重癥血流動力學(xué)培訓(xùn)課件

1、重癥血流動力學(xué)重癥血流動力學(xué)血流動力學(xué)是研究血液及組成成分在體內(nèi)運動特點和規(guī)律的科學(xué)2重癥血流動力學(xué)血流動力學(xué)是研究血液及組成成分在體內(nèi)運動特點和規(guī)律的科學(xué)2重改善心輸出量前負荷后負荷心率變率性 血流動力學(xué)監(jiān)測關(guān)鍵是什么？Frank-Starling mechanism3重癥血流動力學(xué)改善心輸出量前負荷后負荷心率變率性 血流動力學(xué)監(jiān)測關(guān)鍵是血流動力學(xué)監(jiān)測指標的組成心臟動脈 壓力、容量、流量和氧代謝指標靜脈微循環(huán) 反應(yīng)組織代謝情況的相關(guān)指標一般臨床表現(xiàn)的指標4重癥血流動力學(xué)血流動力學(xué)監(jiān)測指標的組成心臟一般臨床表現(xiàn)的指標4重癥血流動力一般臨床表現(xiàn)的指標心率、血壓、呼吸頻率、氧飽和度皮膚、意識狀態(tài)尿

2、量5重癥血流動力學(xué)一般臨床表現(xiàn)的指標心率、血壓、呼吸頻率、氧飽和度5重癥血流動壓力、容量指標SAP收縮壓 MAP平均動脈壓DAP舒張壓CVP中心靜脈壓力PAP肺動脈壓力 PCWP肺毛細血管嵌壓CO心輸出量SV心每搏輸出量GEDVI全心舒張末容積指數(shù)EVLWI血管外肺水指數(shù)6重癥血流動力學(xué)壓力、容量指標SAP收縮壓 CO心輸出量6重癥血流動力學(xué)壓力、容量指標-CVP中心靜脈壓（central venous pressure，CVP)：是指右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力。它可判斷病人血容量、心功能與血管張力的綜合情況。7重癥血流動力學(xué)壓力、容量指標-CVP中心靜脈壓（central venou影

3、響CVP的因素補液量過多或過快右心衰竭肺動脈高壓心包填塞機械通氣容量不足：失水，出血血管擴張：過敏性休克血管功能紊亂：感染性休克8重癥血流動力學(xué)影響CVP的因素補液量過多或過快容量不足：失水，出血8重癥血CVP BP 臨床意義處理原則低 低 血容量不足充分補液低 正常 血容量輕度不足適當(dāng)補液高 低 心功不全/容量相對多 強心舒血管高 正常 容量血管收縮, PVR高舒張血管正常 低 CO低或血容量不足 補液試驗BP和CVP 關(guān)系的意義9重癥血流動力學(xué)CVP BP 臨床意義處理原則BP容量負荷試驗經(jīng)典的容量負荷試驗1.觀察臨床表現(xiàn)，測定和記錄CVP和PAWP的基礎(chǔ)值2.根據(jù)病人情況，在10分鐘內(nèi)快

4、速輸注50200ml生理鹽水3.觀察病人血壓、心率、周圍灌注和尿量的改變，注意肺部濕羅音、哮鳴音評價CVP和PAWP的改變( CVP 、PAWP)10重癥血流動力學(xué)容量負荷試驗經(jīng)典的容量負荷試驗10重癥血流動力學(xué)CVP的2-5法則CVP14cmH2O，10min iv 50ml 輸液后，觀察CVP變化5cmH2O，不能繼續(xù)補液25cmH2O，等10min后，再測CVP2cmH2O，停止快速輸液，減慢補液速度11重癥血流動力學(xué)CVP的2-5法則CVP8cmH2O，10min iv 2 CVP：BP CVP3cmH2O快速輸液 CVP15cmH2O心排量達頂點 CVP20cmH2O心衰靜脈補液的目

5、標是得到適宜的心輸出量而不出現(xiàn)肺水腫12重癥血流動力學(xué)靜脈補液的目標是得到適宜的心輸出量而不出現(xiàn)肺水腫12重癥血流重癥血流動力學(xué)培訓(xùn)課件容量反應(yīng)陽性的特征性指標 心臟射血指數(shù)（CI）提高至少15；每搏輸出量（SV）提升15 理想情況下，液體被一直使用到心排血指數(shù)沒有繼續(xù)升高。 14重癥血流動力學(xué)容量反應(yīng)陽性的特征性指標 14重癥血流動力學(xué) CVP / PCWP不能正確的評估心臟前負荷CVP，PCWP并沒有顯示出優(yōu)越性 壓力不是容量！影響因素:心室順應(yīng)性導(dǎo)管的位置 (PAC)機械通氣腹腔內(nèi)高壓 監(jiān)測前負荷 (ARDS Network, N Engl J Med 2006;354:2564-75)

