糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)培訓(xùn)課件

1、糖尿病的一級(jí)預(yù)防 預(yù)防糖尿病的發(fā)生糖尿病的二級(jí)預(yù)防 預(yù)防糖尿病并發(fā)癥糖尿病的三級(jí)預(yù)防 減少糖尿病的殘廢率和死亡率，提高糖尿病人的生活質(zhì)量糖尿病防治糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/20221糖尿病的一級(jí)預(yù)防糖尿病防治糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/3/2糖尿病的二級(jí)預(yù)防 預(yù)防糖尿病并發(fā)癥防治糖尿病并發(fā)癥的關(guān)鍵是盡早地發(fā)現(xiàn)糖尿病，盡可能地控制和糾正患者的高血糖、高血壓、血脂紊亂和肥胖以及吸煙等致并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素對(duì)2型糖尿病病人定期進(jìn)行糖尿病并發(fā)癥以及相關(guān)疾病的篩查，了解病人有無(wú)糖尿病并發(fā)癥以及有關(guān)的疾病或代謝紊亂，如高血壓、血脂紊亂或心腦血管疾病等，以加強(qiáng)相關(guān)的治療措施，全面達(dá)到治療的目標(biāo)糖尿病的慢性

2、并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/20222糖尿病的二級(jí)預(yù)防 預(yù)防糖尿病并代謝控制和治療的目標(biāo)對(duì)所有糖尿病患者，加強(qiáng)糖尿病并發(fā)癥教育，如并發(fā)癥的種類、危害性、嚴(yán)重性及其危險(xiǎn)因素等和預(yù)防措施等。在糖尿病治療方面，強(qiáng)調(diào)非藥物治療的重要性飲食治療是基礎(chǔ)治療對(duì)于每例糖尿病患者，都應(yīng)確立血糖控制目標(biāo)1型糖尿病患者應(yīng)該盡早地開(kāi)始行胰島素治療，在加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，控制好全天的血糖。同時(shí)，注意保護(hù)殘存的胰島細(xì)胞功能糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/20223代謝控制和治療的目標(biāo)對(duì)所有糖尿病患者，加強(qiáng)糖尿病并發(fā)癥教育，代謝控制和治療的目標(biāo)在糖尿病治療方面，強(qiáng)調(diào)必須強(qiáng)調(diào)糖尿病治療要全面達(dá)標(biāo)，即除了血糖控制滿意外，還要求血脂、

3、血壓正?；蚪咏?，體重保持在正常范圍，并有良好的精神狀態(tài)血壓的控制和血脂紊亂的糾正以及戒煙等至關(guān)重要加強(qiáng)糖尿病教育，使患者掌握有關(guān)知識(shí)。積極開(kāi)展和推廣自我血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)，教會(huì)患者如何監(jiān)測(cè)血糖以及監(jiān)測(cè)的頻度，對(duì)用胰島素治療的病人，應(yīng)學(xué)會(huì)自己調(diào)整胰島素用量的方法糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/20224代謝控制和治療的目標(biāo)在糖尿病治療方面，強(qiáng)調(diào)糖尿病的慢性并發(fā)癥酮癥酸中毒非酮癥高滲性昏迷乳酸酸中毒嚴(yán)重低血糖糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/20225酮癥酸中毒糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/3/2低血糖低血糖定義： 血糖低于2.8mmol/L（50mg/dL) （靜脈血漿

4、葡萄糖氧化酶法）糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/20226低血糖低血糖定義：糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/3/20226低血糖常見(jiàn)原因過(guò)量胰島素或口服降糖藥劇烈活動(dòng)或過(guò)量飲酒饑餓或進(jìn)食量減少2型糖尿病早期餐前反應(yīng)性低血糖糖尿病嚴(yán)重腎病致腎功能減退時(shí)，對(duì)胰島素和降糖藥代謝降低其它合并的可引起血糖降低的系統(tǒng)疾病如嚴(yán)重肝病、惡性腫瘤等糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/20227低血糖常見(jiàn)原因過(guò)量胰島素或口服降糖藥糖尿病的慢性并發(fā)癥重低血糖的癥狀交感神經(jīng)過(guò)度興奮癥狀神經(jīng)低血糖癥狀糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/20228低血糖的癥狀交感神經(jīng)過(guò)度興奮癥狀糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/低血糖當(dāng)懷疑有低血糖時(shí)，應(yīng)

5、立即監(jiān)測(cè)血糖：血糖低于2.8mmol/L時(shí)，可診斷為低血糖，無(wú)論有無(wú)癥狀均應(yīng)治療血糖介于2.9-5.6mmol/L時(shí)，如有低血糖癥狀，亦應(yīng)治療血糖高于5.6mmol/L時(shí)，無(wú)需治療若無(wú)條件立即檢測(cè)血糖，上述癥狀明顯者，亦應(yīng)及時(shí)治療糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/20229低血糖當(dāng)懷疑有低血糖時(shí)，應(yīng)立即監(jiān)測(cè)血糖：糖尿病的慢性并發(fā)癥低血糖與治療預(yù)防：加強(qiáng)基層醫(yī)師培訓(xùn)和健康教育，科學(xué)飲食，合理用藥。處理：立即食用可快速升高血糖的食品靜脈輸注葡萄糖，嚴(yán)密觀察發(fā)生嚴(yán)重的血糖，神志不清時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診。10糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202210低血糖與治療預(yù)防：加強(qiáng)基層醫(yī)師培訓(xùn)和健康教育，科學(xué)飲食，合夜

