非侵襲性胸腺瘤臨床路徑（縣級(jí)醫(yī)院版）

1、ADDIN CNKISM.UserStyle非侵襲性胸腺瘤臨床路徑一、非侵襲性胸腺瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。（ICD-10：D15.001+M8580/0）。行胸腺瘤切除術(shù)（ICD-9-CM-3：07.812）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.病史。2.經(jīng)體檢胸部CT或者X線檢查發(fā)現(xiàn)有前上縱膈占位性病變。3.鑒別診斷：生殖細(xì)胞腫瘤、淋巴瘤、胸骨后甲狀腺腫、侵襲性胸腺瘤等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南（2012版）、國(guó)家基本藥物處方集（2012年版

2、）。手術(shù)治療：開胸/胸腔鏡下胸腺瘤切除術(shù)。適用于診斷明確的非侵襲性胸腺瘤。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合 ICD-10: D15.001+M8580/0非侵襲性胸腺瘤疾病編碼。2.有適應(yīng)證，無(wú)手術(shù)禁忌證。3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。4.不合并重癥肌無(wú)力（六）術(shù)前準(zhǔn)備3天（指工作日）。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸部增強(qiáng)CT、心電圖、肺功能。2.根據(jù)患者病情選擇：X線胸片

3、、超聲心動(dòng)圖、Holter、淋巴細(xì)胞亞群分析等細(xì)胞免疫功能檢查、相關(guān)腫瘤標(biāo)志物、輸血前檢查、血型等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。原則上不使用抗菌藥物。根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間，可考慮使用第一、二代頭孢菌素，頭孢XX。有感染依據(jù)者根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素。（1）推薦使用頭孢唑林鈉靜脈注射：成人：0.5-1.0g/次，一日2-3次；兒童：一日量為20-30mg/kg體重，分三次給藥；對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進(jìn)行皮試。（2）推

4、薦頭孢呋辛鈉靜脈滴注：成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；兒童：平均一日劑量為60mg/kg，分3-4次給予；腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率20ml/min者，每日2次，每次3g;肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類藥有使用本藥前須進(jìn)行皮試。（3）推薦頭孢XX鈉靜脈滴注：成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；兒童：兒童用量一般按成人量的1/2給予； 對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病

5、史者慎用。2.預(yù)防性使用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第4天。1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2.手術(shù)方式：開胸/胸腔鏡下胸腺瘤切除術(shù)。3.術(shù)中用藥：抗菌藥物。4.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。5.病理學(xué)檢查：切除標(biāo)本解剖后作病理學(xué)檢查，必要時(shí)行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)8-10天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)、胸部X線正位片等。2.術(shù)后用藥：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可XX至48小時(shí)。明確感染

6、患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人病情穩(wěn)定，體溫正常，手術(shù)切口愈合良好；生命體征平穩(wěn)。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.有影響手術(shù)的合并癥，術(shù)前需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、肝腎功能衰竭等并發(fā)癥，需要延XX療時(shí)間。二、非侵襲性胸腺瘤臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷非侵襲性胸腺瘤（ICD-10：D15.001+M8580/0）行開胸/胸腔鏡下胸腺瘤切除術(shù)（ICD-9-CM-3: 07.812）。患者姓名：性別： 年齡： 門診號(hào)：住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)

7、住院日：14天時(shí)間住院第1天住院第2-3天（術(shù)前日）住院第4天（手術(shù)日）主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書寫XX驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房，初步確定診斷對(duì)癥支持治療向患者家屬告病重或病危通知，并簽署病重或病危通知書（必要時(shí)）上級(jí)醫(yī)師查房完成入院檢查影像學(xué)檢查繼續(xù)對(duì)癥支持治療完成必要的相關(guān)科室會(huì)診完成病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等病歷書寫向患者及家屬交待病情及圍手術(shù)期其注意事項(xiàng)簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、授權(quán)委托同意書、大手術(shù)審批術(shù)前留置尿管手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄及術(shù)后病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房觀察生命體征向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：必選項(xiàng)胸外科護(hù)理常規(guī)二

8、級(jí)護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)囑：必選項(xiàng)血常規(guī)尿常規(guī)大便常規(guī)肝腎功能電解質(zhì)血糖凝血功能免疫八項(xiàng)血型D-二聚體心電圖胸片胸部增強(qiáng)CT/MRI肺功能腹部B超超聲心動(dòng)圖長(zhǎng)期醫(yī)囑：必選項(xiàng)胸外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普食執(zhí)行上日醫(yī)囑，據(jù)情調(diào)整臨時(shí)醫(yī)囑：必選項(xiàng)明日全麻下擬行：開胸/胸腔鏡下胸腺瘤切除術(shù)術(shù)前禁食水術(shù)前備皮備血血型鑒定不規(guī)則抗體篩選交叉配血備術(shù)中抗菌藥物，酌情選一 頭孢唑啉 2.0g 靜滴頭孢呋辛 1.5g 靜滴頭孢XX鈉 1.0g 靜滴抗菌藥物皮試長(zhǎng)期醫(yī)囑：必選項(xiàng)胸外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理禁食水吸氧心電監(jiān)測(cè)測(cè)BP、P、SPO2 q2h記出入量保留導(dǎo)尿接無(wú)菌袋吸痰prn左側(cè)胸管一根接胸腔閉式引流瓶右側(cè)胸管一根接胸

