齊魯醫(yī)學頭痛的急診診斷及治療

1、頭 痛急診診斷及治療解放軍97醫(yī)院 急診科什么是頭痛？頭痛是一種主觀感覺，可以表現(xiàn)為頭部的不適、疼痛、壓榨、脹感等狹義概念：指頭的上半部，即眉毛以上至枕部為止這一范圍的疼痛廣義概念：指整個頭面部范圍的疼痛頭痛是急診患者最常見的主訴之一病因復雜，易漏診、誤診。在臨床工作中頭痛是最常見的癥狀之一。人的一生中沒有頭痛體驗的極少。在健康人群中約2/3的人曾發(fā)生過頭痛，其中僅18以頭痛為主訴而求診流行病學60-75% of adults have at least one headache/year5-10% will seek physician evaluation2.8 million annua

2、l Emergency Department visits for headacheLess than 10% of ED patients with chief complaint of headache will have emergent secondary causeHeadache in the Emergency DepartmentPrimary HeadacheTension MigraineCluster32 %22 % 1 %Secondary HeadacheSubarachnoid HemorrhageMeningitisTemporal ArteritisSubdur

3、al HematomaCNS tumorMiscellaneous illnessNo specific diagnosis 1 % 1 % 1 % 1 %3 %33 %7 %3%Leicht M, Ann Emerg Med 1980;9:404Contents1. 頭痛的發(fā)病機制2. 頭痛的分類與檢查3. 4. 急診常見的原發(fā)性頭痛急診常見的器質(zhì)性頭痛Contents1. 頭痛的發(fā)病機制2. 頭痛的分類與檢查3. 4. 急診常見的原發(fā)性頭痛急診常見的器質(zhì)性頭痛頭痛的形成頭痛主要發(fā)生于頭部敏感組織頭顱的疼痛感受器致痛因素物理/化學異常神經(jīng)沖動痛覺傳導通路大腦皮層產(chǎn)生痛覺頭痛的解剖基礎(chǔ)顱外部分

4、顱外動脈顱外肌肉顱外末梢神經(jīng)頭顱骨膜頭部致痛結(jié)構(gòu)顱內(nèi)部分硬腦膜顱內(nèi)血管顱神經(jīng)根蛛網(wǎng)膜顱外部分的致痛結(jié)構(gòu)顱外的結(jié)構(gòu)（頭皮、皮下組織、肌肉、帽狀腱膜、骨膜、血管、末梢神經(jīng)）對疼痛敏感造成頭痛的主要顱外致痛結(jié)構(gòu)：顱外動脈肌肉：末梢神經(jīng)額部：滑車上神經(jīng)、眶上神經(jīng)顳部：耳顳神經(jīng)頂枕部：枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)易致頭痛的顱外動脈經(jīng)常造成頭痛的血管有：前額部源自頸內(nèi)動脈的額動脈和眶上動脈；顳枕部源自頸外動脈的顳淺動脈、耳后動脈及枕動脈 任何原因引起上述動脈的擴張、搏動振幅加大、牽拉、扭曲均能造成搏動性疼痛易致頭痛的肌肉顱外頭頸部肌肉持續(xù)收縮和血流受阻，引起代謝物堆積，如肌緊張性頭痛顱內(nèi)的致痛結(jié)構(gòu)顱外部分

5、顱外動脈顱外肌肉顱外末梢神經(jīng)頭顱骨膜頭部致痛結(jié)構(gòu)顱內(nèi)部分硬腦膜顱內(nèi)血管顱神經(jīng)根蛛網(wǎng)膜顱內(nèi)的致痛結(jié)構(gòu)硬腦膜顱內(nèi)血管： 硬腦膜動脈較硬腦膜對疼痛更敏感顱神經(jīng)根： 三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)在顱內(nèi)的根絲受到刺激和牽拉蛛網(wǎng)膜： 腦底的大血管周圍部分的蛛網(wǎng)膜有痛感頭痛的發(fā)生機制血管被牽引、伸展或移位（顱內(nèi)占位、顱內(nèi)壓增高或降低）血管擴張感染、代謝性/中毒性疾病、腦外傷、癲癇、急性突發(fā)性血壓增高腦膜受刺激炎性滲出物、出血頭痛發(fā)生頭頸部肌肉收縮神經(jīng)刺激或病損顱神經(jīng)、頸神經(jīng)壓迫性病變或炎癥、刺激性病變牽涉性頭痛眼、耳、鼻、副鼻竇、牙齒、頸部等處病變擴散或反射心因性頭痛Contents1. 頭痛的發(fā)病

