西安市設(shè)立民辦學(xué)校申請書

1、編號市設(shè)立民辦學(xué)校申請表擬辦學(xué)校名稱：舉辦者：辦 學(xué) 地 址：法定代表人：擬任校（院、園）長：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：申請日期：受理日期：西安市教育局制填表說明：填寫本表前請申辦者認(rèn)真學(xué)習(xí)中華人民國民辦教育促進(jìn)法和中華人民國民辦教育促進(jìn)法實(shí)施條例中的各項(xiàng)條款。容要真實(shí)，打印裝訂成冊。需用印處應(yīng)加蓋印章。申請籌設(shè)者只填寫表一、表二、表三、表十、表十五、表十六、表十七。此表一式三份，兩份送市教育局，兩份送區(qū)縣教育局，一份自留。填報(bào)容填寫不下的可加附頁。表一:舉辦者（社會組織舉辦） 情 況舉辦者名稱法定代表人聯(lián)系辦公地址郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)系提供辦學(xué)資金萬元提供辦學(xué)場所平方米出資人是否要求取得合理回報(bào)提供 辦

2、學(xué) 設(shè)備提供其它服務(wù)舉 辦 者意 見（蓋章）年 月曰注：1、舉辦者為社會組織時(shí)填寫此表。2、需附法人明，及驗(yàn)資報(bào)告3、需附投入資金的資金證明表二:舉辦者（個人舉辦）情況性別民族出生年月學(xué)歷戶 口 所在地號原工作單位職務(wù)或職稱通訊地址郵編E-mail出資人是否要求取得合理回報(bào)簡歷本人簽字（蓋章）年月日注：1、需附本人、學(xué)歷證、戶口本復(fù)印件及戶口所在地派出所出具的具 備政治權(quán)利和完全民事行為能力的證明。2、需附投入資金的資金證明。3、舉辦者為多人時(shí)復(fù)印此表。表二:辦學(xué)基本情況表擬辦民辦學(xué)校名稱擬辦民辦學(xué)校決策機(jī)構(gòu)名稱法定校（院、園）長學(xué)歷學(xué)校辦學(xué)地址郵編E-mail聯(lián)系辦學(xué)規(guī)模辦學(xué)形式辦 學(xué) 容包

3、括辦學(xué)條件、辦學(xué)層次、所辦專業(yè)（培訓(xùn)容）、管理體制、 教師來源、經(jīng)費(fèi)來源、管理制度等（可加附頁）。舉 辦 者 意 見（蓋章）年 月曰表四:擬任法定校（院、園）長基本情況名 姓冠片 免照 寸面 一正貌 面 治 政工 作 簡 歷本人意見日月 :年本人單位意見*) 蓋 z( 日 月 年注：需附本人學(xué)歷、戶口、復(fù)印件及戶口所在地派出所出具的具備政治 權(quán)利證明和完全民事行為能力證明。表五：擬任副校（院、園）長基本情況冠片 免照 寸面 一正貌 面 治 政工 作 簡 歷本人意見日月 :年本人單 位意見*) 蓋 z( 日 月 年注：1、需附本人學(xué)歷、戶口、復(fù)印件及戶口所在地派出所出具的具備政 治權(quán)利和完全民事

4、行為能力證明。2、副職校領(lǐng)導(dǎo)均需填寫。表六:擬辦民辦學(xué)校決策機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人基本情況表民辦學(xué)校決策機(jī)構(gòu)名稱擬任職務(wù)姓名性別年齡一寸免冠 正面照片政治面貌文化程度原工作單位職稱從事教育工作年限住宅辦公手機(jī)工 作 簡 歷（從大學(xué)填起）本 人 意 見簽字：年 月曰本人單位意見年 月曰（蓋章）注：需附本人學(xué)歷、戶口、復(fù)印件及戶口所在地派出所出具的具備政治 權(quán)利和完全民事行為能力證明。表七:擬辦民辦學(xué)校決策機(jī)構(gòu)成員基本情況表決策機(jī)構(gòu)名稱:序號姓名性別年 齡學(xué) 歷政治 面貌原工作單位職務(wù) 職稱擬任 職務(wù)民辦 學(xué)校 決策 機(jī)構(gòu) 負(fù)責(zé) 人的 意見簽字年 月曰注：決策機(jī)構(gòu)成員不得少于五人，并且三分之一以上成員具有五年

