防治暈厥避免猝死課件

1、防治暈厥避免猝死陳灝珠院士防治暈厥避免猝死陳灝珠院士暈厥的機(jī)制 腦是強(qiáng)烈地依賴血流灌注的器官，血供停止約10秒鐘即可引起意識(shí)喪失。暈厥的機(jī)制 腦是強(qiáng)烈地依賴血流灌注的器官，血供停止約10秒鐘暈厥的發(fā)病情況 占住院病人的1%，急診病人的3%。 老年人中，年發(fā)病率為6%。 第一次發(fā)生的暈厥為6.2/1000人/年。（Framingham研究）Soteriades ES, et al: N Engl J Med 12: 878, 2002暈厥的發(fā)病情況 占住院病人的1%，急診病人的3%。Soter暈厥的危害 使人失健、致人受傷、診治費(fèi)錢，更重要的是它可能是猝死的前奏。 一組年齡在1535歲之間的16

2、2位猝死病人中，25%開始時(shí)表現(xiàn)為暈厥。Wisten A, et al: J Intern Med 252: 529, 2002暈厥的危害 使人失健、致人受傷、診治費(fèi)錢，更重要的是它可能是及時(shí)識(shí)別并治療暈厥防止其發(fā)展為猝死！ 首先對(duì)各種暈厥和類似暈厥做出鑒別診斷。 再對(duì)其致猝死的危險(xiǎn)性做出判斷。 采取合適的防治措施，防止其復(fù)發(fā)、減少其損傷、避免發(fā)生猝死。及時(shí)識(shí)別并治療暈厥防止其發(fā)展為猝死！ 首先對(duì)各種暈厥和類似暈排除類似暈厥的一些疾病 神經(jīng)性和腦血管性：癲癇，偏頭痛，短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）。 代謝性：低血糖，過度通氣（低碳酸血癥），低氧血癥，藥物或酒精中毒。 精神性：焦慮癥，驚恐障礙，軀體

3、化障礙。排除類似暈厥的一些疾病 神經(jīng)性和腦血管性：癲癇，偏頭痛，短暫暈厥的病因分類（引自Braunwald 心臟病學(xué) 年第九版）一.血管源性 心包病、心臟壓塞 解剖結(jié)構(gòu)性 肥厚梗阻型心肌病 血管竊血綜合征（鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征） 心肌缺血、梗死 立位性 肺栓塞 自主神經(jīng)功能不全 肺高血壓 特發(fā)性 心律失常性 血容量不足 緩慢性心律失常 藥物和酒精引起 房室傳導(dǎo)阻滯 反射介導(dǎo)性 竇房結(jié)功能不全、心動(dòng)過緩 頸動(dòng)脈竇過敏 快速性心律失常 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥（普通暈厥、血管抑制性、神經(jīng)心臟 室上性快速心律失常 源性、血管迷走性） 心房顫動(dòng) 舌咽神經(jīng)性暈厥 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（AVNRT、WPW） 情景性

4、暈厥（急性出血、咳嗽、排便、大笑、排尿、 其他 噴嚏、吞咽、餐后） 室性快速心律失常二.心臟源性 結(jié)構(gòu)性心臟病 解剖結(jié)構(gòu)性 遺傳性綜合征（ARVD、HCM、Brugada綜合征、長QT綜合征） 阻塞性心瓣膜病 藥物所致心律失常 主動(dòng)脈夾層分離 埋藏式起搏器或ICD功能異常 心房粘液瘤三.原因不明性AVNT=房室結(jié)折返性心動(dòng)過速，ARVD=致心律失常性右心室心肌病，HCM=肥厚性心肌病，ICD=埋藏式心臟復(fù)律除顫器，WPW=Walff-Parkingson-White綜合征暈厥的病因分類（引自Braunwald 心臟病學(xué) 暈厥的病因分類及其構(gòu)成比Sarasin等611例Alboni等356例一.

5、血管性暈厥62%58%解剖結(jié)構(gòu)性 立位性 24%2% 反射介導(dǎo)性38%56%二.心臟性暈厥11%23%解剖結(jié)構(gòu)性4%3%心律失常性7%20%三.原因不明性暈厥14%18%Calkins H, Zipes DP: Braunwalds Heart Disease 9th ed ELSEVIER/SAUNDERS. Philadelphia, ,9885Sarasin FP et al: Am J Med 111:77,2001Alboni P et al: J Am Coll Cardiol 37:1921,2001暈厥的病因分類及其構(gòu)成比Sarasin等611例Alboni暈厥的診斷和鑒別診斷

