顱內血腫穿刺術稿培訓課件

1、一、微創(chuàng)術適應癥與禁忌癥（一）適應癥1、高血壓性腦出血 （1）腦葉出血30ml；（2）基底節(jié)區(qū)出血30ml； （3）丘腦出血10ml；（4）小腦出血10ml；（5）腦室內出血，引起阻塞性腦積水、鑄型性腦室積血者；（6）顱內血腫出血量雖然未達到手術指征的容量，但出現(xiàn)嚴重神經(jīng)功能障礙者。顱內血腫微創(chuàng)清除技術顱內血腫穿刺術稿10/5/20221一、微創(chuàng)術適應癥與禁忌癥顱內血腫微創(chuàng)清除技術顱內血腫穿刺術2. 外傷性顱內血腫(1)急性硬腦膜外、硬膜下血腫，幕上血腫30ml，幕下血腫 10ml，病性較穩(wěn)定預計短期內不至于發(fā)生腦疝者。（2）亞急性、慢性硬腦膜下血腫；（3）腦內血腫參照對高血壓腦出血的手術指征

2、處理；（4）顱腦損傷并發(fā)有腦室出血和阻塞性腦積水者。3. 其他類型的顱內血腫： 如新生兒自發(fā)性顱內血腫，抗凝治療后腦內出血（嚴重凝血 障礙除外）、moyamoya病、不明原因的腦內血腫。顱內血腫穿刺術稿10/5/202222. 外傷性顱內血腫顱內血腫穿刺術稿10/3/202224、其他： 對各種腦血管病和外傷引起的顱內血腫導致腦疝、危及生命的，可立即手術，以解除或緩解腦疝。這種治療也可作為急性顱內血腫開顱手術前的重要施救措施，為開顱手術贏得時機。 1、腦干功能衰竭；2、凝血機制障礙、有嚴重的出血傾向，如血友??；3、明確的顱內動脈瘤及動靜脈畸形引起的血腫。（二）禁忌癥顱內血腫穿刺術稿10/5/2

3、02234、其他：（二）禁忌癥顱內血腫穿刺術稿10/3/20223二、手術時機的選擇： 高血壓腦出血的手術時機分為:超早期:發(fā)病6小時內早期:發(fā)病48小時內延期手術:發(fā)病48小時以后 1.手術時機選擇原則顱內血腫穿刺術稿10/5/20224二、手術時機的選擇： 高血壓腦出血的手術時機分為:1.手術時自發(fā)性腦出血如果病情趨于穩(wěn)定，建議手術在發(fā)病6小時后進行。條件允許或病情進展的，可進行超早期手術。如果病情快速進展，復查CT血腫明顯增大，有發(fā)展成腦疝趨勢或已經(jīng)腦疝者，應立即手術。部分病人經(jīng)內科治療，生命體征基本平穩(wěn)，但仍持續(xù)昏迷，或呈嗜睡狀態(tài)，復查CT顯示顱內血腫仍有占位效應，中線結構移位，仍應手

4、術治療。顱內血腫穿刺術稿10/5/20225自發(fā)性腦出血顱內血腫穿刺術稿10/3/20225外傷性顱內血腫 急性硬腦膜外、硬膜下血腫，原則上應盡早手術。亞急性、慢性硬腦膜下血腫，可擇期行手術；腦內血腫參照自發(fā)性腦出血的手術時機。外傷性血腫選擇病情較穩(wěn)定的時間段手術，腦挫裂傷、腦腫脹嚴重的顱內血腫，應以選擇開顱手術為宜。顱內血腫穿刺術稿10/5/20226外傷性顱內血腫 急性硬腦膜外、硬膜下血腫，原則上應盡早手術。2.超早期手術的理論依據(jù)30分鐘后(血腫形成),其周圍腦實質出現(xiàn)海綿狀變性(海綿層)3小時后海綿層變得廣泛6小時后靠近血腫的腦實質出現(xiàn)壞死(壞死層),壞死層外側的小血管(靜脈)周圍出現(xiàn)

5、環(huán)狀或片狀出血灶的(出血層),再外為(海綿層)12小時后壞死層與出血層融合成片顱內血腫穿刺術稿10/5/202272.超早期手術的理論依據(jù)30分鐘后(血腫形成),其周圍腦實質血腫的機械壓迫血液成分的浸潤局部壓力的增加周圍腦組織內發(fā)生小血管受壓 血液循環(huán)障礙血管通透性增加和紅細胞外漏使周圍腦組織壞死層逐漸出現(xiàn)不可逆的組織壞死與功能喪失顱內血腫穿刺術稿10/5/20228血腫的機械壓迫顱內血腫穿刺術稿10/3/20228三、專用器械準備1、手槍式充電電鉆。2、根據(jù)血腫深度選擇相應規(guī)格的YL1型一次性使用顱內血腫粉碎穿刺針。3、一次性5ml注射器2支，10ml注射器1支。4、無菌引流袋1個。5、血腫

