慢性腎臟病的營養(yǎng)治療課件

1、1CKD營養(yǎng)不良概述2營養(yǎng)治療的重要意義3營養(yǎng)治療實施方案4營養(yǎng)治療的監(jiān)測營養(yǎng)不良概念(NDT)蛋白-能量營養(yǎng)不良（PEM） 蛋白攝入減少 飲食蛋白質(zhì)量低下 疾病狀態(tài)下營養(yǎng)需求增加 營養(yǎng)丟失所致的體內(nèi)蛋白和能量不足不能滿足代謝需要Martin K. Kuhlmann.et.al.OPTAmalnutrition in chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant (2007) 22 Suppl 3: iii13iii19蛋白質(zhì)能量消耗（PEW）PEW:為軀體及循環(huán)體內(nèi)蛋白質(zhì)和能量貯備的丟失。意義：使用PEW一詞而不用蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良（PEM）一

2、詞，是因為蛋白質(zhì)能量消耗的某些原因與營養(yǎng)攝入不足或過量營養(yǎng)丟失無關。中國CKD的現(xiàn)狀CKD患者：1.195億透析患者：25萬每年新增ESRD：10萬我國CKD患者普遍存在營養(yǎng)不良Revista Da Associacao Media Brasileirs,2003,49 (1)72-78Nephrol Dial Transplant 2002,17:563-572營養(yǎng)不良發(fā)生率60.1%-86%23%-73%20%-40%導致CKD患者PEW多種原因食物攝入嚴重不足高分解代謝：慢性炎癥狀態(tài)營養(yǎng)物質(zhì)丟失：蛋白尿和透析失血：消化道出血，抽血和透析尿毒癥內(nèi)分泌紊亂： IGF-1 抵抗、高胰高血糖素血

3、癥及甲狀旁腺功能亢進PEW2002年K/DOQI-慢性腎臟病臨床實踐指南導致患者PEW兩大因素加速蛋白質(zhì)分解抑制蛋白質(zhì)合成提高患者基礎代謝水平促進脂肪細胞合成瘦素直接抑制下丘腦食欲抑制胃酸分泌抑制腸蠕動抑制中樞神經(jīng)食欲慢性炎癥代謝性酸中毒PEW對殘余腎功能的影響血容量及心輸血量PEWGFR腎血流量低蛋白血癥透析不充分PEW的危害、增加住院率，延長住院時間。、臨床預后差，心衰、心梗等并發(fā)癥嚴重而多發(fā)。、腎功能惡化進展加速，生存期縮短。血清白蛋白每降低1g，死亡率升高6%。、伴隨營養(yǎng)不良的患者進入透析后，死亡率比營養(yǎng)狀況良好的患者會明顯增高。PEW患者死亡風險顯著增加JAm Diet Assoc.

4、 2004; 104: 404-409.1CKD營養(yǎng)不良概述2營養(yǎng)治療的重要意義3營養(yǎng)治療實施方案4營養(yǎng)治療的監(jiān)測CKD患者營養(yǎng)治療的意義減少含氮代謝產(chǎn)物生成緩解臨床癥狀改善營養(yǎng)狀況減少尿蛋白排泄延緩CKD的進展推遲進入透析！低蛋白飲食是營養(yǎng)治療的重要環(huán)節(jié)低蛋白飲食是治療CKD，特別是慢性腎衰竭的重要環(huán)節(jié)施行低蛋白飲食，尤其是極低蛋白飲食治療時，為防止營養(yǎng)不良，建議給病人同時補充復方-酮酸制劑或必需氨基酸制劑補充復方-酮酸制劑在延緩腎功能衰竭進展上療效要優(yōu)于必需氨基酸制劑為什么CKD的患者要低蛋白飲食？高蛋白飲食影響腎臟血流動力學蛋白尿、腎單位丟失高蛋白攝入腎小球濾過率增加腎血漿流量增加腎臟體

