重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療缺血性卒中課件

1、重組組織型纖溶酶原激活劑（)靜脈溶栓治療缺血性卒中聊城市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 徐光軍重組組織型纖溶酶原激活劑（)靜脈溶栓治療缺血性卒中聊城市人民內(nèi)容 深入認(rèn)識(shí)缺血半暗帶 靜脈溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥 時(shí)間就是大腦 靜脈溶栓實(shí)施 靜脈溶栓后臨床管理 靜脈溶栓的并發(fā)癥及干預(yù)措施內(nèi)容 深入認(rèn)識(shí)缺血半暗帶缺血半暗帶概念相對(duì)于中心壞死區(qū)而提出的一個(gè)非常重要的概念其介于正常腦組織與中心壞死區(qū)之間，由于腦血流灌注降低，其電活動(dòng)停止、功能喪失，但膜結(jié)構(gòu)保持完整。 缺血半暗帶高度動(dòng)態(tài)變化，在一定時(shí)間內(nèi)恢復(fù)血流灌注，則神經(jīng)細(xì)胞可以存活并恢復(fù)功能；否則將進(jìn)展為不可逆的腦損害。缺血半暗帶概念相對(duì)于中心壞死區(qū)而提出的一個(gè)非常重要

2、的概念缺血半暗帶影響因素缺血半暗帶的存在，主要依賴于兩個(gè)要素：、側(cè)枝循環(huán) 、缺血持續(xù)時(shí)間。側(cè)枝循環(huán)是缺血半暗帶存在的解剖學(xué)基礎(chǔ)，其決定了缺血半暗帶的大小和范圍。 由于不同患者，血管基礎(chǔ)病變不同、血管的側(cè)支循環(huán)不同，缺血半暗帶存在的時(shí)間存在時(shí)間有明顯個(gè)體差異 。缺血半暗帶影響因素缺血半暗帶的存在，主要依賴于兩個(gè)要素：缺血半暗帶存在時(shí)間有個(gè)體差異性，應(yīng)用灌注成像對(duì)腦梗死缺血半暗帶的動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)：在所研究的例患者中，有例患者缺血半暗帶在腦梗死超急性期（）及急性期（）都存在，但隨時(shí)間的延長(zhǎng)缺血半暗帶在減小，壞死灶在擴(kuò)大。有例患者在腦梗死超急性期不存在缺血半暗帶。 存在的時(shí)間窗不是嚴(yán)格的 ，有一定的個(gè)體

3、差異，可延長(zhǎng)至 ，更有國(guó)外學(xué)者甚至認(rèn)為可達(dá) 。缺血半暗帶存在時(shí)間的個(gè)體差異性缺血半暗帶存在時(shí)間有個(gè)體差異性，應(yīng)用灌注成像對(duì)腦梗死缺血半暗缺血半暗帶演變模式驟變型 缺血事件發(fā)生后,由于患者的腦組織血流儲(chǔ)備能力、側(cè)支循環(huán)代償建立不完善,患者的缺血耐受能力差,在缺血發(fā)生的早期,神經(jīng)組織快速壞死梗死形成,由于梗死形成迅速,盡管在溶栓時(shí)間窗內(nèi)(小時(shí)),由于沒有可挽救的腦組織,患者溶栓效果通常較差，同時(shí),由于腦組織壞死,溶栓后出血的風(fēng)險(xiǎn)較高。 缺血半暗帶演變模式驟變型漸變型 急性缺血性事件發(fā)生后,缺血組織有一定的血流儲(chǔ)備能力、周圍側(cè)支循環(huán)在一定程度上代償供血,但這種代償仍然不能滿足組織正常代謝的需求,隨著

4、缺血時(shí)間的延長(zhǎng),缺血半暗帶的范圍隨缺血時(shí)間的延長(zhǎng)在逐漸縮小,腦組織終將發(fā)生梗死。這種類型是臨床上最為常見,對(duì)于這類患者,缺血半暗帶存在的范圍隨時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸減小,所以臨床醫(yī)生要爭(zhēng)分奪秒,積極進(jìn)行干預(yù),最大限度的挽救可挽救的腦組織。缺血半暗帶演變模式漸變型缺血半暗帶演變模式緩沖型 在缺血事件發(fā)生的開始,腦組織血流下降,但是由于腦血流儲(chǔ)備能力的有效啟動(dòng)、側(cè)支循環(huán)代償?shù)募皶r(shí)建立,原先處于缺血狀態(tài)的組織,供血得到及時(shí)補(bǔ)充,其功能得到維持。雖然這種代償是在一定的限度內(nèi)、一定時(shí)間范圍內(nèi)發(fā)揮作用,隨著缺血程度的加重,腦組織供血最終將失代償,發(fā)生梗塞,但由于快速、有效的代償機(jī)制建立,為臨床干預(yù)贏得了寶貴的時(shí)