6、手術包：包括治療巾（45塊）、敷料、彎盤、量杯、剪刀、限位器、血管鉗等。顱內血腫穿刺術稿10/5/20229三、專用器械準備1、手槍式充電電鉆。顱內血腫穿刺術稿10/YL-1顱內血腫粉碎穿刺針用途及特點：本產(chǎn)品設計為針、鉆一體化，最大的特點在于采用硬通道技術，不切割神經(jīng)，是用顱骨自鎖技術，不需縫合頭皮即可將穿刺針長期（一般不超過1周）固定在血腫靶點，應用正壓連續(xù)沖刷液化原理，結合生化酶血腫液化技術，對血腫進行連續(xù)沖洗、融碎、液化、引流，直至血腫清除，而非機械式的破碎，在治療過程中可使病人顱壓保持平穩(wěn)，病人帶針后頭部活動不受限制，使用時方便、簡單、安全，并可最大限度地避免再出血。顱內血腫穿刺術稿

7、10/5/202210YL-1顱內血腫粉碎穿刺針用途及特點：本產(chǎn)品設計為針、鉆外形結構及組成：1.針鉆一體化鉆頭；2.鉆蓋；3.三通針體；4.針形血腫粉碎器；5.無孔蓋帽；6.鈍頭針芯；7.密封環(huán)；8.引流管；9.連接管；10.連接封條。顱內血腫穿刺術稿10/5/202211外形結構及組成：1.針鉆一體化鉆頭；2.鉆蓋；3.三通.使用方法： 1. 選定好所用的長度規(guī)格，取出出廠時已配好的一體化鉆頭，與充電式手鉆（轉速700轉分）直接連接固定（與鉆頭根部留有適當距離），鉆頭垂直向上，扣動電鉆扳機，觀察鉆頭轉動，發(fā)現(xiàn)鉆頭擺動，應將鉆頭取下，轉動方向重新安裝，重復上述操作，直至鉆頭轉動平穩(wěn)為止。顱內

8、血腫穿刺術稿10/5/202212.使用方法： 1. 選定好所用的長度規(guī)格，取出出廠時2.根據(jù)血腫位置，選擇適當?shù)拇┐厅c沿穿刺方向進行穿刺（穿刺時電鉆一定要正轉及順時針旋轉），鉆透硬腦膜。3.將鉆頭與電鉆分離，用無菌剪刀剪開鉆蓋與三通針體連接封條最窄部分，拔出鉆蓋，三通針體不動。 顱內血腫穿刺術稿10/5/2022132.根據(jù)血腫位置，選擇適當?shù)拇┐厅c沿穿刺方向進行穿刺（穿刺時4.將鈍頭針芯插入三通針體內，并與三通針體一起平緩地推入至血腫邊緣。顱內血腫穿刺術稿10/5/2022144.將鈍頭針芯插入三通針體內，并與三通針體一起平緩地推入至血5.將引流管一頭與三通針體側引流口連接，一頭與注射器連

9、接，拔出鈍頭針芯，將密封環(huán)放置在三通針體上端平面內，將無孔蓋帽與三通針體擰緊。顱內血腫穿刺術稿10/5/2022155.將引流管一頭與三通針體側引流口連接，一頭與注射器連接，拔6.用注射器抽吸液態(tài)血腫（轉動三通針體，沿360度方向抽吸，尋找液態(tài)血腫），便抽吸邊將三通針體緩慢推入至血腫中心，切忌抽吸過猛、過快，首次抽吸量一般不超過總血腫量的13。7.注射器抽取5毫升生理鹽水，通過引流管進行等量置換。采用振蕩手法造出針形血腫粉碎器起步工作空間。 顱內血腫穿刺術稿10/5/2022166.用注射器抽吸液態(tài)血腫（轉動三通針體，沿360度方向抽吸，8.擰下無孔蓋帽，插入針形血腫粉碎器并擰緊，利用血腫沖洗

10、液或血腫液化劑，經(jīng)針形血腫粉碎器用力推入血腫（只能推注，不能抽吸，否則會損壞粉碎器），對半固態(tài)及固態(tài)血腫進行連續(xù)沖刷和融碎。切記推注藥液不得超過5毫升，等量置換。顱內血腫穿刺術稿10/5/2022178.擰下無孔蓋帽，插入針形血腫粉碎器并擰緊，利用血腫沖洗液或9.引流管與引流袋連接并夾閉，通過針形血腫粉碎器注入適量血腫液化劑（一般不得超過3毫升），擰下針形血腫粉碎器，換上無孔蓋帽并擰緊，夾閉4小時后開放引流。重復抽吸、沖洗、液化、引流，直至血腫清除，拔出三通針體。 顱內血腫穿刺術稿10/5/2022189.引流管與引流袋連接并夾閉，通過針形血腫粉碎器注入適量血腫四、專用治療室的準備專用治療室每

