低血壓與腦供血不足演示文稿

1、低血壓與腦供血不足演示文稿第一頁，共四十八頁。優(yōu)選低血壓與腦供血不足第二頁，共四十八頁。流行病學(xué)發(fā)病率：5%-10%，男2%，女6%，老人15%20%，住院者10% 神經(jīng)科門診15% 患病率：10%-20%，直立性低血壓隨年齡 增加而增加。 60歲 20% 65歲 24% 75歲 30%慢性持續(xù)性低血壓，隨年齡增加而減少。第三頁，共四十八頁。第四頁，共四十八頁。第五頁，共四十八頁。第六頁，共四十八頁。第七頁，共四十八頁。第八頁，共四十八頁。第九頁，共四十八頁。第十頁，共四十八頁。直立性低血壓的病因與分類一、原發(fā)性自主神經(jīng)障礙 A.急性全自主神經(jīng)障礙 B.純粹的自主神經(jīng)衰竭 C.多系統(tǒng)萎縮 1、

2、帕金森病 2、錐體/小腦性 3、混合性 D.反射性暈厥 1、神經(jīng)心源性暈厥 2、頸動脈竇超敏感性 第十一頁，共四十八頁。二、繼發(fā)性自主神經(jīng)衰竭 A.中樞來源 1、大腦癌癥 2、多發(fā)性硬化 3、年齡相關(guān)者 4、延髓空洞癥第十二頁，共四十八頁。B.外周型 1、傳入性 a. 格林-巴利綜合征 b.脊髓癆 c.Holms-Adie綜合征 2、傳出性 a. 糖尿病 b.神經(jīng)生長因子缺乏 c.多巴胺羥化酶缺乏第十三頁，共四十八頁。3、傳入/傳出性 家族性自主神經(jīng)功能紊亂4、脊髓來源 a. 橫斷性脊髓炎 b.脊髓空洞癥 c.脊髓腫瘤第十四頁，共四十八頁。5、其他病因 a.中毒：肉毒中毒、重金屬 b. 副腫瘤

3、性綜合征 c.自身免疫性疾?。篏BS,結(jié)締組織疾病 d.感染：人類免疫缺陷病毒感染、梅毒、帶狀皰疹第十五頁，共四十八頁。e.代謝性：物質(zhì)缺乏（B1.B12）、腎、腎上腺、甲狀腺功能不全、糖尿病、卟啉病、多巴胺-羥化酶不足、家族性緩激肽過高、淀粉樣變等。f.心血管疾病 : 先心病 心肌病g.血液病:貧血 ,白血病第十六頁，共四十八頁。藥源性 選擇性神經(jīng)毒藥物：酒精中毒、抗腫瘤藥物 鎮(zhèn)靜藥：吩噻嗪、巴比妥類 抗抑郁藥：三環(huán)類、單胺氧化酶抑制劑 擴血管藥：哌唑嗪、肼苯噠嗪、鈣通道阻滯劑、硝酸酯類第十七頁，共四十八頁。中樞作用降壓藥：甲基多巴、可樂定腎上腺素能神經(jīng)阻滯藥：胍乙啶a腎上腺素能神經(jīng)阻滯藥：

4、苯氧芐、拉貝洛爾、 -受體阻滯劑:心得安,倍他樂克神經(jīng)節(jié)阻滯藥：六甲銨、美加明血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：卡托普利、依那普 利、 賴諾普利 第十八頁，共四十八頁。體位性低血壓的發(fā)病機制中樞或外周自主神經(jīng)功能障礙（邊緣葉、孤 核、脊髓-羥化酶缺乏自主神經(jīng)節(jié)內(nèi)ACHR ）軀體疾病 直立 內(nèi)臟及下肢（500-700ml) 血壓調(diào)節(jié)缺陷 回血量 心肌病變 交感張力先后 迷走興奮 心率先后 血管擴張 心輸出量 血壓，心率減慢或停止腦供血不足第十九頁，共四十八頁。診斷性評價1. 病史和體檢（1）低血壓史，體位性低血壓史和家族遺傳史。（2）暈厥發(fā)作史： 前驅(qū)癥狀：多見于體位變化，臥位或蹲位至站立時， 常有心慌、

