骨質(zhì)疏松性椎體骨折診斷和處理課件

1、骨質(zhì)疏松性椎體骨折的診斷和處理 骨質(zhì)疏松性椎體骨折的診斷和處理 （一）骨質(zhì)疏松癥的定義骨質(zhì)疏松癥( osteoporosis，OP)是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病(世界衛(wèi)生組織，WHO)。2001年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)提出骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，骨強(qiáng)度反映骨骼的兩個(gè)主要方面，即骨礦密度和骨質(zhì)量。（一）骨質(zhì)疏松癥的定義骨質(zhì)疏松癥( osteoporosis（二）分類(lèi)骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性2大類(lèi)。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥又分為3類(lèi)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（I型）一般發(fā)生在婦女絕經(jīng)后510年內(nèi)；老年骨質(zhì)疏松癥（型）一般

2、指老年人70歲后發(fā)生的骨質(zhì)疏松；特發(fā)性骨質(zhì)疏松（包括青少年型）。主要發(fā)生在青少年，病因尚不明。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 由任何影響骨代謝的疾病和（或）藥物導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松；骨質(zhì)疏松癥可發(fā)生于不同性別和年齡，多見(jiàn)于絕經(jīng)后婦女和老年男性。（二）分類(lèi)骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性2大類(lèi)?；诠敲芏葴y(cè)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照世界衛(wèi)生組織( WHO)推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；贒XA測(cè)定：骨密度值低于同性別、同種族正常成人的骨峰值不足1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差屬正常；降低1 -2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差之間為骨量低下（骨量減少）；降低程度等于和大于2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松；骨密度降低程度符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)伴有一處或多處骨折時(shí)為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。骨密度通常用

3、T-Score（T值）表示，T值=（測(cè)定值一骨峰值）正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差基于骨密度測(cè)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照世界衛(wèi)生組織( WHO)推薦的診骨密度測(cè)定的T值、Z值判斷標(biāo)準(zhǔn)T值用于表示絕經(jīng)后婦女和大于50歲男性的骨密度水平。對(duì)于兒童、絕經(jīng)前婦女以及小于50歲的男性，其骨密度水平建議用Z值表示，Z值=（測(cè)定值一同齡人骨密度均值）同齡人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差,劃分為兩個(gè)區(qū)間，Z值-2表示骨密度值在正常同齡人范圍內(nèi);Z值-2表示骨密度低于正常同齡人;Z值也是一個(gè)相對(duì)的數(shù)值,可以反映骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度 。骨密度測(cè)定的T值、Z值判斷標(biāo)準(zhǔn)T值用于表示絕經(jīng)后婦女和大于 隨機(jī)體衰老和骨質(zhì)的疏松,椎體骨小梁強(qiáng)度 及椎體結(jié)構(gòu)負(fù)載能力

4、都下降。 周?chē)∪忭g帶退化對(duì)椎體負(fù)重產(chǎn)生不利影響。 當(dāng)椎體不能承受內(nèi)部應(yīng)力時(shí)發(fā)生骨折,多發(fā)于脊柱胸腰段。 隨著社會(huì)人口老齡化加速，骨質(zhì)疏松椎體骨折的發(fā)病率逐年增高,應(yīng)引起高度重視。 隨機(jī)體衰老和骨質(zhì)的疏松,椎體骨小梁強(qiáng)度 （三）流行病學(xué)骨質(zhì)疏松癥是一種退化性疾病，隨年齡增長(zhǎng)，患病風(fēng)險(xiǎn)增加。隨著人類(lèi)壽命延長(zhǎng)和老齡化社會(huì)的到來(lái)，骨質(zhì)疏松癥已成為人類(lèi)的重要健康問(wèn)題。目前，我國(guó)60歲以上老齡人口估計(jì)有1. 73億，是世界上老年人口絕對(duì)數(shù)量最多的國(guó)家。60歲以上人群中骨質(zhì)疏松癥的患病率明顯增高，女性尤為突出。按調(diào)查估算全國(guó)2006年在50歲以上人群中約有6944萬(wàn)人患有骨質(zhì)疏松癥，約2億1千萬(wàn)人存在低骨

