結(jié)核病培訓精品課件

1、結(jié)核病培訓第1頁，共42頁，2022年，5月20日，11點57分，星期三背景結(jié)核病是人類歷史上最古老的疾病之一，人類與結(jié)核病的斗爭史至少有兩千多年。過去人們常說“十癆九死”，當時由于沒有特效的藥物，結(jié)核病的死亡率相當高。解放前，由于結(jié)核病，外國人譏笑中國人是“東亞病夫”。以前很多文學作品中都有 描寫結(jié)核病的情節(jié)，像紅樓夢中有17人有結(jié)核癥狀，最典型的是林黛玉死于肺結(jié)核的咯血。第2頁，共42頁，2022年，5月20日，11點57分，星期三當前我國結(jié)核病流行概況我國是全球22個結(jié)核病高負擔國家之一，活動性肺結(jié)核病人數(shù)僅次于印度，居世界第二位。結(jié)核病仍是目前嚴重影響我國人民健康的公共衛(wèi)生問題，而且影

2、響到社會和經(jīng)濟的發(fā)展，是我國重點控制的疾病之一。2005年，世界衛(wèi)生組織估算我國有活動性肺結(jié)核病人132萬，其中傳染性肺結(jié)核患者（痰涂片陽性）約60萬，根據(jù)2000年流調(diào)情況，全國約有45的人口受到過結(jié)核菌的感染，明顯高于全球的平均水平。第3頁，共42頁，2022年，5月20日，11點57分，星期三我國結(jié)核病疫情特點（一）、高患病率 全國活動性肺結(jié)核患病率為367/10萬，涂片陽性肺結(jié)核患病率為122/10萬，菌陽患病率160/10萬，推算全國有450萬活動性肺結(jié)核病人，其中菌陽肺結(jié)核病人200萬。（二）、高耐藥率 肺結(jié)核病人結(jié)核菌初始耐藥率為18.6，繼發(fā)耐藥率為46.5，依此推算全國200

3、余萬涂陽肺結(jié)核病人中，有結(jié)核菌耐藥病人55萬，即全國四分之一以上涂陽肺結(jié)核病人為耐藥病人。對兩種主要抗結(jié)核藥物，異煙肼和利福平的耐藥率亦相當高，兩藥的初始耐藥率分別為11和10.3，繼發(fā)耐藥率分別高達31和29.5。高耐藥率對結(jié)核病人的治療帶來很大困難，并對結(jié)核病流行產(chǎn)生嚴重后果。第4頁，共42頁，2022年，5月20日，11點57分，星期三（三）、高死亡率 全國結(jié)核病死亡率為9.8/10萬，每年死于結(jié)核病者高達13萬人，比各種其他傳染病和寄生蟲病死亡總和高兩倍以上。（四）、高感染率 2000年全年年齡組結(jié)核病感染率為44.5，表明我國有5.5億人已受結(jié)核菌感染。一例涂陽病人每年可感染健康人群

4、1020人，其中有35人發(fā)病，在發(fā)病的人群中又有35人發(fā)病，在發(fā)病人群中又有12人為涂陽病人，可再感染健康人群。（五）、低遞降率 1990年至2000年活動性肺結(jié)核患病率年遞降率僅為5.4，涂陽患病率遞降僅為3.2。（六）、農(nóng)村疫情高于城市 農(nóng)村活動性肺結(jié)核患病率和涂陽肺結(jié)核患病率分別為393/10萬和130/10萬，比城市的211/10萬和78/10萬分別高1.0倍和0.7倍。提示全國肺結(jié)核控制工作的重點應在農(nóng)村。第5頁，共42頁，2022年，5月20日，11點57分，星期三（七）、青壯年結(jié)核病患病和死亡比例高 青壯年活動性肺結(jié)核和涂陽肺結(jié)核病人分別占總病人數(shù)的53.0和61.6，青壯年結(jié)核

