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文檔簡介
1、重癥急性胰腺炎治療中的幾個問題重癥急性胰腺炎治療中的幾個問題SAP治療流程診斷APAP找病因(去病因治療)區(qū)分MAP和SAP(MAP走臨床路徑)第一天SAP的常規(guī)治療(監(jiān)測、液體治療、減少胰液分泌、抑制胰酶活性、解痙止痛、抗生素)判斷SAP并發(fā)癥(休克、CLS、ARDS、ACS、ARF、GID、液體積聚、胰性腦病、高血糖、心肌損害、 DIC、消化道出血)SAP治療流程診斷APSAP治療流程第三天判斷病情(特別是腸功能判斷)第四天在原有治療基礎上加營養(yǎng)治療第七天判斷病情(特別是全身感染、消化道瘺、胸導管瘺等判斷)抗生素的使用、是否外科手術兩周后判斷病情(特別是局部感染判斷)是否穿刺引流或外科手術
2、SAP治療流程第三天判斷病情(特別是腸功能判斷)休克有意識異常 脈搏超過100次min,細或不能觸及; 四肢濕冷,皮膚指壓陽性,皮膚花紋,粘膜蒼白或發(fā)紺,尿量小于30ml/h或無尿 收縮壓小于1064kPa(80mmHg) 脈壓小于266kPa(20mmHg) 高血壓者收縮壓較原水平下降30以上凡符合、中的二項,和 、 、中的一項者,即可成立診斷。 休克有意識異常CLS以低血壓、低蛋白血癥和全身水腫為主要表現的臨床綜合征分為兩期:第l期為強制性血管外液體扣押期,又稱滲漏期第2期為血管再充盈期,又稱恢復期Tahirkheli NK,Greipp PRTreatment of the system
3、ic capillary leak syndrome with terbutaline and terbutaline :A case series.Ann InternMed1999130(11):905-909CLS以低血壓、低蛋白血癥和全身水腫為主要表現的臨床綜合征T毛細血管滲漏毛細血管滲漏毛細血管滲漏Mc Donald et al., Microcirculation,1999 毛細血管滲漏Mc Donald et al., Microc血管活性和炎性介質釋放 局部血管擴張,毛細血管通透性增加 蛋白分子漏出,水流出增加組織損傷導致毛細管滲漏的過程模式血管活性和炎性介質釋放 局部血管擴張
4、,毛細血管通透性增組織細胞組織間隙毛細血管細胞內液組織間液血漿毛細血管滲漏導致組織水腫5%15%40%白蛋白漏出,膠體滲透壓降低,加重組織水腫組織細胞組織間隙毛細血管細胞內液組織間液血漿毛細血管滲漏導致 晶體溶液5%GS生理鹽水乳酸林格液其它電解質 溶液 天然膠體全血(濃縮RBC)新鮮凍干血漿人白蛋白溶液 人工膠體 羥乙基淀粉 706代血漿 明膠 右旋糖酐用于維持循環(huán)容量的溶液 晶體溶液 天然膠體 人工膠體用于維持循環(huán)容量的溶液 晶體 明膠 白蛋白 萬汶、賀斯 60 Da 30,000 Da 68,000 Da 130,000 200,000 Da10-20 mins 1- 2 hrs 2-
5、4 hrs 4 -6hrs 分子量容量效力各種液體的特性 晶體 明膠 白蛋晶體不會停留在血管內80%的晶體快速進入組織間隙而達到平衡狀態(tài)降低膠體滲透壓 液體進一步滲出血管外組織水腫, 快速腎清除補充晶體液的結果晶體不會停留在血管內補充晶體液的結果細胞內液30 升間隙液10 升血管內液3 升輸入晶體 液1 L0.2 L0.8 L補充晶體液的結果細胞內液間隙液血管內液輸入晶體 液0.2 L0.8 L補充晶毛細血管收縮微循環(huán)血流量減少氧/養(yǎng)分的運輸減少呼吸治療的時間延長全身器官功能障礙組織水腫形成的結果 毛細血管收縮組織水腫形成的結果 左圖為正常肺組織,肺泡腔內空虛()右圖為肺組織水腫,肺泡腔內充滿
