院內(nèi)獲得性感染的診治課件

1、內(nèi) 容醫(yī)院內(nèi)感染的病原菌及其藥敏情況耐藥菌產(chǎn)生的因素耐藥菌感染的治療內(nèi) 容醫(yī)院內(nèi)感染的病原菌及其藥敏情況今天不采取行動 明天將無藥可用細(xì)菌耐藥性今天不采取行動細(xì)菌耐藥性Bad Bugs: ESKAPEEnterococcus faecium;Staphylococcus aureus; Klebsiella; Acinetobacter; Pseudomonas; Enterobacter Bad Bugs: ESKAPEEnterococcus f中國: ESBL 的發(fā)生率 year中國: ESBL 的發(fā)生率 year2010年CHINET耐藥監(jiān)測革蘭陰性菌菌種分布 細(xì)菌株數(shù) 細(xì)菌株數(shù)大腸埃

2、希菌922526.91 摩根菌屬1950.57 克雷伯菌屬552916.13 產(chǎn)堿桿菌1070.31 不動桿菌屬552316.11 少動鞘氨醇單胞菌940.27 銅綠假單胞菌508014.82 金桿菌屬920.27 腸桿菌屬19615.72 羅爾斯頓菌屬740.22 嗜麥芽窄食單胞菌16614.85 氣單胞菌屬760.22 變形桿菌屬9072.65 多源菌屬530.15 流感嗜血桿菌7342.14 普羅威登菌屬460.13 沙雷菌屬4371.27 志賀菌屬1490.43 其他假單胞菌4201.23 叢毛單胞菌140.04 其他嗜血桿菌3951.15 奈瑟菌屬110.03 沙門菌屬3551.04

3、 博特菌屬130.04 檸檬酸桿菌屬3501.02 黃桿菌屬160.05 伯克霍爾德菌屬3200.93 其他2180.64莫拉菌屬2270.66合計34282100.02010年CHINET耐藥監(jiān)測革蘭陰性菌菌種分布 細(xì)菌株數(shù)院內(nèi)常見G-菌耐藥率排名2010 CHINET頭孢哌酮/舒巴坦亞胺培南美羅培南哌拉西林/他唑巴坦頭孢吡肟頭孢他啶大腸埃希菌屬6.51.61.45.925.730.7克雷伯克菌屬14.88.88.916.623.835.4檸檬桿菌屬16.78.7720.617.242變形桿菌屬1.95.21.64.34.35.7銅綠假單胞菌17.930.825.824.119.321.6不

4、動桿菌30.757.158.364.664.164.2嗜麥芽窄食單胞菌13.8無抗菌譜無抗菌譜無抗菌譜無抗菌譜無抗菌譜腸桿菌科9.14.64.210.422.031.0非發(fā)酵菌23.548.745.642.941.642.6綠色表示耐藥率30%院內(nèi)常見G-菌耐藥率排名2010 CHINET頭孢哌酮/2010年14家醫(yī)院9225株大腸埃希菌耐藥率（%）2010年14家醫(yī)院9225株大腸埃希菌耐藥率（%）2010年14家醫(yī)院5529株克雷伯菌屬耐藥率（%）2010年14家醫(yī)院5529株克雷伯菌屬耐藥率（%）2010年14家醫(yī)院13751株非發(fā)酵菌耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感頭孢哌酮/舒巴坦23.5

5、54.4美羅培南45.651.7阿米卡星38.158.4頭孢他啶42.652.6頭孢吡肟41.652.5哌拉西林/他唑巴坦42.952.8亞胺培南48.748.4環(huán)丙沙星43.450.52010年14家醫(yī)院13751株非發(fā)酵菌耐藥率（%）抗菌藥物2010年14家醫(yī)院5080株銅綠假單胞菌耐藥率（%）2010年14家醫(yī)院5080株銅綠假單胞菌耐藥率（%）2010年14家醫(yī)院5523株不動桿菌屬(鮑曼不動89.6%)細(xì)菌的耐藥率（%）除頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素外，其余抗菌藥的耐藥率均50%亞胺培南和美羅培南的耐藥率接近60%2010年14家醫(yī)院5523株不動桿菌屬(鮑曼不動89.6%2010年1

