藥物不良反應(yīng)與藥源性疾病醫(yī)療管理知識分析課件

1、09 十月 2022藥物不良反應(yīng)與藥源性疾病醫(yī)療管理知識分析03 十月 2022藥物不良反應(yīng)與藥源性疾病醫(yī)療管理知識分析蝮蛇抗栓酶致出血10/9/20222蝮蛇抗栓酶致出血10/3/20222環(huán)丙沙星致光敏性皮炎10/9/20223環(huán)丙沙星致光敏性皮炎10/3/20223環(huán)丙沙星和諾氟沙星致過敏性紫癜10/9/20224環(huán)丙沙星和諾氟沙星致過敏性紫癜10/3/20224環(huán)丙沙星致雙手剝脫性皮炎10/9/20225環(huán)丙沙星致雙手剝脫性皮炎10/3/20225藥物不良反應(yīng)與藥源性疾病10/9/20226藥物不良反應(yīng)與藥源性疾病10/3/20226第1節(jié) 定義、分類和發(fā)生機制10/9/2022710

2、/3/20227定 義（adverse reaction, ADR）藥物不良反應(yīng)10/9/20228定 義（adverse reaction, ADR）10/3藥源性疾?。╠rug induced diseases, DID）10/9/20229藥源性疾病（drug induced diseases, 分 類分類依據(jù)10/9/202210分 類分類依據(jù)10/3/202210根據(jù)不良反應(yīng)與藥物劑量有無關(guān)系分類與藥物劑量有關(guān)(A型反應(yīng))與藥物劑量無關(guān)(B型反應(yīng))10/9/202211根據(jù)不良反應(yīng)與藥物劑量有無關(guān)系分類與藥物劑量有關(guān)(A型反應(yīng))（量變型異常）A型不良反應(yīng)10/9/202212（量變型

3、異常）10/3/202212B型不良反應(yīng)（質(zhì)變型異常）10/9/202213B型不良反應(yīng)（質(zhì)變型異常）10/3/202213A型與B型藥物不良反應(yīng)的特點及區(qū)分10/9/202214A型與B型藥物不良反應(yīng)的特點及區(qū)分10/3/202214根據(jù)不良反應(yīng)的性質(zhì)分類 副作用(side effect) 毒性作用(toxic effect) 后遺效應(yīng)(residual effect) 依賴性(dependence) 特異質(zhì)反應(yīng)(idiosyncratic reaction) 變態(tài)反應(yīng)(allergic reaction) 致癌作用(carcinogenesis) 致畸作用(teratogenesis) 致

4、突變作用(mutagenesis) 特殊毒性特殊反應(yīng)10/9/202215根據(jù)不良反應(yīng)的性質(zhì)分類 副作用(side effect) 特副作用（side effect） 是藥物固有的作用，是在藥物治療劑量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的作用，一般為可恢復的功能性變化。10/9/202216副作用（side effect）10/3/202216毒性反應(yīng)（toxic reaction）多數(shù)藥物均有一定的毒性，可引起用藥后中毒反應(yīng)。劑量過大引起的毒性反應(yīng)稱急性中毒（acute toxicity）。長期應(yīng)用引起的毒性反應(yīng)稱慢性中毒（chronic toxicity）。 10/9/202217毒性反應(yīng)（toxic

5、 reaction）10/3/20221后遺效應(yīng)（residual effect）停藥以后血藥濃度已降至最低治療濃度以下時殘存的效應(yīng)。有些后遺效應(yīng)是短暫的（如巴比妥類催眠藥在次晨引起的宿醉現(xiàn)象）。有些后遺效應(yīng)是持久的（如腎上腺皮質(zhì)激素類藥物停藥后引起腎上腺皮質(zhì)功能減退）。10/9/202218后遺效應(yīng)（residual effect）10/3/2022特殊反應(yīng)（unusual effect）與藥理作用無關(guān)的，難以預測的不良反應(yīng)。根據(jù)其發(fā)生機制可分為基因缺陷引起的特殊反應(yīng)和免疫反應(yīng)異常引起的變態(tài)反應(yīng)（allergy）。10/9/202219特殊反應(yīng)（unusual effect）10/3/202