6、間低血糖夜間低血糖可能維持?jǐn)?shù)小時(shí)而不驚醒患者，可能導(dǎo)致猝死如果睡前血糖水平低于6-7mmol/L，表明患者可能需在睡前加餐預(yù)防措施：睡前適當(dāng)加餐；減少晚飯前或睡前胰島素劑量；若劑型不合理，也需調(diào)整；加強(qiáng)夜間對(duì)血糖的監(jiān)測(cè)。糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202211夜間低血糖夜間低血糖可能維持?jǐn)?shù)小時(shí)而不驚醒患者，可能導(dǎo)致猝慢性并發(fā)癥微血管并發(fā)癥糖尿病眼部并發(fā)癥糖尿病腎臟病變糖尿病神經(jīng)病變大血管并發(fā)癥糖尿病心血管疾病糖尿病周圍血管疾病糖尿病腦血管疾病糖尿病足糖尿病皮膚病變 糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202212慢性并發(fā)癥微血管并發(fā)癥糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/3/202糖尿病眼部并發(fā)癥糖尿病

7、的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202213糖尿病眼部并發(fā)癥糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/3/202213臨床表現(xiàn)和危害糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病患者失明的主要原因糖尿病患者眼其他部位也可出現(xiàn)下列病變角膜異常虹膜新生血管視神經(jīng)病變青光眼白內(nèi)障糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202214臨床表現(xiàn)和危害糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病患者失明的主要原因糖尿糖尿病視網(wǎng)膜病變分型背景型：輕度：出血點(diǎn)和微動(dòng)脈瘤較少中度：出現(xiàn)棉絮斑和視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常重度：靜脈串珠樣改變、視網(wǎng)膜局部毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)累及多個(gè)象限增殖型：出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管的增殖和纖維組織的增殖 黃斑水腫：黃斑區(qū)局部視網(wǎng)膜增厚，水腫區(qū)內(nèi)有微動(dòng)脈瘤，周圍有硬性滲

8、出，黃斑部可出現(xiàn)黃斑囊樣水腫 糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202215糖尿病視網(wǎng)膜病變分型背景型：糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/3/治 療治療目標(biāo)：最大限度地降低糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的失明和視力損傷制定隨診計(jì)劃：按視網(wǎng)膜病變程度制定隨診計(jì)劃 糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202216治 療治療目標(biāo)：最大限度地降低糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的失明和治 療光凝固治療主要用于治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變和臨床有意義的黃斑水腫臨床有意義的黃斑水腫是發(fā)生在黃斑中心凹1個(gè)視盤(pán)直徑范圍內(nèi)的視網(wǎng)膜增厚硬性滲出出現(xiàn)在中心凹周圍500范圍視網(wǎng)膜水腫出現(xiàn)在中心凹500范圍糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202217治

9、療光凝固治療糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/3/20221治 療糖尿病視網(wǎng)膜病變的玻璃體手術(shù)治療不吸收的玻璃體積血牽引性視網(wǎng)膜脫離影響黃斑牽引孔源混合性視網(wǎng)膜脫離進(jìn)行性纖維血管增殖 眼前段玻璃體纖維血管增殖 紅血球誘導(dǎo)的青光眼黃斑前致密的出血等糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202218治 療糖尿病視網(wǎng)膜病變的玻璃體手術(shù)治療糖尿病的慢性并發(fā)癥重治 療糖尿病患者的白內(nèi)障手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)后糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展加快，建議對(duì)白內(nèi)障手術(shù)前，眼底檢查尚能看到黃斑水腫、嚴(yán)重背景性或增殖性視網(wǎng)膜病變時(shí)，先進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝治療如果晶體混濁嚴(yán)重，白內(nèi)障術(shù)后第二天應(yīng)檢查眼底，若存在黃斑水腫、嚴(yán)重背景性或增殖性視網(wǎng)膜病變時(shí)

10、，行全視網(wǎng)膜光凝治療糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202219治 療糖尿病患者的白內(nèi)障手術(shù)糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/3采用嚴(yán)格的血糖、血壓控制措施可顯著減少和延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展糖尿病視網(wǎng)膜病變的藥物治療目前尚未證實(shí)有確切的治療糖尿病視網(wǎng)膜病的藥物糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202220采用嚴(yán)格的血糖、血壓控制措施可顯著減少和延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202221糖尿病腎病糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/3/202221糖尿病腎病是糖尿病死亡的主要原因終末期腎功能衰竭病人中，糖尿病腎病占首位。糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202222糖尿病

11、腎病是糖尿病死亡的主要原因糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/糖尿病腎病的表現(xiàn)及分期分期腎小球?yàn)V過(guò)率病理變化微量白蛋白尿或尿蛋白腎小球高濾過(guò)期 增高 腎小球肥大 正常無(wú)臨床表現(xiàn)的腎損害期 較高或正常 系膜基質(zhì)輕度增寬，腎小球基底膜輕度增厚20g/min 早期糖尿病腎病期 大致正常 系膜基質(zhì)增寬及腎小球基底膜增厚更明顯 20200g/min 臨床糖尿病腎病期 減低 腎小球硬化，腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化 蛋白尿 0. 5g/d 腎衰竭期 嚴(yán)重減低 腎小球硬化、荒廢，腎小管萎縮及腎間質(zhì)廣泛纖維化大量蛋白尿 糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202223糖尿病腎病的表現(xiàn)及分期分期腎小球?yàn)V過(guò)率病理變化微量白蛋白尿