6、4家醫(yī)院嗜麥芽窄食單胞菌和伯克霍爾德菌屬的耐藥率（%）抗菌藥物嗜麥芽窄食單胞菌（1661株）抗菌藥物伯克霍爾德菌屬（320株）耐藥敏感耐藥敏感頭孢哌酮/舒巴坦13.865.2哌拉西林/他唑巴坦22.170.4左氧氟沙星10.786.1頭孢他啶21.872.8復(fù)方磺胺甲噁唑11.286.7美羅培南19.770.3米諾環(huán)素3.482.1復(fù)方磺胺甲噁唑27.664.0米諾環(huán)素17.668.12010年14家醫(yī)院嗜麥芽窄食單胞菌和伯克霍爾德菌屬的耐藥率CHINET各醫(yī)院不動桿菌屬對亞胺培南和美羅培南的耐藥率醫(yī)院株數(shù)亞胺培南美羅培南耐藥敏感耐藥敏感上海兒童醫(yī)院10050.048.048.052.0廣州醫(yī)

7、大一附院24333.362.939.558.9重慶醫(yī)大一附院37763.135.863.335.5上海兒科醫(yī)院18647.043.858.937.8衛(wèi)生部北京醫(yī)院24761.938.161.537.7上海華山醫(yī)院53262.736.763.836.0北京協(xié)和醫(yī)院70667.532.168.031.7甘肅省人民醫(yī)院24412.387.713.286.4上海瑞金醫(yī)院50346.853.046.153.3湖北同濟(jì)醫(yī)院59554.843.457.642.1浙醫(yī)一附院78274.624.675.723.8新疆醫(yī)大一附院29435.861.832.265.3安徽醫(yī)大一附院42254.043.658.440

8、.4昆明醫(yī)大一附院29272.424.070.429.6CHINET各醫(yī)院不動桿菌屬對亞胺培南和美羅培南的耐藥率醫(yī)院ESBLs（+）和ESBLs（-）腸桿菌科細(xì)菌對抗菌藥物敏感率和耐藥率（上海2008）ESBLs（+）和ESBLs（-）腸桿菌科細(xì)菌對抗菌藥物敏感不發(fā)酵革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率（上海2008）不發(fā)酵革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率（上海2008）腸桿菌科細(xì)菌和不發(fā)酵革蘭陰性桿菌對9種抗菌藥物的敏感率和耐藥率（上海2008）腸桿菌科細(xì)菌和不發(fā)酵革蘭陰性桿菌對9種抗菌藥物的敏感率和耐藥各醫(yī)院分離的泛耐藥革蘭陰性桿菌的檢出率（上海2008）各醫(yī)院分離的泛耐藥革蘭陰性

9、桿菌的檢出率（上海2008）18上海地區(qū)不動桿菌屬的耐藥性變遷耐藥率%18上海地區(qū)不動桿菌屬的耐藥性變遷耐藥率%嗜麥芽窄食單胞菌臨床分離率逐年上升(上海)Wang F, et al. Chin J Infect Chemother.2008.3(2):65-70嗜麥芽窄食單胞菌臨床分離率逐年上升(上海)Wang F, MDR：通常把對常用的7種抗假單胞菌的抗生素（包括抗假單胞菌的青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、喹諾酮類、碳青霉烯類、四環(huán)素類、磺胺類）中的至少3類耐藥的AB菌株稱之為多重耐藥菌 PDR：對上述7類抗生素全耐藥的細(xì)菌菌株稱之為泛耐藥菌。MDR：通常把對常用的7種抗假單胞菌的抗生素

10、（包括抗假單胞菌MDR或PDR引起醫(yī)院感染影響因素抗生素壓力攜帶耐藥菌患者的流動長期住院機(jī)械通氣近期手術(shù)入住ICU疾病嚴(yán)重程度感染控制措施不到位MDR或PDR引起醫(yī)院感染影響因素抗生素壓力產(chǎn)ESBL的危險因素 Risk factorOR95% CI ORP value機(jī)械通氣天數(shù)1.11.06-1.150.001三代頭孢菌素7.172.59-19.80.001氨基糖苷類2.651.15- 6.090.02SXT8.843.07-25.50.001ARDS3.11.0-9.70.0522Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2005 56(1):139-14

11、5產(chǎn)ESBL的危險因素 Risk factorOR95% CFigure 1. Annual consumption (g/patient-day x 1,000) of carbapenems, extended-spectrum cephalosporins, ciprofloxacin, aminoglycosides and % of isolates of imipenem-resistant and PDRAB at the National Taiwan University Hospital, 19932000.Hsueh PR,et al. Emerg Infect Dis.

