重特大疾病保障機制建設

1、省本級經辦基本醫(yī)療保險大病保險工傷保險全省業(yè)務指導業(yè)務二處的主要職能和工作兩大板塊、四項業(yè)務省本級經辦1、零星報銷醫(yī)療費用的審核1、零星報銷工傷醫(yī)療（康復）費用審核1、零星報銷生育醫(yī)療費用的審核2、轉診轉院的審核2、轉診轉院的審核2、轉診轉院的審核3、異地安置人員的審核3、異地安置人員的審核4、外傷排外的審核4、第三人排外的審核5、15日再住院的審核1、招投標管理5、傷殘待遇的審核3、生育津貼的審核6、門診特殊慢性病的審核2、合作協(xié)議管理6、死亡待遇的審核7、門診特殊慢性病的年檢3、費用結算7、供養(yǎng)親屬撫恤金待遇的審核8、定點機構協(xié)議管理8、定點機構協(xié)議管理4、定點機構協(xié)議管理9、定點機構目錄

2、比對9、定點機構目錄比對5、定點機構目錄比對10、定點機構費用結算（支付方式）10、定點機構費用結算（支付方式）6、定點機構費用結算（支付方式）11、定點機構分級管理（年終考核）11、定點機構年終考核7、定點機構年終考核12、定點機構日常監(jiān)管（實時監(jiān)控）12、定點機構日常監(jiān)管（實時監(jiān)控）8、定點機構日常監(jiān)管（實時監(jiān)控）13、定崗醫(yī)師管理4、二次補償13、勞動能力鑒定費的審核14、封閉運行單位繳費年限的認定5、談判機制14、輔助器具配置（更換）的審核15、健康體檢15、工傷保險待遇的調整16、支付計劃的制定16、支付計劃的制定9、支付計劃的制定17、委托經辦的管理17、委托經辦的管理10、委托經

3、辦的管理基本醫(yī)療保險大病保險工傷保險生育保險基本醫(yī)療保險大病保險工傷保險生育保險全省業(yè)務指導1、擴面征繳任務的下達1、擴面征繳任務的下達1、擴面征繳任務的下達2、醫(yī)療保險經辦績效管理2、工傷保險經辦績效管理2、生育保險經辦績效管理3、運行分析3、運行分析3、運行分析4、經辦規(guī)程的制定和指導4、經辦規(guī)程的制定和指導4、經辦規(guī)程的制定和指導5、醫(yī)療保險關系轉移5、工傷保險費率浮動6、定點機構標牌管理7、定點機構協(xié)議范本6、定點機構協(xié)議范本5、定點機構協(xié)議范本8、定點機構數據庫建設7、定點機構數據庫建設6、定點機構數據庫建設9、定點機構分級管理（年終考核）8、年終考核7、年終考核10、醫(yī)療保險三個目

4、錄數據庫建設9、工傷保險三個目錄數據庫建設8、生育保險三個目錄數據庫建設11、疾病診斷數據庫管理10、工傷保險康復目錄數據庫建設12、定崗醫(yī)師數據庫建設與管理11、工傷保險輔助器具目錄數據庫建設13、醫(yī)療保險付費方式改革12、工傷保險付費方式改革9、生育保險付費方式改革14、即時結算13、即時結算10、即時結算15、醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次管理14、工傷保險統(tǒng)籌層次（省級調劑金管理）11、生育保險統(tǒng)籌層次管理16、醫(yī)療保險基金預警1、大病保險合同范本管理15、老工傷納入統(tǒng)籌管理17、異地就醫(yī)管結算與管理2、異地就醫(yī)結算與管理16、補充工傷保險18、軍轉干部醫(yī)保費用審核3、談判機制17、工傷預防19、業(yè)