5、積重量增加研究概況美國NIH領導，15個腎病中心參加，前瞻性、隨機、雙盲、對照試驗840例慢性腎功能不全病人, 每4個月觀察一次GFR變化（125I-碘酞酸鹽清除率）,平均觀察2.2年研究血壓控制及低蛋白飲食能否延緩腎損害進展MDRD試驗 實驗結果再分析的結論當GFR為 13-24ml/min.1.73m2時，飲食蛋白每減少0.2g/kg.d，GFR下降減慢29% (P0.05) ，腎衰竭或死亡的相對危險為0.51 (95%可信區(qū)間，P=0.001)當GFR為 25-50ml/min.1.73m2 時，飲食蛋白每減少0.2g/kg.d，GFR下降減慢9.6% (P0.05)因此，低蛋白飲食對腎

6、功能損害嚴重者能延緩腎功能損害進展MDRD試驗Effects of a KA/AA-supplemented VLPD onthe progression of advanced renal failure No. of patients: n = 840GFR: 7.5-24 ml/min/1.73 m2 Clin. Nephrol, 1998; 50, 273-283MDRD低蛋白飲食改善DN患者預后虛線：正常蛋白飲食組（1.02g/kg/d）實線：低蛋白飲食組（0.89g/kg/d）Hansen et al. (2002) Kidney Int, 62, 220-2281CKD營養(yǎng)不良概

7、述2營養(yǎng)治療的重要意義3營養(yǎng)治療實施方案4營養(yǎng)治療的監(jiān)測CKD的營養(yǎng)治療方案慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療專家共識 2005類別分期蛋白(g/kg/d)酮酸(g/kg/d)熱量(kcal/kg/d)其他元素透析前非DNCKD1,2期0.8/30-35維生素葉酸，磷800mg/dCKD3期GFR60ml/min/1.73m0.60.12GFR重度下降GFR25ml/min1.73m0.4(如病人可耐受)0.2DN進入臨床腎病期0.8/30-35(2型DM肥胖者熱量適當減少) 當GFR開始下降0.60.12透析后維持性血液透析（MHD)1.20.1230-35維生素葉酸鐵維持性腹膜透析（CAPD)1.2-

8、1.3營養(yǎng)治療實施方案透析前慢性腎臟病非糖尿病腎病糖尿病腎病維持性透析治療的慢性腎臟病血液透析腹膜透析蛋白入量 熱量攝入 其他元素1.透析前慢性腎臟?。ǚ荄N）蛋白入量 CKD出現(xiàn)后宜減少飲食蛋白，推薦蛋白入量不超過 0.8g/kgd GFR從3期開始（ 60ml/min1.73m2），推薦蛋白入量 0.6g/kgd，并可補充復方-酮酸制劑 0.12g/kgd GFR重度下降（ 25ml/min1.73m2），如病人對更嚴格蛋白限制能夠耐受，則蛋白入量可減至0.4g/kgd，并補充復方-酮酸制劑 0.20g/kgd 在低蛋白飲食中，至少50%以上蛋白應為高生物價蛋白1.透析前慢性腎臟病（非DN

9、）能量的攝入 實施低蛋白飲食治療時，熱量攝入需維持于3035kcal/kgd其它營養(yǎng)素 各種維生素及葉酸應充分補充 磷入量應限制在800mg/d以下(最佳入量為500mg/d) 同時需要限制鉀，鈉的攝入2.透析前慢性腎臟?。―N）蛋白入量臨床腎病期（期）起即應減少飲食蛋白，推薦蛋白入量不超過 0.8g/kgd從GFR下降開始，應實施低蛋白飲食，推薦蛋白入量0.6g/kgd，并可同時補充復方-酮酸制劑 0.12g/kgd2003及2004年ADA DN指南2.透析前慢性腎臟病（DN） 熱量攝入 實施低蛋白飲食治療時，熱量攝入基本與非糖尿病腎病病人相似 肥胖的2型糖尿病病人需適當限制熱量（總熱量攝