6、 仔細(xì)的病史詢問（包括現(xiàn)場目擊者）和體格檢查（包括平臥和立位血壓測定，必要時(shí)頸動(dòng)脈竇按摩），有助于判斷25%的病因。 心電圖檢查（包括常規(guī)、信號(hào)平均法、動(dòng)態(tài)、遙測心電圖，外用或埋藏式事件記錄，負(fù)荷試驗(yàn)等）。 其他（傾斜試驗(yàn)，超聲心動(dòng)圖，心導(dǎo)管和心血管造影，電生理等檢查）。暈厥的診斷和鑒別診斷 仔細(xì)的病史詢問（包括現(xiàn)場目擊者）和體格有代表性和常見的五類暈厥 （一）血管迷走性暈厥 （二）頸動(dòng)脈竇過敏性暈厥有代表性和常見的五類暈厥 屬少見但有代表性的解剖結(jié)構(gòu)性血管性暈厥。 鎖骨下動(dòng)脈阻塞性病變使椎動(dòng)脈血液逆流入鎖骨下動(dòng)脈，腦血供不足（即腦循環(huán)血液被上肢循環(huán)所竊）所致。 癥狀：可有上肢“跛行”。 病側(cè)

7、上臂血壓可低于對(duì)側(cè)10mmHg。選擇性動(dòng)脈造影可確診。 治療：介入或外科手術(shù)一、鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征 屬少見但有代表性的解剖結(jié)構(gòu)性血管性暈厥。一、鎖骨下動(dòng)脈竊血防治暈厥避免猝死課件防治暈厥避免猝死課件 由立位性低血壓使腦血供不足所致。立位時(shí)約500800ml血液儲(chǔ)存于腹部和下肢血管，使靜脈回心血量減少，心排血量降低。正常人代償機(jī)制：交感神經(jīng)沖動(dòng)增強(qiáng)，迷走神經(jīng)興奮受抑制，血壓得以維持在穩(wěn)定狀態(tài)。如自主神經(jīng)功能有缺陷，即可能發(fā)生低血壓。二、立位性暈厥 由立位性低血壓使腦血供不足所致。立位時(shí)約500800ml 經(jīng)典立位性低血壓：站立30秒至3分鐘內(nèi)血壓下降達(dá)20/10mmHg（多見于成年人）。 特發(fā)

8、立位性低血壓：站立即刻至30秒內(nèi)血壓下降達(dá)30/20mmHg以上（多見于青年人）。 延遲立位性低血壓：站立3至30分鐘內(nèi)發(fā)生低血壓（多見于老年人）。 誘發(fā)因素：利尿藥使血容量不足、降壓藥使血壓下降，晨起、餐后、飲酒等。 經(jīng)典立位性低血壓：站立30秒至3分鐘內(nèi)血壓下降達(dá)20/10 防治：（1）避免長時(shí)間站立，起立時(shí)動(dòng)作緩慢。暈厥時(shí)立即取平臥位。（2）平時(shí)注意營養(yǎng)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)。增加鹽的攝入，睡眠時(shí)將床頭抬高10。（3）避免應(yīng)用利尿劑、擴(kuò)血管藥、降壓藥、酗酒。餐后易發(fā)者宜少食多餐。（4）試用下肢繃帶或穿彈性長襪。試行等長壓力對(duì)抗動(dòng)作（physical counterpressure mano

9、euvres, PCMs）和傾斜鍛煉（tilt training, TT）。（5）特發(fā)性者可選用腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺素能受體激動(dòng)劑。（6）查找原發(fā)和繼發(fā)于器質(zhì)性疾病的自主神經(jīng)功能不全，予以相應(yīng)治療。 防治： 是最常見的暈厥。包括 （一）神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥（亦稱普通暈厥、血管抑 制性、或神經(jīng)心臟性暈厥）。 （二）頸動(dòng)脈竇過敏綜合征。 （三）情境性暈厥（由咳嗽、噴嚏、吞咽、排便、 餐后、排尿等反射所致暈厥）。三、反射介導(dǎo)性暈厥 是最常見的暈厥。包括三、反射介導(dǎo)性暈厥（一）血管迷走性暈厥 多發(fā)生在青少年期，反復(fù)發(fā)作，尤其女性。 觸發(fā)因素：看見出血、聽見噩耗、受驚、長時(shí)間站立、環(huán)境悶熱、劇烈疼痛等。在疲