5、病死亡人數(shù)占結(jié)核病總死亡的48，說明結(jié)核病影響勞動生產(chǎn)力，并對經(jīng)濟建設產(chǎn)生一定影響。（八）、HIV/AIDS的出現(xiàn)將加快結(jié)核病流行 我國已報告HIV陽性病人85萬例，HIV感染和艾滋病呈急劇上升趨勢，由于我國已受結(jié)核菌感染的人數(shù)為5.5億，HIV和結(jié)核菌雙重感染必將對我國結(jié)核病流行帶來不可忽視的影響。（九）、流動人口的影響 由于農(nóng)村轉(zhuǎn)入城市流動性人口急劇增加，必然引起城市結(jié)核病疫情的回升，直接影響到城市結(jié)核病控制工作的開展。第6頁，共42頁，2022年，5月20日，11點57分，星期三 縱上所述，我國結(jié)核病流行形勢仍十分嚴峻。據(jù)2000年全國流調(diào)顯示，約有一半涂陽肺結(jié)核病人未被發(fā)現(xiàn)和登記。在有

6、結(jié)核病癥狀的病人中，65.9的病人因各種原因未就診，這些結(jié)核病傳染源仍繼續(xù)在人群中傳播結(jié)核菌。我國面臨的結(jié)核病控制任務仍十分艱巨。 結(jié)核病在全球的廣發(fā)流行，已成為重大的公共衛(wèi)生問題和社會問題。我國是世界上22個結(jié)核病高負擔國家之一，結(jié)核病患者數(shù)量居世界第二位，其中80的患者在農(nóng)村，我國政府將其列為重點控制的傳染病之一。第7頁，共42頁，2022年，5月20日，11點57分，星期三傳播途徑 肺結(jié)核病是一種經(jīng)呼吸道傳播的慢性傳染病，主要通過病人咳嗽、打噴嚏或大聲說話時噴出的飛沫傳播給他人 肺結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的傳染病。但是，只有痰中能夠查出結(jié)核菌的肺結(jié)核病人才有傳染性。 當傳染性肺結(jié)核病人通過

7、咳嗽、打噴嚏、大聲說話等方式經(jīng)鼻腔和口腔將結(jié)核菌噴出體外，在空氣中形成氣霧（或稱飛沫），較大的飛沫很快落到地面，較小的飛沫很快蒸發(fā)成為含有結(jié)核菌的微滴核，并長時間懸浮在空氣中，如果空氣不流通，含菌的微滴核被健康人吸入肺泡，就可以引起感染。第8頁，共42頁，2022年，5月20日，11點57分，星期三 肺結(jié)核病的傳染性的大小與傳染性病人病情的嚴重程度、排菌量的多少、咳嗽的頻度、房間的通風情況及接觸者的密切程度和機體抵抗力有關?？人詡魅臼欠谓Y(jié)核傳播的主要方式，但并不是所有接觸結(jié)核菌的人都會感染結(jié)核菌或患結(jié)核病。結(jié)核病流行病學研究表明，一個傳染性肺結(jié)核病人一年中能使1015人感染結(jié)核菌。一般來說，被

8、結(jié)核菌感染并不一定都發(fā)病，只有當身體抵抗力降低時，才能發(fā)展為肺結(jié)核病。感染結(jié)核菌的人群一生中結(jié)核病的概率大約為10。第9頁，共42頁，2022年，5月20日，11點57分，星期三癥狀 咳嗽、咳痰二周以上，或痰中帶血絲，應懷疑得了肺結(jié)核病。 連續(xù)二周以上的咳嗽、咳痰通常是肺結(jié)核的一個首要癥狀，如果同時痰中帶有血絲，就有極大可能是得了肺結(jié)核病。其他常見的癥狀還有低熱、夜間盜汗、午后發(fā)熱、疲勞無力、體重減輕等。 咳嗽：是最常見的癥狀之一，早期肺結(jié)核一般不咳嗽和咳嗽較輕，慢慢加重，如果咳嗽經(jīng)過抗炎治療3周不愈，就應該懷疑是否得了肺結(jié)核病，應及時就診以免延誤診斷和治療。第10頁，共42頁，2022年，5

