高位肛瘺的診療和治療培訓課件

1、高位肛瘺的診療和治療高位肛瘺的診療和治療高位肛瘺的主要瘺管及其支管在肛提肌和肛管直腸環(huán)上方，高位復雜性肛瘺常見主支管道縱橫交錯，圍繞肛門半周或一周，亦可重疊23層，呈潛行蜂窩狀或柱狀，病灶范圍大。高位肛瘺的診療和治療2高位肛瘺的主要瘺管及其支管在肛提肌和肛管直腸環(huán)上方，高位復雜 臨床表現(xiàn)臨床特征男性多于女性（5：1）；好發(fā)于青壯年（2040）歲；好發(fā)于肛后下中線對稱的點上；反復發(fā)作的復雜性肛瘺多見；病期多長達15年；復發(fā)率高；自然愈合率低；可伴有腸炎、糖尿病等使身體抵抗力降低的疾病 高位肛瘺的診療和治療3 臨床表現(xiàn)臨床特征男性多于女性（5：1）；高位肛瘺的診 臨床表現(xiàn)癥狀肛管直腸周圍感染病史；

2、反復膿性分泌物排出；疼痛；瘙癢；全身癥狀 。高位肛瘺的診療和治療4 臨床表現(xiàn)癥狀肛管直腸周圍感染病史；高位肛瘺的診療和 一、診斷一般檢查病史局部視診： 外口 分泌物 皮色 局部觸診： 肛外指診 肛內(nèi)指診高位肛瘺的診療和治療5 一、診斷一般檢查病史高位肛瘺的診療和 一、 診斷特殊檢查探針檢查肛鏡檢查隱窩鉤法瘺管剝離牽拉法液體注入碘油造影肛周直腸腔內(nèi)超聲CT核磁共振高位肛瘺的診療和治療6 一、 診斷特殊檢查探針檢查高位肛瘺的診二、治療手術方法的選擇切開掛線術切開曠置術部份縫合術綜合療法高位肛瘺的診療和治療7二、治療手術方法的選擇切開掛線術高位肛瘺的診療和治療71、切開掛線術適應癥內(nèi)口明確高于肛管直

3、腸環(huán)的高位肛瘺；無明確內(nèi)口但創(chuàng)腔較大，于肛竇處造一內(nèi)口并掛線以便于控制創(chuàng)腔的生長。高位肛瘺的診療和治療81、切開掛線術適應癥內(nèi)口明確高于肛管直腸環(huán)的高位肛瘺；高位 1、切開掛線術注意事項認真查清內(nèi)口，此為成功的關鍵；外口皮膚應切至肛竇處，避免將皮膚嵌入造成緊線時劇烈疼痛；正確把握緊線時機。高位肛瘺的診療和治療9 1、切開掛線術注意事項認真查清內(nèi)口，此為成功的關鍵2、切開曠置術適應癥瘺道不與直腸相通的的高位肛瘺；內(nèi)口在肛竇處的高位肛瘺，上段有竇道者。高位肛瘺的診療和治療102、切開曠置術適應癥瘺道不與直腸相通的的高位肛瘺；高位肛瘺2、切開曠置術注意事項肛管直腸環(huán)及其以上竇道不與直腸相通；單純的切

4、開曠置時創(chuàng)面要呈外大內(nèi)小的喇叭形，以利引流；曠置的皮橋不宜太厚。高位肛瘺的診療和治療112、切開曠置術注意事項肛管直腸環(huán)及其以上竇道不與直腸相通3、部份縫合術適應癥瘺管深且肛緣以外病灶范圍大的高位肛瘺。高位肛瘺的診療和治療123、部份縫合術適應癥瘺管深且肛緣以外病灶范圍大的高位肛瘺。3、部份縫合術注意事項縫合的部份要徹底清創(chuàng)，縫合前再次消毒、沖洗，更換手套及手術器械；要全層縫合不留死腔；術中注意考慮分泌物的引流問題，設計好創(chuàng)面。高位肛瘺的診療和治療133、部份縫合術注意事項縫合的部份要徹底清創(chuàng)，縫合前再次消三、手術技巧切口的設計位于主管道處或與內(nèi)口相應的位置；便于徹底清除病灶；損傷?。灰魍〞?/p>