6、機制2. 頭痛的分類與檢查3. 4. 急診常見的原發(fā)性頭痛急診常見的器質(zhì)性頭痛國際頭痛協(xié)會（IHS）分類IHS國際頭痛疾病分類第二版原發(fā)性頭痛1.偏頭痛（Migraine）2.緊張型頭痛（Tension-type headache，TTH）3.叢集性頭痛和其他三叉自主神經(jīng)性頭痛（Cluster headache and other trigeminal autonomic Cephalalgias）4.其他原發(fā)性頭痛（Other primary headaches）IHS國際頭痛疾病分類第二版繼發(fā)性頭痛5.頭痛歸因于頭和/或頸部外傷 （Headache attributed to head a

7、nd/or neck trauma）6.頭痛歸因于顱腦和頸部血管疾病 （Headache attributed to cranial or cervical vascular disorder）7.頭痛歸因于非血管性顱內(nèi)疾病 （Headache attributed to non-vascular intracranial Disorder）8.頭痛歸因于物質(zhì)或物質(zhì)的的戒斷 （Headache attributed to a substance or its withdrawal）9. 頭痛歸因于感染 （Headache attributed to infection）繼發(fā)性頭痛繼發(fā)性頭痛10

8、.頭痛歸因于內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定失調(diào)疾患 （Headache attributed to disorder of homoeostasis）11.頭或面痛歸因于頭顱、頸部、眼、耳、鼻竇、牙、口腔或其他面部或頭顱構(gòu)造疾患 （Headache or facial pain attributed to disorder of cranium，neck，eyes，ear，nose，sinuses，teeth， mouth or other facial or cranial structures）12.頭痛歸因于精神疾病 （Headache attributed to psychiatric disorder）

9、13.顱神經(jīng)痛和中樞源性面痛 （Cranial neuralgias and central causes of facial pain）14.其他頭痛、顱神經(jīng)痛、中樞性或原發(fā)性面痛 （Other headache, cranial neuralgia, central or primary facial pain）頭痛的分類原發(fā)性頭痛90%繼發(fā)性頭痛10%頭痛必要的檢查病史發(fā)生速度、持續(xù)時間、程度、性質(zhì)、伴隨癥狀、誘發(fā)因素、治療效果查體一般查體：血壓、頭顱部壓痛、頸部運動 顳動脈壓痛、發(fā)熱、眼底神經(jīng)系統(tǒng)查體輔助檢查血液學化驗、頭CT、頸椎X線、腦脊液檢查必要時腦電圖、TCD、DSA病史、查體

10、要點1時間：起病,頻率 持續(xù)時間特點:部位,程度 性質(zhì)誘發(fā)因素:促發(fā), 加重,緩解3藥物治療反應2伴隨癥狀及體征劇烈惡心嘔吐、眩暈視力障礙其他眼部癥候群精神癥狀植物神經(jīng)癥狀伴有顱神經(jīng)麻痹局灶神經(jīng)系統(tǒng)受累體征腦膜刺激征伴有發(fā)熱體位變化癥狀加重 何時進行神經(jīng)影像學檢查考慮進行神經(jīng)影像學檢查BECDA異常的神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)頭痛急劇加重性質(zhì)發(fā)生變化50歲后新發(fā)的頭痛或突然發(fā)生的劇烈頭痛伴其他局灶神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多種治療無效的頭痛頭痛診斷流程Chief Complaint: HeadacheHeadache AlarmsEvidence of serious headache disorder by his

11、tory or physical examNOYESDiagnosis ofPrimary Headache Disorder Work-up to identify/exclude secondary headache etiologyYESTreat Primary HeadacheNOConsider work-up for secondary headache危險頭痛患者篩查急激發(fā)病,未曾經(jīng)歷過的頭痛,伴有或不伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征；亞急性或進行性頭痛達數(shù)日至數(shù)月；有惡心、嘔吐、伴不能用感冒來解釋的發(fā)熱；40歲以后頭痛,與以前經(jīng)歷過的頭痛具有明顯不同的性狀；頭痛可因咳嗽、噴嚏、憤怒、體位、頭