5、間,延長(zhǎng)患者治療“時(shí)間窗”。臨床對(duì)于這部分患者,盡管其發(fā)病時(shí)間超過了現(xiàn)有指南規(guī)定的溶栓治療時(shí)間窗,同樣應(yīng)該積極干預(yù),使閉塞的血管再通,積極挽救可挽救腦組織,避免更嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙發(fā)生。缺血半暗帶演變模式緩沖型缺血半暗帶演變模式靜脈溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥 內(nèi)靜脈溶栓適應(yīng)癥：有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀癥狀出現(xiàn) 年齡 歲；患者或家屬簽署知情同意書。靜脈溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥 內(nèi)靜脈溶栓適應(yīng)癥：靜脈溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥 內(nèi)靜脈溶栓禁忌癥：既往有顱內(nèi)出血史；近 個(gè)月有重大頭顱外傷史或卒中史；可疑的蛛網(wǎng)膜下腔出血；近 周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤；近期有顱內(nèi)或椎管手術(shù)；血

6、糖 和（或）舒張壓 ；活動(dòng)性出血；急性出血傾向，血小板計(jì)數(shù)低于 或其他情況；已口服抗凝藥，且國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（）； 內(nèi)接受過肝素治療（ 超出參考范圍）；目前正在使用凝血酶抑制劑；提示多腦葉梗死（低密度灶大腦半球）靜脈溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥 內(nèi)靜脈溶栓禁忌癥：靜脈溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥 內(nèi)靜脈溶栓相對(duì)禁忌癥：輕型卒中、癥狀快速改善的卒中； 妊娠；癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀；近 周內(nèi)曾行大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷；近 周內(nèi)有消化或泌尿系統(tǒng)出血；近 個(gè)月內(nèi)有心肌梗死；靜脈溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥 內(nèi)靜脈溶栓相對(duì)禁忌癥：靜脈溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥 內(nèi)靜脈溶栓適應(yīng)癥：有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀癥狀持續(xù) 年齡 歲；

7、患者或家屬簽署知情同意書。靜脈溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥 內(nèi)靜脈溶栓適應(yīng)癥：靜脈溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥 內(nèi)靜脈溶栓禁忌癥：同內(nèi)靜脈溶栓禁忌癥靜脈溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥 內(nèi)靜脈溶栓禁忌癥：靜脈溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥 內(nèi)靜脈溶栓相對(duì)禁忌癥：年齡歲；嚴(yán)重卒中（評(píng)分分）；口服抗凝藥（不考慮水平）；有糖尿病或缺血性卒中史；靜脈溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥 內(nèi)靜脈溶栓相對(duì)禁忌癥：靜脈溶栓禁忌癥向適應(yīng)癥的轉(zhuǎn)換年齡歲；早期的隨機(jī)對(duì)照研究中將年齡歲的患者排除在外，但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)年齡歲的急性缺血性卒中患者在時(shí)間窗內(nèi)(多數(shù)為歲患者靜脈溶栓后的整體預(yù)后差于歲；靜脈溶栓禁忌癥向適應(yīng)癥的轉(zhuǎn)換發(fā)病時(shí)接受抗凝治療因抗凝本身增加出血風(fēng)險(xiǎn)，以前溶栓隨機(jī)對(duì)