9、月20日，11點57分，星期三 咳痰：是常見癥狀，早期咳粘液痰，量少，空洞形成后痰量增加，塊狀，合并其他細菌感染后呈膿性痰。 咯血：是病變損害血管所致；在所有肺及支氣管疾病中肺結(jié)核咯血占首位。第11頁，共42頁，2022年，5月20日，11點57分，星期三肺結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)（一）篩查對象 咳嗽、咳痰2周或有咯血或血痰者為肺結(jié)核可疑癥狀者，肺結(jié)核病人的篩查對象。（二）發(fā)現(xiàn)對象（1）、痰涂片陽性肺結(jié)核病人是病人發(fā)現(xiàn)的主要對象。（2）、痰涂片隱性的活動性肺結(jié)核病人。（三）發(fā)現(xiàn)的方式（1）因癥就診：主動到醫(yī)療機構(gòu)就診（2）因癥推薦：對有可疑癥狀的病人由鄉(xiāng)、村醫(yī)生介紹到定點機構(gòu)就診。（3）接觸者檢查：對密

10、切接觸者家庭成員、四鄰、同事、同學檢查。（4）集中推薦：指集中把有可疑癥狀的病人到定點機構(gòu)檢查。第12頁，共42頁，2022年，5月20日，11點57分，星期三檢查 我國縣級和縣級以上的醫(yī)療機構(gòu)，城鎮(zhèn)和城市設有檢查治療結(jié)核病的專門機構(gòu)。 在我國所有的縣城和一般的城市都有結(jié)核病防治所（站），大部分結(jié)核病防治所設在衛(wèi)生防疫站（疾病預防控制中心）。這些機構(gòu)是專門檢查治療結(jié)核病的，擁有專門的檢查儀器和設備，還有?？漆t(yī)生。有肺結(jié)核癥狀者應該到這樣的專門機構(gòu)去檢查。 主要的檢查項目有胸透、拍胸部X光片和查痰等。第13頁，共42頁，2022年，5月20日，11點57分，星期三治療 肺結(jié)核病人應轉(zhuǎn)診到專門的結(jié)

11、核病防治機構(gòu)接受正規(guī)的治療和管理，結(jié)核病是可以治愈的。 結(jié)核病的正規(guī)治療必須有68月的療程，而且需要多種藥物聯(lián)合使用，才能徹底治愈。如果病人感覺病情好轉(zhuǎn)或者由于其他原因而中途停止吃藥，就很難治愈，因此世界衛(wèi)生組織確定的現(xiàn)代結(jié)核病控制策略中要求病人每次均要在醫(yī)務人員的直接面視下服用，以保證盡可能治愈所有的結(jié)合病人，減少傳播。第14頁，共42頁，2022年，5月20日，11點57分，星期三 一般的醫(yī)院因其本身工作特點，難以實現(xiàn)對病人治療過程中的督導管理，如果病人中途停藥導致不規(guī)則治療，極易產(chǎn)生大量的耐藥病人，增加肺結(jié)核的治療難度，因此衛(wèi)生部要求各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要將有肺結(jié)核癥狀的可疑患者和肺結(jié)核病人

12、轉(zhuǎn)診到專門的結(jié)核病防治機構(gòu)進行統(tǒng)一的檢查、登記、治療和管理。 只要病人能按照醫(yī)生的要求全程不間斷地完成68個月的療程，絕大部分病人都是可以治愈的。第15頁，共42頁，2022年，5月20日，11點57分，星期三報告結(jié)核病是我國法定乙類傳染病，各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，其執(zhí)行職務的人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生和個體開業(yè)醫(yī)生均為責任疫情報告人。凡結(jié)核病或疑似肺結(jié)核病例診斷后，實行網(wǎng)絡直報的責任報告單位應于24小時內(nèi)進行網(wǎng)絡報告。填寫報告卡時，地址要詳細準確，并留有有效的電話號碼。第16頁，共42頁，2022年，5月20日，11點57分，星期三第17頁，共42頁，2022年，5月20日，11點57分，星期三第18頁，共4

