第七章第七節(jié)胎糞吸入綜合癥課件

1、Xxx部門X年X月X日胎糞吸入綜合征陜中二附院新生兒科 Xxx部門胎糞吸入綜合征陜中二附院新生兒科 熟悉其病因和病理生理、輔助檢查 了解胎糞吸入綜合癥的預防 掌握其臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則 教 學 要 求熟悉其病因和病理生理、輔助檢查 了解胎糞吸入綜合癥的預防 掌足月兒胎齡41周，體重3500g,因胎心減慢，曾降至100次/分，羊水度污染，行剖宮產，生后5分鐘Apgar評分3分，復蘇后送新生兒病房，患兒呼吸急促，有三凹征，經皮氧飽和度在80左右，血氣分析PaCO285mmHg。 胸片顯示：問題：該患兒最可能的診斷是什么？ 臨床病例 “臟 肺”足月兒胎齡41周，體重3500g,因胎心減慢，曾降至

2、100次 什么是胎糞吸入綜合癥？ （meconium aspiration syndrome，MAS）是由胎兒在宮內或產時吸入混有胎糞的羊水，而導致以呼吸道機械性阻塞及化學性炎癥為主要病理特征，以生后出現(xiàn)呼吸窘迫為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。多見于足月兒或過期產兒。 什么是胎糞吸入綜合癥？ （meconium aspira 病因和病理生理 胎糞吸入不均勻氣道阻塞化學性炎癥及PS 肺動脈高壓 病因和病理生理 胎糞吸入胎兒喘息樣呼吸 迷走神經興奮 腸壁缺血痙攣腸蠕動增快肛門括約肌松弛或胎兒娩出建立有效呼吸后將胎便吸入肺內 1.胎糞吸入胎兒在宮內或分娩過程中缺氧 腸道及皮膚血流量排出胎便 胎兒喘息樣呼吸

3、迷走神經興奮 腸壁缺血痙攣或胎兒娩出建肺不張小氣道被較大顆粒完全阻塞遠端肺泡內氣體吸收2.不均勻氣道阻塞 胎糞機械性阻塞呼吸道 肺泡通氣/血流肺內分流低氧血癥小氣道被粘稠的顆粒不完全阻塞肺氣腫 形成“活瓣”肺泡通氣量CO2潴留肺泡破裂肺氣漏正常肺泡小氣道無胎糞阻塞肺泡通換氣功能均代償性肺不張、肺氣腫、正常肺泡同時存在肺不張小氣道被較大遠端肺泡內氣體吸收2.不均勻氣道阻塞 胎糞有利于細菌生長化學性炎癥間質性肺水腫使PS滅活3.化學性炎癥及PS滅活胎糞吸入 12-24小時 加重肺泡的通換氣功能障礙肺順應性肺泡萎陷有化學性炎癥使PS滅活3.化學性炎癥及PS滅活胎糞吸入 肺小動脈痙攣、血管平滑肌肥厚4

4、.肺動脈高壓肺不張、肺氣腫、化學性炎癥、PS滅活 缺氧、混合性酸中毒 右心壓力肺動脈阻力卵圓孔水平右向左分流肺動脈壓力導管水平右向左分流新生兒持續(xù)肺動脈高壓（PPHN）持續(xù)胎兒循環(huán)PDA肺小動脈痙攣、4.肺動脈高壓肺不張、肺氣腫、化學性炎癥、PS1.吸入混有胎糞的羊水診斷的必備條件臨床表現(xiàn) 分娩時可見羊水混有胎糞患兒皮膚/頭發(fā)/臍帶/指（趾）甲等被胎糞污染 口鼻腔吸引物中含有胎糞氣管插管可見：聲門或氣管內吸引物有胎糞1.吸入混有胎糞的羊水診斷的必備條件臨床表現(xiàn) 分2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癥狀： 早期-呼吸道梗阻 之后-呼吸窘迫: 呼吸急促（R60次/分）、青紫、 鼻翼扇動和吸氣性三凹征、呻吟