9、腔閉式引流瓶霧化吸入（選一）0.9氯化鈉10ml布地奈德 1mg硫酸特布他林0.5霧化吸入q8h0.9氯化鈉10ml 布地奈德 1mg硫酸沙丁胺醇2.5mg霧化吸入q8h預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物（選一）0.9氯化鈉100ml 頭孢唑啉 2.0g 靜滴 bid0.9氯化鈉100ml 頭孢呋辛 2.0g 靜滴 bid0.9氯化鈉100ml頭孢XX鈉 1.0g 靜滴 bid化痰藥物0.9氯化鈉100ml鹽酸氨溴索30mg 靜滴 bid5葡萄糖100ml 鹽酸氨溴索30mg 靜滴 bid制酸藥0.9氯化鈉100ml 奧美拉唑注射液40mg靜滴bid 0.9氯化鈉100ml 注射用泮托拉唑鈉40mg靜滴 bi

10、d可選項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)支持脂肪乳500ml 靜滴 qd復(fù)方氨基酸250ml 靜滴 qd5葡萄糖氯化鈉500ml 維生素C 2g 維生素B6 200mg 10氯化鉀15ml 靜滴qd 平衡液500ml 10氯化鉀10ml 靜滴qd臨時(shí)醫(yī)囑：必選項(xiàng)全麻術(shù)后護(hù)理明晨血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)可選項(xiàng)止血藥物使用（必要時(shí)）： 注射用血凝酶 2KU 靜推 1-2次/日鎮(zhèn)痛藥物（酌情使用） 0.9氯化鈉100ml 氟比洛芬酯 50mg 靜滴 st 注射用氯諾昔康8mg 肌注 st補(bǔ)充晶體 補(bǔ)充膠體 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作胸外科護(hù)理常規(guī)入院告知戴腕帶入院護(hù)理評(píng)估靜脈采血衛(wèi)生處置協(xié)助完善相關(guān)檢查疾病健康宣教指導(dǎo)肺功能鍛煉

11、（吹氣球或使用肺功能訓(xùn)練器）遵醫(yī)囑執(zhí)行治療及護(hù)理心理護(hù)理遵醫(yī)囑執(zhí)行中心靜脈配置胸外科護(hù)理常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備（備皮、備血、皮試，協(xié)助更換病員服等）術(shù)前宣教遵醫(yī)囑執(zhí)行治療及護(hù)理心理護(hù)理遵醫(yī)囑執(zhí)行中心靜脈配置全麻后護(hù)理常規(guī)遵醫(yī)囑落實(shí)相應(yīng)護(hù)理級(jí)別吸氧心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密觀察患者病情變化呼吸道護(hù)理（保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑予霧化吸入）胸腔閉式引流護(hù)理（引流管妥善固定，觀察引流管顏色、性質(zhì)、量。導(dǎo)尿管護(hù)理（會(huì)陰護(hù)理，鍛煉膀胱功能）口腔護(hù)理皮膚護(hù)理（氣墊床應(yīng)用協(xié)助翻身，避免壓瘡）疼痛護(hù)理（建立疼痛評(píng)估單，根據(jù)評(píng)估分?jǐn)?shù)實(shí)施護(hù)理措施）術(shù)后宣教遵醫(yī)囑執(zhí)行中心靜脈配置病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，

12、原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5天（術(shù)后第1日）住院第6-11天（術(shù)后第2-7日）住院第12-14天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房復(fù)查相關(guān)檢查保護(hù)重要臟器功能注意對(duì)癥處理完成病程記錄圍手術(shù)期管理術(shù)后合并癥預(yù)防與治療上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄視病情復(fù)查血常規(guī)、血生化及胸片視胸腔引流及肺復(fù)脹情況拔除胸腔引流管并切口換藥必要時(shí)纖支鏡吸痰視情況停用或調(diào)整抗菌藥物切口拆線上級(jí)醫(yī)師查房，明確是否出院住院醫(yī)師完成出院小結(jié)、病案首頁(yè)等向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)根據(jù)術(shù)后病理確定術(shù)后治療方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：必選項(xiàng)胸外科一級(jí)護(hù)理普食吸氧 心電監(jiān)測(cè)測(cè)BP、P、SPO2 q4h 胸腔閉式引流 記出入量執(zhí)行上日醫(yī)囑，據(jù)情調(diào)整臨時(shí)醫(yī)囑：必選項(xiàng)復(fù)查血常規(guī)胸片可選項(xiàng)補(bǔ)充晶體補(bǔ)充膠體其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：必選項(xiàng)胸外科二級(jí)護(hù)理停記出入量停吸氧、停心電監(jiān)護(hù)停霧化 執(zhí)行上日醫(yī)囑，據(jù)情調(diào)整 ?？咕幬锱R時(shí)醫(yī)囑：必選項(xiàng)拔胸腔閉式引流管拔除尿管切口換藥復(fù)查胸片血常規(guī)肝腎功能電解質(zhì)胸部CT/MRI可選項(xiàng)并發(fā)癥處理（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：切口拆線切口換藥通知出院出院帶藥及指導(dǎo)定期隨診主要護(hù)理工作胸外科護(hù)理常規(guī)遵醫(yī)囑落實(shí)相應(yīng)護(hù)理級(jí)別觀察患者病情變化更換吸氧管、引流瓶及尿袋，并認(rèn)真記錄引流顏色、量、性質(zhì)協(xié)助取半臥位，鼓勵(lì)咳嗽咳痰深呼吸呼吸道護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理胸腔閉式引流護(hù)理疼痛護(hù)理指導(dǎo)肺功能鍛煉飲食指導(dǎo)遵醫(yī)囑執(zhí)行