從治療指南到臨床實踐：β受體阻滯劑在冠心病中的應用培訓課件

1、從治療指南到臨床實踐：受體阻滯劑在冠心病中的應用腎上腺-腎上腺素交感神經(jīng)末梢-去甲腎上腺素aa1a2bb1b3b2兒茶酚胺：腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺2從治療指南到臨床實踐：受體阻滯劑在冠心病中的應用b阻滯劑在心血管疾病中的應用高血壓心律失常-室上性、室性心力衰竭-II、III(I、IV)冠心病、心肌缺血肥厚性心肌病、肥厚消退二尖瓣脫垂夾層動脈瘤洋地黃中毒QT延長綜合癥二尖瓣狹窄3從治療指南到臨床實踐：受體阻滯劑在冠心病中的應用冠狀動脈缺血性心臟病穩(wěn)定性心絞痛無痛性心肌缺血不穩(wěn)定性心絞痛心肌梗塞后二級預防 死亡率 再梗塞急性心肌梗死4從治療指南到臨床實踐：受體阻滯劑在冠心病中的應用心絞痛、

2、心肌缺血臨床應用30年 (Lancet 1962)是心絞痛、心肌缺血的一線基本治療藥物美托洛爾、心得胺、氨酰心胺、美司洛不 (AHA/ACC)冠狀動脈缺血性心臟病5從治療指南到臨床實踐：受體阻滯劑在冠心病中的應用冠狀動脈缺血性心臟病急性心肌梗死急性心肌梗死治療27項隨機、臨床試驗薈萃分析27000例 (ISIS-1，MIAMI等)靜脈心肌梗死b阻滯劑靜脈同藥后，與安慰劑相比ST心肌酶心肌梗塞范圍 非致死性再梗塞死亡率 心律失常、猝死與溶栓結合治療，缺血發(fā)作 再梗塞 死亡率 ( 2h)GUSTO-1?劑量大 LV功能 6從治療指南到臨床實踐：受體阻滯劑在冠心病中的應用美國50個州 234769例

3、 AMI 回顧性研究住院期間：CABG:8482例PTCA:13997例一年死亡率統(tǒng)計(P0.001) ：使用BB治療患者：12.3%未接受BB治療患者：23.6%結論：接受冠狀動脈血運重建術患者使用BB能明顯降低一年死亡率。Chen J et al. Archives of Internal Medicine 2000, 160:9477從治療指南到臨床實踐：受體阻滯劑在冠心病中的應用靜脈b受體阻滯劑治療指征：急性心肌梗死后12小時內(nèi)，無bB禁忌癥，不論是否溶栓或直接PTCA非ST段抬高的心肌梗死、非Q波心梗(IIa)不穩(wěn)定性心絞痛8從治療指南到臨床實踐：受體阻滯劑在冠心病中的應用尤其適用于

4、：急性心梗后早期給藥，2-4小時內(nèi)最好竇性心動過速、高血壓 (sp)(Hyperdynamic Status)反復缺血疼痛、心肌酶顯著急性心梗合并心房顫動伴快速心室率9從治療指南到臨床實踐：受體阻滯劑在冠心病中的應用用法：美托洛爾注射液 5mg，靜脈緩慢注射(2-3)，2-5 后重復，共3次，總劑量15mg每次注射后測心率、血壓。如心率、血壓，停用15 后口服，50mg q6h2天 ，然后100 mg Bid安全性：27項隨機臨床薈萃分析，結論是安全的3% 誘發(fā)心衰或CAVB 2% 心源性體克心率減慢（130mg/dl的冠心病患者（目標 0.24s、中度心力衰竭的患者。上述患者使用-阻滯劑時需

5、加強監(jiān)測，避免發(fā)生不良反應。大多數(shù)哮喘患者能夠耐受心臟選擇性的-阻滯劑。22從治療指南到臨床實踐：受體阻滯劑在冠心病中的應用Gteborg Metoprolol Trial 倍他樂克顯著減少心?；颊咚劳雎蔐ancet 1981, ii:823-82770605040302010累計死亡例數(shù)10 20 30 40 50 60 70 8090入選后天數(shù)安慰劑 p=0.024*倍他樂克死亡率降低36%* 矯正基線差異后，p0.01523從治療指南到臨床實踐：受體阻滯劑在冠心病中的應用STEMI 的二級預防：-阻滯劑治療（ACC/AHA Guidelines 2004）CLASS I除非有禁忌證或低危