5、務報表等其他工作18、業(yè)務報表等其他工作12、業(yè)務報表等其他工作省本級職工醫(yī)療、省內異地就醫(yī)、工傷、生育保險業(yè)務情況表醫(yī)療保險工傷保險生育保險合計1、參保人數5萬人1、參保人數15萬人1、參保人數4萬人24萬人 #醫(yī)療費用委托經辦人數8萬人2、年基金收入4.1億元2、年基金收入3.8億元2、年基金收入0.13億元8億元 #征繳收入1.8億元 #征繳收入0.6億元 #征繳收入0.13億元2.5億元3、基金支出0.8億元3、基金支出2.2億元3、基金支出0.1億元3.1億元4、門診（購藥）人次4.2萬人次4、門診（購藥）人次15000人次4、生育待遇人次350人5、門診特殊慢性病人次1.6萬人次5

6、、住院人次8000人次6、住院人次4500人次6、領取傷殘津貼人數3476人 #零星報銷人次1200人次7、領取護理費人數569人7、省內異地就醫(yī)結算人次8000人次8、領取供養(yǎng)親屬撫恤金人數3842人 #住院人次4500人次9、領取喪葬費人數76人8、省內異地就醫(yī)結算費用 7000萬元10、領取工亡補助金人數32人 #住院結算費用4500萬元11、領取傷殘補助金人數1178人12、輔助器具配置人數140人13、勞動能力鑒定費用報銷1500人提 要完善重特大疾病保障機制重特大疾病保障的基本要素2341 重特大疾病與重特大疾病保障5加強重特大疾病保障的經辦管理55554123一、重特大疾病與重特

7、大疾病保障 重特大疾病保障存在主要問題重特大疾病與重特大疾病保障 建立重特大疾病保障機制背景（一）建立重特大疾病保障機制的背景 1、 國發(fā)201211號文件。 充分發(fā)揮基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險、多種形式補充醫(yī)療保險和公益慈善的協(xié)同互補作用， 切實解決重特大疾病患者的“因病致貧、因病返貧”的問題。 2、2012年7月19日，李克強在全國醫(yī)改革領導小組第11次全體會議強調：大病保障是衡量一個國家醫(yī)療保障水平的重要標準。要下決心抓緊把大病醫(yī)保納入全民醫(yī)保范圍。 3、國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人力資源社會保障部、民政部、保監(jiān)會聯(lián)合下發(fā)關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見（發(fā)改社會20122

8、605號）。 4、十八大報告和國辦發(fā)201380號文件。積極推進重特大疾病保障和救助機制建設。 5、十八屆三中全會的決定。加快健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度建設。 6、國務院總理李克強11月13日主持召開國務院常務會議，部署深入貫徹的十八屆三中全會精神，城鄉(xiāng)居民大病保險全覆蓋。 為了給患上白血病的2歲兒子李瑞治病，河北張家口農民李貴樹夫婦已花光了四處借來的6萬多元。 2009 年3月16日，因再無力籌到治療費用，正準備抱著孩子回家時，李貴樹一家在天津火車站遇到了體恤民情的溫總理。在溫總理的關懷下，當日，小李瑞便住進了北京兒童醫(yī)院，開始接受治療。曾為孩子患病而急得一夜白頭的李貴樹昨日向本報記者

9、形容他心中的感受時說，他覺得自己一下子從冰窖里走到了火爐邊 河北鋸腿農民曾買好喪服等死 村民感嘆為何報道了才來關心.2012年正月，當北京某醫(yī)院宣判河北保定東臧村村民鄭艷良“死刑”后，回家前，他的妻子買好了喪服，準備隨時給丈夫辦理后事，鄭艷良也等著他人生終點的到來。當年4月14日上午，不堪忍受長期病痛折磨，鄭艷良嘴里咬著纏上毛巾的癢癢撓鋸掉了自己的右腿。在鄭艷良鋸腿的第547天，他原本冷清的家突然變得喧囂，全國各地媒體紛紛趕來，車輛停滿了他家門口的小道，“自鋸事件”拋上臺面。 東莞韓群鳳有兩名13歲的腦癱兒子。在2010年11月20日的深夜，韓群鳳給兩個孩子吃下安眠藥，然后一個接一個地把他們放