6、21依賴性（dependence）反復使用某種藥物后停藥時可出現(xiàn)一系列癥狀和不適，從而病人要求繼續(xù)服藥，這種現(xiàn)象稱依賴性。精神依賴性為反復使用某種藥物停藥后強烈要求繼續(xù)服藥，以達到精神上欣快感。身體依賴性為反復使用某種藥停后引起生理功能的改變而產(chǎn)生的戒斷癥狀。 10/9/202220依賴性（dependence）10/3/202220特殊毒性致畸作用（teratogenesis）致癌作用（carcinogenesis）致突變作用（mutagenesis） 是藥物引起的三種特殊毒性。10/9/202221特殊毒性是藥物引起的三種特殊毒性。10/3/202221藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病的病因?qū)W基礎(chǔ)

7、 病人反應(yīng)先天性異常 獲得性異常 藥物因素 藥物相互作用 間接反應(yīng) 10/9/202222藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病的病因?qū)W基礎(chǔ) 病人反應(yīng)先天性異常 1病人反應(yīng)先天性異常 變態(tài)反應(yīng) 型 、型、型、型和自身免疫反應(yīng) 遺傳因素決定的不良反應(yīng) 藥動學異常 、藥效學異常 、特異反應(yīng)性 先天性敏感性增高引起的其他反應(yīng) 年齡、性別、妊娠等10/9/202223病人反應(yīng)先天性異常 變態(tài)反應(yīng)10/3/202223獲得性異常 肝臟疾患 腎臟疾患 藥物受體異常 10/9/202224獲得性異常 肝臟疾患 10/3/202224藥物因素 由于劑量過大、生物利用度改變、不恰當?shù)慕o藥途徑等引起的不良反應(yīng)。停藥反應(yīng) 立體異

8、構(gòu)藥物和不良反應(yīng) 10/9/202225藥物因素 由于劑量過大、生物利用度改變、不恰當?shù)慕o藥途徑等引聯(lián)合用藥數(shù) (種)不良反應(yīng)發(fā)生率 (%)2-546-10811-152516-2040藥物相互作用 10/9/202226聯(lián)合用藥數(shù) (種)不良反應(yīng)發(fā)生率 (%)2-546-1081間接反應(yīng) 胎兒畸形： 反應(yīng)停引起海豹兒 第三代效應(yīng) ：己烯雌酚引起少女陰道癌10/9/202227間接反應(yīng) 胎兒畸形： 反應(yīng)停引起海豹兒 10/3/2022第2節(jié) 藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病的診斷和處理 10/9/202228第2節(jié) 藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病的診斷和處理 10/3/以前對這種反應(yīng)是否有結(jié)論性的報告。這種

9、不良事件(adverse event)是否發(fā)生在被懷疑的藥物應(yīng)用之后(時序性)。在停止使用被懷疑的藥物(撤藥試驗，dischallenge)，不良反應(yīng)獲得改善。再次使用被懷疑的藥物后(包括皮試，rechallenge)這種不良反應(yīng)又發(fā)生(激惹現(xiàn)象)。診斷藥物不良反應(yīng)的主要依據(jù)10/9/202229以前對這種反應(yīng)是否有結(jié)論性的報告。診斷藥物不良反應(yīng)的主要依據(jù)是否有藥物以外的可疑因素引起這種反應(yīng)。在應(yīng)用安慰劑后，這種反應(yīng)是否仍然發(fā)生。是否從血液或其他體液內(nèi)檢測到了可引起毒性的藥物濃度。診斷藥物不良反應(yīng)的主要依據(jù)10/9/202230是否有藥物以外的可疑因素引起這種反應(yīng)。診斷藥物不良反應(yīng)的主要當劑量

10、增加或降低時，反應(yīng)是否也隨之加重或改善。以前病人是否對該藥物或相似藥物有相同的反應(yīng)。反應(yīng)是否被任何客觀證據(jù)證實 。診斷藥物不良反應(yīng)的主要依據(jù)10/9/202231當劑量增加或降低時，反應(yīng)是否也隨之加重或改善。診斷藥物不良反不良反應(yīng)的可能度(degree of probability) 在確定藥物和不良反應(yīng)之間的因果關(guān)系時通常根據(jù)下述標準進行分類：10/9/202232不良反應(yīng)的可能度(degree of probability符合“肯定 (definite) ”的標準 用藥后符合合理的時間順序；從體液或組織內(nèi)測得的藥物濃度獲得證實；符合被懷疑藥物的反應(yīng)特點；停止用藥即可改善，或者再次用藥又發(fā)生