6、粉染的水腫液()大量輸注晶體液導致組織水腫左圖為正常肺組織,肺泡腔內空虛()右圖為肺組織水腫,肺泡Arieff報道圍手術期13例致命性肺水腫的病例,并估計美國每年發(fā)生800074000例肺水腫的病例Frankel HL, J Trauma, 1996大量輸注晶體液導致肺水腫Arieff AI: Fatal postoperative pulmonary edema. Chest 1999; 115: 1371-1377Arieff報道圍手術期13例致命性肺水腫的病例,并估計美國復蘇治療時液體種類的選擇晶膠比(1:1、 2: 1、3 : 1 )休克病人補給含糖液體已視為禁忌霍正祿.液體復蘇與休克
7、.世界急危重病醫(yī)學雜志 .2005,2(6):999-1003.復蘇治療時液體種類的選擇霍正祿.液體復蘇與休克.世界急危重病復蘇時液體輸入量的選擇當日的生理需要量 (成年男性按 3040 ml/kgd 供給)已喪失的液量應補液量 = (測得血鈉-正常血鈉 ) /正常血鈉X正常體液量仍在繼續(xù)丟失的液量限制性液體復蘇的提出復蘇時液體輸入量的選擇當日的生理需要量 (成年男性按 30限制性液體復蘇限制性液體復蘇亦稱低血壓性液體復蘇或延遲液體復蘇主要用于活動性出血或創(chuàng)傷性失血性休克用于SAP的復蘇資料不多Kim SH,Safar P,Capone A,et al. Hypothemia is and m
8、inimal fluid resuscitation increase survival after uncontrolled hemordtagic shock in rate. J Trauma ,1997 ,42 (2) :213 - 222.限制性液體復蘇限制性液體復蘇亦稱低血壓性液體復蘇或延遲液體復其他復蘇藥物的應用去甲腎上腺素(830g/ min)多巴胺(520g/ (kg min) ,超過 10g/ (kg min) 引起內臟灌注不足)腎上腺皮質激素可起到抑制炎性反應、降低毛細血管通透性、減輕滲漏的作用多巴酚丁胺納洛酮其他復蘇藥物的應用去甲腎上腺素(830g/ min)液體復蘇的
9、標準血乳酸尿量紅細胞壓積數值堿缺失休克指數中心靜脈壓 肺動脈楔壓胃腸粘膜的PH值液體復蘇的標準血乳酸休克指數液體治療的要點建立靜脈通道(鎖骨下靜脈)注意監(jiān)測(中心靜脈壓、肺動脈楔壓)容量控制保持正常心功能防止CLS(擴容的成分、藥物使用)合適的血管活性藥物的使用液體治療的要點建立靜脈通道(鎖骨下靜脈)ALI 和ARDSALI診斷根據1994年歐美聯席會議提出的標準:(1)有SAP(2)氧合指數(PaO2/Fi02) 300mmHg (3)正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影(4)肺動脈嵌頓壓18mmHg,或無左心房壓力增高的臨床證據。 ARDS的氧合指數20mmHg有臨床意義檢測方法(直接腹腔測
10、壓、間接腹腔測壓)腹腔內壓力 正常人(輕度負壓至6.5mmHg)Burch腹內高壓分級體系 分級 膀胱內壓(mmH2O ) 處理I 10-15 維持正常血容量II 16-25 維持正常血容量+嚴密監(jiān)測III 26-35 考慮行減壓術IV 35 手術開腹減壓Burch JM ,Moore EE, Moore FA,et al. The abdominal compartmentSyndrome.Surg Clin North Am,1996,76(4):833-842.Burch腹內高壓分級體系 分級 膀胱ACS腹內壓 20mmHg 、25 mmH2O對器官功能產生了不良影響,如心排血量下降、少
11、尿、低氧血癥、高碳酸血癥或酸中毒等ACS腹內壓 20mmHg 、25 mmH2OACS的治療早期識別ACS減少CLS胃腸道內減壓(胃管、空腸管、肛管)促動力藥的使用(包括中藥)腹腔內引流腹膜后引流手術開腹減壓ACS的治療早期識別ACSARF因SAP致機體內環(huán)境出現嚴重紊亂的臨床綜合征主要表現為少尿或無尿、氮質血癥、高鉀血癥和代謝酸中毒包括:少尿期、多尿期 、恢復期 ARF因SAP致機體內環(huán)境出現嚴重紊亂的臨床綜合征ARF治療方法治療原發(fā)病液體管理糾正電解質、酸堿紊亂血液凈化療法 ARF治療方法治療原發(fā)病二十世紀醫(yī)學的重要成就營養(yǎng)支持抗生素輸血技術重癥監(jiān)護與支持麻醉技術體外循環(huán)Sabiston