12、位、運動、性交而惡化； 因夜間頭痛或早晨頭痛而疼醒;伴有神經(jīng)系統(tǒng)檢查有陽性體征的頭痛(錯亂、意識水平及認知能力下降、腦膜刺激征、視神經(jīng)乳頭水腫) ；有發(fā)熱、張口困難、體重減輕、肌痛等癥狀。急性頭痛的警示及診斷警 示考慮診斷選擇檢查突然頭痛SAH，AVM, 后顱窩腫瘤神經(jīng)影像、LP逐漸加重頭痛占位，硬膜下血腫，濫用藥物神經(jīng)影像頭痛伴發(fā)熱、頸強或皮疹腦膜炎，腦炎，Lyme病，系統(tǒng)感染，膠原血管病神經(jīng)影像，LP，活檢，驗血局灶神經(jīng)體征或癥狀占位，AVM, 膠原血管病神經(jīng)影像，驗血非視覺感覺先兆、視盤水腫占位，假性腦瘤，腦膜炎神經(jīng)影像，LP咳嗽、運動或屏氣誘發(fā)SAH，占位神經(jīng)影像，LP妊娠或產(chǎn)后靜脈竇

13、血栓，動脈夾層，垂體卒中神經(jīng)影像新發(fā)頭痛于患有腫瘤轉(zhuǎn)移神經(jīng)影像，LPLyme 病腦膜腦炎神經(jīng)影像，LPHIV機會感染，腫瘤神經(jīng)影像，LPDiagnostic AlarmsOnset after age 50Sudden onsetIncreased frequency and severityNew onset with risk factors for HIV or cancerAssociated with systemic illness (fever, meningismus, rash)Altered consciousness or focal neurologic deficit

14、sPapilledemaSignificant traumaContents1. 頭痛的發(fā)病機制2. 頭痛的分類與檢查3. 4. 急診常見的原發(fā)性頭痛急診常見的器質(zhì)性頭痛器質(zhì)性頭痛的病因分類頭和（或）頸部創(chuàng)傷性頭痛頭和（或）頸部血管疾患所致頭痛非血管性顱內(nèi)疾患所致頭痛某些物質(zhì)或某些物質(zhì)戒斷所致頭痛感染所致頭痛代謝疾患所致頭痛頭部、頸部、眼、耳、鼻、鼻竇、牙齒、口腔或其他頭面部結(jié)構(gòu)疾患所致頭痛腦神經(jīng)痛和與中樞性疾患有關(guān)的面部疼痛頭和（或）頸部創(chuàng)傷性頭痛頭和（或）頸部創(chuàng)傷性頭痛急性創(chuàng)傷慢性創(chuàng)傷硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫其他頭部和（或）頸部創(chuàng)傷。頭和（或）頸部血管疾患所致頭痛頭和（或）頸部血管疾患所致

15、頭痛腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血囊狀動脈瘤、動靜脈畸形、硬脊膜動靜脈瘺、巨大血管瘤、腦三叉神經(jīng)或軟腦膜血管瘤?。⊿turge Weber 綜合征）巨細胞動脈炎（GCA）、原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)脈管炎、繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)脈管炎、動脈剝離、動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、頸動脈血管成形術(shù)、顱內(nèi)血管內(nèi)操作、腦血管造影術(shù)腦靜脈血栓形成伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病（CADASIL）、線粒體腦肌病伴乳酸酸中毒和卒中樣發(fā)作（MELAS）中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性血管病垂體卒中。蛛網(wǎng)膜下腔出血subarachnoid hemorrhage，SAH 通常為腦部動脈瘤或腦動靜脈畸形破裂，血液

16、直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致，又稱自發(fā)性SAH。蛛網(wǎng)膜下腔出血頭痛的發(fā)生原理，是由于血液的直接刺激、血液釋放的化學物質(zhì)刺激及顱內(nèi)壓增高引起。蛛網(wǎng)膜下腔出血主要臨床表現(xiàn)為突然發(fā)生的劇烈頭痛?！靶掳l(fā)生頭痛”最具有臨床意義，病人常描述為“一生中經(jīng)歷的最嚴重頭痛”，性質(zhì)難以忍受，如炸裂樣、刀劈樣、搏動樣等。往往以后枕部、頸部疼痛更明顯；或出現(xiàn)項背部、下肢疼痛?？砂閲I吐、畏光、抽搐，嚴重者突然昏迷或短時間死亡。腦膜刺激征為特有體征，部分伴有顱神經(jīng)麻痹（III、IV多見）、偏癱、偏盲等。發(fā)病多有激動、用力或排便等誘因。 蛛網(wǎng)膜下腔出血輔助檢查CT平掃：顯示蛛網(wǎng)膜下腔積血可確診。CT檢查，安全、敏感、是首選檢查腰