11、天須用有效消毒劑擦拭及紫外線照射2次，定期作空氣消毒和細菌培養(yǎng)。室內配有良好照明，備有手術床，急救藥品車，血壓、心電監(jiān)護儀，吸氧裝置、吸引器及通氣導管、氣管插管及呼吸氣囊等設備。顱內血腫穿刺術稿10/5/202219四、專用治療室的準備專用治療室每天須用有效消毒劑擦拭及紫外五、微創(chuàng)術方案的選擇及全程治療原則（一）微創(chuàng)術方案的選擇應該根據(jù)不同的出血形狀、出血部位、出血量，選擇單點或多點穿刺。1、類圓形或橢圓形的腦內出血，出血量50毫升，可做單針穿刺。2、丘腦出血10ml或基底節(jié)出血2cm。3、腦葉、硬膜下或硬膜外血腫靶點應選擇在靠近顱骨的血腫最大層面。4、伴有腦脊液循環(huán)梗阻者應加作側腦室穿刺。5

12、、小腦血腫穿刺必須避開橫竇、枕竇，穿刺點根據(jù)CT確定。小腦半球血腫進針方向應與矢狀面平行，小腦蚓部血腫，穿刺點應自中線旁2cm向血腫中心穿刺。顱內血腫穿刺術稿10/5/2022242、大量出血或不規(guī)則血腫或腎形血腫（含出血量大的橢圓形血腫）(三）定位方法顱內血腫穿刺定位是微創(chuàng)術治療的關鍵步驟，準確的定位對提高血腫穿刺成功率起著決定性的作用，本節(jié)重點介紹臨床上較常用的CT片上簡易三維立體定位法。顱內血腫穿刺術稿10/5/202225(三）定位方法顱內血腫穿刺術稿10/3/202225（一） CT引導、標志物定位法該方法是在CT掃描的同時，按照三維立體定向的原理，對所穿刺的血腫進行準確的定位。其原

13、理是通過CT掃描的層面圖選擇血腫最大切層作穿刺層面，即確立穿刺針在水平（三維中的水平面）面上的方位；穿刺平面和穿刺靶點確定后，通過移動頭表標志物擺放的前后方位，來確定頭表穿刺點的位置，頭表穿刺點和穿刺靶點的連線即是將來穿刺針在最大血腫穿刺平面（三維中的冠狀面）前后方位上位置； 顱內血腫穿刺術稿10/5/202226（一） CT引導、標志物定位法該方法是在CT掃描的同時，按通過CT機直接測量頭表穿刺點G到穿刺靶點H的直線距離（厘米），GH距離就是我們所要選擇穿刺針的長度，也就是確立穿刺針在左右方位上深度；通過上述方法所確立的頭表穿刺點G、穿刺靶點H以及這二點的連線GH就是我們平時所說的穿刺針在顱

14、內水平面、冠狀面、矢狀面的具體方位，穿刺靶點H也就是上述三個面的交匯點，還是顱內血腫簡易三維立體定位的基本原理。具體操作步驟如下： 顱內血腫穿刺術稿10/5/202227通過CT機直接測量頭表穿刺點G到穿刺靶點H的直線距離（厘米）（1）頭表擺放標志物顱內血腫穿刺術稿10/5/202228（1）頭表擺放標志物顱內血腫穿刺術稿10/3/202228顱內血腫穿刺術稿10/5/202229顱內血腫穿刺術稿10/3/202229（2）確定血腫穿刺層面顱內血腫穿刺術稿10/5/202230（2）確定血腫穿刺層面顱內血腫穿刺術稿10/3/202230顱內血腫穿刺術稿10/5/202231顱內血腫穿刺術稿10

15、/3/202231（3）確定血腫頭表穿刺點（G）顱內血腫穿刺術稿10/5/202232（3）確定血腫頭表穿刺點（G）顱內血腫穿刺術稿10/3/20（4）確認血腫穿刺平面、頭表穿刺點A)確定血腫穿刺的深度B)按定位原理穿刺血腫 分以下四步進行： a. 穿刺部位常規(guī)消毒、鋪巾、局麻。b將選取好的穿刺針在頭表穿刺點G鉆透頭皮直達顱骨外板。c調整穿刺針尾上下方向，使穿刺針體始終保持在頭表水平標記線平面上，即是讓穿刺針體保持在血腫最大穿刺平面上。d在上述基礎上再調整穿刺針前后方向，讓針尖直指穿刺靶點H，此時把持好電鉆和穿刺針穿刺方向，鉆透顱骨內板和硬腦膜，穿刺血腫。 顱內血腫穿刺術稿10/5/20223

16、3（4）確認血腫穿刺平面、頭表穿刺點A)確定血腫穿刺的深度顱內（二） CT片定位法 （1）.確定CT掃描基線 （2）.確定血腫穿刺平面 （3）確定頭表穿刺層面線 （4）在CT中血腫穿刺平面切層 圖上確定頭表穿刺點（G） 顱內血腫穿刺術稿10/5/202234（二） CT片定位法 （1）.確定CT掃描基線 顱內血腫穿刺首先根據(jù)CT片提示的病灶側眼（瞳孔）、耳（孔）位置，確定掃描層面面種類，在患側頭皮上將基底層面線標記出來常規(guī)橫斷掃描采用的基底層面線有以下幾種：a、眶耳線（OM線）:外眥至外耳孔的連線。b、瑞氏基底線（RB線）:眶下緣與外耳孔上緣的連線。c、眉聽線（EM線）:眉毛上緣中點與外耳孔的