12、 2002 8(8):827-832. Figure 1. Annual consumption (產(chǎn)ESBLs菌株產(chǎn)生與三代頭孢相關(guān)三代頭孢菌素與ESBLs菌株產(chǎn)生增加具有明顯相關(guān)性，在中國絕大多是為CTX-M型，主要以頭孢曲松以及頭孢噻肟的過度使用有關(guān)Paterson DL,et al. Ann Intern Med. 2004 Jan 6;140(1):26-32. 三代頭孢菌素產(chǎn)ESBLs菌株(n=78)非產(chǎn)ESBLs菌株(n=175)風(fēng)險率頭孢噻肟33.366.71.1頭孢曲松85.714.33.31頭孢他啶66.733.32.26任何三代頭孢75.225.82.99產(chǎn)ESBLs菌株

13、產(chǎn)生與三代頭孢相關(guān)三代頭孢菌素與ESBLs菌亞胺培南與MDR銅綠假單胞菌（MDRP）的相關(guān)性P值OR值OR的95%可信區(qū)間年齡（歲）0.3741.0100.981.05ICU/RCU0.560.6570.162.70COPD/支擴(kuò)0.1822.960.60214.56APACHE II0.9771.0010.9161.095機(jī)械通氣0.0108.191.6540.7HAP0.7311.2920.35.56混合感染0.3062.0350.5222.936氟喹喏酮0.1882.7490.6112.4亞胺培南/美羅培南0.0001448916219曹彬 王輝 朱元玨 陳民鈞. 中華呼吸結(jié)核雜志， 2

14、004年1月底27卷第1期， P31-35.采用病例對照研究方法，收集北京協(xié)和醫(yī)院1999年1月-2002年12月 MDRP 引起的院內(nèi)感染44 例，并隨機(jī)選擇同時期敏感銅綠假單胞菌院內(nèi)感染68 例作為對照，采用單因素及多因素logistic 回歸進(jìn)行分析獨立危險因素亞胺培南與MDR銅綠假單胞菌（MDRP）的相關(guān)性P值OR值O亞胺培南消耗量與銅綠假單胞菌耐藥的相關(guān)性 Lepper PM, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2002;46:2920-2925.在頭孢他啶，哌拉西林/他唑巴坦與亞胺培南三種藥物中，唯有亞胺培南的使用與銅綠假單胞菌的耐藥呈顯著相關(guān)

15、。銅綠假單胞菌對亞胺培南耐藥顯著相關(guān)，同時與銅綠假單胞菌對頭孢他啶和哌拉西林/他唑巴坦耐藥呈顯著相關(guān)。結(jié)論：亞胺培南消耗量與銅綠假單胞菌耐藥的相關(guān)性 Lepper PM-內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑替換三代頭孢菌素和亞胺培南,可降低產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率Pena, et al. Antimocrob Agents Chemother 1998; 42:53-8 注： 93年9月減少三代頭孢菌素使用增加亞胺培南的使用 94年1月哌拉西林/他唑巴坦加入干預(yù)，與亞胺培南同時使用 94年5月開始增加哌拉西林/他唑巴坦用量，同時減少亞胺培南和三代頭孢菌素使用后，ESBLs發(fā)生率才開始明顯下降西班牙巴塞羅那Bell

16、vitge醫(yī)院的抗生素干預(yù)研究- 200- 150- 100- 50- 0DDD/1000患者-天93 93 93 94 94 94 95 95 951-4月 5-8月 9-12月 1-4月 5-8月 9-12月 1-4月 5-8月 9-12月事件發(fā)生例數(shù)/1000患者-天10 -8 -6 -4 -2 -0 -不產(chǎn)ESBLs-KP產(chǎn)ESBLs-KPDDD-內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑替換三代頭孢菌素和亞胺培南,可降低產(chǎn)ESMDR不動桿菌的產(chǎn)生與碳青霉烯類相關(guān)隨著碳青霉烯類藥物應(yīng)用的減少，鮑曼不動桿菌的檢出率下降，但所檢出的鮑曼不動桿菌絕大多數(shù)都對碳青霉烯類藥物耐藥 Xavier Corbella et a

17、l. J Clin Microbiol. 2000 November; 38(11): 40864095. - 14- 12- 10- 8- 6- 4- 2- 0DDD碳青霉烯類/100ICU患者-天事件發(fā)生例數(shù)/100ICU患者35 -30 -25 -20 -15 -10 -5 -0 -干預(yù)CS-鮑曼不動桿菌CR-鮑曼不動桿菌碳青霉烯類使用第一階段第二階段第三階段MDR不動桿菌的產(chǎn)生與碳青霉烯類相關(guān)隨著碳青霉烯類藥物應(yīng)用的非發(fā)酵菌等細(xì)菌耐藥性的生化機(jī)制滅活酶或鈍化酶的產(chǎn)生（如內(nèi)酰胺酶）滲透屏障的作用：細(xì)菌細(xì)胞壁或細(xì)胞膜通透性的下降，使抗菌藥無法進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)主動外排機(jī)制：細(xì)菌能依靠主動外排泵出機(jī)