12、Textbook of Surgery二十世紀醫(yī)學的重要成就營養(yǎng)支持Sabiston Textbo營養(yǎng)治療方式:腸外和腸內人體所需的三大供能營養(yǎng)素 碳水化合物 蛋白質 脂肪維生素、微量元素、水營養(yǎng)治療方式:腸外和腸內天2 14 60含量碳水化合物脂肪蛋白質天2 14 SAP的代謝患SAP負氮平衡每天超過40 g,影響預后健康的男性患SAP后,給予無營養(yǎng)支持的治療僅5天,會導致嚴重營養(yǎng)不良、水腫以及蛋白質儲備降低所致的肌肉功能降低SAP病人往往伴有高脂血癥和高血糖。SAP病人營養(yǎng)支持應以脂肪占30,糖類占50,蛋白質1.0-1.5g(kgd)標準供給SAP的代謝患SAP負氮平衡每天超過40 g,
13、影響預后2006年 ESPEN制定了關于SAP的EN治療指南 共有11條,其中A級3條, C級7條,有1條未列等級盡可能行EN(A級) 大多數患者可管飼EN,必要時需補充PN(A級) 肽類配方可安全使用(A級) 2006年 ESPEN制定了關于SAP的EN治療指南 共有12009年 ESPEN制定了關于SAP的PN治療指南 (一)共有19條,其中A級7條, 級7條,C級5條 SAP的代謝有增加蛋白質分解代謝,有外源性葡萄糖無法抑制的糖異生,有增加能量消耗,有增加胰島素抵抗和增加脂肪酸氧化的特點(A級) SAP的特點是大量蛋白質分解代謝且增加能量需求(級) 2009年 ESPEN制定了關于SAP
14、的PN治療指南 (一)2009年 ESPEN制定了關于SAP的PN治療指南(二)靜脈輸注氨基酸,不影響胰腺分泌及其功能(級)糖是首選碳水化合物能量來源,它會抵消糖異生,同時應避免高血糖(級)靜脈輸入碳水化合物不影響胰腺的分泌和功能(級) 在病情較輕時,患者如果不疼,就可以進食(級) 2009年 ESPEN制定了關于SAP的PN治療指南(二)靜2009年 ESPEN制定了關于SAP的PN治療指南(三)在3-7天內,可以進食,不需要營養(yǎng)(無論是PN還是EN),除非患者在生病之前就營養(yǎng)不良,或治療期間饑餓超過5-7天,在這種情況下,EN盡快開始(級)患者應當每天獲得25al/kg的非蛋白熱量,每天熱
15、量增加最大負荷不應超過30al/kg。當患者出現炎癥反應綜合征(SIRS)和多臟器功能衰竭(MODS),或者患者有其它綜合征的風險時,非蛋白熱量應減少到每天15-20al/kg(級) 2009年 ESPEN制定了關于SAP的PN治療指南(三)在腸外營養(yǎng)藥理營養(yǎng)素的進展 魚油脂肪乳谷氨酰胺雙肽腸外營養(yǎng)藥理營養(yǎng)素的進展 -3 脂肪乳(魚油)脂肪乳的主要成分是-3 脂肪酸 -3 來源于魚油傳統(tǒng)脂肪乳的主要成分是-6 脂肪酸 -6 來源于大豆油-3 脂肪乳(魚油)脂肪乳的主要成分是-3 脂肪酸傳統(tǒng)脂- 3/6脂肪酸的作用 - 6-FA - 3-FAarachidonic acideicosapenta
16、enoic acidTXA2 PGE2 LTB4TXA3 PGE3 LTB5 炎 癥 反 應- 3/6脂肪酸的作用 - 6-FA - 3-F谷氨酰胺雙肽概念,臨床營養(yǎng)的里程碑丙氨酰谷氨酰胺 谷氨酰胺雙肽概念,臨床營養(yǎng)的里程碑丙氨酰谷氨酰胺谷氨酰胺和谷胱甘肽手術和嚴重疾?。杭∪夤入赘孰南陆?40和 60。谷氨酰胺損耗,分別為 50% 和 70%。Hammarqvist et al. 1997Luo et al. 1996 谷氨酰胺和谷胱甘肽手術和嚴重疾?。豪Ь常荷倭艘粋€氨基酸“谷氨酰胺”弱水溶性 ( 3 g/100 mL)不穩(wěn)定性 (分解為焦谷氨酸 + 氨)阻止了谷氨酰胺加入普通輸液中困境:少了