12、或糖尿病腎病診斷早期糖尿病腎病糖尿病病史數(shù)年（常在610年以上）出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿（UAE達(dá)20200g/min或30300mg/d或尿白蛋白/肌酐30300mg/g）臨床糖尿病腎病如果病史更長(zhǎng)，尿蛋白陽(yáng)性甚至出現(xiàn)大量蛋白尿及腎病綜合征注意：必須除外其它腎臟疾病，必要時(shí)需做腎穿刺病理檢查糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202224糖尿病腎病診斷早期糖尿病腎病糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/3/糖尿病腎病的預(yù)防措施積極控制高血糖、高血壓和血脂紊亂，使其達(dá)控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑，從出現(xiàn)微量白蛋白尿起，無(wú)論有無(wú)高血壓均應(yīng)服用盡量選用長(zhǎng)效、雙通道排泄藥物從小量開(kāi)始，時(shí)

13、逐漸加量，服藥時(shí)間要久要密切觀察副作用雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠及血清肌酐265mol/L（3mg/dl）患者不宜用此類藥物糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202225糖尿病腎病的預(yù)防措施積極控制高血糖、高血壓和血脂紊亂，使其達(dá)糖尿病腎病的治療對(duì)腎功能不全的治療延緩腎損害進(jìn)展： 限制蛋白質(zhì)入量。每日進(jìn)食蛋白質(zhì)0.6g/kg，同時(shí)服用酮酸-氨基酸制劑排出體內(nèi)代謝毒物：采用胃腸透析治療，服用含中藥大黃的藥物維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡：應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)及酸鹼平衡紊亂應(yīng)使用促紅細(xì)胞生成素及鐵劑治療腎性貧血使用活性維生素D3治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)及相關(guān)腎性骨病糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202226糖尿病腎病的

14、治療對(duì)腎功能不全的治療糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10糖尿病腎病的治療對(duì)終末腎衰竭的治療血液透析、腹膜透析及腎移植注意：對(duì)糖尿病腎病終末腎衰竭病人開(kāi)始透析要早 糖尿病腎病開(kāi)始透析的指征是：血清肌酐530mol/L(6mg/dl)肌酐清除率1520ml/min糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202227糖尿病腎病的治療對(duì)終末腎衰竭的治療糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10腎功能不全時(shí)糖尿病的治療胰島素治療：腎功能不全病人需調(diào)整胰島素用量口服降糖藥：必須調(diào)節(jié)劑量或停用磺脲類藥：應(yīng)禁用。格列喹酮例外，但終末腎衰竭病人需適當(dāng)減量格列奈類藥：在輕、中度腎功能不全時(shí)仍可應(yīng)用雙胍類藥：應(yīng)禁用格列酮類藥：在輕、中度腎功能不全

15、時(shí)仍可應(yīng)用-糖苷酶抑制劑： 腎功能不全時(shí)仍可服用糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202228腎功能不全時(shí)糖尿病的治療胰島素治療：腎功能不全病人需調(diào)整胰島糖尿病神經(jīng)病變糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202229糖尿病神經(jīng)病變糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/3/202229發(fā)病概況糖尿病診斷后的十年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生，其發(fā)生率與病程和檢查手段相關(guān)近60%90%的病人通過(guò)神經(jīng)功能詳細(xì)檢查，均有不同程度的神經(jīng)病變30%40%的人無(wú)癥狀吸煙、年齡40歲及血糖控制差的糖尿病人中神經(jīng)病變的發(fā)病率更高高血糖導(dǎo)致神經(jīng)病變的機(jī)制復(fù)雜良好的血糖控制可以延緩本病的發(fā)生與進(jìn)展糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/

16、8/202230發(fā)病概況糖尿病診斷后的十年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)糖尿病神經(jīng)病變的自然發(fā)展病程緩慢進(jìn)展型神經(jīng)病變與病程正相關(guān)，但與癥狀嚴(yán)重程度不相關(guān)，隨著高血糖控制，代謝紊亂的糾正，神經(jīng)病變可自行部分或完全緩解與恢復(fù)，多見(jiàn)于2型糖尿病急劇進(jìn)展型多見(jiàn)于1型糖尿病，常在診斷后23年內(nèi)神經(jīng)功能迅速惡化，常與高血糖、嚴(yán)重的代謝紊亂有關(guān)糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202231糖尿病神經(jīng)病變的自然發(fā)展病程緩慢進(jìn)展型糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)神經(jīng)病變分類按臨床表現(xiàn)可分二類亞臨床型神經(jīng)病變：僅由神經(jīng)電生理檢查或感覺(jué)神經(jīng)功能定量測(cè)定診斷，而臨床上病人常無(wú)感覺(jué)臨床型神經(jīng)病變：病人已有各種感覺(jué)與功能異常按

17、所累及的神經(jīng)纖維種類不同又可分為臨床彌散性神經(jīng)病變（常同時(shí)有對(duì)稱性的感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)以及自主神經(jīng)病變）局灶性神經(jīng)病變糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202232神經(jīng)病變分類按臨床表現(xiàn)可分二類糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/3局部神經(jīng)病變好發(fā)于老年糖尿病人，起病突然，伴疼痛，主要與營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的血管梗塞有關(guān)常受累的神經(jīng)有正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、股神經(jīng)、大腿外側(cè)皮神經(jīng)、腓神經(jīng)、足跖正中與外側(cè)神經(jīng)，使這些受累的神經(jīng)所支配的皮膚疼痛、感覺(jué)麻木、減退甚至感覺(jué)消失糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202233局部神經(jīng)病變糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/3/202233尺、橈神經(jīng)受累還可發(fā)生腕管綜合征單神經(jīng)病變還常累