5、眼花、黑蒙、惡心等。常無 外傷，亦有無前驅(qū)癥狀，頻發(fā)暈厥的嚴重病例。 發(fā)作時癥狀：意識障礙、癲癇樣抽搐，1-2分鐘，恢復(fù)， 心率緩慢，四肢發(fā)涼，面色蒼白，無尿便失禁。 恢復(fù)期：無頭痛或肢痛，可回憶發(fā)病過程，部分病人有數(shù)分 鐘至數(shù)小時的乏力、心慌、頭昏等。第二十頁，共四十八頁。診斷性評價（3）軀體疾病及藥物史（4）監(jiān)測體位變化時血壓的改變：病人平臥5min,測臥位血壓和心率3次，令病人數(shù)秒內(nèi)站立，每間隔1分鐘測血壓一次，連續(xù)5-7次，對早期無血壓下降者，應(yīng)連續(xù)測10分鐘。注意：測臥坐血壓變化不可靠，兩上肢血壓和 脈膊強度是否相等（主動脈及鎖骨下動 脈病變）。亦有臥位呈高血壓的病例。第二十一頁，共

6、四十八頁。診斷性評價結(jié)果：收縮壓100mmHg 體位改變收縮壓差20mmHg，舒張壓差10mmHg，部份病例體位（臥、立或蹲一立位）變時，血壓可下降為：“0”，心率40次/分或停止。第二十二頁，共四十八頁。2. 直立傾斜試驗（45min/次）直立傾斜靜脈回流左室容量 收縮 刺激機械感受器心臟收縮兒茶酚胺 交感張力 迷走張力 周圍血管擴張 心動過緩或心跳停止 血壓降低暈厥第二十三頁，共四十八頁。暈厥病人傾斜試驗結(jié)果 例數(shù) 陽性例（%） 被動傾斜 425 212（49%） 異丙腎上腺素 592 378（64%） 傾斜 敏感性和特異性：60%-80%重復(fù)性：67%-85% 陽性結(jié)果與傾斜角度（60、

7、70 、90 ）和異丙腎上腺素的量和速度有關(guān)第二十四頁，共四十八頁。3. Valsalva試驗其他檢查： CT/MRI EKG、BP、 EEG監(jiān)測 自主神經(jīng)功能測驗精神病學(xué)評估：焦慮、抑郁、軀體化障礙等第二十五頁，共四十八頁。治 療治療原則：調(diào)整血壓，預(yù)防外傷和猝死，增加腦灌注，改善腦供血。一般治療 (1) 病人、家屬及看護者的教育； (2) 避免驟然改變體位，劇烈運動、燙水洗 澡和長時站立； (3) 穿彈性衣（踝腰）和彈力褥或彈性繃 帶第二十六頁，共四十八頁。治 療 (4) 增加飲水量（2-3L/d)，攝氯化鈉9-12g/d； (5) 餐后低血壓者應(yīng)少量多餐，夜間睡眠抬 高床頭； (6) 避

8、免服內(nèi)可引起或加劇暈厥發(fā)作的藥物 或不良習(xí)慣，有暈厥前兆癥狀時應(yīng)立即 仰臥15-30分鐘。第二十七頁，共四十八頁。治 療病因治療 盡量尋找病因，治療原發(fā)病或相關(guān)疾病；如甲低、腎上腺皮質(zhì)功能不全、心血管病、糖尿病、腦疾病、脊髓疾病和周圍神經(jīng)病等。4. 藥物治療第二十八頁，共四十八頁。體位性低血壓的藥物治療 藥物分類 藥物名稱 a -受體激動劑 管通(Midoren, Gutron) （a1-受體激動劑） 苯腎上腺素（Phenylephrine) 去甲苯福林(Norfenefrine) -受體激動劑 羥基麻黃素(Oxilofrine) a /-受體激動劑 麻黃堿(Ephedrive) 偽麻黃堿 本

9、福林(Etilefrine)第二十九頁，共四十八頁。體位性低血壓的藥物治療 -受體阻滯劑 美托洛爾 （降低心肌收縮 心得安 抑制機械刺激） 阿替洛爾 抗膽堿能藥物 東莨菪堿 茶堿類 茶堿 羥丙茶堿 第三十頁，共四十八頁。體位性低血壓的藥物治療 皮質(zhì)類固醇 氟氫可的松 其他 生脈液（片、 參脈液（片、 參芪片 參松養(yǎng)心膠囊 氫化麥角堿 消炎痛第三十一頁，共四十八頁。治 療5. 心臟起博器 對暈厥發(fā)作頻繁，伴有心動過緩或/和心博停止并經(jīng)直立傾斜試驗證實者，可安裝雙腔起博器。第三十二頁，共四十八頁。四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科管通治療低血壓病人390例（2001、012003、05）性別：男133例，女