17、連線。 顱內血腫穿刺術稿10/5/202235首先根據(jù)CT片提示的病灶側眼（瞳孔）、耳（孔）位置，確定在血腫最大層面的CT片上，利用CT片上的標尺測量出三段距離：第一段距離（a）：由顱中線(正中矢狀線)測量到最外側矢狀線的距離，做為固定直角尺的依據(jù)。第二段距離（b）：垂直于前冠狀線，測量到靶點的距離，即為穿刺點。第三段距離（c）：垂直于顱中線，測量靶點到頭皮的距離，作為選擇穿刺長度的依據(jù)，同時測出頭皮到血腫外緣的距離，作為在血腫內操作的依據(jù)，但要考慮到穿刺針側孔的位置（側孔距針尖0.5cm）， 顱內血腫穿刺術稿10/5/202236在血腫最大層面的CT片上，利用CT片上的標尺測量出三段距離在患

18、者頭部標出三條線：第一條線：為正中矢狀線，做為參照線和參照平面。第二條線：為實際CT片的基線。第三條線：是血腫最大層面線，標出平行于基線的一條線。根據(jù)CT片上測定的距離，在血腫最大層面線上標出穿刺點。穿刺方向垂直于矢狀面達到靶點。注意CT片的主要骨性結構是否對稱，如果由于掃描時頭位不正，造成CT層面左右不對稱，穿刺時的方向，不應過分強調垂直矢狀面，而應根據(jù)傾斜的情況來具體決定。顱內血腫穿刺術稿10/5/202237在患者頭部標出三條線：顱內血腫穿刺術稿10/3/20223abc顱內血腫穿刺術稿10/5/202238abc顱內血腫穿刺術稿10/3/202238顱內血腫穿刺術稿10/5/20223

19、9顱內血腫穿刺術稿10/3/202239（5）在患者頭表確定頭表穿刺點 按以下三步進行： a.在頭表劃出正中矢狀線，在前額部正 中矢狀線與血腫穿刺層面線必有一交匯點P（此點與CT片中P點同位）； b.用一直角尺擺放在患者頭表血腫穿刺層面線上標記，要求其中直角尺一條直尺擺放在患者前冠狀線方位上，另一條直尺擺放在最外側線方位上，兩直尺都要擺放在血腫穿刺層面頭表標記線上，兩直尺內側沿的交點相當于CT片上O點； 顱內血腫穿刺術稿10/5/202240（5）在患者頭表確定頭表穿刺點 顱內血腫穿刺術稿10/3/2顱內血腫穿刺術稿10/5/202241顱內血腫穿刺術稿10/3/202241顱內血腫穿刺術稿1

20、0/5/202242顱內血腫穿刺術稿10/3/202242顱內血腫穿刺術稿10/5/202243顱內血腫穿刺術稿10/3/202243c.調整擺放在前冠狀位直尺擺放位置，如上述舉例中某患者，應使擺放在前冠狀位直尺6cm處正好落在正中矢狀線上（相當于CT片上P點），在擺放在最外側矢狀線方位上直尺7cm處（相當于CT片上R點），用一棉簽從此點R出發(fā)，平行于前冠狀位直尺，并向中線延伸，直達患者頭表，用龍膽紫在頭表點表記，此點即為頭表穿刺點G的確切位置。 顱內血腫穿刺術稿10/5/202244c.調整擺放在前冠狀位直尺擺放位置，如上述舉例中某患者，應使（6）定血腫穿刺深度 （7）穿刺血腫 說明：1.

21、凡采用CT片定位者，掃描基線一定要用標準的OM線、或EM線、或RB線，否則血腫定位不準。 2. CT片定位法只適用于基底節(jié)區(qū)、丘腦、顳葉及額葉血腫。 3. CT片定位法必備工具有鉛筆、三角板，兩腳規(guī)和直角尺。 顱內血腫穿刺術稿10/5/202245（6）定血腫穿刺深度 顱內血腫穿刺術稿10/3/202245（三）兩點定位法兩點定法適用于基底節(jié)區(qū)、丘腦、額葉、枕葉及小腦深部血腫，如能與通過此原理專門設計的兩點定位血腫定向儀配套使用，血腫穿刺成功率幾乎為百分之百。兩點定位法的原理是兩點（頭表穿刺點G和穿刺描準點L）引一條直線，要求GL線直接通過穿刺靶點H，即三（G、H、L）點一線的原理，具體操作如

