醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

1、骨傷科醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)總分 100 分項(xiàng)目醫(yī) 院 感 染控 制 領(lǐng) 導(dǎo)小組標(biāo)準(zhǔn)要1有醫(yī)院感染管理與控制領(lǐng)導(dǎo)小組 2有兼職控員3科室有感知識(shí)培訓(xùn)每年 2 以上。標(biāo)分222評(píng)分方查小組議記錄，缺次扣 1 分計(jì)分嚴(yán) 格 執(zhí) 行消 毒 隔 離 、消毒隔離制度上和各項(xiàng)管理制完善。 制度制 2、嚴(yán)格行無菌操作規(guī)室 、 換 藥 、壓脈帶一人一用消毒2211、無制或不上墻一項(xiàng)合格扣 分 。 2、操作項(xiàng)不標(biāo)準(zhǔn)扣 1 分3、壓脈未一用一消毒發(fā)現(xiàn)一次扣 分。室院 內(nèi) 感 染病 例 報(bào) 告和 死 亡 病例報(bào)告4按時(shí)更消毒液5人人掌一般消毒液的配制方法6病人的溫計(jì)應(yīng)專人專用7、每月進(jìn)一次：配制室、換藥室的空、無菌液

2、、消 毒液、菌物品、物、醫(yī)護(hù)人員的細(xì)菌培養(yǎng) 8無菌包存七天，從滅菌當(dāng)日算起9洗手設(shè)和洗手程序符合標(biāo)準(zhǔn)10配制室和藥室每日空氣毒一次。11、無菌品和非無菌品標(biāo)準(zhǔn)放置。12換藥室分明確，無菌溶開瓶后只限用 小時(shí)。1發(fā)現(xiàn)醫(yī)內(nèi)感染病例于 小內(nèi)報(bào)告院感2醫(yī)院感率要控制在 8%以，漏報(bào)率低于 。 3死亡病于一周內(nèi)上報(bào)。23120102212104、查消液更換登記本發(fā)現(xiàn)未登記或造假扣 1 分5、抽查醫(yī)護(hù)、衛(wèi)生員各一人，提問消液配制方法，復(fù)不 準(zhǔn)確每每次扣 1 分6、體溫未專人專用，現(xiàn)一次扣 分7、未按采樣一次扣 ，如采項(xiàng)目不全，每一項(xiàng)扣 1 分 結(jié)果不格必須重做查原因，有記可查。 8、發(fā)現(xiàn)一過期 包扣 2

3、分9、洗手施和洗手標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)不合格扣 分未用快速消毒劑 扣 分10空氣消毒一項(xiàng)不標(biāo)準(zhǔn)扣 。、物品放置不標(biāo) 扣 分、藥室分區(qū)不明確和無菌液不準(zhǔn)操作扣 1 分1、 查架病歷，發(fā)現(xiàn)一未報(bào)扣 5 分遲報(bào)一扣 2 分，報(bào) 大于 扣 分2、 死病人漏報(bào)一例扣 5 分。11 傳病按傳染途徑分別安置，房門明顯的隔離標(biāo) 志。傳 染 病 人的 管 理 和疫情報(bào)2 傳病排泄物要進(jìn)行消毒處理后才倒入衛(wèi)生間 下水道3 傳病治愈或死亡均要進(jìn)行終末消后才能再收 住院病。4 按染法要求，甲類傳染病城鎮(zhèn) 6 小時(shí)內(nèi)報(bào)告鼠 疫、天、霍亂、艾病、肺炭疽類傳染病 201 查發(fā)傳染病人不按常規(guī)安置，發(fā) 例 2 分無明 顯隔離志扣 分2 傳