5、量（三）流行病學(xué)骨質(zhì)疏松癥是一種退化性疾病，隨年齡增長(zhǎng)，患病風(fēng) 發(fā)生率隨著年齡增長(zhǎng)而增加的趨勢(shì) 患者中約1/3和跌倒有關(guān)，而其余則與垂直暴力有關(guān)（如墜落，變換體位等） 骨密度降低會(huì)明顯增加椎骨骨折的危險(xiǎn)。（婦女60歲時(shí)，椎體松質(zhì)骨的骨密度大約下降50%，80歲以后會(huì)下降70%。國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明：50歲以上婦女脊柱骨折的總患病率約15%，80歲以上婦女骨折患病率比50-60歲婦女提高近6倍）骨質(zhì)疏松性椎體骨折診斷和處理課件骨質(zhì)疏松椎體骨折臨 床 表 現(xiàn)骨質(zhì)疏松椎體骨折臨 床 表 現(xiàn) 一般發(fā)生在50歲以上的老年人，以絕經(jīng)后婦女居多，男女比例1：68 好發(fā)部位在胸腰段脊柱 常自行發(fā)生或由微小的損傷引

6、起，不能說(shuō)明明確的受傷機(jī)制（如咳嗽、伸腰、行走時(shí)摔倒、扭傷、下蹲拾物、急剎車(chē)的震動(dòng)等）骨質(zhì)疏松性椎體骨折診斷和處理課件主要癥狀： 胸、腰背部疼痛，程度以輕度慢性胸、腰痛常見(jiàn)。癥狀多樣化： 沉重感或疲倦感； 起床、起立或坐下時(shí)痛； 睡眠翻身和安靜時(shí)痛； 有的病人表現(xiàn)為季肋區(qū)疼痛，被誤診為肋間神經(jīng)痛。主要癥狀： 急跌倒后可痛疼程度加重 近期骨折部位棘突有壓痛和叩擊痛 身高降低和脊柱后凸 少數(shù)患者可出現(xiàn)腹脹及消化道癥狀 臥床休息并使用止痛藥后疼痛緩解 愈合時(shí)間較長(zhǎng) 急跌倒后可痛疼程度加重影 像 學(xué) 檢 查 影 像 學(xué) 檢 查 根據(jù)X線平片就可以對(duì)脊柱椎體骨 折做出診斷 CT、MRI有輔助診斷作用 根

7、據(jù)X線平片就可以對(duì)脊柱椎體骨 骨質(zhì)疏松及骨折 X線表現(xiàn)骨質(zhì)疏松及骨折 X線表現(xiàn)（1）骨的透光度變化 重要標(biāo)志，但敏感性較低、影響因素多（當(dāng)骨量減少達(dá)到30%-50%時(shí)才能顯示） 表現(xiàn)： 普遍性密度減少（隨骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程 度增加而增加） “畫(huà)框樣”椎體-椎體透光度與上、下終板皮質(zhì)成分的反差明顯的增加。（1）骨的透光度變化 重要標(biāo)志，但敏感性較低、影響因素多（當(dāng)骨質(zhì)疏松椎體骨折后形狀 的改變可分：楔形 雙凹形 壓縮形骨質(zhì)疏松椎體骨折后形狀測(cè)定方法： 根據(jù)椎體前緣高度（a）、椎體后緣高度（b）、椎體中央高度（c）之間比值確定椎體分類(lèi)： 楔形椎：當(dāng)a比b減少25%以上 （20-25% 輕度；26-39

8、% 中度；40% 重度） 雙凹椎（魚(yú)椎）：當(dāng)c比a、b減少20% 壓縮椎：當(dāng)a、b、c均較上位及下位椎體的 a、b、c減少20%以上測(cè)定方法： 根據(jù)椎體前緣高度（a）、椎體后緣高度（b）骨質(zhì)疏松及骨折的MRI表現(xiàn)T2 相矢狀面可觀察到高度壓縮椎體內(nèi)多為高信號(hào)（表明椎體內(nèi)骨質(zhì)由脂肪組織替代）由于骨質(zhì)疏松性壓縮骨折是經(jīng)常而反復(fù)、多次的發(fā)生，故椎體信號(hào)常為混合信號(hào)鑒別新鮮骨折或陳舊性骨折骨質(zhì)疏松及骨折的MRI表現(xiàn)T2 相矢狀面可觀察到高度壓縮椎體椎體骨量測(cè)定使用雙能X線骨密度測(cè)量法測(cè)定體液生化學(xué)檢查 血鈣、血磷及堿性磷酸酶正常 新鮮骨折可血堿性磷酸酶升高椎體骨量測(cè)定使用雙能X線骨密度測(cè)量法測(cè)定鑒別診