5、體征： 視診-胸廓前后徑增加（桶狀胸） 聽診-雙肺鼾音或粗濕羅音，之后中細啰音 氣胸發(fā)生時：呼吸困難、青紫突然加重， 呼吸音明顯減弱 。 2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癥狀：體征：3.PPHN1/3MAS可并發(fā)臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)：持續(xù)而嚴重的青紫 當FiO20.6，發(fā)紺仍不能緩解； 哭鬧、食乳或躁動時發(fā)紺加重； 發(fā)紺程度與肺部體征不平行（發(fā)紺重，體征輕）；部分患兒在胸骨左緣第2肋間可聞及收縮期雜音嚴重者可出現(xiàn)休克和心力衰竭3.PPHN1/3MAS可并發(fā)臨床表現(xiàn) 青紫 鑒別試驗1 高氧試驗：吸入純氧15分鐘 如動脈氧分壓（PaO2）或經皮血氧飽和度（TcSO2） 較前明顯增加，提示為肺實質病變； P

6、PHN和青紫型先心病則無明顯增加。 青紫 鑒別試驗1 高氧試驗：吸入純氧15分鐘 青紫 鑒別試驗2 動脈導管前、后血氧差異試驗： 若動脈導管前、后PaO2差值2kPa（15mmHg） 或TcSO2差值4%，表明動脈導管水平有右至左分流； 若無差值也不能除外PPHN（有卵圓孔水平右至左分流）1毫米汞柱=0.133千帕，7.5毫米汞柱=1千帕；換算口訣：千帕換算成毫米汞柱，乘30除以4； 毫米汞柱換算成千帕，乘4除以30。 青紫 鑒別試驗2 動脈導管前、后血氧差異試驗：1毫米汞正常循環(huán)持續(xù)胎兒循環(huán)PDA左鎖骨下左頸總頭臂干正常循環(huán)持續(xù)胎兒循環(huán)PDA左鎖骨下左頸總頭臂干第七章第七節(jié)胎糞吸入綜合癥課件

7、 青紫 鑒別試驗3 高氧-高通氣試驗： 經氣管插管純氧氣囊正壓通氣， 頻率6080次/分， 通氣1015分鐘。 使PaCO2和血pH值（過度通氣血液偏堿） 若PaO2升高4kPa（30mmHg） 或TcSO2升高8， 則提示PPHN存在。 青紫 鑒別試驗3 高氧-高通氣試驗：第七章第七節(jié)胎糞吸入綜合癥課件4.并發(fā)癥臨床表現(xiàn) 紅細胞增多癥 低血糖 低鈣血癥 HIE 多器官功能障礙 肺出血等4.并發(fā)癥臨床表現(xiàn) 1.實驗室檢查輔助檢查 動脈血氣：pH、PaO2、PaCO2 血常規(guī)：RBC、HCT0.65 血生化：血糖 、血鈣 血凝 細菌血培養(yǎng)：氣管內吸引物、血液1.實驗室檢查輔助檢查 2.X線檢查輔

8、助檢查 生后1224小時表現(xiàn)明顯；兩肺透亮度增強伴有節(jié)段性或小葉肺不張；也可僅有彌漫性浸潤影或并發(fā)縱隔氣腫、氣胸等；部分MAS患兒胸片改變不與臨床表現(xiàn)成正比。2.X線檢查輔助檢查 半月后隨訪半月后隨訪3.超聲波檢查有助于PPHN的診斷輔助檢查 評估和監(jiān)測肺動脈的壓力動脈導管或卵圓孔水平的右向左分流 三尖瓣反流征象3.超聲波檢查有助于PPHN的診斷輔助檢查 1.促進氣管內胎糞排出治 療 胎 糞 吸 引 管1.促進氣管內胎糞排出治 療 胎 糞 吸 引 第七章第七節(jié)胎糞吸入綜合癥課件2.對癥治療治 療 氧療機械通氣治療 糾正酸中毒維持正常循環(huán) 其他2.對癥治療治 療 （1）氧療指征：當PaO250m