4、病報(bào) 扣 分報(bào) 1 例 10 分事人罰款 元。3 住登不標(biāo)準(zhǔn)按分值比例扣分，總 5 分。小時(shí)內(nèi)告。5病人出院登記完整標(biāo)準(zhǔn)。一 次 性 醫(yī)療 衛(wèi) 生 用品和處一次性療衛(wèi)生用品須由指定部門一采購用后的次性醫(yī)療用送定點(diǎn)暫存定點(diǎn)天源環(huán)保療 廢物處中心處置。10違反一扣 5 分發(fā)現(xiàn)違一次扣 5 分醫(yī) 療 垃 圾與 生 活 嚴(yán)格 分 類 管醫(yī)療垃和生活垃圾格分開放置活垃圾以黑色料 袋包裝醫(yī)療垃圾以色塑料袋包裝并分類明確。6病房、廊的垃圾桶得有任何醫(yī)療圾棉球、棉簽發(fā)現(xiàn)一 次扣 1 分垃圾分類嚴(yán)一項(xiàng)不合格扣 1 分。理得分：檢查人員檢查日期2內(nèi)醫(yī)院染管考核標(biāo)標(biāo)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)要準(zhǔn)評(píng)分方記分分醫(yī) 院 感染 控 制領(lǐng) 導(dǎo)

5、 小組嚴(yán) 格 執(zhí)行 消 毒隔 離 制度 配制 室 、血 透室1有醫(yī)院感染管理與控制領(lǐng)導(dǎo)小組2有兼職控員3科室有感知識(shí)培訓(xùn)每年 次以上1消毒隔制度上墻和各項(xiàng)管理制度完2嚴(yán)格執(zhí)無菌操作規(guī)程3壓脈帶人一用一消毒4按時(shí)更消毒液5人人掌一般消毒液的配制方法6病人的溫計(jì)應(yīng)專人專用7、每月進(jìn)一次：配制室、血透室的空、無菌液、消液、無菌 物品、表、醫(yī)護(hù)人的手以及透析水和透析液的細(xì)菌培養(yǎng) 8無菌包存七天，從滅菌當(dāng)日算起9洗手設(shè)和洗手程序符合標(biāo)準(zhǔn)10配制室和透室每日空氣毒一次。11、無菌品和非無菌品標(biāo)準(zhǔn)放置。12血透室布合理、分區(qū)明，操作人員經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)。13病人首次受血透治療應(yīng)測(cè)肝功能、滋病、 陽性者分機(jī)透析，

6、作人員應(yīng)定期檢，做好個(gè)人防護(hù)。14透析室應(yīng)搶救藥品和設(shè)、進(jìn)購?fù)肝鰴C(jī)水處系統(tǒng)和消 毒液必有衛(wèi)生部批的衛(wèi)生許可證件及合格證。22222123120102212655查小組議記錄，缺一次扣 分1無制度不上墻一項(xiàng)不合格扣 1 分 。 2操作一不標(biāo)準(zhǔn)扣 分、脈未 一用一毒，發(fā)現(xiàn)一次扣 分。4、查消 毒液更登記本發(fā)現(xiàn)登記或造假項(xiàng) 不合格 分、抽查、護(hù)、衛(wèi)生員 各一人提問消毒液配制方法，答復(fù)準(zhǔn) 確每人次扣 分、體溫未專人專 用，發(fā)一次扣 1 分 7未按月樣一次 扣 5 分，如采項(xiàng)目不全，每一項(xiàng)扣 分，結(jié)不合格必須重做并查原因，記 錄可查、現(xiàn)一個(gè)過期包 分。、 洗手設(shè)和洗手標(biāo)準(zhǔn)一項(xiàng)不合格扣 1 分 未用快手消

7、毒劑扣 分10空氣消毒 一項(xiàng)不準(zhǔn)扣 分11、物品放置不準(zhǔn) 扣 1 分12血透室區(qū)不明確和人未 經(jīng)培訓(xùn) 分13病人和作人員每半 年體檢次，有資料備案，按分值扣 。 14救藥品設(shè)備一項(xiàng)不合格扣 分。15發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)合格扣 5 分3院 內(nèi) 感染 病 例報(bào) 告 和死 亡 病1發(fā)現(xiàn)醫(yī)內(nèi)感染病例于 時(shí)內(nèi)報(bào)告院感2醫(yī)院感率要控制在 8%以下，報(bào)率低于 。 3死亡病于一周內(nèi)上報(bào)。101查在架歷，發(fā)現(xiàn)一例未報(bào)扣 5 分， 遲報(bào)一扣 2 分漏大于 扣 分。 2死亡病漏報(bào)一例扣 分例報(bào)告?zhèn)?染 病人 的 管理 和 疫情報(bào)告一 次 性醫(yī) 療 衛(wèi)生 用 品和處理1傳染病按傳染途徑分別安置，房門明顯的隔離標(biāo)。2傳染病排泄物要