10、入浴缸孩子死后，她自己服下農藥自殺，但被救活。13年來，為了給兩個兒子治病，這位母親耗費了近百萬元，奔走于各地求醫(yī)，甚至失去了自己的工作。一個母親之所以失去理智，以這樣的方式奪走自己兒子的生命，足以見證其絕望之深。界定依據劃分標準推薦部門運用險種缺陷發(fā)展方向自然屬性（疾病本身）病種衛(wèi)計委新型農村合作醫(yī)療由于疾病的多樣性和疾病譜的不斷變化，大病保險的病種確定難以窮盡，從而會導致一些費用比較高的疾病患者得不到應有的大病保險待遇，有失公平。 (補充)經濟屬性（醫(yī)療費用）災難性醫(yī)療支出（個人大病自負能力）人社部 WHO城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險由于藥品和診療項目的多樣性和可選擇性，容易誘發(fā)過度醫(yī)療，導致大

11、病保險資源的浪費 2605號文（主體）（二）重特大疾病與重特大疾病保障1、重特大疾病 重特大疾病保障是為抵御重特大疾病所導致的醫(yī)療費用支付風險而建立的醫(yī)療保障制度體系，主要包括基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、醫(yī)療救助和社會慈善捐助等。（二）重特大疾病與重特大疾病保障2、重特大疾病保障 建立重特大疾病保障機制： 1、是構建維護社會穩(wěn)定托底機制的重要安排。 2、是健全全民醫(yī)保體系、深化醫(yī)改的重要內容。 3、是促進政府職能轉變、創(chuàng)新管理服務方式的重要探索。（二）重特大疾病與重特大疾病保障3、建立重特大疾病保障意義 （15）全面正確履行政府職能。 推廣政府購買服務，凡屬事務性管理服務，原則上

12、都要引入競爭機制，通過合同、委托等方式向社會購買。推廣政府購買服務，凡屬事務性管理服務，原則上都要引入競爭機制，通過合同、委托等方式向社會購買。十八屆三中全會 2012年江西省新型農村合作醫(yī)療重特大疾病目錄 1、尿毒癥、兒童先心病、白血病、“光明微笑”工程免費救治。 2、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、乳腺癌、宮頸癌、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、型糖尿病、甲亢等15類疾病納入重大疾病保障范圍，參合患者在省、市級三級定點醫(yī)療機構住院補償比例提高到70%，二級定點醫(yī)療機構住院補償比例提高到75%。重特大疾病案例： 慢性髓性細胞白血病 (Chr

13、onic myeloid leukemia) 1、白血病是造血組織即骨髓的惡性腫瘤。依據細胞類型和疾病進展速度，分為急性白血病和慢性白血病，后者又分為慢性髓細胞白血?。–ML）和慢性淋巴細胞白血病。 2、慢性髓性細胞白血病 (CML) 是源于多功能造血干細胞的骨髓增殖性疾病。大量髓細胞在骨髓及外周血中過度生長。CML的標志是出現費城染色體。 3、CML在中國的發(fā)病率為0.36/10萬。男女比例1.78：1， 發(fā)病的中位數年齡為40.2歲，多數CML患者發(fā)病旪處于疾病早期。慢性髓性細胞白血病治療費用21品名劑型日用量日費用月費用 年費用慢性期伊馬替尼膠囊400mg qd8502550030600

14、0片劑400mg qd104031200374400尼洛替尼片劑400mg bid1289.2838678.4464140.8達沙替尼片劑100mg qd105531650379800加速期伊馬替尼膠囊600mg qd127538250459000片劑600mg qd156046800561600尼洛替尼片劑400mg bid1289.2838678.4464140.8達沙替尼片劑70mg bid1578.2647347.8568173.6患者援助項目在中國隸屬中華人民共和國民政部，全國性非營利公益社會團體。開展救災、扶貧、安老、助孤、支教、助孥、扶殘、助醫(yī)等八大斱面幾十個慈善項目，逐步形成了