11、；不能由病人的疾病所解釋。10/9/202233符合“肯定 (definite) ”的標準 用藥后符合合理的符合“很可能 (probable) ”的標準 在藥物應(yīng)用之后有一個合理的時間順序；符合藥物已知的反應(yīng)特點；經(jīng)停藥證實，但未經(jīng)再給藥證實；病人的疾病不能解釋。10/9/202234符合“很可能 (probable) ”的標準 在藥物應(yīng)用之后符合“可能(possible)”的標準 有合理的時間順序；可能符合，也可能不符合已知的反應(yīng)方式；可以由患者的臨床表現(xiàn)或已知的藥物反應(yīng)特征解釋。10/9/202235符合“可能(possible)”的標準 有合理的時間順序；1符合“條件(condition

12、al)”的標準 時間順序合理；與藥物已知的不良反應(yīng)不符；不能以疾病來解釋。 10/9/202236符合“條件(conditional)”的標準 時間順序合理；符合“可疑(doubtful)”的標準 反應(yīng)很可能是由被懷疑藥物以外的其他因素引起。10/9/202237符合“可疑(doubtful)”的標準 反應(yīng)很可能是由藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病的治療原則 首先是停止應(yīng)用所有藥物，此后根據(jù)病情采取治療方案。藥源性疾病多有自限性的特征，停藥后無需特殊處理，藥物消除后，可以緩解。 癥狀嚴重時須進行對癥治療，可選用特異性拮抗劑。 若是藥物變態(tài)反應(yīng)，應(yīng)將致病藥物告知病人防止日后再度發(fā)生。10/9/20223

13、8藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病的治療原則 首先是停止應(yīng)用所有藥物，第3節(jié) 藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病的監(jiān)測10/9/202239第3節(jié) 藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病的監(jiān)測10/3/202 藥品上市前安全性試驗研究的局限性病例有限研究時間有限觀察期短試驗對象選擇范圍有限(不包括特殊用藥人群)用藥條件控制嚴格(患有某些疾病不得參試)研究目的單純(僅限于試驗規(guī)定的內(nèi)容)因此，加強藥品上市后的監(jiān)測有利于及時發(fā)現(xiàn)各種不良反應(yīng)，特別是嚴重的和罕見的不良反應(yīng)。為何要加強藥品不良反應(yīng)監(jiān)測?10/9/202240 為何要加強藥品不良反應(yīng)監(jiān)測?10/3/202240不良反應(yīng)藥物發(fā)現(xiàn)方法眼粘膜與皮膚綜合征普拉洛爾 自發(fā)呈報血

14、栓栓塞口服避孕藥病例對照研究腎病解熱鎮(zhèn)痛藥自發(fā)呈報乳酸酸中毒苯乙雙胍列隊研究哮喘引起的死亡擬交感氣霧劑病例對照研究亞急性脊髓視神經(jīng)病氯碘羥喹自發(fā)呈報女兒發(fā)生陰道癌己烯雌酚病例對照研究再生障礙性貧血氯霉素自發(fā)呈報黃疸氟烷自發(fā)呈報腹膜后纖維變性美西麥角列隊研究 表1 自反應(yīng)停事件后發(fā)現(xiàn)的重要藥物不良反應(yīng)10/9/202241不良反應(yīng)藥物發(fā)現(xiàn)方法眼粘膜與皮膚綜合征普拉及時發(fā)現(xiàn)嚴重罕見的ADR避免重復發(fā)生藥品再評價的依據(jù)為政府決策提供技術(shù)支持藥物流行病學與臨床藥理學研究基礎(chǔ)促進生產(chǎn)商的自律行為 ADR信息通報制度 (馬兜鈴酸腎毒性警示)ADR監(jiān)測在藥品上市后安全性評價中的作用10/9/202242及時

15、發(fā)現(xiàn)嚴重罕見的ADR避免重復發(fā)生ADR監(jiān)測在藥品上市后安自愿呈報系統(tǒng)(spontaneous reporting system）處方事件監(jiān)測(prescription event monitoring)醫(yī)院集中監(jiān)測(intensive hospital monitoring)病例對照研究(case-control studies)隊列研究(cohort studies)醫(yī)學記錄鏈(record linkage)ADR監(jiān)測的主要方法 10/9/202243自愿呈報系統(tǒng)(spontaneous reporting s隊列研究 常用和有效的藥物流行病學方法，有回顧性和前瞻性研究兩種?；仡櫺匝芯坑脕矸治?、確定藥物最常見的不良反應(yīng)、各種不良反應(yīng)的發(fā)生率、促進不良反應(yīng)發(fā)生的因素。前瞻性研究能定向地、有目的地持續(xù)隨