8、進(jìn)行消毒處理后才倒入衛(wèi)生間下道。3傳染病治愈或死亡均要進(jìn)行終末消后才能再收住病人。 4按傳染法要求，甲類傳染病城鎮(zhèn) 6 小時(shí)內(nèi)報(bào)告鼠疫、花、 霍亂、滋病、肺炭類染病 12 時(shí)內(nèi)報(bào)告。5病人出院登記完整和標(biāo)準(zhǔn)。一次性療衛(wèi)生用品須由指定部門一采購用后的次性醫(yī)療用送定點(diǎn)暫存由定點(diǎn)天源環(huán)保療廢物處理中 心處置1051查房發(fā)傳染病人不按常規(guī)安置，發(fā) 現(xiàn) 1 例 分，無明顯隔離標(biāo)扣 分。 2傳染病未行終末消毒發(fā)現(xiàn)一次扣 分、遲 1 例扣 分，漏 1 例扣 10 分 當(dāng)事人款 元3出入院人登記按分值扣分，總計(jì) 分。違反一扣 5 分發(fā)現(xiàn)違一次扣 。醫(yī) 療 垃圾 與 生活 嚴(yán) 格分 類 管醫(yī)療垃和生活垃圾格分開

9、放置，活垃圾以黑色塑料袋包裝， 療垃圾黃色塑料袋裝，并分類明。5病房走的垃圾桶不得有任何醫(yī)療圾 棉球棉簽發(fā)現(xiàn)一次扣 分。垃圾分 類不嚴(yán)項(xiàng)不合格扣 分理得分：檢查人員4檢查日期婦科醫(yī)感染理考核分標(biāo)項(xiàng)目醫(yī)院感控制 領(lǐng)導(dǎo)小嚴(yán)格執(zhí)消毒隔 離制度配制室、 產(chǎn)房標(biāo)準(zhǔn)要1有醫(yī)院感染管理與控制領(lǐng)導(dǎo)小組2有兼職控員3科室有感知識(shí)培訓(xùn)每年 2 以上。1消毒隔制度上墻和各項(xiàng)管理制度完。2嚴(yán)格執(zhí)無菌操作規(guī)程3壓脈帶人一用一消毒4按時(shí)更消毒液5人人掌一般消毒液的配制方法6病人的溫計(jì)應(yīng)專人專用7、每月進(jìn)一次：配制室、產(chǎn)房的空氣無菌液、消 毒液、菌物品、物、醫(yī)護(hù)人員的細(xì)菌培養(yǎng) 8無菌包存七天，從滅菌當(dāng)日算起9洗手設(shè)和洗手程

10、序符合標(biāo)準(zhǔn)10制室和產(chǎn)房每日空氣消一次和接生后立即空氣 消毒。11、無菌品和非無菌品標(biāo)準(zhǔn)放置。12產(chǎn)房布局理，無菌溶液瓶后只限用 小，標(biāo)準(zhǔn)分222221231201022122評(píng)分方查小組議記錄，缺一次扣 分1無制度不上墻一項(xiàng)不合格扣 1 分 。2操作一不標(biāo)準(zhǔn)扣 分。3壓脈帶一用一消毒，發(fā)現(xiàn)一次扣 1 分。4、查消毒更換登記本，發(fā)現(xiàn)未登記或假扣 分。5、抽查醫(yī)護(hù)、衛(wèi)生員各一人，提問消液配制 方法，復(fù)不準(zhǔn)確每人每次扣 分6體溫計(jì)專人專用，發(fā)現(xiàn)一次扣 1 7未按月樣一次扣 分如采樣項(xiàng)目全，每 缺一項(xiàng) 分結(jié)不合格必須做并查原因，有 記錄可、發(fā)現(xiàn)個(gè)過期包扣 分。9洗手設(shè)和洗手標(biāo)準(zhǔn)一項(xiàng)不合格扣 1 分未