8、照研究均將發(fā)病時(shí)使用口服抗凝劑、發(fā)病前 內(nèi)使用肝素且部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)作為明確的排除標(biāo)準(zhǔn)，而使用抗血小板藥物并不是排除標(biāo)準(zhǔn)。加拿大卒中網(wǎng)和美國(guó)跟著指南走兩個(gè)大樣本登記項(xiàng)目的結(jié)果顯示，對(duì)于發(fā)病時(shí)口服抗凝劑，但國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值()的患者在發(fā)病 內(nèi)實(shí)施靜脈溶栓不增加出血轉(zhuǎn)換風(fēng)險(xiǎn)，而且可減少不良預(yù)后結(jié)局。靜脈溶栓禁忌癥向適應(yīng)癥的轉(zhuǎn)換發(fā)病時(shí)接受抗凝治療靜脈溶栓禁忌癥向適應(yīng)癥的轉(zhuǎn)換輕型卒中、癥狀快速改善的卒中；美國(guó)跟著指南走的大宗卒中登記資料顯示：輕型卒中或癥狀快速改善卒中患者如果不接受治療，有近的患者將出現(xiàn)遠(yuǎn)期不良結(jié)局。有溶栓登記研究顯示分是癥狀性顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素。其他幾個(gè)溶栓研究也顯示高、基線顯示大

9、面積梗死早期征象(如大腦中動(dòng)脈高密度影、腦室受壓、腦溝變淺等)者溶栓后顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)增高。然而針對(duì)、和的匯總分析發(fā)現(xiàn)即使其基線分，其溶栓依然獲益，獲益程度并不劣于分)可停止繼續(xù)給藥。 藥物達(dá)到最大劑量時(shí)，無論患者有無神經(jīng)功能 改善終止靜脈溶栓劑使用。溶栓過程中出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、急性血壓 增高、神經(jīng)功能障礙加重，應(yīng)立即停用溶栓藥 物。判定終止靜脈溶栓藥物使用的指征 用藥過程中，如果患者的神經(jīng)功能障礙明顯改 判定終止靜脈溶靜脈溶栓后臨床管理頭顱復(fù)查 溶栓過程中出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、急性血壓增高、神經(jīng)功能障礙加重，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急復(fù)查頭顱。 溶栓后患者癥狀、體征明顯改善或相對(duì)平穩(wěn)，無明顯惡

10、化，可于溶栓后小時(shí)復(fù)查。鼻飼管、導(dǎo)尿管在病情許可的情況下應(yīng)延遲留置。靜脈溶栓后臨床管理頭顱復(fù)查靜脈溶栓后臨床管理 靜脈溶栓后小時(shí)內(nèi)，一般不使用抗凝、抗血小板 制劑。 小時(shí)后如無禁忌可使用阿司匹林日，共 天，以后改為維持量日。對(duì)阿司匹林不 能耐受者可換用氯吡格雷日。應(yīng)用抗血小板 制劑期間需要監(jiān)測(cè)皮膚、粘膜、臟器出血的癥狀和 體征。 常規(guī)使用改善腦循環(huán)、清除自由基、腦保護(hù)等藥物。 靜脈溶栓后臨床管理 靜脈溶栓后小時(shí)內(nèi)，一般不使用抗凝、抗血靜脈溶栓的并發(fā)癥及干預(yù)措施 顱內(nèi)出血 再灌注損傷。 血管再閉塞。靜脈溶栓的并發(fā)癥及干預(yù)措施 顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血是溶栓治療最主要也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，它直接影響

11、治療效果及疾病的轉(zhuǎn)歸，也是臨床開展溶栓治療的主要限制因素之一。癥狀性腦出血：指檢查高密度出血體積超過梗死體積的，有明顯占位效應(yīng)，有時(shí)是遲發(fā)型再灌注，出血量大，常伴相應(yīng)的癥狀和臨床體征，增加腦梗死面積，影響預(yù)后。非癥狀性腦出血：阻塞血管再通后腦組織的自然狀態(tài)，出血常里單獨(dú)或融合的斑點(diǎn)狀，是再灌注的標(biāo)志之一，可能改善臨床預(yù)后。 實(shí)驗(yàn)報(bào)告靜脈溶栓癥狀性腦出血發(fā)生率為(安慰劑組為) 顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血是溶栓治療最主要也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，它直接影顱內(nèi)出血引起靜脈溶栓后顱內(nèi)出血的因素：溶栓前神經(jīng)功能缺損癥狀嚴(yán)重；溶栓前頭部存在腦梗死早期征象如腦水 腫等；治療時(shí)間窗長(zhǎng)于 小時(shí)；伴發(fā)房顫、糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾

