運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病課件-2

1、他們都是漸凍人 英國(guó)劍橋大學(xué)教授斯蒂芬.霍金(1942-) 當(dāng)代著名理論物理學(xué)家,時(shí)間簡(jiǎn)史作者 曾提出著名的宇宙“黑洞”理論 21歲罹患ALS 迄今已奇跡般地生活了44個(gè)春秋他們都是漸凍人 英國(guó)劍橋大學(xué)教授斯蒂芬.霍金(1942-)他們都是漸凍人他們都是漸凍人慢性進(jìn)行性變性疾病什么是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元??？是病因及發(fā)病機(jī)制不清楚、累及脊髓前角細(xì)胞、腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核及大腦皮層錐體細(xì)胞的慢性進(jìn)行性疾病。大多數(shù)為散發(fā)病例慢性進(jìn)行性變性疾病什么是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元??？是病因及發(fā)病機(jī)制不清楚病因及發(fā)病機(jī)制1. 遺傳因素5%10%ALS為遺傳性，基因定位于21q22.122.2。1025%FALS有Cu/Zn SOD1基因突

2、變。迄今世界范圍內(nèi)已發(fā)現(xiàn)90多種基因突變我國(guó)尚未發(fā)現(xiàn)SOD1基因突變病因及發(fā)病機(jī)制1. 遺傳因素2. 免疫因素部分病人發(fā)病前有感染史血清中分離到一些抗體（GM1、IgG和IgM等）免疫抑制劑治療無(wú)效2. 免疫因素部分病人發(fā)病前有感染史3.興奮性氨基酸毒性作用興奮性氨基酸主要是谷氨酸（CNS的興奮性遞質(zhì)）“興奮毒性”指興奮性氨基酸水平異常增高而導(dǎo)致的神經(jīng)元變性和死亡MND病人血漿和CSF中Glu增高3.興奮性氨基酸毒性作用興奮性氨基酸主要是谷氨酸（CNS的興4. 植物毒素和金屬中毒作用植物毒素如木薯中毒金屬：鋁、錳、銅和砷等元素中毒4. 植物毒素和金屬中毒作用植物毒素如木薯中毒5其他谷氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)減

3、少線粒體異常5其他谷氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)減少病損特點(diǎn)上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損癥狀體征并存感覺(jué)&括約肌功能不受影響病損特點(diǎn)上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損癥狀體征并存感覺(jué)&括約肌功能不受綜合治療和護(hù)理：營(yíng)養(yǎng)師、家庭醫(yī)師、社會(huì)工作者、宗教師（西方）、各種輪椅、特殊設(shè)置的計(jì)算機(jī)（追瞳器）幫助與外界溝通和工作脊髓受壓漸累及四肢干細(xì)胞移植和轉(zhuǎn)基因治療MND病人血漿和CSF中Glu增高病程持續(xù)進(jìn)展，生存期平均35年進(jìn)行性延髓麻痹(PBP)（中年后）隱襲起病, 慢性進(jìn)行性病程(2) 脊髓空洞癥(syringomyelia)植物毒素和金屬中毒作用原發(fā)性側(cè)索硬化(PLS)四肢：首發(fā)單側(cè)上肢下運(yùn)動(dòng)N元損害 手指不靈，手肌萎縮，肌束顫動(dòng) 同時(shí)或以

4、后雙下肢（上肢)上運(yùn)動(dòng)N元癱表現(xiàn)：雙下肢上運(yùn)動(dòng)N元癱中年后起病，緩慢進(jìn)展部分病人發(fā)病前有感染史特征: 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元選擇性死亡因呼吸肌麻痹或并發(fā)呼吸道感染死亡因呼吸肌麻痹或并發(fā)呼吸道感染死亡一般無(wú)肌萎縮和肌束顫動(dòng) 特征: 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元選擇性死亡大腦皮層錐體C、腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核、脊髓前角C變性和數(shù)目減少，膠質(zhì)C增生頸髓最先受累運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根繼發(fā)軸索變性和脫髓鞘軸突側(cè)枝芽生病理綜合治療和護(hù)理：營(yíng)養(yǎng)師、家庭醫(yī)師、社會(huì)工作者、宗教師（西方）分為四型原發(fā)性側(cè)索硬化(PLS)進(jìn)行性延髓麻痹(PBP) 進(jìn)行性脊肌萎縮(SMA) 肌萎縮側(cè)索硬化(ALS) 分為四型原發(fā)性側(cè)索硬化(PLS)進(jìn)行性延髓麻痹(PBP) 進(jìn)一、肌