22、下： 顱內血腫穿刺術稿10/5/202246（三）兩點定位法兩點定法適用于基底節(jié)區(qū)、丘腦、額葉、枕葉及?。?）確定血腫穿刺平面N、頭 表穿刺點G、穿刺靶點H方法同上（略） （2）確定穿刺描準點L （3）在頭表確定穿刺描準點L的位置顱內血腫穿刺術稿10/5/202247（1）確定血腫穿刺平面N、頭 表穿刺點G、穿刺靶點H方法同上顱內血腫穿刺術稿10/5/202248顱內血腫穿刺術稿10/3/202248（4）劃線 按照CT下直接定位法和CT片定位法的相關原理和方法，在患者頭表分別劃出血腫穿刺平面標記線，并在此標記線上劃出頭表穿刺點G和穿刺描準點P的準確方位。（5）穿刺血腫 穿刺原理、方法同CT下

23、直接定位法的要術基本相同，不同之處在血腫穿刺時，需要一位助手在健側穿刺描點上立一標桿，術者等穿刺針鉆透穿頭皮直頂顱骨時，要適當調整穿刺針的方位，讓另一助手在一旁觀看，當達到穿刺針的軸線和標桿的軸線是在同一直線上時，術者按此已調整好的方位再鉆透顱骨及硬腦膜，以確保穿刺針尖準確到達穿刺靶點。 顱內血腫穿刺術稿10/5/202249（4）劃線 按照CT下直接定位法和CT片定位法的相關原理和顱內血腫穿刺術稿10/5/202250顱內血腫穿刺術稿10/3/202250典型病例 例1：男，24歲 。頭痛、右側肢體麻木無力4小時入院。右側偏身運動障礙，上下肢肌力2級。CT左側外囊血腫60毫升。穿刺成功后抽出

24、血腫約20毫升，應用血腫粉碎器沖洗15分鐘，1小時后對側肢體癱瘓基本恢復。兩次血腫腔內注入尿激酶2萬單位，第二天CT血腫剩余十余毫升，繼每日兩次血腫腔內注入尿激酶2萬單位，第4天拔除穿刺針。住院14天痊愈出院。顱內血腫穿刺術稿10/5/202251典型病例 例1：男，24歲 。頭痛、右側肢體麻木無力4小時例2：男，57歲。突發(fā)頭痛、嘔吐、言語不清、右側肢體無力兩小時入院。既往高血壓10年。查體：血壓190/100mmHG，神智清，精神差，大漢淋漓，混合性失語，右側肢體肌力0級，右側巴氏征陽性。CT示左側基底節(jié)區(qū)出血約80毫升，殼核基本破壞，血腫以外囊為主，波及內囊（圖1）。發(fā)病后9小時行血腫穿

25、刺清除術，穿刺后抽吸粉碎引流血腫約50毫升；后每日一次血腫腔內注入尿激酶1萬單位，5天后血腫基本清除拔針。6月后右側肢體肌力恢復到3級， 能聽懂部分語言。顱內血腫穿刺術稿10/5/202252例2：男，57歲。突發(fā)頭痛、嘔吐、言語不清、右側肢體無力兩小例3： 女，42歲。因突發(fā)頭痛、頭暈、左側肢體無力5小時收入院。既往有高血壓病史3年。入院查體：神智清，精神差，左側肢體肌力0級，左巴氏征陽性。CT（圖1）示右側殼核出血，形成血腫以外囊為主，波及內囊，約40毫升。發(fā)病后15小時行微創(chuàng)穿刺血腫清除術，清除血腫約25毫升，后尿激酶每日一次液化引流3天后CT（圖2）復查血腫基本清除，拔除穿刺針。術后3

26、月，左側肢體肌力3級。顱內血腫穿刺術稿10/5/202253例3： 女，42歲。因突發(fā)頭痛、頭暈、左側肢體無力5小時收入例4：男，23歲。車禍致頭部外傷15小時收入院。傷后昏迷5分鐘。入院查體：神智清，精神差，語言可，左側肢體肌力4級，左巴氏征（）。CT示右顳硬膜外血腫40ml，右側腦室受壓，中線左偏。入院后即行硬膜外血腫微創(chuàng)穿刺治療，穿刺抽吸、粉碎引流血腫約20ml后，對側肢體肌力減退明顯好轉，2天后血腫基本清除。顱內血腫穿刺術稿10/5/202254例4：男，23歲。車禍致頭部外傷15小時收入院。傷后昏迷5分腦 室 出 血單側腦室鑄型時.行鑄型側腦室引流雙側腦室鑄型時.同時行雙側腦室引流.