10、入可減少250500 kcal/d），直至達到標準體重 由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制，故所缺熱量往往只能從碳水化合物補充，必要時應注射胰島素保證碳水化合物利用其它營養(yǎng)素 基本與非糖尿病腎病病人相似中國腎病食品交換份油脂類(10g,90kcal)瓜果蔬菜(200g,50-90kcal)淀粉類(50g,180kcal)堅果類(20g,90kcal)谷薯類(50g,180kcal)綠葉蔬菜(250g,50kcal)肉蛋類(50g,90kcal)豆類(35g,90kcal)低脂奶類(240g,90kcal)0-1g4g7g飲食控制中常見的問題需要相關的背景知識費時、費力難理解、難記憶操作不靈活，

11、可調(diào)節(jié)性差膳食計劃易受不確定因素干擾依從性差！1兩肉1個蛋7g7g主食：3-4兩油脂：3-4勺12-16gPro30-40gFat補充不足：麥淀粉1袋奶1斤瓜菜1個水果7g 3g 1g合計：37-41g簡單的方法40g蛋白質(zhì) 五個一3.維持性血液透析（MHD)蛋白質(zhì)的攝入 穩(wěn)定的MHD病人的每日蛋白質(zhì)攝入量為1.2g/kgd 當病人合并高分解狀態(tài)的急性疾病時，蛋白入量應增加至1.3g/kgd 其中50%應為高生物價蛋白能量的攝入 每日能量攝入推薦為35kcal/kgd；60歲以上、活動量較小、營養(yǎng)狀態(tài)良好者， 可減少至3035kcal/kgd其他元素攝入 供給各種維生素、葉酸及鐵4.維持性腹膜

12、透析（CPD)蛋白質(zhì)的攝入 穩(wěn)定的CPD病人的每日蛋白質(zhì)攝入量為1.21.3g/kgd 其中至少50%應為高生物價蛋白能量的攝入 與維持性血液透析病人相同入其他元素攝入 供給各種維生素、葉酸1CKD營養(yǎng)不良概述2營養(yǎng)治療的重要意義3營養(yǎng)治療實施方案4營養(yǎng)治療的監(jiān)測防止病人營養(yǎng)不良在實施低蛋白飲食治療時，一定要注意防止營養(yǎng)不良發(fā)生 關鍵預防措施： 制訂合理的低蛋白飲食治療方案 對病人的營養(yǎng)狀態(tài)進行密切監(jiān)測 防止病人營養(yǎng)不良合理的低蛋白飲食治療方案： 適量蛋白入量(0.6g/kg/d) 足量熱卡(3035 kcal/kg/d） 各種必需營養(yǎng)素(如維生素、葉酸和鐵)發(fā)揮低蛋白飲食療效，避免營養(yǎng)不良

13、CKD進展過程中營養(yǎng)素自發(fā)攝入量各類食物蛋白含量50g米、面4g50g肉、蛋、奶類7g100g粉絲1g200g西葫蘆1g50g黃豆粉42g100g豆?jié){、豆腐腦1.5g營養(yǎng)治療實施的監(jiān)測在實施低蛋白飲食治療時，必須對病人治療順從性及營養(yǎng)狀況進行密切指標的監(jiān)測，以防營養(yǎng)不良發(fā)生營養(yǎng)治療實施的監(jiān)測1. 患者飲食治療順應性的監(jiān)測 蛋白入量監(jiān)測： 氮表現(xiàn)率蛋白相當量（PNA）或蛋白分解代謝率（PCR）是反映慢性腎病患者總的蛋白質(zhì)分解和蛋白質(zhì)攝入情況的臨床指標測定病人24小時尿尿素排泄量，腹膜透析病人還應測24小時腹透液尿素排泄量，然后計算PNA或PCR，在氮平衡情況下，其值是應與蛋白入量相等的臨床指標 熱量攝入監(jiān)測：根據(jù)病人3日飲食記錄，來計算病人實際攝入熱量營養(yǎng)治療實施的監(jiān)測2. 營養(yǎng)狀態(tài)的評估