6、（心室功能正?；蚪咏?、再灌注成功、沒有明顯室性心律失常），所有STEMI 后的患者都應該接受-阻滯劑治療。這種治療是無限期的。（A級證據(jù)）伴有中重度心力衰竭的患者，-阻滯劑治療應采用逐步上調(diào)劑量的方案。（B級證據(jù)）CLASS IIa無禁忌證的低?；颊卟捎?阻滯劑治療是合理的。（A級證據(jù)）24從治療指南到臨床實踐：受體阻滯劑在冠心病中的應用二級預防： -阻滯劑的受益人群（ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines ）接受或未接受再灌注治療的患者病程早期或較遲開始接受-阻滯劑治療的患者所有各種年齡組的患者高?；颊叩靡孀畲螅ㄋ劳雎式档停鹤笫夜δ墚惓?、室性心律失常、未接受再灌注治

7、療的患者已經(jīng)接受冠狀動脈重建治療（介入或搭橋手術）的患者，仍然需要長期-阻滯劑治療；因為-阻滯劑能夠進一步降低死亡率。25從治療指南到臨床實踐：受體阻滯劑在冠心病中的應用心肌梗死后的二級預防：-阻滯劑治療（ESC 2004 -阻滯劑專家共識）適應證推薦級別證據(jù)水平所有無禁忌證患者，無限期使用IA 提高生存率IA 預防再次心肌梗死IA 預防心臟猝死IA 預防和治療室性心律失常IIaB26從治療指南到臨床實踐：受體阻滯劑在冠心病中的應用-阻滯劑降低老年心肌梗死患者死亡率研究隨訪時間年齡藥物降低死亡率哥德堡試驗90天65-74美托洛爾45%（p=0.032）挪威多中心研究平均61月65-74噻嗎洛爾

8、19%（p=0.022）-阻滯心梗試驗平均25月60-69普萘洛爾33%（p0.031）27從治療指南到臨床實踐：受體阻滯劑在冠心病中的應用-阻滯劑長期治療對死亡率的影響糖尿病患者 vs 非糖尿病患者研究例數(shù)藥物非糖尿病患者糖尿病患者安慰劑-阻滯劑安慰劑-阻滯劑Gunderson1884噻嗎洛爾138 (15.5)92 (10.3)14 (30.5)6 (11.3)BHAT3837普萘洛爾155 (9.2)116 (6.9)33 (14.4)22 (9.3)Kjekshus1670普萘洛爾103 (12.8)42 (6.5)33 (23.4)13 (10.2) 合計7391396 (11.7)

9、250 (7.8)80 (19.2)41 (9.9)-阻滯劑降低死亡率33%48%28從治療指南到臨床實踐：受體阻滯劑在冠心病中的應用 0 6 12 18 24 201,752 173,906 162,745 152,298 138,077MonthsProportion SurvivingNo.Alive1.00.80.60.40.20.0Adjusted Probability of Survival among Patients with or without a History of Chronic ObstructivePulmonary Disease (COPD) Who Rec

10、eived or Did Not Receive Beta-Blockers.Patients with chronic obstructive pulmonary disease had a larger absolute benefit with beta-blockade.No beta-blocker, no COPDNo beta-blocker, COPDBeta-blocker, no COPDBeta-blocker, COPD心血管協(xié)作計劃：COPD患者絕對得益更多Gottlieb SS, et al. New Engl J Med 199829從治療指南到臨床實踐：受體阻滯

11、劑在冠心病中的應用Pre-planned Subgroup Analysis of Post-MI PatientsMERIT-HFn = 192648% of all randomizedJnosi A, et al. Am Heart J 200330從治療指南到臨床實踐：受體阻滯劑在冠心病中的應用Total MortalityMonths of follow-up20151050PlaceboMetoprolol CR/XLp = 0.0004Risk reduction = 40%0369121518MERIT-HF Subgroup Analysis of Post-MI Patients31從治