11、用 快速手毒劑扣 、空氣消毒一項(xiàng)不準(zhǔn)扣 1 分。、品放置不標(biāo)扣 1 分12產(chǎn)房布局記分不合理無菌液不標(biāo)準(zhǔn)操作一項(xiàng)不合扣 1 分5標(biāo)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)要準(zhǔn)評(píng)分方記分分院內(nèi)感病 例報(bào)告死 亡病例告?zhèn)魅静〉?管理和情 報(bào)告1發(fā)現(xiàn)醫(yī)內(nèi)感染病例于 小內(nèi)告院感辦2醫(yī)院感率要控制在 8%以，漏報(bào)率低于 。 3死亡病于一周內(nèi)上報(bào)。1傳染病按傳染途徑分別安置，房門明顯的隔離 標(biāo)志。2傳染病排泄物要進(jìn)行消毒處理后才倒入衛(wèi)生間 下水道3傳染病治愈或死亡均要進(jìn)行終末消后才能再收 住院病。4按染法要求甲類染病城鎮(zhèn) 6 小內(nèi)報(bào)鼠10201查在架歷，發(fā)現(xiàn)一例未報(bào) 分遲一例扣 分，漏大于 20%扣 分。2死亡病漏報(bào)一例扣 分。1查房發(fā)

12、傳染病人不按常規(guī)安置，發(fā) 例 2 分，無顯隔離標(biāo)志 分。2傳染病未行終末消毒發(fā)現(xiàn)一次扣 5 分遲報(bào) 例扣 分，漏報(bào) 扣 10 分當(dāng)人罰款 20 元。 3出入院人登記按分值扣分，總計(jì) 5 分一次性療 衛(wèi)生用和 處理疫、天、霍亂、艾病、肺炭疽類傳染病 小 時(shí)內(nèi)報(bào)。5病人出院登記完整和標(biāo)準(zhǔn)。一次性療衛(wèi)生用品須由指定部門一采購用后的次性醫(yī)療用送定點(diǎn)暫存，定點(diǎn)天源環(huán)保醫(yī) 10 療廢物理中心處置違反一扣 分 發(fā)現(xiàn)違一次扣 5 分。醫(yī)療垃與 生活嚴(yán)分 類管理醫(yī)療垃和生活垃圾格分開放置，活垃圾以黑色塑 料袋包，醫(yī)療垃圾黃色塑料袋包，并分類明確。6病房、廊的垃圾桶得有任何醫(yī)療圾棉球、棉 簽發(fā)一次扣 分垃圾分類不

13、嚴(yán)一項(xiàng)不合格扣 1 分。得分：檢查人員檢查日期6門部醫(yī)感染理考核標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)要準(zhǔn)評(píng)分方記分分醫(yī)院感控制領(lǐng)導(dǎo) 小組嚴(yán)格執(zhí)消毒隔離 制度制室、急 診科1有醫(yī)院感染管理與控制領(lǐng)導(dǎo)小組2有兼職控員3科室有感知識(shí)培訓(xùn)每年 2 以上。1消毒隔制度上墻和各項(xiàng)管理制度完。2嚴(yán)格執(zhí)無菌操作規(guī)程3壓脈帶人一用一消毒4按時(shí)更消毒液5人人掌一般消毒液的配制方法6病人的溫計(jì)應(yīng)專人專用7每月進(jìn)一次：配制室、急診室的空、無菌液、 消毒液無菌物品、表、醫(yī)護(hù)人員手細(xì)菌培養(yǎng) 8無菌包存七天，從滅菌當(dāng)日算起9洗手設(shè)和洗手程序符合標(biāo)準(zhǔn)10配制室和診室每日空氣毒一次。11、無菌品和非無菌品標(biāo)準(zhǔn)放置。12無菌液開后只限用 24 小。2

