慢性腎臟病的營(yíng)養(yǎng)治療課件

1、1CKD營(yíng)養(yǎng)不良概述2營(yíng)養(yǎng)治療的重要意義3營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施方案4營(yíng)養(yǎng)治療的監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良概念(NDT)蛋白-能量營(yíng)養(yǎng)不良（PEM） 蛋白攝入減少 飲食蛋白質(zhì)量低下 疾病狀態(tài)下?tīng)I(yíng)養(yǎng)需求增加 營(yíng)養(yǎng)丟失所致的體內(nèi)蛋白和能量不足不能滿足代謝需要Martin K. Kuhlmann.et.al.OPTAmalnutrition in chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant (2007) 22 Suppl 3: iii13iii19蛋白質(zhì)能量消耗（PEW）PEW:為軀體及循環(huán)體內(nèi)蛋白質(zhì)和能量貯備的丟失。意義：使用PEW一詞而不用蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良（PEM）一

2、詞，是因?yàn)榈鞍踪|(zhì)能量消耗的某些原因與營(yíng)養(yǎng)攝入不足或過(guò)量營(yíng)養(yǎng)丟失無(wú)關(guān)。中國(guó)CKD的現(xiàn)狀CKD患者：1.195億透析患者：25萬(wàn)每年新增ESRD：10萬(wàn)我國(guó)CKD患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良Revista Da Associacao Media Brasileirs,2003,49 (1)72-78Nephrol Dial Transplant 2002,17:563-572營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率60.1%-86%23%-73%20%-40%導(dǎo)致CKD患者PEW多種原因食物攝入嚴(yán)重不足高分解代謝：慢性炎癥狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失：蛋白尿和透析失血：消化道出血，抽血和透析尿毒癥內(nèi)分泌紊亂： IGF-1 抵抗、高胰高血糖素血

3、癥及甲狀旁腺功能亢進(jìn)PEW2002年K/DOQI-慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南導(dǎo)致患者PEW兩大因素加速蛋白質(zhì)分解抑制蛋白質(zhì)合成提高患者基礎(chǔ)代謝水平促進(jìn)脂肪細(xì)胞合成瘦素直接抑制下丘腦食欲抑制胃酸分泌抑制腸蠕動(dòng)抑制中樞神經(jīng)食欲慢性炎癥代謝性酸中毒PEW對(duì)殘余腎功能的影響血容量及心輸血量PEWGFR腎血流量低蛋白血癥透析不充分PEW的危害、增加住院率，延長(zhǎng)住院時(shí)間。、臨床預(yù)后差，心衰、心梗等并發(fā)癥嚴(yán)重而多發(fā)。、腎功能惡化進(jìn)展加速，生存期縮短。血清白蛋白每降低1g，死亡率升高6%。、伴隨營(yíng)養(yǎng)不良的患者進(jìn)入透析后，死亡率比營(yíng)養(yǎng)狀況良好的患者會(huì)明顯增高。PEW患者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加JAm Diet Assoc.

4、 2004; 104: 404-409.1CKD營(yíng)養(yǎng)不良概述2營(yíng)養(yǎng)治療的重要意義3營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施方案4營(yíng)養(yǎng)治療的監(jiān)測(cè)CKD患者營(yíng)養(yǎng)治療的意義減少含氮代謝產(chǎn)物生成緩解臨床癥狀改善營(yíng)養(yǎng)狀況減少尿蛋白排泄延緩CKD的進(jìn)展推遲進(jìn)入透析！低蛋白飲食是營(yíng)養(yǎng)治療的重要環(huán)節(jié)低蛋白飲食是治療CKD，特別是慢性腎衰竭的重要環(huán)節(jié)施行低蛋白飲食，尤其是極低蛋白飲食治療時(shí)，為防止?fàn)I養(yǎng)不良，建議給病人同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方-酮酸制劑或必需氨基酸制劑補(bǔ)充復(fù)方-酮酸制劑在延緩腎功能衰竭進(jìn)展上療效要優(yōu)于必需氨基酸制劑為什么CKD的患者要低蛋白飲食？高蛋白飲食影響腎臟血流動(dòng)力學(xué)蛋白尿、腎單位丟失高蛋白攝入腎小球?yàn)V過(guò)率增加腎血漿流量增加腎臟體