27、常規(guī)穿刺法:額入法:冠狀線前1.5,中線旁開2-2.5(發(fā)際后2,中線旁開2-2.5),穿刺方向對準兩耳假設連線并平行于矢狀面進針,深度以流出腦脊液為準(5-6cm).三角區(qū)法:耳廓上緣上,后各1厘米.枕角:中線旁開3CM,枕外粗隆上6CM顱內血腫穿刺術稿10/5/202255腦 室 出 血單側腦室鑄型時.行鑄型側腦室引流顱內血腫七、微創(chuàng)術操作規(guī)范（一）血腫沖洗液、液化劑配比方法1、沖洗液配方及應用：（1）生理鹽水500ml肝素12500U的沖洗液是最常見的沖洗液配方。（2）單一生理鹽水常用于急性硬膜外血腫、慢性硬膜下血腫，有出血傾向的血腫和腦室內血腫的沖洗。（3）冰生理鹽水500ml腎上腺素

28、1mg的沖洗液用于有出血傾向的患者。顱內血腫穿刺術稿10/5/202256七、微創(chuàng)術操作規(guī)范（一）血腫沖洗液、液化劑配比方法顱內血腫穿2、液化劑配方及應用：（1）復合液化劑： 生理鹽水1-3ml尿激酶1-5萬U肝素12500U透明質酸酶1500U（配成3-5ml）用于腦內血腫的液化。（2）單一液化劑： 尿激酶1-5萬U生理鹽水3-5ml用于腦室血腫、與腦室相通的腦內血腫、急性硬膜下和硬膜外血腫。 顱內血腫穿刺術稿10/5/2022572、液化劑配方及應用：顱內血腫穿刺術稿10/3/202257（二）具體操作步驟1、根據(jù)血腫的部位選擇仰臥位或側臥位。2、常規(guī)消毒。3、穿刺點局麻：常用2%利多卡因

29、5ml作皮內、皮下、肌肉和骨膜下浸潤麻醉。4、操作方法：（1）在所需長度穿刺針上，距針尖2.02.5cm處安裝限位器，以免鉆顱時由于高速旋轉的鉆頭引發(fā)腦組織損傷。顱內血腫穿刺術稿10/5/202258（二）具體操作步驟顱內血腫穿刺術稿10/3/202258（2）穿刺點應避開如下部位：額竇；在矢狀竇、橫竇、枕竇、乙狀竇旁操作應相距1.5cm以上；穿刺點應盡量避開翼點（顴弓上4.0cm太陽穴附近）、中央溝、腦膜中動脈起始部（眼眶外側部）。（3）將穿刺針的尾部鉆軸，夾持在電鉆夾具頭上，通過穿刺點，根據(jù)定位方法畫出最大層面線、穿刺點指向靶點的方向線，鉆顱時始終讓穿刺針嚴格對準此兩線進針。（4）鉆顱時請

30、注意旋進方向為順時針旋轉。按設定的穿刺方向直線進針，避免在鉆透顱骨外板后再調整角度，引起穿刺針斷裂。顱內血腫穿刺術稿10/5/202259（2）穿刺點應避開如下部位：額竇；在矢狀竇、橫竇、枕竇、乙狀（5）鉆透顱骨、硬腦膜后，去除限位器，剪斷針托部塑料卡環(huán)后拔出針芯，插入圓鈍頭塑料針芯，使針體緩慢進入血腫邊緣。（6）血腫的處理：出血后血液凝固形成三種物理狀態(tài)即液態(tài)、半固態(tài)和固態(tài)。前兩種者約占總量的3050%。 血腫液態(tài)部分的處理：用5ml注射器抽吸時若遇阻力可原位旋轉穿刺針方向，調整針尖部側孔的方位；逐步深入針芯盡量將液態(tài)和半固態(tài)血腫部分吸出。穿刺過程切勿隨意反復進出，以免造成不必要的損傷。抽吸

31、時不宜用力過猛、負壓過大，這樣易引起再出血或者導致顱內積氣。 顱內血腫穿刺術稿10/5/202260（5）鉆透顱骨、硬腦膜后，去除限位器，剪斷針托部塑料卡環(huán)后拔血腫半固態(tài)部分的處理：用5ml注射器抽吸3-5ml生理鹽水，經(jīng)針體側管用適當力度快速推注、緩慢回抽，重復2-3次，這種正負壓力交替在血腫腔內形成壓力震蕩，可使血腫中央部分破碎形成一個空洞。插入針形粉碎器，用含5-50u/ml肝素生理鹽水液或單純生理鹽水沖洗液，經(jīng)針形血腫粉碎器用加壓推注的方式噴射到血腫中，以沖刷、破碎半固態(tài)血腫，經(jīng)引流管排除。注意：液態(tài)和半固態(tài)血腫的抽吸量，以不超過計算血腫量的30%為宜（或較大血腫不超過15ml），血腫

32、余下部分可通過以“等量交換”沖洗及引流方法排出，這樣可提高手術安全度。顱內血腫穿刺術稿10/5/202261血腫半固態(tài)部分的處理：用5ml注射器抽吸3-5ml生理鹽水血腫緊密固態(tài)部分的處理 穿刺針重新放入塑料針芯后，將穿刺針深入血腫中心，再次經(jīng)側管使用振蕩手法，為其后裝置針形血腫粉碎器，提供工作的空間。取掉針尾蓋帽置入針形粉碎器，用3-5ml血腫液化劑（含尿激酶1-5萬U肝素12500U透明質酸酶1500U），經(jīng)針形血腫粉碎器加壓注射到血腫的各個部位，液化劑注入后再加注1.5ml生理鹽水，將存留在管內液化劑全部注入血腫內，關閉引流管。（7）引流管接無菌引流袋，閉管4小時后開放引流（若病情危重，