10、257例；男：女=1：1.92年齡：471歲，平均30.9歲 18歲 95(24.4% ) ，39歲 216 (55.4% ) 59歲 57(11.6%)，60歲 22(5.6%)第三十三頁，共四十八頁。類型：體質(zhì)性191(49%)，體位性68(17.4%)，繼發(fā)性19(4.9%)，混合性(體質(zhì)性+體位性)112(28.7%) 合并抑郁癥125(32.1%)第三十四頁，共四十八頁。劑量與療程：管通530mg/d，分23次口服，療程3月2年有抑郁癥狀者同服文拉法辛、怡諾思或博樂欣加量有不能耐受者加參芪片或生麥制劑第三十五頁，共四十八頁。評價指標痊愈顯效有效無效血壓升高（mmHg)）2015105

11、癥狀減輕（%）90705030減量或停藥后癥狀穩(wěn)定基本穩(wěn)定欠穩(wěn)定同服藥前第三十六頁，共四十八頁。低血壓的病因與分類病因（1）病因（2）程度部位體質(zhì)性生理性原發(fā)性輕度中樞性體位性病理性繼發(fā)性中度周圍性繼發(fā)性混合性混合性混合性重度全身性第三十七頁，共四十八頁。1、體質(zhì)性低血壓：與遺傳和體質(zhì)瘦弱有關(guān)，輕者無或少有癥狀，重者有腦或（和）其他臟器供血不足的表現(xiàn)。其發(fā)生與器質(zhì)性軀體疾病無關(guān)。2、體位性（直立性）低血壓：符合直立性低血壓的診斷標準。（收縮壓下降20mmHg，舒張壓下降 10mmHg），并有腦或（和）其他臟器供血不足的表現(xiàn)。第三十八頁，共四十八頁。3、繼發(fā)性低血壓：符合低血壓的診斷標準，有腦供

12、血不足的癥狀，其發(fā)生常與器質(zhì)性軀體疾病或其他致病因素，如藥物、毒物、受熱、大汗等有關(guān)。4、混合性低血壓：符合低血壓的診斷標準，疊加了上述低血壓類型兩種以上。第三十九頁，共四十八頁。結(jié)果（治療3月末）痊愈顯效有效無效合計體質(zhì)性n(%)34(17.8)110(57.6)42(22.0)5(2.6)191體位性+混合性n(%)49(25.7)99(55.0)23(12.8)9(5.0)180繼發(fā)性n(%)1162019合計n(%）94(24.1 )215(55.1)67(17.8)14(3.6)第四十頁，共四十八頁?？傆行?76(96.4%)第四十一頁，共四十八頁。管通與參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合應(yīng) 用 治

13、療低血壓腦供血不足的 臨床療效觀察 四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)科 羅祖明等第四十二頁，共四十八頁。 142例有腦供血不足的低血壓患者，按區(qū)組隨機方法分為兩組：對照組70例接受管通治療，530mg/d.，分23次口服，療程3月。處理組72例，除對照組給予的管通治療外，再加參松養(yǎng)心膠囊（0.4g/粒）3粒，3/d.，療程3月。按臨床試驗的評價指標，每月評價一次。以治療后3月末的評定結(jié)果作為評定臨床療效的標準。 兩組中有抑郁癥狀者同服文拉法辛或怡諾思治療。第四十三頁，共四十八頁。兩組納入病例的基本情況 對照組（n=70）處理組（n=72）男/女25/4530/42年 齡29.05.330.06.1體質(zhì)性（n）3640混合性（n）1012繼發(fā)性（n）2420第四十四頁，共四十八頁。臨床試驗的評價指標 痊愈顯效有效無效血壓升高（mmHg）2015105癥狀減輕（%）90705030穩(wěn)定性穩(wěn)定基本穩(wěn)定欠穩(wěn)定同服藥前第四十五頁，共四十八頁。兩組間臨床療效評定結(jié)果比較（3月末） 對照組（n=70）處理組（n=72）P痊愈34顯效（%）44（62.9）54（75.0）0.01有效（%）17（24.3）10（13.8）0.05無效64第四十六頁，共四十八頁。 兩組患者均在服藥1月后有效，2月后病情基本穩(wěn)定，3月后療效明顯，部分病例仍需繼續(xù)服藥才