17、穿顯示CSF血性，可確診SAH 數(shù)字血管造影（DSA）：可確定動脈瘤位置，顯示血管解剖走行、側(cè)支循環(huán)及血管痙攣等。診斷要點：突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐、頸強等腦膜刺激征，檢查無局灶性神經(jīng)體征首選頭CT檢查。如CT不能證實腦池和蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象。行腰穿可臨床確診。CT顯示SAH腦池內(nèi)高密度影蛛網(wǎng)膜下腔出血DSA提示動脈瘤腦內(nèi)出血腦出血的臨床表現(xiàn)為：頭痛、惡心、嘔吐等高顱壓癥狀及局灶性神經(jīng)功能受損的癥狀及體征腦靜脈和靜脈竇血栓形成Cerebral Venous and sinus Thrombosis(CVST）最常見的癥狀和體征依次為： 頭痛（80-90% ） 癲癇發(fā)作（40% ） 局灶性神經(jīng)功

18、能缺損 意識障礙 視神經(jīng)乳頭水腫等 少見或罕見的癥狀：海綿竇綜合征蛛網(wǎng)膜下腔出血伴有先兆的偏頭痛發(fā)作、局限性頭痛短暫性腦缺血發(fā)作耳鳴單純的精神癥狀單一或多發(fā)性顱神經(jīng)損害等CVST臨床癥狀CVST影像學診斷：CTCT平掃直接征象三角征（征）指增強后上矢狀竇后角可見一空的三角形影，陽性率為70 % 上矢狀竇呈高密度。條索征指栓塞的靜脈增強前所見， CT平掃見于皮層靜脈、直竇及Galen靜脈等部位高密度。條索征三角征（征）CVST伴腦內(nèi)出血CT雙側(cè)橫竇血栓形成MRI靜脈竇血栓形成伴腦內(nèi)出血MRI靜脈竇血栓形成DSA巨細胞性顳動脈炎巨細胞性顳動脈炎（giant cell temporal arteri

19、tis）又稱顱外肉芽腫性動脈炎（EGR）、顳淺動脈炎。主要侵犯顳淺動脈和眼動脈。病因不明，可能與遺傳或免疫異常有關(guān)。發(fā)病伴明顯頭痛。巨細胞性顳動脈炎本病多發(fā)于5075歲，女性患病率約為男性的3倍。常有發(fā)熱、無力等前驅(qū)癥狀。頭痛為主要癥狀之一。出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)顳部劇烈頭痛，早期或晚期出現(xiàn)，呈燒灼或錘擊樣，向頭頂或枕部放散，夜間、咀嚼可加重病側(cè)顳淺動脈變粗，迂曲，呈條索性，搏動減弱或消失，沿動脈有觸痛性小硬結(jié)。約12%的患者出現(xiàn)動眼、外展神經(jīng)麻痹，視力障礙，反復發(fā)作后視力喪失，為眼動脈的后睫動脈分支受損導致缺血性視神經(jīng)病。眼底可見視乳頭水腫、視網(wǎng)膜動脈變細，視網(wǎng)膜絮狀梗死灶、靜脈怒張和繼發(fā)性視神經(jīng)萎

20、縮巨細胞性顳動脈炎診斷 根據(jù)中老年患者發(fā)熱持續(xù)兩周以上，一側(cè)或雙側(cè)顳部疼痛、顳動脈搏動減弱或消失、沿顳動脈觸痛和視力障礙，血沉增快，可臨床確診。如顳淺動脈活檢發(fā)現(xiàn)巨細胞可支持確診。本病用皮質(zhì)類固醇治療有特效，可預防視力喪失，早期療效尤佳。 巨細胞性顳動脈炎頭痛非常劇烈，及時診斷，正確治療十分必要。本病延誤治療可繼發(fā)顱內(nèi)血管閉塞。垂體卒中垂體卒中主要表現(xiàn)為突然發(fā)生顱壓增高的癥狀常有蝶鞍鄰近組織壓迫的癥狀如向上壓迫視覺通路間腦和中腦引起視力下降視野缺損及生命體征改變;向下壓迫丘腦引起血壓體溫呼吸及心律紊亂壓迫側(cè)面進入海綿竇引起眼外肌麻痹、三叉神經(jīng)癥狀及靜脈回流障礙;下丘腦-垂體功能減退的癥狀尚有不