5、萎縮側(cè)索硬化 (amyotrophic lateral sclerosis, ALS)最常見(jiàn)的類(lèi)型一、肌萎縮側(cè)索硬化最常見(jiàn)的類(lèi)型 脊髓前角細(xì)胞 腦干后組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核 錐體細(xì)胞 錐體束：皮質(zhì)脊髓束 皮質(zhì)延髓束 損害部位 脊髓前角細(xì)胞 損害部位臨床表現(xiàn)中年女 男隱匿起病，緩慢進(jìn)展肢體&延髓上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害并存臨床表現(xiàn)中年肢體&延髓上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害并存四肢：首發(fā)單側(cè)上肢下運(yùn)動(dòng)N元損害 手指不靈，手肌萎縮，肌束顫動(dòng) 同時(shí)或以后雙下肢（上肢)上運(yùn)動(dòng)N元癱晚期延髓麻痹：真、假 舌肌萎縮、束顫 構(gòu)音不清、吞咽困難四肢：首發(fā)單側(cè)上肢下運(yùn)動(dòng)N元損害 手指不各部位肌萎縮各部位肌萎縮病程持續(xù)進(jìn)展，生存期平均35年

6、 感覺(jué)、括約肌正常因呼吸肌麻痹或并發(fā)呼吸道感染死亡病程持續(xù)進(jìn)展，生存期平均35年 感覺(jué)、括約肌正常因呼吸肌麻二、進(jìn)行性脊肌萎縮損害部位：脊髓前角細(xì)胞表現(xiàn)： 單純下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累 首發(fā)癥狀多從手開(kāi)始，下肢開(kāi)始者少見(jiàn) 球部受累者預(yù)后差進(jìn)展緩慢，可達(dá)10年，死于呼吸肌麻痹二、進(jìn)行性脊肌萎縮損害部位：脊髓前角細(xì)胞表現(xiàn)：進(jìn)展緩慢，可達(dá)三、進(jìn)行性延髓麻痹損害部位：延髓 雙側(cè)皮質(zhì)腦干束表現(xiàn)：構(gòu)音不清、吞咽困難、飲水嗆咳、咽反射消失 咀嚼無(wú)力 舌肌萎縮、束顫 強(qiáng)哭強(qiáng)笑、下頜反射亢進(jìn) 進(jìn)展快，1-2年死于呼吸肌麻痹三、進(jìn)行性延髓麻痹損害部位：延髓表現(xiàn)：構(gòu)音不清、吞咽困難、飲四、原發(fā)性側(cè)索硬化損害部位：錐體束表現(xiàn)

7、：雙下肢上運(yùn)動(dòng)N元癱 漸累及四肢 一般無(wú)肌萎縮和肌束顫動(dòng)進(jìn)展慢罕見(jiàn)四、原發(fā)性側(cè)索硬化損害部位：錐體束表現(xiàn)：雙下肢上運(yùn)動(dòng)N元癱進(jìn)雙側(cè)皮質(zhì)腦干束運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根繼發(fā)軸索變性和脫髓鞘上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損癥狀體征并存 腦干后組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核5%10%ALS為遺傳性，基因定位于21q22.干細(xì)胞移植和轉(zhuǎn)基因治療運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根繼發(fā)軸索變性和脫髓鞘綜合治療和護(hù)理：營(yíng)養(yǎng)師、家庭醫(yī)師、社會(huì)工作者、宗教師（西方）、各種輪椅、特殊設(shè)置的計(jì)算機(jī)（追瞳器）幫助與外界溝通和工作病程持續(xù)進(jìn)展，生存期平均35年我國(guó)尚未發(fā)現(xiàn)SOD1基因突變皮質(zhì)延髓束綜合治療和護(hù)理：營(yíng)養(yǎng)師、家庭醫(yī)師、社會(huì)工作者、宗教師（西方）、各種輪椅、特殊設(shè)置的計(jì)算機(jī)（追瞳