13、2頁，2022年，5月20日，11點57分，星期三轉(zhuǎn)診按照目前我國結(jié)核病的管理模式，肺結(jié)核病人的治療管理由結(jié)防機構(gòu)負責。按照衛(wèi)生部規(guī)定，不需要住院治療的肺結(jié)核病人或疑似肺結(jié)核患者，以及出院后仍需治療的肺結(jié)核患者均為轉(zhuǎn)診對象。第19頁，共42頁，2022年，5月20日，11點57分，星期三轉(zhuǎn)診程序第20頁，共42頁，2022年，5月20日，11點57分，星期三第21頁，共42頁，2022年，5月20日，11點57分，星期三第22頁，共42頁，2022年，5月20日，11點57分，星期三第23頁，共42頁，2022年，5月20日，11點57分，星期三追蹤追蹤是指對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在疾病監(jiān)測信息報告管理

14、系統(tǒng)中報告的肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者信息進行瀏覽、核實，并對轉(zhuǎn)診未到位的患者進行追蹤。追蹤工作涉及縣結(jié)防科人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生。方式有：電話追蹤，村醫(yī)生現(xiàn)場追蹤、鄉(xiāng)鎮(zhèn)防疫醫(yī)生現(xiàn)場追蹤、縣級人員現(xiàn)場追蹤。第24頁，共42頁，2022年，5月20日，11點57分，星期三第25頁，共42頁，2022年，5月20日，11點57分，星期三 化療是目前治療與控制肺結(jié)核病最有效的手段，目前推行的化療是全程督導下的短程化療（DOTS)，WHO將其與控制傳染源并為控制結(jié)核病的兩大策略。 化療的原則：基本原則是早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則、全程。 早期：含義一是于病變早期階段開始治療，二是已確診的涂陽病人盡早開始治療。早期

15、處于炎癥浸潤階段，局部循環(huán)好，吞噬細胞活躍，空洞細菌繁殖旺盛，藥物易發(fā)揮殺菌作用，效果較好，盡早開始治療，可使痰菌盡早陰轉(zhuǎn)，縮短傳染期。 聯(lián)合：目的是利用多種藥物的交叉殺菌作用防止耐藥的產(chǎn)生，并對已耐少數(shù)藥物的菌株也能殺滅。我國目前推薦的化療方案強化期至少聯(lián)合使用四種藥，都含HRZE,繼續(xù)期至少2藥聯(lián)合，都含HR。第26頁，共42頁，2022年，5月20日，11點57分，星期三 適量：目的在于防止劑量不足，誘發(fā)耐藥，又要防止過大劑量引起的毒副反應，應按病人年齡、體重參考劑量表選取適當劑量。 規(guī)律：即嚴格按方案的用藥次數(shù)、間隔和用藥時間，避免漏服，中斷而保持穩(wěn)定有效的血藥濃度，防止過高過低，過低

16、時降低殺滅菌效用，且可誘導耐藥。因此，必須教育病人規(guī)律用藥，并積極實行DOTS，接受全程督導化療。 全程：即要求完成化療6或8個月療程，或根據(jù)病情規(guī)定的療程?，F(xiàn)代化療方案治療2個月，90痰菌可陰轉(zhuǎn)，癥狀亦可消失。但病灶中非敏感菌與細胞內(nèi)菌（頑固菌）可依然存活，故必須堅持用藥經(jīng)歷一較長的繼續(xù)期或鞏固期才能將其殺滅，以防止以后的惡化或復發(fā)。因此教育病人，實施DOTS還是保證全程的基本措施。第27頁，共42頁，2022年，5月20日，11點57分，星期三免費政策 目前，我國已經(jīng)實行對肺結(jié)核病人進行免費檢查和免費抗結(jié)核藥物治療。病人可到所在地的結(jié)核病防治機構(gòu)接受免費檢查和治療。 免費檢查的范圍包括：胸