10、勞、饑餓、用擴(kuò)血管藥物中更易發(fā)生。使心室前負(fù)荷和心排血量降低，血兒茶酚胺水平增高。容量不足的心室強(qiáng)力收縮，房、室動(dòng)脈壁壓力感受器被過度刺激，沖動(dòng)傳入髓質(zhì)的背側(cè)迷走神經(jīng)核，使迷走張力增高、交感張力降低，引起血管擴(kuò)張、血壓降低和（或）心動(dòng)過緩。（一）血管迷走性暈厥 多發(fā)生在青少年期，反復(fù)發(fā)作，尤其女性。 臨床表現(xiàn)：（1）前驅(qū)癥狀：頭暈、乏力、出汗、注意力不集中、上腹不適、惡心、心悸。此時(shí)面色蒼白、瞳孔散大。（2）暈厥先兆：黑曚、聽覺障礙，隨后暈倒。此時(shí)血壓下降、心動(dòng)過緩（可能停搏1020秒）。（3）暈厥：意識(shí)喪失，如達(dá)1520秒以上可發(fā)生抽搐。臥倒后意識(shí)可迅速恢復(fù)但前驅(qū)癥狀可持續(xù)數(shù)分鐘。 臨床表現(xiàn)

11、： 傾斜試驗(yàn)（tilt table test）：平臥20分鐘，傾斜6080（常用70）。再用延長時(shí)間、增大角度和用異丙腎13g/min gtt或硝酸甘油舌下0.4mg等藥物促進(jìn)，有助于診斷本病。其陽性率為67%83%，但假陽性率也有10%15%。 傾斜試驗(yàn)（tilt table test）：平臥20分鐘， 防治：（1）避免所有觸發(fā)因素，從臥或坐位站起時(shí)動(dòng)作緩慢，預(yù)防暈厥發(fā)生。（2）出現(xiàn)暈厥先兆立即臥倒，避免演變?yōu)闀炟?。?）平時(shí)注意營養(yǎng)增強(qiáng)體質(zhì)。避免血容量降低（增加鈉鹽攝入），避免低血壓（避免利尿劑、降壓藥、擴(kuò)血管藥、酗酒）。（4）心動(dòng)過緩可用阿托品類藥；血壓過低者可用1腎上腺素能受體激動(dòng)劑米

12、多君（midodrin）2.5mg，23次/日，腎上腺皮質(zhì)激素氟可的松0.1mg 2次/日。 防治：（5）試用下肢繃帶。穿彈性長襪等維持血壓。（6）試行等長壓力對(duì)抗動(dòng)作（PCMs）和傾斜鍛煉（TT），其效果取決于病人的依從性。（7）年齡40歲反復(fù)發(fā)作并記錄到自發(fā)性心臟抑制性反應(yīng)者考慮心臟起搏治療（級(jí)別IIa，證據(jù)水平B）。（8）如傾斜試驗(yàn)誘發(fā)心臟抑制性反應(yīng)，其他治療失敗亦可考慮起搏治療（IIb，C）。Kradiet CT, et al: Circ 2002;106:1684Brignole M, et al:JACC 2002;40:2053Di Girolamo E, et al:Circ

13、1999;100:1798（5）試用下肢繃帶。穿彈性長襪等維持血壓。Kradiet C （二）頸動(dòng)脈竇過敏性暈厥頸動(dòng)脈竇位于頸總動(dòng)脈分叉處上方，是頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的壓力感受器。受到刺激的正常反應(yīng)是發(fā)生短暫的心率減慢、房室傳導(dǎo)延長和血壓降低。過敏者則反應(yīng)程度較重、時(shí)間較長、出現(xiàn)癥狀。 （二）頸動(dòng)脈竇過敏性暈厥 臨床表現(xiàn)：（1）多見于40歲以上人群，尤其是男性。衣領(lǐng)過緊，頭部迅速轉(zhuǎn)向一側(cè)時(shí)誘發(fā)，與當(dāng)時(shí)的體位無關(guān)。（2）心搏停止3秒以上（心臟抑制型），收縮壓降低50mmHg以上（血管抑制型），或兩者混合出現(xiàn)。（3）乏力、頭暈或上腹不適隨后暈厥可伴抽搐。 臨床表現(xiàn)： 頸動(dòng)脈竇按摩：異常反應(yīng)為心臟停搏長于3

14、秒和（或）收縮壓降低50mmHg，出現(xiàn)與發(fā)作時(shí)相同的表現(xiàn)，有助于診斷。須檢查有無冠心病、高血壓或頸部局部病變。防治：（1）避免頸動(dòng)脈竇受刺激，穿寬領(lǐng)衣服，轉(zhuǎn)動(dòng)頭部取緩慢動(dòng)作。（2）治療影響頸動(dòng)脈竇的有關(guān)病變。（3）心臟抑制為主者考慮安置心臟起搏器（級(jí)別IIa，證據(jù)水平B）。 頸動(dòng)脈竇按摩：異常反應(yīng)為心臟停搏長于3秒和（或）收縮壓降低多發(fā)生在青少年期，反復(fù)發(fā)作，尤其女性。4mg等藥物促進(jìn)，有助于診斷本病。AVNT=房室結(jié)折返性心動(dòng)過速，ARVD=致心律失常性右心室心肌病，HCM=肥厚性心肌病，ICD=埋藏式心臟復(fù)律除顫器，WPW=Walff-Parkingson-White綜合征治療：介入或外科

