、不能控制的高血壓圍術(shù)期心血管的高危因素評估 美國ACC/AHA（2002）圍術(shù)期心血管危險(xiǎn)性評估老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉低危（心源性死亡 9%病人麻醉誘導(dǎo)后 0-10分鐘內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重低血壓, ( MAP 降低40%或MAP 60-70 mmHg )。老年人平均動脈壓(MAP) 9%病人麻醉誘導(dǎo)后 0-10分鐘內(nèi)發(fā)生嚴(yán)在 65歲的病人用丙泊酚復(fù)合阿芬/瑞芬太尼誘導(dǎo)時(shí)低血壓的發(fā)生

37、率 propofol 1 mg/kg, and either alfentanil 10 g /kg or remifentanil 0.5 g/kg + 0.1 g/kg/minSBP: 100 mmHg 50%, 65歲的病人用丙泊酚復(fù)合阿芬/瑞芬太尼誘導(dǎo)時(shí)低血壓的 有研究表明：丙泊酚單次注射劑量1.01.5 mg /kg,速度 65歲病人丙泊酚誘導(dǎo)建議劑量和注藥速度為：劑量應(yīng) 1 min?？蓽p少老年人丙泊酚誘導(dǎo)低血壓的發(fā)生率。注：芬太尼峰作用時(shí)間為6-8 min、咪達(dá)唑侖的峰作用時(shí)間為5 min 麻醉方法及注意事項(xiàng)老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉 有研究表明：丙泊酚單次注射劑量1.0椎

38、管內(nèi)麻醉 1.腰麻 適用于老年人會陰、下肢手術(shù)。尤其輕比重腰麻，因藥物濃度低（0.25%0.375%布比卡因），對循環(huán)干輕微，可用于老年人經(jīng)尿道行前列腺電切除術(shù)、髖、膝關(guān)節(jié)置換和其他下肢手術(shù)。 用腰硬針穿刺，在一定程度上克服了穿刺困難，并大大降低了腰麻后頭痛的發(fā)生率。對穿刺困難者，用側(cè)入路常能成功。 麻醉方法及注意事項(xiàng)老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉椎管內(nèi)麻醉 麻醉方法及注意事項(xiàng)老 年 病 人 手 術(shù) 2.連續(xù)硬脊膜外阻滯：可分次、小量給藥，對血流動力影響??；但老年人的硬膜外腔相對小，故一次給藥量應(yīng)適當(dāng)減少。常用于下腹部和下肢手術(shù)。 椎管內(nèi)麻醉最大的優(yōu)勢是可減少術(shù)后肺部并發(fā)癥。對老年病人有一

39、定的優(yōu)點(diǎn)。此外，不存在麻醉后蘇醒、肌松恢復(fù)等的問題。老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉 麻醉方法及注意事項(xiàng) 2.連續(xù)硬脊膜外阻滯：可分次、小量給藥，對血流動力影響小3.局麻和神經(jīng)阻滯 對全身影響輕微，可完成頸部、四肢和全身一些小手術(shù)，但有時(shí)用藥量大，應(yīng)防止局麻藥中毒 。 老年人部位麻醉 （包括N阻滯和椎管內(nèi)麻醉）應(yīng)注意：少用或不用麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥，嚴(yán)防引起呼吸抑制。 麻醉方法及注意事項(xiàng)老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉3.局麻和神經(jīng)阻滯 對全身影響輕微，可完成頸部、四肢和全老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉 BP,HR,RR,SpO2，尿量 麻醉藥濃度監(jiān)測 麻醉氣體監(jiān)測 肌松監(jiān)測有創(chuàng)血壓、

40、CVP體溫監(jiān)測 術(shù)中監(jiān)測與管理老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉 BP,HR,RR,Sp老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉1.穩(wěn)定循環(huán) 控制高血壓, 防治低血壓, 老年人平均動脈 70 mmHg/ 80mmHg為好。對老年危重、大手術(shù)或長時(shí)間手術(shù)患者，應(yīng)常規(guī)有創(chuàng)動脈測壓、CVP和體溫監(jiān)測。常規(guī)血管活性藥如多巴胺、硝酸甘油、去氧腎上腺素等備用。對老年垂危、急癥大手術(shù)應(yīng)常規(guī)泵注血管活性藥穩(wěn)定循環(huán)。 術(shù)中監(jiān) 測與管理老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉1.穩(wěn)定循環(huán) 控制高 （多巴胺0.3體重/kg，2-5g/kg/min;硝酸甘油0.03體重/kg， 0.02g/kg/min，分別加入NS50ml持續(xù)

41、泵注，以達(dá)到強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動脈，維持循環(huán)穩(wěn)定的效果。去氧腎上腺素40g/ml，用于處理低血壓）。老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉 術(shù)中監(jiān) 測與管理 （多巴胺0.3體重/kg，2-5g/kg/min;硝 為維持冠狀動脈的灌注， 在處理收縮壓的同時(shí)，應(yīng)特別注意舒張壓： 1.舒張壓不能收縮壓（基礎(chǔ)值）的2/3， 2.舒張壓應(yīng)脈壓， 3.舒張壓至少60 mmHg老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉Minimum Diastolic Pressure Pauca Abstract ASA 2003 術(shù)中監(jiān)測與管理 為維持冠狀動脈的灌注， 在處理收縮壓的老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉2. 保證有

42、效通氣, 但通氣量不宜過大。 有研究顯示: 通氣量過大,氣道壓增高,可導(dǎo)致機(jī)械性肺損傷，炎癥介質(zhì)釋放; 包括: 細(xì)胞因子, 白細(xì)胞, 中性粒細(xì)胞等, 導(dǎo)致肺損傷, 單肺通氣 Vt 以 5-6ml/kg；雙肺通氣 8ml/kg為宜。 Schilling T,et al; Anesth Analg, 2005;101:957-65 術(shù)中監(jiān)測與管理老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉2. 保證有效通氣, 但通老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉 術(shù)中監(jiān)測與管理3.控制晶體液輸入, 防止液體儲留或肺水腫， 大手術(shù)晶體液控制在約1000-1500 ml, 其它用膠體液。4. 保持足夠血容量和紅細(xì)胞壓積, H

43、ct 30% , Hb 100 g/L。5.維持水電解質(zhì)與酸堿平衡，對老年危重、大手術(shù)或長時(shí)間手術(shù)及時(shí)監(jiān)測血?dú)夂碗娊赓|(zhì)。6.注意保溫防止低溫（心律失常、凝血異常、藥物代謝緩慢、蘇醒延遲等）。 老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉 術(shù)中監(jiān)測與管理3 7.其他： 血管活性藥: 對危重休克者可用小劑量腎上腺素或去甲腎上腺素 (0.05-0. 5 g/kg/min, ) ,支持心血管功能。 控制心律失常藥 ：如-受體阻滯劑, 美托洛爾、艾司洛 爾、乙胺碘呋酮等。 保護(hù)器官藥物 : G-I-K , 果糖-1,2-磷酸鈉等。 抑制炎癥反應(yīng)藥 : 鳥司他丁等。 老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉 術(shù)中監(jiān)測與管理 7.其他：老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉 術(shù)中Anesthetic Manageme