17、部透視、拍攝X光胸片和痰涂片檢查。免費抗結(jié)核治療的范圍包括：規(guī)定治療方案中的抗結(jié)核藥物。而其他檢查和治療費用仍需自付。 第28頁，共42頁，2022年，5月20日，11點57分，星期三杜絕歧視 只有痰涂片檢查陽性的肺結(jié)核病人才會有傳染性。肺結(jié)核病人開始接受正規(guī)藥物治療后23個星期傳染性就會逐漸消失。 痰中沒有查出結(jié)核桿菌的肺結(jié)核病人，憑當?shù)亟Y(jié)防機構(gòu)的證明，就可以參加正常的工作和學習。對結(jié)核病人應該給予關懷和照顧，不應該歧視結(jié)核病人。 只要進行正規(guī)治療，90以上的病人都是可以治愈的。結(jié)核病患者自己也要樹立信心，堅持治療，保持輕松愉快的心情會有助于康復。第29頁，共42頁，2022年，5月20日，

18、11點57分，星期三化療管理 這里是指執(zhí)行已定方案過程中的技術(shù)與組織管理（督導） 研究證明，影響化療效果的最重要因素是規(guī)則治療，徹底化療；低于90的規(guī)則治療只能取得40的痰菌陰轉(zhuǎn)率。近些年來我國北京和兩大結(jié)控項目以及國內(nèi)外一些國家和地區(qū)認真實行DOTS模式的化療管理保證了病人規(guī)則用藥并堅持滿療程都取得了大于90的高治愈率；與我國未實施項目缺乏嚴格管理條件下平均治愈率僅52，相比幾乎高出一倍?？梢?，在不住院條件下實施DOTS模式的化療管理對治愈病人，控制傳染源都是十分重要的。 目前對化療管理工人的最佳模式是DOTS（直接觀察下短程化療），即病人每次服藥都在衛(wèi)生人員觀察下服下，全程68個月服藥，每

19、次如此。如有漏服及時追服補上。第30頁，共42頁，2022年，5月20日，11點57分，星期三治療管理方式全程督導：在患者的治療全過程中，患者每次用藥均在督導人員直接面試下進行。涂陽患者和含有粟粒、空洞的新涂陰患者均應采用全程督導化療的治療管理方式。強化期督導：在患者治療強化期內(nèi)，患者每次用藥均在督導人員直接面試下進行，繼續(xù)期采用全程管理。非粟粒、空洞的新涂陰肺結(jié)核以及結(jié)核性胸膜炎患者應采用強化期督導的治療管理方式。全程管理：指患者在治療全過程中，通過對患者加強門診宣教，定期門診取藥，家庭訪視，復核患者服藥情況（核查剩余藥量、尿液抽查等），誤期（未復查或未取藥）追回等綜合性管理方法，以保證患者

20、規(guī)律用藥。第31頁，共42頁，2022年，5月20日，11點57分，星期三管理內(nèi)容督導患者服用抗結(jié)核藥物，確?；颊咦龅饺煶桃?guī)律服藥。觀察患者用藥后不良反應，對不良反應者應及時采取措施，最大限度保證患者完成規(guī)定的療程。督促患者定期復查，掌握其痰菌變化情況，并做好記錄。對患者和家屬進行健康教育，提高患者的治療依從性及家屬督促服藥的責任心。保證充足的藥品供應與儲備。第32頁，共42頁，2022年，5月20日，11點57分，星期三具體做法如下：首先要做好健康教育工作，向病人詳細說明病情，治療方案，藥物反應，堅持用藥重要性，結(jié)核病治療期間的各項要求，取得病人主動配合。病人定期到縣結(jié)防所（科）取藥，并復