5、積重量增加研究概況美國(guó)NIH領(lǐng)導(dǎo)，15個(gè)腎病中心參加，前瞻性、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照試驗(yàn)840例慢性腎功能不全病人, 每4個(gè)月觀察一次GFR變化（125I-碘酞酸鹽清除率）,平均觀察2.2年研究血壓控制及低蛋白飲食能否延緩腎損害進(jìn)展MDRD試驗(yàn) 實(shí)驗(yàn)結(jié)果再分析的結(jié)論當(dāng)GFR為 13-24ml/min.1.73m2時(shí)，飲食蛋白每減少0.2g/kg.d，GFR下降減慢29% (P0.05) ，腎衰竭或死亡的相對(duì)危險(xiǎn)為0.51 (95%可信區(qū)間，P=0.001)當(dāng)GFR為 25-50ml/min.1.73m2 時(shí)，飲食蛋白每減少0.2g/kg.d，GFR下降減慢9.6% (P0.05)因此，低蛋白飲食對(duì)腎

6、功能損害嚴(yán)重者能延緩腎功能損害進(jìn)展MDRD試驗(yàn)Effects of a KA/AA-supplemented VLPD onthe progression of advanced renal failure No. of patients: n = 840GFR: 7.5-24 ml/min/1.73 m2 Clin. Nephrol, 1998; 50, 273-283MDRD低蛋白飲食改善DN患者預(yù)后虛線：正常蛋白飲食組（1.02g/kg/d）實(shí)線：低蛋白飲食組（0.89g/kg/d）Hansen et al. (2002) Kidney Int, 62, 220-2281CKD營(yíng)養(yǎng)不良概

7、述2營(yíng)養(yǎng)治療的重要意義3營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施方案4營(yíng)養(yǎng)治療的監(jiān)測(cè)CKD的營(yíng)養(yǎng)治療方案慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí) 2005類(lèi)別分期蛋白(g/kg/d)酮酸(g/kg/d)熱量(kcal/kg/d)其他元素透析前非DNCKD1,2期0.8/30-35維生素葉酸，磷800mg/dCKD3期GFR60ml/min/1.73m0.60.12GFR重度下降GFR25ml/min1.73m0.4(如病人可耐受)0.2DN進(jìn)入臨床腎病期0.8/30-35(2型DM肥胖者熱量適當(dāng)減少) 當(dāng)GFR開(kāi)始下降0.60.12透析后維持性血液透析（MHD)1.20.1230-35維生素葉酸鐵維持性腹膜透析（CAPD)1.2-

8、1.3營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施方案透析前慢性腎臟病非糖尿病腎病糖尿病腎病維持性透析治療的慢性腎臟病血液透析腹膜透析蛋白入量 熱量攝入 其他元素1.透析前慢性腎臟?。ǚ荄N）蛋白入量 CKD出現(xiàn)后宜減少飲食蛋白，推薦蛋白入量不超過(guò) 0.8g/kgd GFR從3期開(kāi)始（ 60ml/min1.73m2），推薦蛋白入量 0.6g/kgd，并可補(bǔ)充復(fù)方-酮酸制劑 0.12g/kgd GFR重度下降（ 25ml/min1.73m2），如病人對(duì)更嚴(yán)格蛋白限制能夠耐受，則蛋白入量可減至0.4g/kgd，并補(bǔ)充復(fù)方-酮酸制劑 0.20g/kgd 在低蛋白飲食中，至少50%以上蛋白應(yīng)為高生物價(jià)蛋白1.透析前慢性腎臟病（非DN

9、）能量的攝入 實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí)，熱量攝入需維持于3035kcal/kgd其它營(yíng)養(yǎng)素 各種維生素及葉酸應(yīng)充分補(bǔ)充 磷入量應(yīng)限制在800mg/d以下(最佳入量為500mg/d) 同時(shí)需要限制鉀，鈉的攝入2.透析前慢性腎臟病（DN）蛋白入量臨床腎病期（期）起即應(yīng)減少飲食蛋白，推薦蛋白入量不超過(guò) 0.8g/kgd從GFR下降開(kāi)始，應(yīng)實(shí)施低蛋白飲食，推薦蛋白入量0.6g/kgd，并可同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方-酮酸制劑 0.12g/kgd2003及2004年ADA DN指南2.透析前慢性腎臟?。―N） 熱量攝入 實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí)，熱量攝入基本與非糖尿病腎病病人相似 肥胖的2型糖尿病病人需適當(dāng)限制熱量（總熱量攝