5、以上 教育教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，需附各成員簡歷及本人學(xué)歷、戶口、復(fù)印件與戶口 所在地派出所出具的具備政治權(quán)利證明和完全民事行為能力證明。表八:專職教學(xué)管理人員基本情況教務(wù)處長（負(fù)責(zé)人）基本情況表姓名性別年齡學(xué)歷原工作單位職稱從事教育工作年限聯(lián)系工作簡歷（從大學(xué)填起）工作人員情況姓名年齡整治面貌學(xué)歷職稱分管工作備注表九:擬任財(cái)務(wù)人員（會計(jì)、出納）登記表性別年齡一寸免冠 正面照片政治面貌文化程度原工作單位職稱從事會計(jì)工作年限住宅工 作 簡 歷（從大學(xué)填起）本人意見簽字：年 月曰民辦 學(xué)校 聘任 意見負(fù)責(zé)人簽字：年 月曰（蓋章）注：會計(jì)、出納、戶口本、會計(jì)證復(fù)印件。會計(jì)、出納各填一份 表十：民辦學(xué)校開辦資金情況

6、單位：萬元辦學(xué)注冊資金金額所在銀行及賬號注 冊 資 金 來 源舉辦者投入資 金 到 位 情 況銀行（蓋章）年 月曰國外集資國外捐資個人投入其他合計(jì)擬辦民辦學(xué)校設(shè)備情況單位：萬元教學(xué)設(shè)備折合人民幣名稱數(shù)量金額實(shí)習(xí)實(shí)驗(yàn)設(shè)備折合人民幣舉辦者投入主 要設(shè) 備國外集資國外捐資設(shè) 備來 源個人投入其它合計(jì)表十二:校舍情況辦學(xué)地址郵編第一年計(jì)劃招生數(shù)校園占地面積m2總建筑 面積譏其中：自有（）川，合建（）川，租賃（）川教室m2共個多媒體教室m2共個宿舍m2共間辦公室m2共個實(shí)驗(yàn)室m2共個圖書室m2共個餐廳m2共個運(yùn)動場m,其中足球場個、籃球場個，其他活動場個注：凡租賃辦學(xué)場地者，需附有效租賃合同；自有的需附

7、征地、房產(chǎn)證明表十三:專職教師情況序姓名性別年齡政治面貌學(xué)歷職稱所任課程123456789101112131415161718注：應(yīng)附教師任職資格、職稱復(fù)印件。填寫不下可復(fù)印此頁。 表十四：專職工作人員情況序姓名性別年齡政治面貌學(xué)歷職稱所任課程123456789101112131415161718表十五:區(qū)（縣）教育行政主管部門審核情況學(xué)校名稱 擬辦 專業(yè)教育行政主管部門對辦學(xué)人資格、辦學(xué)條件審核意見:區(qū)（縣）教育行政主管部門（蓋章）年 月 日注：無需區(qū)縣教育行政主管部門審核的不填此表。 表十六：行業(yè)主管部門審核意見學(xué)校名稱擬辦 專業(yè)行業(yè)主管部門對辦學(xué)人資格、辦學(xué)條件審核意見：行業(yè)主管部門（蓋章） 年月日注：1、區(qū)級業(yè)務(wù)歸口局（委）填寫、蓋章2、無行業(yè)主管部門的不填此表。表十七：審批機(jī)關(guān)受理審批（籌設(shè)）表校名受理意見經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：200 年月日（專用章）審批機(jī)關(guān) 專家組考 察意見經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：200年 月日（專用章）注：1、申請籌設(shè)學(xué)校者填寫此表2 、審批機(jī)關(guān)不予同意受理的和考察組不予同意籌設(shè)的需在表中說明 原因，加蓋專用章。表十八：籌設(shè)情況報(bào)告申請籌設(shè)學(xué)校者填寫此表, 表十九：A4紙打印審批機(jī)關(guān)審批意見（正式設(shè)立）表校名受理意見經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：200 年月日（專用章）審