頸部常見疾病與創(chuàng)傷課件

1、頸部常見疾病和創(chuàng)傷唐都醫(yī)院普通外科王勝智頸部常見疾病與創(chuàng)傷1頸部常見疾病和創(chuàng)傷唐都醫(yī)院普通外科頸部常見疾病與創(chuàng)傷1 甲亢的外科治療甲狀腺癌的病理分類及治療原則甲狀腺手術的并發(fā)癥及預防甲狀腺疾病的圍手術期處理重 點頸部常見疾病與創(chuàng)傷2 甲亢的外科治療重 點頸部常見疾病與創(chuàng)傷2 喉返N、喉上N的解剖 甲亢的術前準備 甲狀腺結節(jié)的鑒別診斷難 點頸部常見疾病與創(chuàng)傷3 喉返N、喉上N的解剖難 點頸部常見疾病與創(chuàng)傷3第一節(jié) 甲狀腺解剖生理概要(Thyroid)兩層被膜 支持組織內層：甲狀腺固有被膜外層：甲狀腺外科被膜甲狀腺外科被膜左、右兩葉上極內側面懸韌帶頸部常見疾病與創(chuàng)傷4第一節(jié) 甲狀腺解剖生理概要(T

2、hyroid)內層：甲狀血 供淋巴: 頸深淋巴結甲狀腺上動脈前支后支甲狀腺下動脈：分出多支形成廣泛的血管網(wǎng)咽喉部、氣管、食管的動脈分支頸部常見疾病與創(chuàng)傷5甲狀腺上動脈前支后支甲狀腺下動脈：分出多支形成廣泛的血管網(wǎng)咽神 經生理功能：下丘腦 垂體前葉 甲狀腺軸 TRH TSH T3（10%）、T4（90%）喉返N外支：外展肌喉上N內支：感覺支，分布于喉粘膜外支：運動支，支配環(huán)甲肌， 使聲帶緊張。 內支：內收肌頸部常見疾病與創(chuàng)傷6喉返N外支：外展肌喉上N內支：感覺支，分布于喉粘膜外支：運動頸部常見疾病與創(chuàng)傷7頸部常見疾病與創(chuàng)傷7頸部常見疾病與創(chuàng)傷8頸部常見疾病與創(chuàng)傷8頸部常見疾病與創(chuàng)傷9頸部常見疾病

3、與創(chuàng)傷9圖：甲狀腺上動脈與喉上神經的解剖關系頸部常見疾病與創(chuàng)傷10圖：甲狀腺上動脈與喉上神經的解剖關系頸部常見疾病與創(chuàng)傷10圖：甲狀腺和氣管、食管、血管及神經的解剖關系 頸部常見疾病與創(chuàng)傷11圖：甲狀腺和氣管、食管、頸部常見疾病與創(chuàng)傷11第二節(jié) 單純性甲狀腺腫(Thyrocele)一、病 因：原料缺乏（缺碘）：多見于高原、內陸山區(qū)；需要量增加：青春期、妊娠期、哺乳期、絕經期；合成、分泌障礙。二、病 理：濾泡高度擴張，充滿大量膠體；濾泡壁細胞扁平。頸部常見疾病與創(chuàng)傷12第二節(jié) 單純性甲狀腺腫(Thyrocele)一、病 因：頸部常見疾病與創(chuàng)傷13頸部常見疾病與創(chuàng)傷13頸部常見疾病與創(chuàng)傷14頸部常

4、見疾病與創(chuàng)傷14三、臨床表現(xiàn)(Clinical Situation)：多無全身癥狀，基礎代謝率正常。當增大到一定程度，則出現(xiàn)各種壓迫癥狀 壓迫氣管 壓迫食管 壓迫頸部大V 壓迫喉返N 壓迫頸交感神經交鏈。 彌漫性：多見于青春期，質軟、光滑、兩側對稱 結節(jié)性：存在包膜。擴張濾泡集結成結節(jié)， 常為多發(fā)，頸部常見疾病與創(chuàng)傷15三、臨床表現(xiàn)(Clinical Situation)：頸部常四、預防(Prevention)：碘化食鹽五、治療原則生理性甲狀腺腫：不給藥物治療，多食海帶、紫菜等。年輕人（20歲）彌漫性甲狀腺腫：小量甲狀腺素。甲狀腺大部切除術：頸部常見疾病與創(chuàng)傷16四、預防(Prevention