9、斷 需與可引起慢性腰痛并導(dǎo)致骨質(zhì)委縮或骨折疾病鑒別：骨髓瘤多有全身多發(fā)的溶骨性破壞，尿中本周氏蛋白陽(yáng)性骨轉(zhuǎn)移瘤一般可找到原發(fā)病灶，多為單發(fā)性骨破壞，晚期可有多發(fā)骨破壞；但腫瘤的其它表現(xiàn)已較明顯 鑒別診斷 需與可引起慢性腰痛并導(dǎo)致骨質(zhì)委縮或骨折 骨軟化癥患者有營(yíng)養(yǎng)缺乏史，血鈣、磷均低、堿性磷酸酶升高等表現(xiàn)。 甲狀腺功能亢進(jìn)會(huì)出現(xiàn)血鈣增高、血磷降低、堿性磷酸酶升高。 在與這些疾病鑒別時(shí)，需注意做全面的檢查，必要時(shí)可取局部的活檢。 骨軟化癥患者有營(yíng)養(yǎng)缺乏史，血鈣、磷均低、堿性磷酸酶升高骨質(zhì)疏松椎體骨折的治療 骨質(zhì)疏松椎體骨折的治療 （一）綜合治療 預(yù)防骨折的發(fā)生及對(duì)癥處理 支持療法 抗骨質(zhì)疏松治療

10、手術(shù)或介入治療（一）綜合治療 預(yù)防骨折的發(fā)生及對(duì)癥處理(二)椎體骨折非手術(shù)治療 適應(yīng)證： 脊柱穩(wěn)定性良好（單個(gè)椎體或多個(gè)椎體的單純椎體壓縮性骨折，椎體壓縮不超過(guò)椎體原高度的1/3） 無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)損傷 (二)椎體骨折非手術(shù)治療 適應(yīng)證： 方 法 ：復(fù) 位： 仰臥位臥硬板床骨折處墊枕（1015cm）保持脊柱過(guò)伸位靜臥3-5天待骨折處急性出血停止、疼痛減輕及腹部脹氣緩解后即開(kāi)始腰背肌鍛煉 方 法 ：固定： 需臥床23個(gè)周，其后佩帶腰部支具下床活動(dòng)支具目的：協(xié)助脊柱承載重力限制脊柱屈伸與旋轉(zhuǎn)活動(dòng)維護(hù)脊柱穩(wěn)定防止脊柱、周?chē)∪庠贀p傷固定：功能鍛煉： 增加肌肉力量、穩(wěn)定脊柱、減輕后凸畸形和緩解疼痛。 宜在傷

11、后二周開(kāi)始，逐步加強(qiáng) 方法：“五點(diǎn)支撐法”、“三點(diǎn)支撐法”、 “燕飛法”等 功能鍛煉：(三) 手術(shù)治療隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)和治療安全性顯著 提高，外科手術(shù)和介入治療因治療時(shí)間短、效果好，已經(jīng)越來(lái)越受到重視(三) 手術(shù)治療隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)和治療安全性顯著 提手術(shù)適應(yīng)證為: 全身情況好能耐受手術(shù)； 年齡相對(duì)較小,要求早日下床活動(dòng)； 骨質(zhì)疏松不嚴(yán)重,椎骨對(duì)螺紋釘有較 好的把持力； 椎體骨折不穩(wěn)定，有進(jìn)行性加重的后凸畸形； 伴脊髓壓迫或椎管狹窄癥狀。手術(shù)適應(yīng)證為: 全身情況好能耐受手術(shù)； 手術(shù)禁忌證 患者年老體弱,全身情況不能耐受手術(shù)，伴有器官功能不全者 腰椎骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重,內(nèi)固定術(shù)后效果不佳者手術(shù)禁忌證