15、遍布全國、規(guī)模巨大的慈善援助體系隸屬中華人民共和國衛(wèi)生部，募集資金，開展公益活動，促進中國癌癥防治事業(yè)的發(fā)展，具體包括：募集資金、防治研究、孥術交流、與項資助、教育培訓、國際合作、普及推廣。學術丏業(yè)性強胃腸間質瘤企業(yè)品牌疾病輝瑞索坦晚期腎癌羅氏赫賽汀乳腺癌施貴寶施達賽CML企業(yè)品牌疾病羅氏特羅凱晚期肺癌患者阿斯利康易瑞沙晚期非小細胞肺癌諾華格列衛(wèi)CML/其它諾華達希納CML拜耳多吉美腎癌、肝癌拜耳拜科奇血友病健贊思而贊戈謝病中國癌癥基金會中華慈善總會 1、病前低?；颊? 一期計劃）：經指定醫(yī)療中心醫(yī)學評估為符合格列衛(wèi)適應癥；并經審核為患病前即為低保戶患者，方可申請援助，在以后每年的抽查中如發(fā)現

16、經濟狀況不符者，將取消援助。 2、低收入患者：對自愿申請加入項目的患者提供援助，符合援助條件的患者個人承擔3個月的格列衛(wèi)/達希納治療費用，項目援助患者9/12個月的格列衛(wèi)/達希納藥品。 3、無縫鏈接：對于格列衛(wèi)治療耐藥或不能耐受的費城染色體陽性的慢粒患者，將自動轉入達希納患者援助計劃： 已購1個月格列衛(wèi)，剩余2個月，購買2盒達希納。 已購2個月格列衛(wèi)，剩余1個月，購買1盒達希納。 已購3個月格列衛(wèi)，無需再購買達希納。 3個月購藥期滿后，援助9盒達希納。 第二個周期開始，進入達希納3+12共助計劃。 格列衛(wèi)援助項目 1、病前低?；颊撸ㄒ黄谟媱澣猓簩嵭腥戎?，目前江西省收益群眾有20幾人； 2

17、、早期參加臨床試驗患者：實行買6個月送終身，目前江西省有6人接受援助；其他患者實行3+9進行援助。 3、符合條件的慢性粒細胞白血病新農合患者：實行新農合報銷70%、符合條件的民政部門報銷20%、剩余部分患者承擔； 4、家庭收入優(yōu)越的患者：實行全額購買，全年費用30至40萬元；江西省格列衛(wèi)援助方式慢性髓性細胞白血病保障和救助品名劑型日用量日費用月費用個人年醫(yī)療費用支出年費用贈藥后年費用新合報銷后民政救助后慢性期伊馬替尼膠囊400mgqd8502550030600076500229507650片劑400mgqd10403120037440093600280809360尼洛替尼片劑400mgbid1

18、289.33867846414111603534810.5611603.52達沙替尼片劑100mgqd10553165037980094950284859495加速期伊馬替尼膠囊600mgqd1275382504590001147503442511475片劑600mgqd1560468005616001404004212014040尼洛替尼片劑400mgbid1289.33867846414111603534810.5611603.52達沙替尼片劑70mg bid1578.34734856817414204342613.0214204.342012年江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參?；颊咦≡横t(yī)療費

19、用分布表總參保人數： 5467637 人 單位：人、萬元注：不含門診特殊慢性病進入大病保險的人數和費用住院人數總醫(yī)療費用政策內醫(yī)療費用政策外個人自費占比占比基本醫(yī)療保險支付政策內個人自付一、0-8萬元44482298.880%47923587.407%3718227450332910二、8萬元以上50401.120%6904612.593%43759164298858（一）8-13萬元37800.840%431527.870%3115995372456（二）13萬元以上12600.280%258944.723%12600689264021、13-20萬元8680.193%153472.799%

20、8680449721692、20萬元以上3920.087%105471.924%392023954233合計449862100%548281100%4155819093241768 1、因保障水平（報銷比例、封頂線）的限制產生的保障不足在現行的醫(yī)保政策之下，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金在承擔重特大疾病醫(yī)療費用支出方面未能充分發(fā)揮應有的作用。 2、因治療重特大疾病所需的要的藥品、診療項目等不在保障范圍之內費用越高的病例目錄外藥品金額比重越高。 3、因經濟困難、無能力支付需要個人墊付的費用而放棄治療重特大疾病患者人數所占比例很小，但個人自付與自費的負擔很重 （三）當年重特大疾病保障存在的主要問題費用越高的病例