18、及單支顱神經(jīng)，如動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)等：出現(xiàn)眼瞼下垂，復(fù)視、斜視也可累及單支迷走神經(jīng)、坐骨神經(jīng)，導(dǎo)致腰疼、腿疼，胃痙攣、胃疼痛與胃蠕動(dòng)等功能障礙糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202234尺、橈神經(jīng)受累還可發(fā)生腕管綜合征糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/動(dòng)眼神經(jīng)麻痹糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202235動(dòng)眼神經(jīng)麻痹糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/3/202235面神經(jīng)麻痹糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202236面神經(jīng)麻痹糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/3/202236手肌萎縮糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202237手肌萎縮糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/3/202237彌漫性多神經(jīng)病變近端運(yùn)

19、動(dòng)神經(jīng)病變緩慢或突然起病主要發(fā)生在老年糖尿病人，以大腿或髖骨、骨盆疼痛為主訴近端肌無(wú)力，不能從坐姿站起，必須用手支撐才能站立，嚴(yán)重的肌萎縮者可呈惡液質(zhì)隨著病變的發(fā)展，由單側(cè)逐漸發(fā)展到雙側(cè)查體可見(jiàn)明顯的髂腰肌、閉孔肌、大腿內(nèi)收肌群無(wú)力，但臀大肌、臀小肌及國(guó)繩肌腱相對(duì)完好，可見(jiàn)自發(fā)性肌束收縮，也可用叩診誘發(fā)肌束收縮 糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202238彌漫性多神經(jīng)病變糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/3/202238遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病變此型是糖尿病神經(jīng)病變中最常見(jiàn)的，即可累及神經(jīng)小纖維也可累及大纖維，但以小纖維功能異常出現(xiàn)較早，除電生理檢查可發(fā)現(xiàn)異常外，無(wú)陽(yáng)性體征，但患者主觀疼痛劇烈糖尿病的慢性

20、并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202239遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病變糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/3/2022 小纖維神經(jīng)病變急性痛性神經(jīng)病變病程多小于6月常發(fā)生在下肢及足部以劇烈的表淺皮膚疼痛為主要表現(xiàn)（呈刀割、火燒樣劇疼）伴痛覺(jué)過(guò)敏，任何輕微的觸摸或接觸（如衣被，床單）都可誘發(fā)劇疼，夜晚加重對(duì)溫度、針刺的感覺(jué)減退或麻木感，但肌腱反射與肌肉運(yùn)動(dòng)正常常同時(shí)合并自主神經(jīng)病變：如出汗減少、皮膚干燥、血管舒縮障礙糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202240 小纖維神經(jīng)病變糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/3/202240慢性痛性神經(jīng)病變常發(fā)生于糖尿病病程數(shù)年后疼痛可持續(xù)半年以上對(duì)所有的治療及麻醉鎮(zhèn)痛劑均抵抗甚至耐藥成癮，臨

21、床處理最為困難神經(jīng)小纖維病變引起疼痛的機(jī)理不清，高血糖是降低痛閾的可能原因之一糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202241慢性痛性神經(jīng)病變糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/3/202241大纖維神經(jīng)病變本體感覺(jué)、位置感覺(jué)、振動(dòng)感覺(jué)、溫度覺(jué)異常腱反射減弱或消失疼痛為深部鈍痛、骨疼、痙攣樣疼感覺(jué)共濟(jì)失調(diào)、走路不穩(wěn)，如“北京鴨”步，或有踩棉花樣感覺(jué)四肢遠(yuǎn)端有蟻行感、或手套、襪套樣感覺(jué)遠(yuǎn)端手、足間小肌群萎縮無(wú)力跟腱縮短呈馬蹄樣足由于血管舒縮功能不受影響，故患足皮膚溫暖（暖足）糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202242大纖維神經(jīng)病變糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/3/202242糖尿病性自主神經(jīng)病變心血管系統(tǒng)消

22、化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)血管舒縮功能瞳孔、汗腺等臨床表現(xiàn)多種多樣糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202243糖尿病性自主神經(jīng)病變糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/3/2022心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)病變安靜時(shí)心率增快（90次/分），而運(yùn)動(dòng)時(shí)心率不能加快臥位高血壓、夜晚高血壓、或體位性低血壓無(wú)痛性心肌梗死、猝死、難治性心力衰竭消化系統(tǒng)胃麻痹腸麻痹，便秘、麻痹性腸梗阻腸激惹：腹瀉甚至大便失禁腹瀉與便秘交替出現(xiàn)糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202244心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)病變糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/3/202泌尿生殖系統(tǒng)膀胱功能紊亂：尿潴留、尿失禁男性骶神經(jīng)自主神經(jīng)病變還可引起陽(yáng)萎與早泄汗腺與周圍血管出汗異常：患

23、者下肢（腿、足部）皮膚干、涼、無(wú)汗，干裂，而上半身大量出汗血管的舒張與收縮幅度減少，血管運(yùn)動(dòng)緊張性減弱動(dòng)、靜脈分流開(kāi)放，周圍皮膚血流量增加、靜脈及毛細(xì)血管床擴(kuò)張、壓力升高，周圍皮膚水腫糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202245泌尿生殖系統(tǒng)糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/3/202245瞳孔瞳孔縮小對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失，對(duì)代謝的影響對(duì)低血糖感知減退或無(wú)反應(yīng)自行從低血糖中恢復(fù)的過(guò)程延長(zhǎng)糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202246瞳孔糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/3/202246糖尿病神經(jīng)病變的診斷感覺(jué)神經(jīng)功能檢查體格檢查用128 HZ的音叉敲打后置放于患者踝關(guān)節(jié)處，檢查患者對(duì)音叉振動(dòng)的感覺(jué)用棉花捻成細(xì)長(zhǎng)