5、)：碘化食鹽頸部常見疾病與創(chuàng)傷第三節(jié) 甲亢的外科治療(Thyroidism)一、病 因尚未完全明了。研究發(fā)現(xiàn)：屬于自身免疫性疾病。“長效甲狀腺刺激素”、“甲狀腺刺激免疫球蛋白”在血清中均增高，刺激甲狀腺濾泡增生，分泌T3、T4。頸部常見疾病與創(chuàng)傷17第三節(jié) 甲亢的外科治療(Thyroidism)一、病 因頸二、診 斷臨床表現(xiàn)：甲狀腺腫大、患者性情急躁、易激動，怕熱、多汗，食欲亢進，消瘦，體重減輕，兩手顫動，心悸，脈快，脈壓增大（收縮壓增高） 。特殊檢查： 1基礎代謝率 2甲狀腺攝I131率測定 3T3、T4測定頸部常見疾病與創(chuàng)傷18二、診 斷頸部常見疾病與創(chuàng)傷18三、手術指征中、重度原發(fā)性甲亢

6、繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤出現(xiàn)壓迫癥狀者。胸骨后甲狀腺伴甲亢內科保守治療復發(fā)者四、手術禁忌癥青少年患者輕度甲亢老年病人，有嚴重心、肺、肝、腎疾病，不能 耐受手術者頸部常見疾病與創(chuàng)傷19三、手術指征頸部常見疾病與創(chuàng)傷19五、術前準備做好思想工作，消除恐懼心理；糾正全身情況。如：心率過快，房顫者，予以心得安。心衰者，予以洋地黃制劑；完善術前檢查：藥物準備頸部常見疾病與創(chuàng)傷20五、術前準備頸部常見疾病與創(chuàng)傷20六、術中、術后注意事項：嚴密止血：保護甲狀旁腺避免損傷喉上、喉返N切除腺體8090%術后加強護理：觀察呼吸、脈搏、血壓、體溫。通暢引流48h床旁備氣管切開包。頸部常見疾病與創(chuàng)傷21六、術中、術后注

7、意事項：頸部常見疾病與創(chuàng)傷21七、術后主要并發(fā)癥呼吸困難和窒息：多發(fā)生于48h內。喉返N損傷：聲嘶或窒息喉上N損傷： 外支：音調降低 內支：飲水嗆咳手足搐搦： 甲狀腺危象：表現(xiàn)為高熱、脈細速、煩躁、昏迷、嘔吐、水瀉。復發(fā)： 殘余腺體過多 未切除峽部及椎體葉 甲狀腺下A未結扎甲狀腺功能低下：腺體切除過多頸部常見疾病與創(chuàng)傷22七、術后主要并發(fā)癥頸部常見疾病與創(chuàng)傷22第四節(jié) 甲狀腺炎(Thyroiditis)一、急性化膿性甲狀腺炎：少見。為細菌感染所致。二、亞急性甲狀腺炎：病因：常繼發(fā)于上呼吸道感染。臨床表現(xiàn)：有12周的前驅癥狀，如發(fā)熱、全身不適等。繼之甲狀腺腫大，轉硬，有壓痛、放射痛，病程約3個月

8、。在早期基礎代謝率增高，T3、T4增高，而攝碘率下降，稱為分離現(xiàn)象。治療：強的松 5mg 4/日 PO 2周，以后逐漸減量至六周。頸部常見疾病與創(chuàng)傷23第四節(jié) 甲狀腺炎(Thyroiditis)一、急性三、慢性甲狀腺炎1、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎：（橋本氏甲狀腺腫）病因：為自體免疫性疾病，腺組織被大量淋巴細胞浸潤。臨床表現(xiàn)：甲狀腺彌漫性腫大，質較硬，表面平滑。甲狀腺功能減退。治療：替代療法、2、慢性纖維性甲狀腺炎：（少見）甲狀腺纖維化，變硬，與周圍組織粘連緊密，出現(xiàn)聲嘶及各種壓迫癥狀。處理：替代治療 手術切除腺體峽部頸部常見疾病與創(chuàng)傷24三、慢性甲狀腺炎頸部常見疾病與創(chuàng)傷24第五節(jié) 甲狀腺腺瘤自

9、學內容頸部常見疾病與創(chuàng)傷25第五節(jié) 甲狀腺腺瘤自學內容頸部常見疾病與創(chuàng)傷25第六節(jié) 甲狀腺癌Thyroid Carcinoma一、病理分類及生物學特性乳頭狀癌：占甲狀腺癌的60%。生長緩慢，低度惡性，預后好。濾泡狀癌：占甲狀腺癌的20%。生長較快，中度惡性，早期可 有頸淋巴結轉移。未分化癌：占甲狀腺癌1015%，又分為小細胞癌和巨細胞癌， 發(fā)展迅速，高度惡性，早期轉移至頸淋巴結，預后 極差。髓 樣 癌： 少見。生長較快，中度惡性，較早出現(xiàn)頸淋巴 結轉移。頸部常見疾病與創(chuàng)傷26第六節(jié) 甲狀腺癌Thyroid Carcinoma一、病二、臨床表現(xiàn) Clinical Situation早期：多無明顯