21、目錄外藥品金額比重越高%22數據來源：2012年全國醫(yī)保住院患者抽樣數據不同住院費用段的患者占比（%）職工醫(yī)保居民醫(yī)保1萬元以下75.3 79.2 1-2萬元16.1 13.5 2-4萬元5.4 4.8 4-6萬元1.7 1.5 6-8萬元0.7 0.6 8-10萬元0.3 0.2 10-15萬元0.3 0.2 （10萬元以上）15萬元以上0.1 -23數據來源：2012年全國醫(yī)保住院患者抽樣數據居民醫(yī)保應保障費用在10萬元以上的大病醫(yī)療支出，職工醫(yī)保應保障費用在15萬元以上的大病醫(yī)療支出，費用分擔情況如下：24數據來源：全國醫(yī)保住院患者抽樣數據入戶調查資料顯示個人“自付+自費”的比例明顯高于

22、醫(yī)保統(tǒng)計數據，提示部分目錄外用藥沒有納入醫(yī)保統(tǒng)計，但是自費比例與住院費用的正相關趨勢與醫(yī)保統(tǒng)計一致。因此，大病保險更應該關注目錄外費用！“自付+自費”的比例（%）資料來源：2011年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點城市評估調查（9個城市）2526主要內容1、兩個基本制度醫(yī)療保險和醫(yī)療救助 2、兩條籌資渠道 從基金中劃撥和單獨籌資 3.兩項費用類型 政策內費用和政策外費用4.兩種保障方式 基本醫(yī)保封頂線個人自付封頂線二、重特大疾病保障機制的基本要素 （一）重特大疾病保障的基本制度兩個基本制度基本制度層次項目享受人群實現形式醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險全民強制性大病保險全民補充醫(yī)療保險公務員醫(yī)療補助公務員

23、法定性單位補充醫(yī)療保險本單位職工自愿性職工互助醫(yī)療保險工會職工商業(yè)醫(yī)療保險各種產品購買者醫(yī)療救助大病醫(yī)療救助大病醫(yī)療救助困難人群法定性慈善醫(yī)療救助慈善醫(yī)療救助特定困難人群社會性重特大疾病保障制度體系注：狹義的重特大疾病保險制度僅指大病保險制度， 大病保險要與醫(yī)療救助共同承擔醫(yī)療負擔的托底功能基本醫(yī)療保險的主要功能就是對重特大疾病費用支出提供基本的保障，是重特大疾病保障的核心和基礎在個人帳戶中劃撥 從基金結余中劃撥 從提高的籌資中劃撥兩個渠道從基金結余中劃撥，前提是有結余，結余不足或者無結余的地區(qū)無法適用，只能在一些地區(qū)、某個階段實施。不具有普遍性和可持續(xù)性從基本醫(yī)保基金劃撥單獨籌資 開辟新的籌

24、資渠道大病保險基金實行專項管理，獨立核算。在統(tǒng)籌基金中劃撥（二）重特大疾病保障的資金來源兩條籌資渠道（三）重特大疾病保障的費用分類兩項費用類型基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌內基金支付 個人自負個人自付統(tǒng)籌外個人自費先行自付統(tǒng)籌內自付政策（目錄）內費用#甲類全額納入1、起付線2、共付段：進入統(tǒng)籌內基金支付的差額部分#乙類80-95%納入先自付5-15%#丙類70-90%納入先自付10-30%政策（目錄）外費用#自費談判納入除談判納入統(tǒng)籌支付的外，均由個人自費#限價以上的費用大病保險政策內個人自付超過城鎮(zhèn)居民年可支配收入的部分按不低于50%報銷政策外合規(guī)費用納入支付注：政策內的范圍和政策外合規(guī)費用統(tǒng)稱為合規(guī)費用