8、器）幫助與外界溝通和工作表現(xiàn)：構(gòu)音不清、吞咽困難、飲水嗆咳、咽反射消失干細(xì)胞移植和轉(zhuǎn)基因治療脊髓受壓脊髓受壓英國(guó)劍橋大學(xué)教授斯蒂芬.進(jìn)展快，1-2年死于呼吸肌麻痹 腦干后組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核神經(jīng)電生理 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度：減慢 肌電圖：失神經(jīng)支配改變輔助檢查4、腦脊液常規(guī)正常3、肌肉活檢：神經(jīng)源性肌萎縮2、MRI：脊髓變細(xì)雙側(cè)皮質(zhì)腦干束神經(jīng)電生理輔助檢查4、腦脊液常規(guī)正常3、肌肉活*ALS病人EMG特點(diǎn)分布：三個(gè)節(jié)段以上神經(jīng)原性損害（頸段、胸段、腰骶段和舌肌）進(jìn)行性失神經(jīng)和慢性失神經(jīng)共存：自發(fā)電位、運(yùn)動(dòng)單位的改變和大力收縮募集電位的改變*ALS病人EMG特點(diǎn)分布：三個(gè)節(jié)段以上神經(jīng)原性損害（頸段神經(jīng)源性損

9、害運(yùn)動(dòng)單位時(shí)限寬、波幅增高及多相波百分比增高神經(jīng)源性損 典型神經(jīng)源性肌電圖診 斷 （中年后）隱襲起病, 慢性進(jìn)行性病程 上&下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元同時(shí)受累 無(wú)感覺(jué)障礙 典型神經(jīng)源性肌電圖診 斷 （中年后）隱襲起病, 慢性進(jìn)行(1) 脊髓型頸椎病鑒別診斷 相似點(diǎn)： 中年后起病，緩慢進(jìn)展 頸膨大損害體征(1) 脊髓型頸椎病鑒別診斷 相似點(diǎn)：頸椎病特點(diǎn)：伴感覺(jué)減退，頸肩痛可有括約肌功能障礙頸椎MRI： 椎管狹窄 間盤(pán)脫出 脊髓受壓 ALS特點(diǎn)： 肌萎縮局限于上肢 肌束震顫多見(jiàn) 可有球麻痹 胸鎖乳突肌EMG異常 頸椎MRI：正常頸椎病特點(diǎn)： ALS特點(diǎn)： 青年起病，緩慢進(jìn)展 節(jié)段性分離性感覺(jué)障礙 錐體束征&延髓

10、麻痹 MRI顯示空洞, 多合并Arnold-Chiari畸形(2) 脊髓空洞癥(syringomyelia) 青年起病，緩慢進(jìn)展(2) 脊髓空洞癥(syringomye多方位治療前景及護(hù)理治療藥物治療呼吸機(jī)輔助治療其它輔助治療和護(hù)理干細(xì)胞移植和轉(zhuǎn)基因治療多方位治療前景及護(hù)理治療藥物治療 1、 藥物治療 目前尚無(wú)有效的治療 利魯唑：已經(jīng)上市的唯一藥 作用機(jī)制：抑制谷氨酸的釋放阻滯興奮性氨基酸受體影響電壓依賴性Na和Ca通道 1、 藥物治療 2呼吸機(jī)輔助治療非侵入性正壓呼吸機(jī)輔助呼吸（NIPPV）目前PPV主要在發(fā)達(dá)國(guó)家使用，其作用是改善氣體交換、改善臨床癥狀、延長(zhǎng)存活時(shí)間及增強(qiáng)對(duì)活動(dòng)后缺氧的耐受