21、查；藥品取回后交負責觀察服藥的衛(wèi)生員保存。商定病人用藥地點、時間，盡量方便病人；并準備方便的服藥工具。患者每日或隔日按時來服藥或鄉(xiāng)、村醫(yī)將藥送至病人所在地，均看服到口。發(fā)現(xiàn)漏服要及時追服（當日或24小時內(nèi)）。服藥后及時由衛(wèi)生員記錄服藥情況，填入服藥記錄卡。此卡村醫(yī)生要及時認真填寫，以便督導和發(fā)放督導管理費用，最后，由縣防疫站統(tǒng)一收回存檔。按復查計劃督促患者定期留痰、復查、取藥；詢問記錄副反應，報告或處理。第33頁，共42頁，2022年，5月20日，11點57分，星期三 為保證DOTS的實施，下列措施也十分重要。 一是縣、鄉(xiāng)應有負責DOTS督導檢查的人員和制度，并明確各自的職責?？h督導人員對病人

22、至少強化期繼續(xù)期各家訪一次，還應督導鄉(xiāng)村醫(yī)生。鄉(xiāng)督導醫(yī)應每半月一次。 二是建立鄉(xiāng)村醫(yī)督導責任制，應有全面督導管理率作為檢查指標，逐級督導時檢查落實情況，考評獎罰。 三是邊遠，醫(yī)務人員少，交通不便的地方可以通過接受過培訓的志愿督導員，家庭督導員進行化療督導，但必須認真履行村醫(yī)督導職責的各項任務，縣、鄉(xiāng)、村督導人員加強指導。 四是對明確有困難的地區(qū)和病人，可以實行加強其他管理措施條件下的病人自服藥。病人可定期取藥回家自服，但先應加強對病人的健康教育，縣級結(jié)防科加強與病人聯(lián)系催及時復查取藥及時追回，加強縣鄉(xiāng)級督導頻度。對復治病例及延長強化期的病人應少實行自服藥，盡量做到DOTS.第34頁，共42頁，

23、2022年，5月20日，11點57分，星期三鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級防癆網(wǎng)的職責接到縣防疫站的患者診斷信息后，應立即對患者進行訪視，并落實患者的治療管理工作。同時，要在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）肺結(jié)核患者的管理登記本上進行登記。對每位患者在全程中至少訪視4次，了解患者治療情況，督導村衛(wèi)生室醫(yī)生和其他督導人員實施直接面試下的短程化療，并將訪視結(jié)果記錄在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”上。第35頁，共42頁，2022年，5月20日，11點57分，星期三村衛(wèi)生室人員職責每次督導患者服藥后按要求填寫“肺結(jié)核患者治療記錄卡”?；颊呷缥窗磿r服藥，應及時采取補救措施，防止患者中斷服藥。一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)不良反應或中斷服藥等情況，應及時報告主管醫(yī)師并

24、采取相應措施。督促患者定期復查。患者完成全療程后，督促患者將“肺結(jié)核患者治療記錄卡”交至縣防疫站歸檔保存。第36頁，共42頁，2022年，5月20日，11點57分，星期三鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要做到以下內(nèi)容：1、有政府通告2、有結(jié)核病防治宣傳畫3、有結(jié)核病歸口管理制度4、有放射科疑似病人登記本5、有防?？埔伤平Y(jié)核病人登記本6、有疑似結(jié)核病人轉(zhuǎn)診到位登記本7、有結(jié)核病人管理登記本8、有防癆醫(yī)生接受縣級結(jié)防知識培訓記錄本9、有對村醫(yī)生培訓的記錄本10、有對村結(jié)防工作督導記錄本11、有項目病人督導記錄本12、有人口死亡死因登記本第37頁，共42頁，2022年，5月20日，11點57分，星期三13、本鄉(xiāng)結(jié)核病人轉(zhuǎn)診記錄本（有轉(zhuǎn)診存根、到位存根）；14、本鄉(xiāng)結(jié)合病人登記本（涂陽、涂陰分開，按月序記錄）；15、本鄉(xiāng)結(jié)合病人督導記錄（每半月一次）；16、有本鄉(xiāng)村醫(yī)結(jié)核病知識培訓例會內(nèi)容（每月一次）。第38頁，共42頁，2022年，5月20日，11點57分，星期三今年我縣結(jié)防工作的重點：（）、總目標1、