15、手術(shù)紫紺型先心病尚有缺氧因素。餐后、排尿等反射所致暈厥）。室性快速心律失常、長QT或短QT綜合征、早期復(fù)極綜合征、Brugada綜合征、右束支傳導(dǎo)阻滯+epsilon波+右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置（致心律失常型右室心肌?。环乐蔚闹攸c(diǎn)在于及時(shí)治療其病因結(jié)構(gòu)性心臟病。藥物和酒精引起（三）情境性暈厥（由咳嗽、噴嚏、吞咽、排便、增加鹽的攝入，睡眠時(shí)將床頭抬高10。首先對(duì)各種暈厥和類似暈厥做出鑒別診斷。室性快速心律失常、長QT或短QT綜合征、早期復(fù)極綜合征、Brugada綜合征、右束支傳導(dǎo)阻滯+epsilon波+右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置（致心律失常型右室心肌?。?；（3）乏力、頭暈或上腹不適隨后暈厥可伴抽搐。使心室前負(fù)荷

16、和心排血量降低，血兒茶酚胺水平增高。 結(jié)構(gòu)性心臟病和肺循環(huán)障礙引起急性心臟排血障礙和（或）嚴(yán)重心律失常，導(dǎo)致腦缺血，引起暈厥。常見的是阻塞性心臟瓣膜病、主動(dòng)脈夾層分離、心房粘液瘤、心包填塞、肥厚梗阻型心肌病、急性心肌梗死或缺血、肺栓塞和肺高血壓等。紫紺型先心病尚有缺氧因素。本類暈厥可發(fā)生于各種體位，預(yù)后差易發(fā)生猝死。四、結(jié)構(gòu)性心臟病性暈厥多發(fā)生在青少年期，反復(fù)發(fā)作，尤其女性。 結(jié)構(gòu)性心臟病和肺循環(huán) 病史和體檢可以初步提示上述這些疾病，心電圖檢查、超聲心動(dòng)圖檢查、心導(dǎo)管檢查、心血管造影等有助于對(duì)結(jié)構(gòu)性心臟病的確診。 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)有助于判斷體力活動(dòng)中和體力活動(dòng)后即刻發(fā)生暈厥的原因。 防治的重點(diǎn)在于

17、及時(shí)治療其病因結(jié)構(gòu)性心臟病。 病史和體檢可以初步提示上述這些疾病，心電圖檢查、超聲心動(dòng)圖 過快、過慢心率和不規(guī)則心律都可因心排血量下降致腦缺血而引起暈厥。 心室率過快190200次/分時(shí)，心室舒張時(shí)間短，充盈不足，心排血量顯著下降。見于室上性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、室性心動(dòng)過速，病人多伴有結(jié)構(gòu)性心臟病，也可由離子通道病、預(yù)激綜合征、致心律失常型右心室心肌病導(dǎo)致。可發(fā)展為心臟驟停而致猝死。五、心律失常性暈厥 過快、過慢心率和不規(guī)則心律都可因心排血量下降致腦缺血而引起 心室率過慢20次/分時(shí)，由心室充盈期延長使心搏量增加，從而維持心排血量的代償機(jī)制此時(shí)失代償，心排血量下降，見于病態(tài)竇房結(jié)綜合

18、征，房室傳導(dǎo)阻滯，病人多伴有結(jié)構(gòu)性心臟病，也見于離子通道病，可因心搏停止而致死。 心室率過慢25%的病因。情景性暈厥（急性出血、咳嗽、排便、大笑、排尿、5mg，23次/日，腎上腺皮質(zhì)激素氟可的松0.特發(fā)性立位時(shí)約500800ml血液儲(chǔ)存于腹部和下肢血管，使靜脈回心血量減少，心排血量降低。4mg等藥物促進(jìn)，有助于診斷本病。立位性容量不足的心室強(qiáng)力收縮，房、室動(dòng)脈壁壓力感受器被過度刺激，沖動(dòng)傳入髓質(zhì)的背側(cè)迷走神經(jīng)核，使迷走張力增高、交感張力降低，引起血管擴(kuò)張、血壓降低和（或）心動(dòng)過緩。此時(shí)面色蒼白、瞳孔散大。藥物和酒精引起 動(dòng)態(tài)心電圖、外用或埋藏式事件記錄儀有助于發(fā)現(xiàn)間歇出現(xiàn)的心律失常，而電生理檢查則有助于明確引起暈厥的心律失常的性質(zhì)和（或）機(jī)制。心包病、心臟壓塞 動(dòng)態(tài)心電圖、外用或埋藏式事件記錄儀有助于發(fā) 防治：心律失常而致暈厥、說明病情嚴(yán)