6、15重癥血流動力學(xué) CVP / PCWP不能正確的評估心臟前負荷影響因素:監(jiān)測CI心臟指數(shù)SV心每搏輸出量GEDVI全心舒張末容積指數(shù)EVLWI血管外肺水指數(shù)來自于有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測的容量指標-PICCO16重癥血流動力學(xué)CI心臟指數(shù)SV心每搏輸出量GEDVI全心舒張末容積指數(shù)什么是PiCCO技術(shù)?3次熱稀釋校準 經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT 動脈脈搏輪廓分析Pt 兩種技術(shù) 經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù) 心輸出量CO 全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內(nèi)血容量 ITBV 血管外肺水EVLW* 肺血管通透性指數(shù) PVPI* 心功能指數(shù) CFI 全心射血分數(shù) GEF 動脈輪廓分析法得到的連

7、續(xù)性參數(shù) 連續(xù)心輸出量 PCCO 動脈壓 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PPV 系統(tǒng)血管阻力 SVR 左心室收縮力指數(shù) dPmx*血液動力學(xué)和容量進行監(jiān)護管理兩部分參數(shù)PiCCO17重癥血流動力學(xué)什么是PiCCO技術(shù)?3次熱稀釋校準 經(jīng)肺熱稀釋曲線injeGEDV 和每搏輸出量有良好的關(guān)聯(lián)性Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-1908監(jiān)測前負荷容量的前負荷參數(shù)GEDV 反映前負荷18重癥血流動力學(xué)GEDV 和每搏輸出量有良好的關(guān)聯(lián)性Michard et aGEDV 和每搏輸出量有良好的關(guān)聯(lián)性Michard et al.,

8、 Chest 2003;124(5):1900-1908監(jiān)測前負荷容量的前負荷參數(shù)GEDV 反映前負荷19重癥血流動力學(xué)GEDV 和每搏輸出量有良好的關(guān)聯(lián)性Michard et a氧代謝指標LAC乳酸2.4mmol/lScVO2中心靜脈血氧飽和度(70-75%)SVO2混合靜脈血氧飽和度(65-70%)20重癥血流動力學(xué)氧代謝指標LAC乳酸2.4mmol/l20重癥血流動力學(xué)SCVO2(混合靜脈血氧飽和度) 是決定cardiac output， tissue perfusion 最好的指標評估氧氣輸送與需求是否達平衡狀態(tài)影響SvO2的因素：PaO2、Hb、C.O. SvO2下降 貧血、低血氧

9、心輸出量降低 、 組織耗氧量增加SvO2上升 氧輸送量增加、組織耗氧量減少 左向右分流 、 二尖瓣關(guān)閉不全21重癥血流動力學(xué)SCVO2(混合靜脈血氧飽和度) 是決定cardiac ou液體復(fù)蘇的目的維持機體有效循環(huán)血量保證組織充分供血供氧維持適宜的血壓心率 心臟前負荷 心肌收縮力Frank-Starling mechanism22重癥血流動力學(xué)液體復(fù)蘇的目的維持機體有效循環(huán)血量維持適宜的血壓心率 frank-starling曲線初始心功能點為A點，而患者的目標心功能是D點。若使用正性肌力藥物，可以使A點沿虛線方向直接移向D點若先增加前負荷，A點會首先沿曲線2移向B點，然后應(yīng)用相對少量的正性肌力

10、藥物由B點移向D點。如果患者的心功能點在C點，將心功能點由C移向D點的最佳選擇是CBD，而不是C點沿虛線直接到D點。ABD是將心功能點由A點移向D點的最佳選擇。ABC理論的意義在于加用正性肌力藥物前，盡量將容量調(diào)整到最適狀態(tài)，發(fā)揮心臟自身的代償能力，減少藥物副作用。這一理論在各種類型休克及休克的不同階段均適用。這就要求臨床醫(yī)生始終準確評估患者的前負荷，并對每一例患者的不同階段確立明確的容量目標。Normal ContractilityPoor contractility23重癥血流動力學(xué)frank-starling曲線初始心功能點為A點，而患者的VVSVSVSVPreload前負荷,心輸出量

11、和Frank-Starling 原理High contractilityNormal Contractilitytarget areavolume responsivevolume overloadedPoor contractility24改善心輸出（ CO）24重癥血流動力學(xué)VVSVSVSVPreload前負荷,心輸出量 和FrankVVVSVSVSV前負荷,心輸出量 和Frank-Starling 原理為了改善心輸出，必須了解病人的前負荷情況 ！target areavolume responsivevolume overloadedPreloadSSV改善心輸出（ CO）25重癥血流動力學(xué)VVVSVSVSV前負荷,心輸出量 和Frank-Starl如何進行容量復(fù)蘇在frank-starling定律的指導(dǎo)下原發(fā)病充分治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用補液試驗在動態(tài)監(jiān)測血流動力學(xué)和組織氧代謝的指標基礎(chǔ)上找到并補充患者需要的最佳容量并予以補充26重癥血流動力學(xué)如何進行容量復(fù)蘇在frank-s