24、形狀輕輕劃過(guò)患者皮膚（特別是足底）檢查患者的輕觸覺(jué)，或用單尼龍絲進(jìn)行觸覺(jué)半定量檢查讓患者平臥閉目回答自己哪一個(gè)足趾被拔動(dòng)或是否感到足趾被拔動(dòng)，以檢查患者的本體感覺(jué)糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202247糖尿病神經(jīng)病變的診斷感覺(jué)神經(jīng)功能檢查糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)1用冷或溫?zé)岬奈矬w比如金屬塊或溫?zé)岬拿?，放在皮膚上檢查患者對(duì)冷、熱的感覺(jué)用大頭針鈍端接觸皮膚檢查患者對(duì)針刺感覺(jué)肌電圖電生理檢查糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202248用冷或溫?zé)岬奈矬w比如金屬塊或溫?zé)岬拿恚旁谄つw上檢查患者對(duì)感覺(jué)和震動(dòng)覺(jué)測(cè)定糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202249感覺(jué)和震動(dòng)覺(jué)測(cè)定糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/

25、3/202249運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能檢查體格檢查檢查患者四肢活動(dòng)的靈活性、協(xié)調(diào)性、步態(tài)查看有無(wú)肌肉萎縮檢查膝腱跟鍵反射是否存在電生理檢查行肌電圖檢查不同肌肉中運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度與潛伏期 糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202250運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能檢查糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/3/202250自主神經(jīng)功能檢查靜息時(shí)心率測(cè)定：90次/分深呼吸時(shí)心率變化：平均每分鐘做深呼吸6次，同時(shí)描記心電圖，計(jì)算深呼吸時(shí)最大與最小心率之差，正常應(yīng)15次/分，心臟自主神經(jīng)病變時(shí)10次/分瓦氏試驗(yàn)：深吸氣后盡量屏氣然后以15秒內(nèi)吹氣達(dá)40mmHg壓力的速度吹氣同時(shí)描記心電圖，正常人最大與最小心率之比應(yīng)1.21，心臟自主神經(jīng)病變者

26、1.1糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202251自主神經(jīng)功能檢查糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/3/202251握拳試驗(yàn)：持續(xù)用力握拳5分鐘后立即測(cè)血壓，正常人收縮壓升高16mmHg，如收縮壓升高10mmHg，可診斷有心血管自主神經(jīng)病變體位性低血壓：先測(cè)量安靜時(shí)臥位血壓，然后囑患者立即站立，于3分鐘內(nèi)快速測(cè)量血壓，如收縮壓下降30mmHg（正常人10mmHg）可以確診有體位性低血壓，下降11-29mmHg為早期病變24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：有助于發(fā)現(xiàn)夜間高血壓糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202252握拳試驗(yàn)：持續(xù)用力握拳5分鐘后立即測(cè)血壓，正常人收縮壓升高B超測(cè)量膀胱內(nèi)殘余尿量，如排尿后殘余尿量

27、100 ml可診斷有尿潴留經(jīng)皮血流量測(cè)定：皮膚加溫至45，再降低至35或用力握拳時(shí)皮膚血流量變化很小經(jīng)皮氧分壓測(cè)定，皮膚自主神經(jīng)病變時(shí)氧分壓升高神經(jīng)活檢糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202253B超測(cè)量膀胱內(nèi)殘余尿量，如排尿后殘余尿量100 ml可診斷糖尿病神經(jīng)病變的治療糖尿病神經(jīng)病變治療的目標(biāo)緩解癥狀預(yù)防神經(jīng)病變的進(jìn)展與惡化病因治療糾正高血糖及其他代謝紊亂已有嚴(yán)重神經(jīng)病變的糖尿病人，應(yīng)采用胰島素治療，這是因?yàn)橐葝u素除了能降低血糖糾正代謝紊亂外，其本身還是免疫調(diào)節(jié)劑及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，對(duì)糖尿病神經(jīng)病變有良好治療作用糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202254糖尿病神經(jīng)病變的治療糖尿病神經(jīng)病變治療

28、的目標(biāo)糖尿病的慢性并發(fā)對(duì)癥治療止痛：慢心律、三環(huán)類抗抑郁劑（丙咪嗪等）、曲馬多、左旋苯丙胺、卡馬西平、苯妥英鈉等糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202255糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/3/202255體位性低血壓預(yù)防為主下肢用彈力繃帶加壓包扎或穿彈力襪嚴(yán)重的體位性低血壓者可口服氟氫考的松禁止使用擴(kuò)張小動(dòng)脈的降壓藥降壓藥劑量以站位血壓為準(zhǔn)，而不能以臥位血壓為達(dá)標(biāo)血壓胃輕癱少食多餐，減少食物中脂肪含量口服胃復(fù)安、多潘立酮糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202256體位性低血壓糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/3/202256腹瀉對(duì)癥處理膀胱自主神經(jīng)病變可用甲基卡巴膽鹼，1受體阻滯劑治療有嚴(yán)重尿潴留的年青

29、患者應(yīng)學(xué)會(huì)自行消毒外陰后導(dǎo)尿老年人可通過(guò)外科手術(shù)膀胱造瘺糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202257腹瀉糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/3/202257糖尿病胃腸病糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202258糖尿病胃腸病糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/3/202258臨床表現(xiàn)糖尿病胃腸病變十分常見(jiàn)，可見(jiàn)于3/4以上的糖尿病患者咽下困難和燒心：與周圍和自主神經(jīng)病變相關(guān)惡心、嘔吐：惡心、嘔吐常伴隨體重下降和早飽腹瀉：糖尿病性腹瀉有如下特點(diǎn) 多為慢性，可以很重 可發(fā)生于任何時(shí)間 可以是發(fā)作性的便秘：通常是間歇性的，可以與腹瀉交替出現(xiàn)慢性上腹痛：由于膽囊結(jié)石或腸缺血 糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/20225