18、制來減少細(xì)菌內(nèi)藥物濃度作用靶位改變細(xì)菌生物膜的形成 非發(fā)酵菌等細(xì)菌耐藥性的生化機(jī)制滅活酶或鈍化酶的產(chǎn)生（如內(nèi)酰有人發(fā)現(xiàn)Acinetobacter baylyi ADP1擁有比大腸桿菌感受態(tài)細(xì)胞強(qiáng)大100倍的捕獲外源DNA能力；錯配修復(fù)系統(tǒng)mutS 的缺失增加了部分不動桿菌的突變頻率。注：Adams MD, Goglin K, Molyneaux N, er al. Comparative genome sequence analysis of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii. J Bacteriol. 2008 Dec;190(24):8

19、053-64. 有人發(fā)現(xiàn)Acinetobacter baylyi ADP1擁鮑曼不動桿菌治療選擇含舒巴坦制劑（頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦）碳青霉烯類氨基糖苷類氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）四環(huán)素類（米諾環(huán)素、多西環(huán)素）甘氨酰環(huán)素（替加環(huán)素）多粘菌素、粘菌素抗假單胞菌青霉素類抗假單胞菌頭孢菌素類鮑曼不動桿菌治療選擇含舒巴坦制劑舒巴坦直接作用于細(xì)菌的青霉素結(jié)合蛋白PBP2，從而顯示出它對不動桿菌的獨特殺菌作用。同時它可抑制細(xì)菌產(chǎn)生的多種-內(nèi)酰胺酶（TEM1、TEM2、SHV1等）和多數(shù)超廣譜-內(nèi)酰胺（ESBLs），及多種水解酶。體外試驗證實舒巴坦可有效抑制外排機(jī)制，可使頭孢哌酮對產(chǎn)Am

20、pC酶和外排的銅綠假單胞的MICs下降8倍，可使細(xì)菌對頭孢哌酮耐藥轉(zhuǎn)為敏感。注： Fass RJ, Gregory WW, Damato RF, et al. In vitro activities of cefoperazone and sulbactam singly and in combination against cefoperazone-resistant members of the family ecterobacteriaceae and nonfermenters. Antimicrobial agents and chemotherapy,1990,34(11): 22

21、56-2259含舒巴坦制劑舒巴坦直接作用于細(xì)菌的青霉素結(jié)合蛋白PBP2，從舒普深中的頭孢哌酮可快速通過3種外膜通道蛋白，對抗細(xì)菌耐藥Satake S, Yoshihara E, Nakae T. Diffusion of beta-lactam antibiotics through liposome membranes reconstituted from purified porins of the outer membrane of Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob Agents Chemother. 1990; 34(5): 685-90 研究中檢測

22、的菌株為銅綠假單胞菌舒普深中的頭孢哌酮可快速通過3種外膜通道蛋白，對抗細(xì)菌耐聯(lián)合治療聯(lián)合治療輔助治療對于耐藥菌的治療不能只考慮使用抗菌藥物，要注意機(jī)體抵御感染的能力。蔡挺等用舒普深聯(lián)合胸腺肽1治療多重耐藥菌感染，取得了較好的療效提示我們，對多重耐藥菌的治療，在抗感染的同時提高機(jī)體的免疫功能可能起到事半功倍的效果。胸腺肽可調(diào)節(jié)人體細(xì)胞免疫功能，大劑量免疫球蛋白可使體內(nèi)抗體滴度明顯升高注：蔡挺，陳琳，許小敏，等. 重癥監(jiān)護(hù)病房鮑曼不動桿菌的耐藥性及同源性.現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2006，18（4）：229-231.輔助治療對于耐藥菌的治療不能只考慮使用抗菌藥物，要注意機(jī)體抵療程與預(yù)后和敏感菌相比，耐藥菌的毒力并不增加，故病死率不一定增加，基礎(chǔ)疾病及本次疾病的嚴(yán)重程度將最終影響預(yù)后。器官功能衰竭和白細(xì)胞計數(shù)增高是與敗血癥死亡率的獨立相關(guān)因素。有時往往與細(xì)菌的清除和培養(yǎng)前機(jī)械通氣時間，肺內(nèi)為單一細(xì)菌感染和患者的意識狀況有關(guān)。細(xì)菌的清除與否并不完全反映臨床療效，避免為獲得徹底清除而長期用藥，減少因此而引發(fā)的更嚴(yán)重的耐藥問題。 注：Yu VL, Chiou