10、癥狀?？蓲屑凹谞钕賰荣|硬而不光滑腫塊， 較固定。晚期：腫塊增大，壓迫喉返N、氣管、食管，產生聲嘶、 呼吸困難、吞咽困難。如壓迫頸交感N，產生Horner 綜合征。如果壓迫頸叢N淺支，可出現(xiàn)耳、枕、肩等 部位痛疼。頸部出現(xiàn)硬而固定的淋巴結。 部分甲狀腺癌病人甲狀腺包塊不明顯，而以頸、肺、骨的轉移癌為突出癥狀。因此，當頸、肺、骨出現(xiàn)原發(fā)灶不明的轉移癌時，應仔細檢查甲狀腺。 髓樣癌常有家族史。因產生大量降鈣素、5-羥色胺，出現(xiàn)血鈣降低，腹瀉、心悸，臉面潮紅。頸部常見疾病與創(chuàng)傷27二、臨床表現(xiàn) Clinical Situation頸部常見頸部常見疾病與創(chuàng)傷28頸部常見疾病與創(chuàng)傷28三、診斷(Diagn

11、osis)：（參考第七節(jié)：甲狀腺結節(jié)的診斷）四、預防(Prevention)：早期手術切除甲狀腺瘤，和結節(jié)性甲狀腺腫。頸部常見疾病與創(chuàng)傷29三、診斷(Diagnosis)：（參考第七節(jié)：甲狀腺結節(jié)的診五、治療原則(Therapeutic Principle)：1、手術治療乳頭狀癌：無頸淋巴結轉移：行患側及峽部甲狀腺全切除術，及對側甲狀腺葉次全切除術。有頸淋巴結轉移：上述手術方式+患側頸淋巴結清掃術。濾泡狀癌：無頸淋巴結轉移：甲狀腺全切除術。有頸淋巴結轉移：甲狀腺全切除術+改良頸淋巴結清掃術髓樣癌： 甲狀腺全切除術 + 患側頸淋巴結清掃術。未分化癌： 姑息性手術，如氣管切開術。頸部常見疾病與創(chuàng)傷

12、30五、治療原則(Therapeutic Principle)：2、內分泌治療甲狀腺素能反饋抑制促甲狀腺素的分泌，從而對甲狀腺組織及分化較好的癌腫有抑制作用，故適用于乳頭狀癌和濾泡狀癌。術后常規(guī)予以口服甲狀腺素片：120160mg/日。3、放射治療外照射：適用于未分化癌 乳頭狀癌及濾泡狀癌術后殘留病灶及遠處轉移灶。內照射：（I131放療）適用于可濃集碘的病灶，如分化好的乳頭狀癌和濾泡狀癌。頸部常見疾病與創(chuàng)傷312、內分泌治療頸部常見疾病與創(chuàng)傷31第七節(jié) 甲狀腺結節(jié)的診斷 甲狀腺結節(jié)可以是：結節(jié)性甲狀腺腫，甲狀腺腺瘤，甲狀腺癌等。診斷主要依據(jù)病史、體檢、放射性核素檢查、B超檢查、穿刺細胞學檢查、

13、術中快速冰凍切片檢查。頸部常見疾病與創(chuàng)傷32第七節(jié) 甲狀腺結節(jié)的診斷 甲狀腺結節(jié)可以是：一、病 史 History兒童的甲狀腺結節(jié)，50%為惡性。青年男性的單發(fā)結節(jié)，應警惕為惡性。突發(fā)結節(jié)，生長迅速，惡性的可能性大。原本存在的多年結節(jié)，近期生長迅速，惡性可能大。二、查 體 Inspection單個孤立結節(jié)，有45%為惡性。質硬、不光滑、較固定的結節(jié)，多為惡性。伴有頸淋巴結腫大的結節(jié)，多為惡性。伴有呼吸困難，聲音嘶啞的結節(jié)，多為惡性。頸部常見疾病與創(chuàng)傷33一、病 史 History頸部常見疾病與創(chuàng)傷33三、ECT及B超檢查 四、穿刺細胞學檢查 五、術中冰凍切片檢查頸部常見疾病與創(chuàng)傷34三、ECT