30、9臨床表現(xiàn)糖尿病胃腸病變十分常見(jiàn)，可見(jiàn)于3/4以上的糖尿病患者糖尿病胃腸病的治療要點(diǎn)糖尿病胃輕癱：控制血糖、代謝紊亂，給予胃腸動(dòng)力藥 糖尿病合并腹瀉或便失禁對(duì)因治療：小腸細(xì)菌過(guò)度繁殖，口服廣譜抗生素胰酶缺乏：長(zhǎng)期補(bǔ)充胰酶大便失禁：生物反饋技術(shù)重新訓(xùn)練直腸的感覺(jué)膽酸吸收不良：消膽胺脂或洛派丁胺機(jī)制不清的：洛派丁胺、可樂(lè)定或生長(zhǎng)抑素糖尿病性便秘：增加膳食纖維的攝入，生物反饋技術(shù)，胃腸動(dòng)力藥，瀉藥 糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202260糖尿病胃腸病的治療要點(diǎn)糖尿病胃輕癱：控制血糖、代謝紊亂，給予糖尿病與口腔疾病糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202261糖尿病與口腔疾病糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)1

31、0/3/202261臨床表現(xiàn)特點(diǎn)糖尿病易引起牙石、牙齦炎,齲齒發(fā)病率顯著增加 糖尿病與牙周病的關(guān)系密切，齦緣出現(xiàn)肉芽腫及牙周袋形成，牙齒易松動(dòng)、脫落齲齒和牙周組織發(fā)生感染極易波及頜骨及頜周軟組織口腔干燥癥是糖尿病患者口腔常見(jiàn)癥狀 糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202262臨床表現(xiàn)特點(diǎn)糖尿病易引起牙石、牙齦炎,齲齒發(fā)病率顯著增加 糖糖尿病足潰瘍與壞疽 糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202263糖尿病足潰瘍與壞疽 糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/3/2022足潰瘍和截肢是糖尿病患者殘廢和死亡的主要原因之一，也是造成沉重的糖尿病醫(yī)療花費(fèi)的主要原因盡早地識(shí)別和正確地處理糖尿病足的危險(xiǎn)因素可以有效地降低

32、糖尿病足潰瘍和截肢的發(fā)生糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍美國(guó)每年糖尿病的醫(yī)療中三分之一花在了糖尿病足病的治療上截肢的醫(yī)療費(fèi)用更高。美國(guó)平均費(fèi)用為25000美元，瑞典43000美元糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202264足潰瘍和截肢是糖尿病患者殘廢和死亡的主要原因之一，也是造成沉糖尿病足病變的分類和分級(jí)糖尿病足潰瘍和壞疽的原因主要是在神經(jīng)病變和血管病變的基礎(chǔ)上合并感染根據(jù)病因，可將糖尿病足潰瘍和壞疽分為神經(jīng)性、缺血性和混合性根據(jù)病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)。常用的分級(jí)方法為Wagner分級(jí)法 糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202265糖尿病足病變的分類和分級(jí)糖尿病足潰瘍和壞疽的原因主要是

33、在神糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202266糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/3/202266糖尿病足潰瘍和壞疽的原因 神經(jīng)病變 血管病變 感染糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202267糖尿病足潰瘍和壞疽的原因 神經(jīng)病變 血管病變 糖尿病足的Wagner分級(jí)法分級(jí) 臨床表現(xiàn)0級(jí) 有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素的足，目前無(wú) 潰瘍1級(jí) 表面潰瘍，臨床上無(wú)感染2級(jí) 較深的潰瘍，常合并軟組織炎3級(jí) 深度感染，伴有骨組織病變或膿腫4級(jí) 局限性壞疽（趾、足跟或前足背）。5級(jí) 全足壞疽。糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202268 糖尿病足的Wagner分級(jí)法分級(jí) 臨床表現(xiàn)糖尿病的慢性并識(shí)別糖尿病足的危險(xiǎn)因素糖尿病病

34、程超過(guò)10年男性高血糖未得到控制合并心血管病變合并腎臟、眼底病變合并周圍神經(jīng)病足底壓力改變周圍血管病變以往有截肢史糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202269識(shí)別糖尿病足的危險(xiǎn)因素糖尿病病程超過(guò)10年糖尿病的慢性并發(fā)癥足的檢查所有的糖尿病患者均應(yīng)該每年至少檢查一次足評(píng)估保護(hù)性感覺(jué)足的結(jié)構(gòu)和力學(xué)有否異常有否血管病變皮膚是否正常有高危因素的患者更要定期隨訪糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202270足的檢查所有的糖尿病患者均應(yīng)該每年至少檢查一次足糖尿病的慢性感覺(jué)的評(píng)估手段尼龍絲檢查觸覺(jué)音叉震動(dòng)覺(jué)感覺(jué)閾值測(cè)定（如TSA-II感覺(jué)測(cè)定儀）特殊情況下可能需要接受肌電圖檢查周圍血管皮膚溫度足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)

35、脈、膕動(dòng)脈搏動(dòng)踝肱動(dòng)脈指數(shù)（ABI）血管超聲血管造影糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202271感覺(jué)的評(píng)估手段糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/3/202271足部感染表淺的感染金黃色葡萄球菌和/或釀膿鏈球菌所致骨髓炎和深部膿腫多種需氧的G+細(xì)菌、G-桿菌如大腸桿菌、變異桿菌、克雷白氏桿菌屬、厭氧菌如類桿菌屬、鏈球菌并存所致探針探查疑有感染的潰瘍。如發(fā)現(xiàn)竇道，探及骨組織，要考慮骨髓炎取潰瘍底部的標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)X平片可發(fā)現(xiàn)局部組織內(nèi)的氣體深部感染平片上見(jiàn)到骨組織被侵蝕骨髓炎糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202272足部感染糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/3/202272糖尿病足的治療基礎(chǔ)病治療盡量使血糖