9、mHg或TcSO290%時依據(jù)患兒缺氧程度選用氧療方式目標：維持PaO2 5080mmHg或TcSO2 9095鼻導管 面 罩 頭 罩 （1）氧療指征：當PaO250mmHg或TcSO290%（2）機械通氣機械通氣指征：詳見第八節(jié)注意事項： 較高的PIP，足夠的Te，以免CO2潴留 以下情況盡早使用高頻通氣： a.常頻呼吸機治療無效 b.有肺氣漏：氣胸、間質性肺氣腫（2）機械通氣機械通氣指征：詳見第八節(jié)雙側少量氣胸：肺野透亮度增高；深竇征； 心緣和膈面異常清晰雙側少量氣胸：肺野透亮度增高；深竇征； 肺間質積氣（PIE）伴右側氣胸肺間質積氣（PIE）伴右側氣胸（3）糾正酸中毒糾正呼吸性酸中毒：

10、清理呼吸道，保持氣道通暢，必要時正壓通氣。糾正代謝性酸中毒： 糾正缺氧； 改善循環(huán)； 當嚴重酸中毒時：血氣pH7.20，BE為-6-10 在保證通氣的前提下酌情使用堿性藥物。 5%碳酸氫鈉ml數(shù)=BE負值0.5 體重（kg） 先給1/2預計量，復查血氣后調整劑量（3）糾正酸中毒糾正呼吸性酸中毒：（4）維持正常循環(huán)指征： 出現(xiàn)休克表現(xiàn)時低體溫、蒼白、低血壓等擴容藥物： 生理鹽水；血漿；全血；白蛋白劑量： 10ml/kg,30-60分鐘內快速靜滴注意事項： 擴容后靜脈滴注多巴胺和/或多巴酚丁胺 （4）維持正常循環(huán)指征：（5）其他限制液體入量：嚴重者伴腦水腫，肺水腫或心衰抗生素：根據(jù)血、氣管內吸引物

11、細菌培養(yǎng)及藥敏結果應用抗生素；肺表面活性物質： PS聯(lián)合高頻通氣、NO吸入效果更佳肺氣漏治療其他：保溫、鎮(zhèn)靜，滿足熱卡需要，維持血糖和血清離子正常。（5）其他限制液體入量：嚴重者伴腦水腫，肺水腫或心衰3. PPHN治療治 療 堿化血液血管擴張劑：西地那非 一氧化氮吸入高頻震蕩通氣其他3. PPHN治療治 療 （1）堿化血液使用呼吸機進行高通氣 血液偏堿： 過去主張：pH值7.457.55，PaCO2 2535 mmHg，PaO2 80100mmHg或TcSO2 9698(呼吸性堿中毒) 作用：降低肺動脈壓力 弊端：減少心搏量和腦血流量，增加早產兒腦室周圍白質 軟化的發(fā)生率 現(xiàn)在主張：pH值7.

12、307.40，PaCO2 4050 mmHg，TcSO2 9095靜脈應用碳酸氫鈉：降低肺動脈壓力，目前不用（1）堿化血液使用呼吸機進行高通氣 血液偏堿：（2）西地那非英文名：viagra，中文名：萬艾可/偉哥西地那非是5-磷酸二酯酶抑制劑，最早作為治療心血管疾病的藥進入臨床研究：西地那非釋放NO舒張心血管平滑肌。但臨床研究顯示，西地那非對心血管的作用并不能達到預期效果。1991年4月，西地那非的臨床研究宣告失敗，但受試者的一項副作用引起了研究人員的注意，研究人員展開了西地那非對陰莖海綿體平滑肌的作用研究，于1998年3月27日獲得美國聯(lián)邦食品和藥品管理局的上市許可，成為美國輝瑞公司名聲大噪的一個產品。（2）西地那非英文名：viagra，中文名：萬艾可/偉哥西地那非可選擇性擴張肺血管，用于臨床治療新生兒PPHN西地那非可選擇性擴張肺血管，用于臨床治療新生兒PPHN（3）NO吸入NO是血管舒張因子，其局部作用： 使肺血管平滑肌舒張，肺血管阻力，肺循環(huán)血流，肺泡通氣/血流，迅速改善氧合優(yōu)點：動脈血壓不受影響聯(lián)合PS、高頻震蕩通氣效果