12、病抗凝及血小板制劑的使用等均與繼發(fā)顱內(nèi)出 血有關(guān)。顱內(nèi)出血引起靜脈溶栓后顱內(nèi)出血的因素：顱內(nèi)出血引起靜脈溶栓后顱內(nèi)出血的機(jī)制：目前多認(rèn)為與梗死造成的血管壁損傷有關(guān)，血管內(nèi)皮破損甚至發(fā)生缺血壞死，當(dāng)側(cè)支循環(huán)開放或血管再通時(shí)，便會(huì)引起血液的外滲；溶栓藥物的應(yīng)用容易繼發(fā)纖溶系統(tǒng)的亢進(jìn)，干擾機(jī)體自身凝血功能；血流再通后灌注壓的異常增高；顱內(nèi)出血引起靜脈溶栓后顱內(nèi)出血的機(jī)制：顱內(nèi)出血靜脈溶栓后顱內(nèi)出血的處理： 靜脈溶栓時(shí)，當(dāng)患者突然表現(xiàn)意識(shí)障礙、頭痛、惡心、嘔吐、急性血壓增高、肢體障礙加重等應(yīng)考慮到腦出血的可能，即刻停止靜脈溶栓藥物的使用。 盡快復(fù)查頭顱、血常規(guī)、凝血四項(xiàng)等檢查明確診斷。 積極控制血壓，

13、避免腦出血持續(xù)增多，必要時(shí)可輸注新鮮冰凍血漿和血小板。顱內(nèi)出血靜脈溶栓后顱內(nèi)出血的處理：再灌注損傷腦梗死后再灌注損傷是指：在腦梗死發(fā)生后的一段時(shí)間，缺血腦組織血供重建，但其功能未得到恢復(fù)，反而出現(xiàn)了更加嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損。是臨床溶栓治療所必須重視的問題。再灌注損傷腦梗死后再灌注損傷是指：在腦梗死發(fā)生后的一段時(shí)間，再灌注損傷引起腦梗死再灌注損傷的發(fā)病機(jī)制主要包括：自由基大量生成，引發(fā)脂質(zhì)過氧化瀑布效應(yīng)，促使蛋白質(zhì)變性，影響細(xì)胞膜屏障功能和離子轉(zhuǎn)運(yùn)功能；興奮性氨基酸使細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路異常活化，通過增加致炎基因的表達(dá)而起到細(xì)胞毒性作用；線粒體功能的障礙引起細(xì)胞內(nèi) 超載，造成能量生成障礙及細(xì)胞不可逆

14、損傷，活化相關(guān)酶類，使前列腺素、游離脂肪酸等物質(zhì)加劇對(duì)損傷細(xì)胞的毒害；梗死造成血腦屏障破壞導(dǎo)致白細(xì)胞的滲出、聚集，發(fā)揮吞噬、免疫作用的同時(shí)，還可釋放炎性物質(zhì)進(jìn)一步引起內(nèi)皮細(xì)胞和組織損傷。再灌注損傷引起腦梗死再灌注損傷的發(fā)病機(jī)制主要包括：再灌注損傷減輕再灌注損傷的方法：嚴(yán)格的血壓管理脫水藥物的合理應(yīng)用溶栓術(shù)后的腦保護(hù)治療再灌注損傷減輕再灌注損傷的方法：血管再閉塞 靜脈溶栓后血管的再閉塞發(fā)生率為 。目前對(duì)于其發(fā)生率、機(jī)制及處理方法的研究均較少。導(dǎo)致血管發(fā)生再閉塞的機(jī)制可能涉及溶栓后血管內(nèi)凝血及纖溶系統(tǒng)的酶學(xué)平衡變化以及原血栓部位凝血過程的再次激活。被溶解的血栓脫落、移位可能導(dǎo)致遠(yuǎn)端分支血管的栓塞。血管再閉塞 靜脈溶栓后血管的再閉塞發(fā)生率為 。血管再閉塞 目前有研究者提出，溶栓治療后可適當(dāng)應(yīng)用抗血小板藥物或抗凝藥物，除了可促進(jìn)血管完全再通外，也可能有避免再閉塞的作用。血管再閉塞 目前有研究者提出，溶栓治療后可適當(dāng)應(yīng)用抗血小板藥思考 目前高血壓是溶栓后不良預(yù)后和的危險(xiǎn)因素，溶栓時(shí)收縮