36、、血壓正常神經(jīng)性足潰瘍的治療處理的關(guān)鍵是通過(guò)特殊的改變壓力的矯形鞋子或足的矯形器來(lái)達(dá)到改變患者足的局部壓力根據(jù)潰瘍的深度、面積大小、滲出多少以及是否合并感染來(lái)決定潰瘍的換藥的次數(shù)和局部用藥采用一些生物制劑或生長(zhǎng)因子類物質(zhì)治療難以治愈的足潰瘍。適當(dāng)?shù)闹委熆梢允?0%的神經(jīng)性潰瘍愈合糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202273糖尿病足的治療基礎(chǔ)病治療糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/3/20 缺血性病變的處理內(nèi)科治療，靜脈滴注擴(kuò)血管和改善血液循環(huán)的藥物外科治療，血管重建手術(shù)，如血管置換、血管成形或血管旁路術(shù)介入治療壞疽患者在休息時(shí)有疼痛及廣泛的病變不能手術(shù)改善者，才考慮截肢 控制感染糖尿病的慢性并發(fā)癥重

37、點(diǎn)10/8/202274 缺血性病變的處理糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/3/20227多學(xué)科的協(xié)作-預(yù)防糖尿病足病變糖尿病?？谱o(hù)士糖尿病知識(shí)的普及教育足病醫(yī)生隨訪患者的足并進(jìn)行皮膚、指甲和防治潰瘍等方面的醫(yī)護(hù)保健知識(shí)的教育，指導(dǎo)患者選擇或定做特制的鞋或矯形鞋套?？漆t(yī)生加強(qiáng)糖尿病的控制糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202275多學(xué)科的協(xié)作-預(yù)防糖尿病足病變糖尿病?？谱o(hù)士糖尿病的慢性并糖尿病足保護(hù)教育的基本原則了解糖尿病足的危險(xiǎn)因素控制或消除這些危險(xiǎn)因素如何來(lái)應(yīng)付一些特殊的情況如何來(lái)保護(hù)自己的足什么情況下應(yīng)及時(shí)看醫(yī)生等糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202276糖尿病足保護(hù)教育的基本原則糖尿病的慢

38、性并發(fā)癥重點(diǎn)10/3/2糖尿病與高血壓糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202277糖尿病與高血壓糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/3/202277糖尿病合并高血壓的特點(diǎn)1型糖尿病多在并發(fā)腎臟病變后出現(xiàn)高血壓2型糖尿病往往合并原發(fā)性高血壓 高血壓和糖尿病并存時(shí)，患心血管疾病的概率估計(jì)達(dá)50%，心血管疾病死亡的風(fēng)險(xiǎn)也顯著升高糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202278糖尿病合并高血壓的特點(diǎn)1型糖尿病多在并發(fā)腎臟病變后出現(xiàn)高血壓Stamler J et al. Diabetes Care 1993; 16: 434-444 2000255075100125150175200225250120120-139

39、收縮壓 (mmHg)140-159160-179180-199非糖尿病 (n=342,815)糖尿病 (n=5,163)糖尿病合并高血壓的危害收縮壓和心血管死亡在糖尿病和非糖尿病中 心血管死亡率（每萬(wàn)人年）糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202279Stamler J et al. Diabetes Care治療治療目的減少糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥的發(fā)生保護(hù)易受高血壓損傷的靶器官減少致死、致殘率，提高病人的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202280治療治療目的糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/3/202280治療控制目標(biāo)一般控制目標(biāo)為血壓130/80mmHg在老年人應(yīng)1g，血壓

40、應(yīng)130/80mmHg開(kāi)始干預(yù)開(kāi)始治療后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓控制情況，以確?？刂七_(dá)標(biāo)糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202281治療控制目標(biāo)糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/3/202281治療非藥物治療戒煙減重節(jié)制飲酒限制鈉鹽優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu)加強(qiáng)體力活動(dòng)緩解心理壓力糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202282治療非藥物治療糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/3/202282治療藥物治療原則主張小劑量單藥治療，如無(wú)效采取聯(lián)合用藥，一般不主張超常規(guī)加量在控制達(dá)標(biāo)的同時(shí)，兼顧靶器官保護(hù)和對(duì)并發(fā)癥的益處避免藥物副作用，如對(duì)靶器官、代謝的不良影響糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202283治療藥物治療原則糖尿病的慢性并發(fā)癥重

41、點(diǎn)10/3/202283治療降壓藥物適應(yīng)癥、禁忌癥及副作用藥物類型適應(yīng)癥禁忌癥副作用利尿劑心力衰竭老年人收縮期高血壓痛風(fēng)葡萄糖和血脂代謝異常陽(yáng)痿電解質(zhì)紊亂阻滯劑心絞痛心肌梗塞后心動(dòng)過(guò)速哮喘或慢阻肺心動(dòng)過(guò)緩或傳導(dǎo)阻滯血脂異常外周血管供血不足CCB心絞痛老年人收縮期高血壓外周血管疾病心臟傳導(dǎo)阻滯（維拉帕米或地爾硫卓）心力衰竭下肢水腫重度心衰（維拉帕米或地爾硫卓）ACEI心力衰竭左心室功能不全心肌梗塞后糖尿病腎病妊娠雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄高血鉀干咳電解質(zhì)紊亂ARB對(duì)ACEI有咳嗽反應(yīng)者余同ACEI同ACEI阻滯劑前列腺肥大心力衰竭雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄高血鉀體位性低血壓糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202284治