10、入可減少250500 kcal/d），直至達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體重 由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制，故所缺熱量往往只能從碳水化合物補(bǔ)充，必要時(shí)應(yīng)注射胰島素保證碳水化合物利用其它營(yíng)養(yǎng)素 基本與非糖尿病腎病病人相似中國(guó)腎病食品交換份油脂類(lèi)(10g,90kcal)瓜果蔬菜(200g,50-90kcal)淀粉類(lèi)(50g,180kcal)堅(jiān)果類(lèi)(20g,90kcal)谷薯類(lèi)(50g,180kcal)綠葉蔬菜(250g,50kcal)肉蛋類(lèi)(50g,90kcal)豆類(lèi)(35g,90kcal)低脂奶類(lèi)(240g,90kcal)0-1g4g7g飲食控制中常見(jiàn)的問(wèn)題需要相關(guān)的背景知識(shí)費(fèi)時(shí)、費(fèi)力難理解、難記憶操作不靈活，

11、可調(diào)節(jié)性差膳食計(jì)劃易受不確定因素干擾依從性差！1兩肉1個(gè)蛋7g7g主食：3-4兩油脂：3-4勺12-16gPro30-40gFat補(bǔ)充不足：麥淀粉1袋奶1斤瓜菜1個(gè)水果7g 3g 1g合計(jì)：37-41g簡(jiǎn)單的方法40g蛋白質(zhì) 五個(gè)一3.維持性血液透析（MHD)蛋白質(zhì)的攝入 穩(wěn)定的MHD病人的每日蛋白質(zhì)攝入量為1.2g/kgd 當(dāng)病人合并高分解狀態(tài)的急性疾病時(shí)，蛋白入量應(yīng)增加至1.3g/kgd 其中50%應(yīng)為高生物價(jià)蛋白能量的攝入 每日能量攝入推薦為35kcal/kgd；60歲以上、活動(dòng)量較小、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好者， 可減少至3035kcal/kgd其他元素?cái)z入 供給各種維生素、葉酸及鐵4.維持性腹膜

12、透析（CPD)蛋白質(zhì)的攝入 穩(wěn)定的CPD病人的每日蛋白質(zhì)攝入量為1.21.3g/kgd 其中至少50%應(yīng)為高生物價(jià)蛋白能量的攝入 與維持性血液透析病人相同入其他元素?cái)z入 供給各種維生素、葉酸1CKD營(yíng)養(yǎng)不良概述2營(yíng)養(yǎng)治療的重要意義3營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施方案4營(yíng)養(yǎng)治療的監(jiān)測(cè)防止病人營(yíng)養(yǎng)不良在實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí)，一定要注意防止?fàn)I養(yǎng)不良發(fā)生 關(guān)鍵預(yù)防措施： 制訂合理的低蛋白飲食治療方案 對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行密切監(jiān)測(cè) 防止病人營(yíng)養(yǎng)不良合理的低蛋白飲食治療方案： 適量蛋白入量(0.6g/kg/d) 足量熱卡(3035 kcal/kg/d） 各種必需營(yíng)養(yǎng)素(如維生素、葉酸和鐵)發(fā)揮低蛋白飲食療效，避免營(yíng)養(yǎng)不良

13、CKD進(jìn)展過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)素自發(fā)攝入量各類(lèi)食物蛋白含量50g米、面4g50g肉、蛋、奶類(lèi)7g100g粉絲1g200g西葫蘆1g50g黃豆粉42g100g豆?jié){、豆腐腦1.5g營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施的監(jiān)測(cè)在實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí)，必須對(duì)病人治療順從性及營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行密切指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，以防營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施的監(jiān)測(cè)1. 患者飲食治療順應(yīng)性的監(jiān)測(cè) 蛋白入量監(jiān)測(cè)： 氮表現(xiàn)率蛋白相當(dāng)量（PNA）或蛋白分解代謝率（PCR）是反映慢性腎病患者總的蛋白質(zhì)分解和蛋白質(zhì)攝入情況的臨床指標(biāo)測(cè)定病人24小時(shí)尿尿素排泄量，腹膜透析病人還應(yīng)測(cè)24小時(shí)腹透液尿素排泄量，然后計(jì)算PNA或PCR，在氮平衡情況下，其值是應(yīng)與蛋白入量相等的臨床指標(biāo) 熱量攝入監(jiān)測(cè)：根據(jù)病人3日飲食記錄，來(lái)計(jì)算病人實(shí)際攝入熱量營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施的監(jiān)測(cè)2. 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估