5、；便于術后換藥。高位肛瘺的診療和治療14三、手術技巧切口的設計位于主管道處或與內(nèi)口相應的位置；高切口原則及注意事項1、先切主管，后切分支，先切外部，后切內(nèi)部，先淺后深。2、肛緣皮膚暫時不切，以免撕拉肛緣上皮膚及黏膜，防止愈后缺損大。3、徹底查清支末管道，考慮留切。4、區(qū)別竇道與脂肪組織間隙、管壁與脂肪外筋膜。如有脂肪外露可在術后處理，以免剪除后再露出，反復修剪，越修越深。高位肛瘺的診療和治療15切口原則及注意事項1、先切主管，后切分支，先切外部，后切內(nèi)部彎曲管道盡量取直，中間距肛緣近的切兩頭，距肛緣遠的可切中間。馬蹄形肛瘺如兩側需另切口的，不要切在瘺道末端。術后瘺道末端切口愈合快。曠置切口要防

6、止外部切口大。要求在貫通切口中切隧道上部組織不切下部和近肛緣的組織，可將皮下肌肉組織全部切除易于壓墊。高位肛瘺的診療和治療16彎曲管道盡量取直，中間距肛緣近的切兩頭，距肛緣遠的可切中間。深部瘺道與腸腔僅隔黏膜的，切忌貫通，防止人為穿通，手術時以另一手指插入肛內(nèi)做引導，只要不貫通，就能愈合。深部傷口如需擴大，盡量在肌肉較厚處切擴，不要呈洞狀向外擴大。底部不宜呈三角形，最好呈球形，防止分泌物浸襲。外部切口可成扇形或魚尾狀，以防止收縮。深部有硬結需切除時，鉗夾不可過多，要預測好，做到切除組織恰倒好處，實際上分毫之爭。高位肛瘺的診療和治療17深部瘺道與腸腔僅隔黏膜的，切忌貫通，防止人為穿通，手術時以另

7、如需縫合的傷口，硬結要清除，以利于一期愈合。對半縫合半開放的創(chuàng)面，在交界處加強縫合，防止分泌物浸入。盡量一次手術完成，避免二次手術。減少或避免異物留置切口內(nèi)，如縫線、結扎線、海綿等。高位肛瘺的診療和治療18如需縫合的傷口，硬結要清除，以利于一期愈合。對半縫合半開放的三、手術技巧管壁的處理切除管壁；保留管壁；直腸環(huán)區(qū)硬結組織的處理。高位肛瘺的診療和治療19三、手術技巧管壁的處理切除管壁；高位肛瘺的診療和治療19三、手術技巧特殊管道的處理馬蹄形管道盡量取直；高位肛瘺的診療和治療20三、手術技巧特殊管道的處理馬蹄形管道盡量取直；高位肛瘺的診三、手術技巧-特殊管道的處理遠離腸壁的高位支管充分清創(chuàng)后曠置

8、高位肛瘺的診療和治療21三、手術技巧-特殊管道的處理遠離腸壁的高位支管充分清創(chuàng)后曠三、手術技巧深部切口要領深部（基底部）應呈半球形，不宜呈三角形；外口大，底部小，呈喇叭狀，以保持引流通暢，防止粘連及分泌物儲留。特別深的創(chuàng)腔要放置皮片引流。高位肛瘺的診療和治療22三、手術技巧深部切口要領深部（基底部）應呈半球形，不宜呈三三、手術技巧 術中預測并控制外口的生長于切口邊緣作大小、數(shù)量不同的“V”形切口，可防止生長過程中外口變狹窄；內(nèi)口處掛線，正確把握緊線時機，可有效控制外口的生長，保持愈后肛門形態(tài)的完整，從而避免后遺癥的發(fā)生。高位肛瘺的診療和治療23三、手術技巧 術中預測三、手術技巧 肛門缺損的防治

9、 由于缺損導致有的患者感覺性障礙，如再行手術要做到防患于未然，盡量減少原有肛門缺損，不能加深其缺損程度，手術時注意以下兩點肛外缺損肛內(nèi)缺損高位肛瘺的診療和治療24三、手術技巧 （一） 肛外缺損 手術時盡量將原疤痕切除，愈合后可保持與缺損面積相似而不致加深。手術時可選用以下兩法：原缺損疤痕不切除，手術后創(chuàng)面完全愈合比第一次缺損要加大。因為新鮮創(chuàng)面沿原疤痕上皮生長，所以比原疤痕要加深。在疤痕下與肌肉間平行游離，游離后失去牽拉力。同時在游離的邊緣皮膚上切一小口，切口兩斷端回縮，皮膚抬高，愈后可保持第一次外貌。高位肛瘺的診療和治療25（一） 肛外缺損 手術時盡量將原疤痕切除，愈合后可保（二） 肛內(nèi)缺損