42、療降壓藥物適應(yīng)癥、禁忌癥及副作用藥物類型適應(yīng)癥禁忌癥副作用治療目前被推薦的聯(lián)合用藥方案包括：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑與利尿劑鈣通道阻滯劑與阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與鈣通道阻滯劑利尿藥與阻滯劑糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202285治療目前被推薦的聯(lián)合用藥方案包括：糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10糖尿病與動(dòng)脈粥樣硬化疾病糖尿病合并冠心病 糖尿病合并腦血管病糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202286糖尿病與動(dòng)脈粥樣硬化疾病糖尿病合并冠心病 糖尿病合引起糖尿病心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素高血糖高血壓血脂異常吸煙微量白蛋白尿糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202287引起糖尿病心血管

43、并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素高血糖糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)高血壓血脂異常冠心病卒中血管病糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202288高血壓血脂異常冠心病卒中血管病糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/3糖尿病合并冠心病糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202289糖尿病合并冠心病糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/3/202289糖尿病是冠心病等危癥10年內(nèi)患CHD危險(xiǎn) 20%患CHD后死亡率高心肌梗死急性期死亡率高心肌梗死后死亡率高糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202290糖尿病是冠心病等危癥10年內(nèi)患CHD危險(xiǎn) 20%糖尿病的糖尿病合并冠心病的特點(diǎn)糖尿病是冠心病等危癥糖尿病合并冠心病具有更高的死亡率糖尿病并發(fā)冠心病者高達(dá)

44、70%以上約80%的糖尿病患者死于心血管并發(fā)癥，其中75%死于冠心病，為非糖尿病的2-4倍糖尿病并發(fā)冠心病時(shí)病理改變較嚴(yán)重，其臨床表現(xiàn)、治療與預(yù)后與非糖尿病患者不盡相同糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202291糖尿病合并冠心病的特點(diǎn)糖尿病是冠心病等危癥糖尿病的慢性并發(fā)癥糖尿病合并腦血管病糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202292糖尿病合并腦血管病糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/3/20229腦血管病腦血管病定義：是指由各種腦血管疾病所引起的腦部病變出血性腦血管病：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等缺血性腦血管病：短暫性腦缺血發(fā)作腦梗死栓塞性腦梗死 血栓形成性腦梗死腔隙性腦梗死腦卒中：是指一組以突發(fā)的、局

45、灶性或彌漫性腦功能障礙為特征的腦血管疾病 糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202293腦血管病腦血管病定義：是指由各種腦血管疾病所引起的腦部病變糖糖尿病合并腦血管病的特點(diǎn)腦出血的患病率與非糖尿病人群相近，而腦梗死的患病率為非糖尿病人群的4倍糖尿病是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素糖尿病患者腦卒中的死亡率、病殘率、復(fù)發(fā)率較高，病情恢復(fù)慢 糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202294糖尿病合并腦血管病的特點(diǎn)腦出血的患病率與非糖尿病人群相近，而臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷由于清晨血糖、血壓均有增高的趨勢(shì)，缺血性腦血管病易發(fā)生在睡眠及清晨缺血性腦血管病的臨床表現(xiàn)輕重不一，病情演變不盡相同 缺血性和出血性腦卒中的

46、鑒別非常重要鑒別高血糖是應(yīng)激反應(yīng)還是由糖尿病所致，病史、糖化血紅蛋白、 糖尿病的特異性并發(fā)癥有一定參考價(jià)值 實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查包括腦部CT（必要時(shí)腦MRI）、心電圖、血生化、全血計(jì)數(shù)、凝血項(xiàng)目檢查等糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202295臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷由于清晨血糖、血壓均有增高的趨勢(shì)，缺急性期治療策略評(píng)價(jià)、診斷和接診緊急藥物治療：靜脈溶栓預(yù)防復(fù)發(fā)防止并發(fā)癥可能的藥物治療:動(dòng)脈溶栓GP IIb/IIIa 拮抗劑降纖治療神經(jīng)保護(hù)其他非藥物方法0小時(shí)0-3小時(shí)3-8小時(shí)8-48小時(shí)糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202296急性期治療策略評(píng)價(jià)、診斷和緊急藥物治療：預(yù)防復(fù)發(fā)可能的藥物治早期

47、治療對(duì)重癥患者注意監(jiān)護(hù)，保持呼吸道通暢，控制體溫升高，防治感染，注意營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)高血壓的處理應(yīng)謹(jǐn)慎，避免使用容易迅速降壓的藥物腦梗死發(fā)病在3小時(shí)以內(nèi)，符合溶栓適應(yīng)證者，使用重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑阿斯匹林抗血小板治療，預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)抗凝治療，防止深靜脈血栓形成和肺栓塞防止和控制腦水腫，不推薦使用糖皮質(zhì)激素治療缺血性卒中引起的腦水腫糖尿病的慢性并發(fā)癥重點(diǎn)10/8/202297早期治療對(duì)重癥患者注意監(jiān)護(hù)，保持呼吸道通暢，控制體溫升高，防早期治療對(duì)高血糖的處理在未確定有糖尿病或血糖結(jié)果報(bào)告之前，避免使用含糖液血糖明顯升高時(shí)要使用胰島素控制血糖理想的目標(biāo)是使血糖控制在16.6mmol/L，一般認(rèn)為應(yīng)將血糖控制在理想水平治療時(shí)注意監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，避免血糖波動(dòng)過(guò)大，防