17、一個氨基酸“谷氨酰胺”弱水溶性 ( 3 g/1 200180160140120100806040200 1.11.0.9.8.7.6.5.4.3.2.1.0存活率從入院到6個月的天數谷氨酰胺 57%試驗前 38%對照組 33%24/4214/4210/26長期存活率明顯改善, *p=0.049 危重病人接受谷氨酰胺雙肽的6個月預后Griffiths, Jones, Palmer. Nutrition 1997; 13*中國臨床營養(yǎng)雜志 2000; 8:83-91 200180160140120100806040200 1ICU infection & survival Number of in
18、fectionsP=0.0002Griffiths RD et al Nutrition 2002; 18:546-552ICU infection & survival Numbe重癥急性胰腺炎治課件腸外營養(yǎng)的輸注方式外周血管途徑(營養(yǎng)支持不足14天) 更容易引起血栓性靜脈炎 并發(fā)癥低于中央靜脈插管中心靜脈途徑 它有需要特殊方法 足夠的液體復蘇、血流動完全穩(wěn)定以及炎癥反應的高峰期過后(通常是入院24-48h后)提供PN更為明智腸外營養(yǎng)的輸注方式外周血管途徑(營養(yǎng)支持不足14天)EN配方EN配方分為3種:要素或半要素配方(如短鏈肽)整蛋白或非要素配方(完整的蛋白成分)特殊配方(免疫增強配方如:
19、谷氨酰胺等可以作為腸道免疫的促進劑) EN配方EN配方分為3種:腸內營養(yǎng)的輸注方式(一)經鼻空腸置管(短期應用4-6周),經皮內鏡空腸造瘺(PEJ)手術空腸造瘺置入導管 EN開始的時間多應在血流動力學、內環(huán)境穩(wěn)定;腸麻痹解除,腸道有功能時(通常是患病72h后)。腸內營養(yǎng)的輸注方式(一)經鼻空腸置管(短期應用4-6周),腸內營養(yǎng)的輸注方式(二)從低濃度向高濃度過渡先容量后濃度在增加濃度時,不宜同時增加容量,二者的增加可交錯進行溫度可視病人實際情況和習慣而定 ,一般以接近體溫為宜 腸內營養(yǎng)的輸注方式(二)從低濃度向高濃度過渡PN的并發(fā)癥腸外營養(yǎng)對病人有過量的風險,液體過量導致腹腔間隔室綜合征(AC
20、S)和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS),營養(yǎng)過量可導致高血糖和糖尿、高脂血癥、肝功能異常長期使用TPN可導致腸黏膜萎縮感染并發(fā)癥:包括導管感染及“二次打擊”PN的并發(fā)癥腸外營養(yǎng)對病人有過量的風險,液體過量導致腹腔間隔EN的并發(fā)癥胰腺炎“反跳”現象胃腸道并發(fā)癥:腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐代謝并發(fā)癥:高血糖和糖尿、高脂血癥、維生素、微量元素缺乏、水和電解質平衡紊亂、肝酶譜異常等并發(fā)癥置管并發(fā)癥:鼻翼部糜爛、咽喉部潰瘍、聲音嘶啞、鼻竇炎及中耳炎造口并發(fā)癥:腹腔感染、造口處出血感染并發(fā)癥:營養(yǎng)液或輸注管道污染、吸入性肺炎EN的并發(fā)癥胰腺炎“反跳”現象EN的優(yōu)勢營養(yǎng)物質經門靜脈系統(tǒng)吸收輸送到肝臟,符合生理狀態(tài),對循環(huán)干擾少,且有利于內臟蛋白的生成和調節(jié),更快的促進重癥患者營養(yǎng)狀態(tài)的改善而且EN有助于維護腸道的機械屏障、細菌屏障及免疫屏障,避免由此引起的感染,導致“二次打擊”。能增加內臟血流和肝臟的灌注,促進IgA 的分泌,維持膽汁腸肝循環(huán),改善肝功能通過腸道這個人體最大的免疫器官,來調節(jié)機體免疫反應,減少SIRS的發(fā)生EN還具有費用低、容易實施和護理、嚴重并發(fā)癥相對較少等優(yōu)點。EN的優(yōu)勢營養(yǎng)物質經門靜脈系統(tǒng)吸收輸送到肝臟,符合生理狀態(tài),營養(yǎng)治療方法(一)第4天就可以給與EN,對于MAP,可以
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