11、。 2呼吸機(jī)輔助治療3.其它輔助治療和護(hù)理胃腸營(yíng)養(yǎng)（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)康復(fù)和理療：語(yǔ)言和肢體等綜合治療和護(hù)理：營(yíng)養(yǎng)師、家庭醫(yī)師、社會(huì)工作者、宗教師（西方）、各種輪椅、特殊設(shè)置的計(jì)算機(jī)（追瞳器）幫助與外界溝通和工作3.其它輔助治療和護(hù)理胃腸營(yíng)養(yǎng)（percutaneous e 4. 干細(xì)胞移植和轉(zhuǎn)基因治療（1）自體造血干細(xì)胞移植（2）神經(jīng)干細(xì)胞可作為體外轉(zhuǎn)基因載體 4. 干細(xì)胞移植和轉(zhuǎn)基因治療小結(jié) 肌萎縮性側(cè)索硬化的主要臨床特點(diǎn) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病應(yīng)與哪些疾病鑒別及鑒別要點(diǎn)小結(jié) 肌萎縮性側(cè)索硬化的主要臨床特點(diǎn)5其他谷氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)減少線粒體異常5

12、其他谷氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)減少四肢：首發(fā)單側(cè)上肢下運(yùn)動(dòng)N元損害 手指不靈，手肌萎縮，肌束顫動(dòng) 同時(shí)或以后雙下肢（上肢)上運(yùn)動(dòng)N元癱晚期延髓麻痹：真、假 舌肌萎縮、束顫 構(gòu)音不清、吞咽困難四肢：首發(fā)單側(cè)上肢下運(yùn)動(dòng)N元損害 手指不病程持續(xù)進(jìn)展，生存期平均35年 感覺(jué)、括約肌正常因呼吸肌麻痹或并發(fā)呼吸道感染死亡病程持續(xù)進(jìn)展，生存期平均35年 感覺(jué)、括約肌正常因呼吸肌麻 典型神經(jīng)源性肌電圖診 斷 （中年后）隱襲起病, 慢性進(jìn)行性病程 上&下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元同時(shí)受累 無(wú)感覺(jué)障礙 典型神經(jīng)源性肌電圖診 斷 （中年后）隱襲起病, 慢性進(jìn)行頸椎病特點(diǎn)：伴感覺(jué)減退，頸肩痛可有括約肌功能障礙頸椎MRI： 椎管狹窄 間盤(pán)脫出 脊髓受

13、壓 ALS特點(diǎn)： 肌萎縮局限于上肢 肌束震顫多見(jiàn) 可有球麻痹 胸鎖乳突肌EMG異常 頸椎MRI：正常頸椎病特點(diǎn)： ALS特點(diǎn)：構(gòu)音不清、吞咽困難迄今世界范圍內(nèi)已發(fā)現(xiàn)90多種基因突變運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病應(yīng)與哪些疾病鑒別及鑒別要點(diǎn) 腦干后組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核曾提出著名的宇宙“黑洞”理論綜合治療和護(hù)理：營(yíng)養(yǎng)師、家庭醫(yī)師、社會(huì)工作者、宗教師（西方）、各種輪椅、特殊設(shè)置的計(jì)算機(jī)（追瞳器）幫助與外界溝通和工作因呼吸肌麻痹或并發(fā)呼吸道感染死亡肌萎縮性側(cè)索硬化的主要臨床特點(diǎn)原發(fā)性側(cè)索硬化(PLS)金屬：鋁、錳、銅和砷等元素中毒部分病人發(fā)病前有感染史運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根繼發(fā)軸索變性和脫髓鞘運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度：減慢綜合治療和護(hù)理：營(yíng)養(yǎng)師、家庭醫(yī)師、社會(huì)工作者、宗教師（西方）、各種輪椅、特殊設(shè)置的計(jì)算機(jī)（追瞳器）幫助與外界溝通和工作MND病人血漿和CSF中Glu增高胃腸營(yíng)養(yǎng)（percutaneous endoscopic gastrostomy,