14、及B超檢查頸部常見疾病與創(chuàng)傷34頸部常見疾病與創(chuàng)傷35頸部常見疾病與創(chuàng)傷35頸部常見疾病與創(chuàng)傷36頸部常見疾病與創(chuàng)傷36頸部常見疾病與創(chuàng)傷37頸部常見疾病與創(chuàng)傷37頸部常見疾病與創(chuàng)傷38頸部常見疾病與創(chuàng)傷38第三節(jié) 頸部創(chuàng)傷處理特點頸部有呼吸道、消化道、大血管、脊髓和重要神經通過，受傷后可發(fā)生大出血、窒息、癱瘓和昏迷，甚至迅速死亡。一、急救：頸部損傷的急救，首先是解除呼吸道的阻塞和制止大出血。其次是處理呼吸道或消化道的穿透傷，以減少感染和瘺的形成。頸部常見疾病與創(chuàng)傷39第三節(jié) 頸部創(chuàng)傷處理特點頸部有呼吸道、消化道、大血管、（一）解除呼吸道的阻塞：立即解除勒縊，血腫壓迫氣管和清除氣管內血液等阻塞

15、物，必要時可緊急行氣管切開術，同時給氧。在有顯著內出血時（主要表現(xiàn)為咳血），也可行氣管切開術。（二）制止大血管出血：緊急情況下可用拇指直接壓迫血管主干。如頸總動脈或其分支出血，可于傷側胸鎖乳突肌中點、環(huán)狀軟骨平面，用手指對著第六頸椎橫突壓迫頸總動脈，可減少出血，或用沙布直接填塞創(chuàng)口壓迫止血，然后用不環(huán)繞頸部的膠布固定。頸部常見疾病與創(chuàng)傷40（一）解除呼吸道的阻塞：立即解除勒縊，血腫壓迫氣管和清除氣管二、氣管 頸部大血管及食管創(chuàng)傷的處理原則。（一）氣管傷：傷員表現(xiàn)為呼吸困難，傷口有血和氣泡噴出，如果血液流入氣管內，可很快引起窒息，如傷口?。ㄈ绱虃審梻?，氣管傷口出來的氣不能外溢，可出現(xiàn)皮下氣

16、腫、縱膈氣腫，必須迅速縫合氣管破口，必要時做氣管切開，如已發(fā)生上縱膈氣腫，應立即在胸骨上緣切開頸根部加以引流，使縱膈氣體外溢。頸部常見疾病與創(chuàng)傷41二、氣管 頸部大血管及食管創(chuàng)傷的處理原則。頸部常見疾病與創(chuàng)傷（二）頸部大血管傷：動脈傷多見于頸總動脈、出血猛烈，病人迅速死亡，如果傷口小，血液不能流出，則形成大血腫，壓迫氣管發(fā)生窒息；以后形成假性動脈瘤；如果大靜脈同時損傷，可形成動靜脈瘺。處理：緊急時用拇指將頸總動脈壓向頸椎橫突。然后在胸鎖乳突肌內緣顯露血管，進行血管修補，端端吻合或血管移植。結扎一側頸總動脈，年輕人一般不會發(fā)生嚴重后果，但40歲以上的病人，約有40病人發(fā)生偏癱或死亡。頸外動脈，甲

17、狀腺上下動脈及椎動脈，頜外動脈均可結扎止血。頸部常見疾病與創(chuàng)傷42（二）頸部大血管傷：動脈傷多見于頸總動脈、出血猛烈，病人迅速頸部大靜脈的損傷，雖然也能引起大量出血，但其主要危險在于空氣栓塞，尤其是頸根部的大靜脈，由于靜脈壁與頸筋膜有粘連，損傷后不易塌陷，反而促使空氣進入，當空氣進入大靜脈時，可聽到吸吮聲，病人有恐懼、呼吸急促、脈快而不規(guī)律、胸痛等癥狀，如大量氣體進入心臟，可致心跳停止，病人死亡。大靜脈損傷后，立即用手指壓迫，并加壓包扎，以制止空氣進入。手術處理可將靜脈結扎，修補或吻合，已有空氣進入者，可將病人頭、頸、軀干降低。同時給與加壓呼吸，并進行右心室穿刺吸出空氣，有時能挽救病人生命。頸部常見疾病與創(chuàng)傷43頸部大靜脈的損傷，雖然也能引起大量出血，但其主要危險在于空氣（三）食管損傷：傷后可自傷口流出食物和唾液，并發(fā)生頸部皮下氣腫，如傷口不大，可讓病人服甲蘭液，如從傷口流出，則可明確診斷，應立即禁飲食，并行擴創(chuàng)將食道傷口修齊，雙層內翻縫合，術后必須做空腸或胃造瘺。如傷口狹小，分泌物不能自傷口排出，但分泌物和食物可直接進入縱膈。以致在12日內發(fā)生嚴重的化膿性縱膈炎。此時，應立即行膈引流術。上縱膈可從頸根部引流，中、下縱膈可以從脊柱旁切開引流，取膿汁送培養(yǎng)，并做藥敏試驗，先使用大量廣譜抗菌素，待培養(yǎng)回報后再調整抗菌素的使用。頸部常見疾病與創(chuàng)傷44（三）食管損傷：