14、2222123120102222查小組議記錄，缺一次扣 分1無制度不上墻一項(xiàng)不合格扣 1 分 。2操作一不標(biāo)準(zhǔn)扣 分。3壓脈帶一用一消毒，發(fā)現(xiàn)一次扣 1 分。4查消毒更換登記本，發(fā)現(xiàn)未登記或假扣 。 5抽醫(yī)衛(wèi)生員各人提問消毒配制方法， 答復(fù)不確每人每次 分。6體溫計(jì)專人專用，發(fā)現(xiàn)一次扣 1 7未按月樣一次扣 5 分如采樣項(xiàng)目不全每缺一 項(xiàng)扣 分，結(jié)果不合格須重做并查因，有記錄可 查。8發(fā)現(xiàn)一過期包扣 分9洗手設(shè)和洗手標(biāo)準(zhǔn)一項(xiàng)不合格扣 1 分，用快速 手消毒扣 1 分氣毒一項(xiàng)不標(biāo)準(zhǔn) 1 分、 物品放不標(biāo)準(zhǔn)扣 分、菌液不按標(biāo)準(zhǔn)操作應(yīng) 用扣 分。7標(biāo)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)要準(zhǔn)評(píng)分方記分分傳染病的 管理和情 報(bào)告1

15、傳染病按傳染途徑分別安置、嚴(yán)格報(bào)、登記制 度。2傳病排泄物要進(jìn)行毒處理后才能倒入衛(wèi)生間 下水道3傳病法要求類傳染病城鎮(zhèn) 6 小內(nèi)報(bào)鼠 疫、天、霍亂、艾病、肺炭疽乙傳染病 12 小時(shí)內(nèi)告。251發(fā)現(xiàn)傳染病人不按規(guī)定理和不標(biāo)準(zhǔn)登記一項(xiàng) 不合格 分。2傳染病含發(fā)熱病人、感染行腹瀉病、其它 傳染病遲報(bào) 扣 分，漏 例 分， 當(dāng)事人款 元3門診病日志登記按分值扣分，總計(jì) 分。4門診病日志院登記完整和標(biāo)準(zhǔn)。一次性療 衛(wèi)生用和 處理 醫(yī)療垃與 生活嚴(yán)分 類管理一次性療衛(wèi)生用品須由指定部門一采購 用后的次性醫(yī)療用送定點(diǎn)暫存，定點(diǎn)天源環(huán)保 醫(yī)療廢處理中心處。醫(yī)療垃和生活垃圾格分開放置，活垃圾以黑色 塑料袋裝，醫(yī)療垃以黃色塑料袋裝，并分類明 確。105違反一扣 5 分發(fā)現(xiàn)違一次扣 。病房走廊的垃圾桶不得有任何醫(yī)療棉球、 棉簽現(xiàn)一次扣 分垃圾分類不嚴(yán)一項(xiàng)不合 格扣 分。得分：檢查人員檢查日期8麻科感管理核評(píng)分準(zhǔn)標(biāo)項(xiàng)目醫(yī)院感控制領(lǐng)導(dǎo)小布局合、分區(qū)明確儀器和備標(biāo)準(zhǔn)要1有醫(yī)院感染管理與控制領(lǐng)導(dǎo)小組2有兼職控員3科室有感知識(shí)培訓(xùn)每年 2 以上。布局要符合功能流潔和污分開的求，區(qū)域 間標(biāo)志確。儀器和備定期維修保養(yǎng)、外表清準(zhǔn)分22254評(píng)分方查小組議記錄，缺一次扣 布局、作流程、區(qū)域一項(xiàng)不合格扣 分查現(xiàn)場(chǎng)樣不合格扣 分計(jì)分1醫(yī)務(wù)人嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作和工流程。嚴(yán)格消隔離制度2術(shù)