10、主要指肛緣上至肛管直腸交界處的缺損有的病人直腸下端黏膜下移嵌入缺損切口中，或黏膜隆起，其主要原因在掛線區(qū)域內(nèi)組織留得太厚，緊線又快，或切至肛直交界處以至愈后缺損。手術時可將邊緣黏膜切除少許進行修補，以降低缺損程度，保持肛管形態(tài)的完整性。高位肛瘺的診療和治療26（二） 肛內(nèi)缺損主要指肛緣上至肛管直腸交界處的缺損高位肛瘺四、術后處理每天觀察創(chuàng)面有無分泌物及分泌物的量、色、質；肉芽是否新鮮，有無水腫；縫合、結扎線頭及時去除；較深的創(chuàng)腔每日沖洗，并以血管鉗換藥以防棉球殘留于腔內(nèi)；油紗填充到位但不可過緊；掛線術的要正確把握緊線時機高位肛瘺的診療和治療27四、術后處理每天觀察創(chuàng)面有無分泌物及分泌物的量、色

11、、質；肉芽高位復雜性肛瘺反復手術不愈的因素 要了解疾病發(fā)生、發(fā)展及治療經(jīng)過。查清疾病定位、范圍、瘺管深淺、與周圍組織關系，如側支、彎曲度、重疊管道、竇道等。綜合分析，按病施術。2、手術治療不夠徹底有的第一次手術，術者見到病情復雜，瘺管較深，就停止手術，這樣病根仍在，需再次手術。有的甚至做了5-6次手術，因為炎癥的浸潤、病灶不斷擴大而不愈，手術難度一次比一次大。對復雜性肛瘺要綜合治療一病多法。1、診斷不夠明確高位肛瘺的診療和治療28高位復雜性肛瘺反復手術不愈的因素 要了解疾病發(fā)生、切口選擇不當 在診治的病種中，從外部愈合的形態(tài)看，有斜切口、橫切口等，有的只注重引流，對主管道定位不準確，病根未除。

12、因此術前要精心設計，既要爭取一次性治愈，又不影響肛門功能。愈合切口有異物：多數(shù)為線頭殘存。其它因素：如結核、肝腎功能不佳、血液病等。高位肛瘺的診療和治療29切口選擇不當 高位肛瘺的診療和治療29把好四關診斷關：術前詳細了解病情，檢查細致，診斷明確。手術關：手術時反復徹底查清病灶，不留隱患。術中預測術后可能出現(xiàn)的情況，及時采取相應措施。術后逐日觀察，發(fā)現(xiàn)問題及時處治，保證順利愈合。 高位肛瘺的診療和治療30把好四關診斷關：術前詳細了解病情，檢查細致，診斷明確。高位肛附：掛線療法公元前5世紀希波克拉底在他的著名醫(yī)學著作希波克拉底文集中描述了掛線療法；1556年明代徐春甫所著古今醫(yī)統(tǒng)大全講述了肛瘺掛

13、線療法的操作方法 、治療機理、過程 和結果。高位肛瘺的診療和治療31附：掛線療法公元前5世紀希波克拉底在他的著名醫(yī)學著作希波克原理利用橡皮筋或藥線的機械作用使結扎處組織發(fā)生血運障礙，在表面組織切割過程中基底部創(chuàng)面同時開始逐步愈合，在緊線的幾周或幾天時間內(nèi)造成的炎癥反應可防止括約肌回縮及分開。較好地解決了肛瘺手術中切斷括約肌造成的肛門失禁問題。減少肛管及其周圍組織的缺損，不致產(chǎn)生嚴重的肛 門畸形，從而有效避免后遺癥的發(fā)生。高位肛瘺的診療和治療32原理利用橡皮筋或藥線的機械作用使結扎處組織發(fā)生血運障礙，在表掛線目的減少肛門缺損，防止后遺癥發(fā)生。預防外傷口周徑變狹。高位肛瘺的診療和治療33掛線目的減

14、少肛門缺損，防止后遺癥發(fā)生。高位肛瘺的診療和治療3掛線的作用切割作用引流作用炎癥刺激標記作用減輕一次性切開的疼痛保持肛門形態(tài)及功能高位肛瘺的診療和治療34掛線的作用切割作用高位肛瘺的診療和治療34掛線的材料單純藥線絲線雙扣絲線橡膠線（單線或雙線）高位肛瘺的診療和治療35掛線的材料高位肛瘺的診療和治療35掛線的種類單掛線：用于低位肛瘺內(nèi)口在肛竇附近，外口大。立體掛線：用于在直腸環(huán)上方內(nèi)口，可減少肛門缺損程度。雙膠線掛線：主要用于內(nèi)口位置高。引流好，防止外切口處粘連。外掛線 ：主要用于肛外大的瘺道，起引流作用。內(nèi)掛線： 如肛瘺引起直腸下段狹窄，或不明原因的單純性環(huán)狀或縱形狹窄，可從肛內(nèi)進入，從上端