33、可根據(jù)情況提前開放引流），穿刺針尾以無菌敷料包扎。 顱內血腫穿刺術稿10/5/202262血腫緊密固態(tài)部分的處理顱內血腫穿刺術稿10/3/20226（三）術中注意事項1、嚴格無菌操作：為防止顱內感染，針具使用必須嚴格堅持一次性使用的原則。2、血腫腔沖洗液的使用要點：（1）有出血傾向者（血壓持續(xù)增高、血腫形態(tài)不規(guī)則、酗酒等），選用冰生理鹽水；深部及丘腦血腫，盡量避免使用冰鹽水。（2）無出血傾向者，采用常溫生理鹽水500ml肝素12500U，或單用生理鹽水。顱內血腫穿刺術稿10/5/202263（三）術中注意事項1、嚴格無菌操作：為防止顱內感染，針具使用3、血腫液化劑的使用要點：（1）無出血傾向者

34、：尿激酶1-5萬U肝素12500U透明質酸酶1500U；（2）有出血傾向者：尿激酶1-5萬U透明質酸酶1500U；（3）腦室內血腫、或經(jīng)沖洗液化之后的腦內血腫、與腦室相通的腦內血腫，液化劑只能選用尿激酶。顱內血腫穿刺術稿10/5/2022643、血腫液化劑的使用要點：顱內血腫穿刺術稿10/3/20224、針形血腫粉碎器的使用：（1）開包后，用生理鹽水沖洗，并充滿連接管，關閉連接管，以防使用時氣體進入。（2）使用前，先用生理鹽水2-3ml從側管快速震蕩，在堅固血腫內形成一個融洞，使針形粉碎器有一個作業(yè)空間。（3）使用時，只許往里面推注，不能往外面抽吸，并要隨時注意關閉連接管，以防止血凝決堵塞微孔

35、。（4）使用后，要立即用生理鹽水沖洗，反復沖洗內腔保持通暢，并用2%戊二醛充滿內腔，然后浸泡在2%的戊二醛內，以備下次使用（僅限于一位病人使用）。顱內血腫穿刺術稿10/5/2022654、針形血腫粉碎器的使用：顱內血腫穿刺術稿10/3/20225、有關抽吸量的掌握：（1）原則上應根據(jù)顱內壓的變化因人而宜，避免顱內壓快速下降，引起再出血，提高手術安全性。（2）抽吸量的掌握： 術中抽吸量以降低顱內壓為目的，只要顱內壓下降到正常水平（側管液面高度低于穿刺點15cm），應停止抽吸，改用等量沖洗，原則上保持顱內壓的平穩(wěn)。顱內血腫穿刺術稿10/5/2022665、有關抽吸量的掌握：（1）原則上應根據(jù)顱內壓

36、的變化因人而6、防止術中大量空氣進入顱內，關鍵的問題在于首次抽吸血腫時不能過快、過多，使其形成顱內負壓；在抽吸和沖洗過程中，隨時應使管腔內充滿液體，接換空針時要注意關閉閥門，以免空氣進入顱內。7、穿刺成功（確認穿刺針已達血腫），抽不出液態(tài)血腫，按下述方法處理：（1）旋緊帽蓋，用5ml注射器以0.5-1ml的負壓，從側管端緩慢抽吸，同時可將穿刺針頭作360度方向旋轉抽吸，清除血腫。（2）穿刺針位于血腫固態(tài)部分，可采用震蕩手法操作23次后，再從側管緩慢抽出血腫。顱內血腫穿刺術稿10/5/2022676、防止術中大量空氣進入顱內，關鍵的問題在于首次抽吸血腫時不（3）急性硬膜外血腫，術中抽不出液態(tài)血腫

37、，可從穿刺針側管內注入血塊液化劑，閉管4小時，待血塊逐步液化后清除，通常經(jīng)35次液化，抽吸，沖洗，可達絕大部分或完全清除目的。（4）少部分患者，采用震蕩手法，也只能清除35ml少量血腫，無法達到減壓目的，其原因可能與血腫纖溶狀態(tài)或血腫中有分膈有關。此時如血腫較大，可以此針的前后位，或上下位加用一微創(chuàng)針，在二針間作對口沖洗，抽吸，可清除二針間的血腫，從而達到緩解顱內壓的目的。 8、沖洗中嚴格記錄出入液量，隨時心中有數(shù)，保持“等量交換沖洗”出多于入的原則，作好各項記錄、嚴格執(zhí)行操作規(guī)范。顱內血腫穿刺術稿10/5/202268顱內血腫穿刺術稿10/3/202268九、術后處理（一）復查CT 通常在術