25、。職工大病風險分擔體系 基本醫(yī)療保險封頂線以內基本醫(yī)療保險封頂線以上（或至大病保險封頂線之間）大病保險封頂線以上（或取消）政策內政策外政策內政策外政策內政策外一、基本醫(yī)療保險75%二、大病保險75%0-75%三、個人自負20%5%20%5%20-95%5%（一）個人自付20%20%20-95% 1、補充醫(yī)療保險0-10%0-10%0-50% 2、商業(yè)醫(yī)療保險0-10%0-10%0-95% 2、大病醫(yī)療救助0-10%0-95%（二）個人自費5%0-5%0-5% 1、商業(yè)醫(yī)療保險0-5%0-5%0-5% 2、慈善救助0-5%0-5%（三）個人實際分擔0-20%0-5%0-20%0-5%0-95%0

26、-5%注：假設政策范圍內個自付為20%、政策范圍外個人自費為5%。解決城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍外的特定病種的特定醫(yī)療費用 解決參保人員基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金封頂線以上部分的政策范圍內的醫(yī)療費用 解決參保人員醫(yī)保政策范圍內的個人自付超過一定額度以上（城鎮(zhèn)居民年可配收入，個人大病自付能力）部分的醫(yī)療費用。 （四）重特大疾病保障的保障方式兩種保障方式注：兩種保障方式可單行，也可并行。 1、將大病保險納入基本醫(yī)療保險管理 2、建立調結構與保增量并舉的可持續(xù)資金來源 3、實行政策內外大病保險費用分類確定、分類支付三、完善重特大疾病保障機制 4、加快大病保險與基本醫(yī)療保險保障并軌（一）完善重特大疾病保險制度 將大病

27、保險納入基本醫(yī)療保險管理 黨中央要求，把大病保險納入全民醫(yī)保的范圍，在基本醫(yī)療保險實現全覆蓋的同時，實現大病保險的全覆蓋，從制度上筑牢、織密社會安全網，切實解決職工的大病風險問題。 這表明，大病保險的性質已經發(fā)生改變，其已經從自愿參加的補充性醫(yī)療保險演變?yōu)閺娭茀⒓拥幕踞t(yī)療保險。因此，大病保險也應由一項單獨的制度安排，納入基本醫(yī)療保險范疇管理，條件成熟后與基本醫(yī)療保險合并實施，職工參加基本醫(yī)療保險的同時必須同步參加大病保險。將大病保險納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)一管理，并逐步將兩種制度安排合并為一種制度。強制性的資源供給?；踞t(yī)療保險的功能由單純保基本發(fā)展為：?；?守底線 （二）完善重特大疾病保險籌資

28、機制 建立調結構與分增量并舉的可持續(xù)資金來源 1、分增量（城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險主要依靠保增量）：提高籌資標準。 2、調結構（城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險主要依靠調結構）： 從個人帳戶中劃撥。我國的浙江、江西等省，借鑒新加坡個人帳戶制度的做法，允許職工個人從個人賬戶中拿出一定額度資金參加大病保險。在基本醫(yī)療保險制度的框架內，不另行增加籌資的情況下，通過個人帳戶資金使用結構的調整，為大病保險的籌資和開展找到了一條新的路子，不僅較好地解決地職工的大病風險問題，而且放大了個人帳戶的功能，提高了個人帳戶基金使用效率，拓展了基本醫(yī)療保險分擔大病風險的功能和績效。 （三）完善重特大疾病保險費用支付管理 實行政策內外大病保險費用分類確定、分類支付 1、政策內費用。按經濟屬性納入大病保險支付，即按照醫(yī)療費用報銷。 2、政策外費用。按病種納入大病保險支付，即按照疾病病種報銷。 充分利用中華慈善總會、中國癌癥基金會與新農合建立的合作機制，將納入癌癥贈藥范圍和新農合支付的目錄外藥品納入大病保險支付范圍。 同時建立醫(yī)保經辦機構與藥品供應商、醫(yī)療服務提供方的談判機制，將一些臨床必須、不可替代的目錄外的藥品和診療納入大病保險支