21、少垂體卒中患者缺乏原有垂體腺瘤的癥狀遇到原因不明的突發(fā)顱壓增高尤其伴視力障礙眼肌麻痹等壓迫癥狀者應警惕垂體卒中垂體卒中非血管性顱內(nèi)疾患所致頭痛原發(fā)性顱內(nèi)高壓繼發(fā)于代謝、中毒或激素原因引起的顱內(nèi)高壓繼發(fā)于腦積水的顱內(nèi)高壓低顱內(nèi)壓（腰椎穿刺后、腦脊液漏）神經(jīng)結(jié)節(jié)病無菌性腦膜炎淋巴細胞性垂體炎顱內(nèi)新生物鞘內(nèi)注射癲癇發(fā)作Chiari 畸形1型（CM1）。某些物質(zhì)或某些物質(zhì)戒斷所致頭痛突然應用或暴露于一氧化氮（NO）前體、磷酸二酯酶（PDE）抑制劑、一氧化碳、酒精、味精、可卡因、大麻、組織胺及降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）；藥物濫用引起的頭痛，如麥角胺、舒巴坦、止痛劑、阿片、外源性激素等；物質(zhì)戒斷，如咖啡

22、因、阿片、雌激素。感染所致頭痛顱內(nèi)感染 如細菌性腦膜炎、淋巴細胞性腦膜炎、腦炎、腦膿腫、硬腦膜下積膿；系統(tǒng)性感染 如系統(tǒng)性細菌感染、系統(tǒng)性病毒感染、其他系統(tǒng)性感染、人類獲得性免疫缺陷病毒感染如艾滋病、慢性感染等。代謝疾患所致頭痛缺氧和（或）高碳酸血癥 如高緯度、潛水、睡眠呼吸暫停，透析高血壓、嗜鉻細胞瘤、高血壓危象、高血壓腦?。幌日鬃影B、子癇；甲狀腺功能減退、禁食。頭面部結(jié)構(gòu)疾患所致頭痛顱骨、頸部疾患，如咽后腱炎、顱頸肌張力障礙眼部疾患，如急性青光眼、屈光不正、隱斜視或斜視（隱性或顯性斜視）、炎性疾患耳部疾患鼻竇炎牙齒、口腔或相關(guān)結(jié)構(gòu)疾患顳下頜關(guān)節(jié)（TMJ）疾患。急性閉角型青光眼急性閉角型青光

23、眼是一種以眼壓增高為特征的眼病，多見于女性和50歲以上老年人，發(fā)病時往往是一只眼睛疼痛，并伴有偏頭痛，有的還有惡心嘔吐等癥狀。閉角型青光眼是種致盲率很高的疾病，延誤治療會產(chǎn)生不可逆轉(zhuǎn)的后果。由于其發(fā)病期長，發(fā)作數(shù)日后可緩解，以及伴有頭痛的癥狀，所以往往被人所忽視，甚至屢見被誤診的現(xiàn)象。腦神經(jīng)痛和與中樞性疾患有關(guān)的面部疼痛腦神經(jīng)痛： 三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛、中間神經(jīng)痛、喉上神經(jīng)痛、鼻睫神經(jīng)痛、眶上神經(jīng)痛、枕神經(jīng)痛頸-舌綜合征、外部壓迫性頭痛、冷刺激性頭痛、結(jié)構(gòu)性損傷導致腦神經(jīng)或頸上神經(jīng)根的受壓、刺激或扭曲引起的持續(xù)性疼痛視神經(jīng)炎、眼的糖尿病性神經(jīng)病歸因于帶狀皰疹的頭痛或面痛Tolosa-Hunt 綜合征眼肌麻痹性“偏頭痛”三叉神經(jīng)痛器質(zhì)性頭痛的治療積極尋找病因，針對病因治療對癥治療原發(fā)性頭痛分類IHS國際頭痛疾病分類第二版1. 偏頭痛（Migraine）2.緊張型頭痛（Tension-type headache，TTH）3.叢集性頭痛和其他三叉自主神經(jīng)性頭痛（Cluster headache and other trigeminal autonomic Cephalalgias）4.其他原發(fā)性頭痛（Other primary headaches）Contents1. 頭痛的發(fā)病機制2. 頭