38、后12小時內復查CT，了解穿刺針位置和殘余血腫情況，確定下一步治療方案。 如術后患者情況不穩(wěn)定，應立即復查CT，調整穿刺針的位置或再次手術。顱內血腫穿刺術稿10/5/202269九、術后處理（一）復查CT顱內血腫穿刺術稿10/3/2022（二）術后血腫沖洗液、液化劑方法1、沖洗液及液化劑配方與術中的配方相同2、沖洗、液化周期 第一個24小時內，作3-4個周期處理；第二個24小時酌情使用2-3個周期，三天內血腫被清除掉；3-5天內根據(jù)病情拔針，原則上留針時間不超過6天。 抽吸血腫沖洗清除血腫注入液化劑閉管、開放引流顱內血腫穿刺術稿10/5/202270（二）術后血腫沖洗液、液化劑方法抽吸血腫沖洗

39、清除血腫注入液化三）引流方法1、術中有再出血的病例采取開放引流（不夾閉引流管），待出血停止后，根據(jù)復查CT情況，決定是否沖洗和液化血腫。2、血腫引流采取低位。與腦室相通的血腫引流或單純腦室引流，應注意抬高引流袋高度（引流袋頂端高于穿刺點15cm）以調控顱內壓、避免產(chǎn)生低顱壓。3、一般血腫引流時間37天。腦室引流可延長到15天左右，停止引流前先掛高引流袋或夾閉引流管1天，若無顱內壓增高表現(xiàn)方可最后終止引流。顱內血腫穿刺術稿10/5/202271三）引流方法1、術中有再出血的病例采取開放引流（不夾閉引流管（四）拔針的指征方法1、拔針指征（1）血腫基本清除。（2）流出的腦脊液已清。（3）復查CT，無

40、明顯中線結構移位及腦受壓表現(xiàn)。（4）引流管與腦室相通，可有大量腦脊液被引流，如果腦脊液基本變清，可閉管24小時，無顱內壓升高者。（5）臨床上殘留血腫10ml，幕下殘留血腫5ml者，無顱壓增高癥狀。顱內血腫穿刺術稿10/5/202272（四）拔針的指征方法1、拔針指征顱內血腫穿刺術稿10/3/22、拔針方法（1）嚴格消毒，無菌下操作。（2）敞開冒蓋；分段拔針。即每拔出0.5cm時，停1分鐘，無出血時，再拔0.5cm直至拔出。（3）當發(fā)現(xiàn)有新鮮出血時，應立即插入針型粉碎器，按再出血處理。（4）若引流液為大量腦脊液，穿刺針口應縫合。（5）傷口包扎。顱內血腫穿刺術稿10/5/2022732、拔針方法顱

41、內血腫穿刺術稿10/3/202273十、與微創(chuàng)術有關的并發(fā)癥及處理（一）術中并發(fā)癥1、再出血：術中再出血是影響手術治療效果是主要的原因，有時甚至會造成患者的死亡。（1）原因：術前準備不好，血壓過高或波動范圍過大，病人躁動不安；大而不規(guī)則的血腫；定位不準，穿刺針位于血腫邊緣或直接損傷血管；顱內血腫穿刺術稿10/5/202274十、與微創(chuàng)術有關的并發(fā)癥及處理（一）術中并發(fā)癥顱內血腫穿刺術抽吸時負壓過大；血腫擴大迅速，短期內進行性發(fā)展，常提示較大動脈出血；有酗酒史、肝功能嚴重障礙；嚴重凝血功能障礙、有明顯出血傾向者；因腦血管畸形或顱內動脈瘤并發(fā)的顱內血腫者。 顱內血腫穿刺術稿10/5/202275抽

42、吸時負壓過大；顱內血腫穿刺術稿10/3/202275（2）臨床表現(xiàn)：術中抽吸、引流的血腫量超過經(jīng)CT計算出的血腫量（指新鮮血量），引流管持續(xù)有新鮮的，不凝固的血液流出、流出速度不隨時間推移而減緩；病人手術中發(fā)生躁動、血壓突然升高；訴頭痛或出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重；手術中術側瞳孔散大。顱內血腫穿刺術稿10/5/202276（2）臨床表現(xiàn)：顱內血腫穿刺術稿10/3/202276（3）防治：針對病因作好相應的預防性處理，術前嚴格把關。術前做好處理再出血的充分準備工作。小量新鮮出血時，不一定都會釀成大量的再出血，應謹慎地采用加有冰生理鹽水、腎上腺素容液的沖洗液沖洗，邊沖選邊觀察。若新鮮出血逐漸減少直至停止，可不要做更多的操作處理，開放引流。局部及全身使用止血劑后嚴密觀察病情變化，等待術后復查CT后再行進一步處理。顱內血腫穿刺術稿10/5/202277（3）防治：針對病因作好相應的預防性處理，術前嚴格把關。顱中等量出血采用濃度逐漸升高的腎上腺素容液（腎上腺素0.54.0 ml生理鹽水5ml），經(jīng)針形粉碎器注入血腫腔、開放引流，無效則采用局部注入立止血12支，閉管12分鐘觀察效果，若仍無效則改用開顱手術。大量