12、 患者年老體弱,全身情況不能耐受手術(shù)，伴有（四）介 入 治 療（四）介 入 治 療經(jīng)皮椎體成形術(shù)PVP 1987年始于法國(guó)，1997年在美國(guó)用于治療椎體腫瘤，后延伸治療骨質(zhì)疏松壓縮性骨折。PKP 1999年在Vertebroplasty基礎(chǔ)上改進(jìn)，可重建壓縮的椎體。兩種方法均可增加穩(wěn)定性、止痛，Kyphoplasty還可恢復(fù)椎體高度。經(jīng)皮椎體成形術(shù)PVP經(jīng)皮椎體成形術(shù)方法Vertebroplasty 在C-臂、G-臂或CT引導(dǎo)下，經(jīng)皮經(jīng)椎弓根插入特制套管針至壓縮骨折椎體中線前緣，加壓注入骨水泥。 可增加穩(wěn)定性、止痛，但不能矯正壓縮的脊柱，潛在的骨水泥外滲漏可造成神經(jīng)損傷、椎管狹窄經(jīng)皮椎體成形術(shù)

13、方法VertebroplastyKyphoplasty方法 此法在 Vertebroplasty基礎(chǔ)上，先用特制的氣囊將壓縮椎體復(fù)位，然后在低壓下注入骨水泥，減少滲漏 具有增強(qiáng)穩(wěn)定性、止疼、恢復(fù)身高，但膨脹的氣囊有可能進(jìn)一步損傷椎體及鄰近組織Kyphoplasty方法 此法在 Vertebrop病人的選擇具有脊柱壓縮性骨折，X線、MIR證實(shí)。有明顯的疼痛。幾周內(nèi)，或幾月內(nèi)（85歲)有疼痛癥狀者適應(yīng)證有癥狀的骨質(zhì)疏松性VCF，術(shù)前應(yīng)明確禁忌癥椎體壓縮達(dá)80%以上椎體后壁出現(xiàn)骨折或損壞骨碎片進(jìn)入脊髓成骨性轉(zhuǎn)移瘤缺損不能糾正的凝血障礙身體狀況不勝任急診減壓手術(shù)禁忌癥椎體壓縮達(dá)80%以上術(shù)前準(zhǔn)備X線M

14、IR 了解骨折處骨髓水腫、脊髓或硬膜 是否受壓、是否有腫瘤性硬化CT 了解骨折的塌陷程度、椎弓根及后 壁情況骨內(nèi)靜脈造影 了解靜脈充盈情況及可能 的滲漏點(diǎn)骨掃描 了解最佳止疼點(diǎn)術(shù)前準(zhǔn)備X線手術(shù)及術(shù)后病人俯臥局麻或全麻經(jīng)皮經(jīng)椎弓根進(jìn)入（C壁，CT引導(dǎo)）注入骨水泥術(shù)后2小時(shí)仰臥術(shù)后即刻X線檢查（ CT ），了解骨水泥的滲漏手術(shù)及術(shù)后病人俯臥術(shù)后療效 作者 數(shù)量 隨訪時(shí)間 止痛療效 并發(fā)癥Debusche 1991 15 1-12 mos 93% 無(wú)Gangi 1994 4 4-15 mos 100% 無(wú)Jensen 1997 29 3年以上 90% 2例肋骨骨折Deramond 1998 80 1

15、0年以上 90% 1例肋神經(jīng)疼Martin 1999 11 ? 78% 無(wú)Corter 1999 16 6 mos 88% 11例滲漏Cyteval 1999 20 6 mos 90% 1例滲漏至椎旁肌Barr 2000 38 2-42 mos 95% 1例神經(jīng)炎OBrien 2000 6 3 mos 67% 2例滲漏Heini 2000 17 12 mos 76% 20%滲漏術(shù)后療效 作者 數(shù)量 可能的止痛機(jī)制 患椎強(qiáng)化后剛度和強(qiáng)度恢復(fù)，消除了骨折微動(dòng)。 調(diào)配的灌注劑中的未聚合的單體有細(xì)胞毒性，對(duì)周?chē)杏X(jué)神經(jīng)末稍有作用。 PMMA聚合過(guò)程中產(chǎn)生的熱對(duì)神經(jīng)末稍有破壞作用。 患椎內(nèi)壓下降也可能是止痛的原因之一?？赡艿闹雇礄C(jī)制 患椎強(qiáng)化后剛度和強(qiáng)度恢復(fù)，消除了骨折微動(dòng)。絕對(duì)禁忌癥擬穿刺部有炎癥年齡小于55歲無(wú)癥狀患者對(duì)造影及或灌注劑過(guò)敏凝血功能障礙患者心肺功能差，不能耐受手術(shù)不具備急癥椎管減壓條件等絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥.椎體壓縮超過(guò)75-80的