15、穿出。高位肛瘺的診療和治療36掛線的種類單掛線：用于低位肛瘺內(nèi)口在肛竇附近，外口大。高位肛方法1、探針進入瘺管2、拉入橡皮筋3、拉出橡皮筋4、切開皮膚拉緊橡皮筋5、于止血鉗下方作雙重結扎高位肛瘺的診療和治療37方法1、探針進入瘺管2、拉入橡皮筋3、拉出橡皮筋4、切開皮膚高位肛瘺的診療和治療培訓課件內(nèi)口的定位（二）有內(nèi)口：一般肛瘺的原始內(nèi)口在肛竇處，切開即可。高位肛瘺時若內(nèi)口明確高于直腸環(huán)可作為掛線的部位。疑似內(nèi)口：內(nèi)口未與直腸相通，但內(nèi)口處粘膜很薄，并有內(nèi)口征象，可認為是真的內(nèi)口，可作為掛線的部位。無內(nèi)口：即沒有找到真正的內(nèi)口，此時若管道過深可于肛竇 處造一內(nèi)口，以利控制創(chuàng)腔的生長。高位肛瘺的

16、診療和治療39內(nèi)口的定位（二）有內(nèi)口：一般肛瘺的原始內(nèi)口在肛竇處，切開即可掛線部位定位一般定位以原始內(nèi)口為準，大部分學者主張在瘺管頂端作為內(nèi)口掛線部位。瘺管至直腸壺腹部甚至更高怎么掛？ 我個人做法，只要頂端不與腸腔相通，頂端不要掛線，可選擇在肛竇部掛線。如在直腸環(huán)附近有內(nèi)口，多見于直腸黏膜下膿腫自潰或切開后形成的原始內(nèi)口，可在此掛線。如無這些病灶，可選擇在肛竇附近組織薄弱處造口掛線。高位肛瘺的診療和治療40掛線部位定位一般定位以原始內(nèi)口為準，大部分學者主張在瘺管頂端直腸環(huán)區(qū)組織的處理日久的瘺管，環(huán)區(qū)內(nèi)多為疤痕組織，切斷后不會造成回縮影響肛門功能；掛線范圍內(nèi)的組織主張多切少留。高位肛瘺的診療和治

17、療41直腸環(huán)區(qū)組織的處理日久的瘺管，環(huán)區(qū)內(nèi)多為疤痕組織，切斷后不會掛線區(qū)內(nèi)組織留存盡量將掛線內(nèi)的組織少留，宜薄不宜厚。留厚則早緊線時會引起組織粘連，愈后易出現(xiàn) 溝狀疤痕。留薄則傷口外部新肌生長貼近橡皮筋處，外部可起固定作用，緊線后不會有大缺損。留的組織很薄與周圍肌肉連為一體，供血差也不會壞死。高位肛瘺的診療和治療42掛線區(qū)內(nèi)組織留存盡量將掛線內(nèi)的組織少留，宜薄不宜厚。高位肛瘺兩個以上內(nèi)口肛瘺的掛線方法兩內(nèi)口不在同一垂直方向時，可同時掛線，術后分別緊線，盡量避免同時脫線；兩內(nèi)口在同一垂直方向時，采取 立體掛線。高位肛瘺的診療和治療43兩個以上內(nèi)口肛瘺的掛線方法兩內(nèi)口不在同一垂直方向時，可同時掛緊

18、線時機的把握手術時緊線；術后數(shù)日緊線；接近愈合時緊線；近愈合時不緊線，直接剪開線內(nèi)組織；多處掛線時先緊一線，待一線脫落后再緊另一線。高位肛瘺的診療和治療44緊線時機的把握手術時緊線；高位肛瘺的診療和治療44（一）手術時緊線： 主要適用于低位肛瘺，由于炎癥向上侵犯引起肛管及直腸下段狹窄，或瘺管深，外口小，可以在術時緊線。對肛門狹窄的患者可起到擴大肛管口徑的作用。高位肛瘺的診療和治療45（一）手術時緊線： 主要適用于低位肛瘺，由于炎癥向上侵（二）術后數(shù)日緊線適用于術后創(chuàng)口較大，內(nèi)口在肛竇附近，待新肌生長過半再予緊線，可起到固定的作用，緊線后不致形成大的缺損。 高位肛瘺的診療和治療46（二）術后數(shù)日緊線適用于術后創(chuàng)口