高?；颊唢L險評估制度、流程

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)患者皮膚壓瘡風險評估及報告制度1.發(fā)現(xiàn)患者皮膚壓瘡，無論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來的，科室均要在24小時內(nèi)向護理部護理風險與安全管理組電話報告，48小時內(nèi)上交書面報告。周末及節(jié)假日報告時間順延。 2.認真填寫“患者皮膚壓瘡報告表”，向患者/家屬告知并履行簽字手續(xù)根據(jù)評估結(jié)果提起預警并制訂防范措施。3.密切觀察皮膚變化,積極采取護理措施，促進壓瘡早期恢復，并準確記錄。4.經(jīng)評估患者屬于高危、難免壓瘡人群，應按要求填寫“Braden壓瘡風險監(jiān)控記錄表”，護士長及片區(qū)護士長認真落

2、實、跟蹤、監(jiān)管并記錄在案。5.患者已經(jīng)發(fā)生壓瘡，但為了預防其他部位繼續(xù)發(fā)生壓瘡，除外填寫“患者皮膚壓瘡報告表”，仍需填寫“Braden壓瘡風險監(jiān)控記錄表”，6.患者轉(zhuǎn)科時“Braden壓瘡風險監(jiān)控記錄表”交接到新科室繼續(xù)記錄，并保存在病歷中。 7.科室出現(xiàn)疑難高危壓瘡病例,可向護理部護理風險與安全管理組申請全院會診,管理組24小時內(nèi)組織壓瘡組成員及片區(qū)護士長到現(xiàn)場進行會診,并做好會診記錄。會診單由管理組備案。8.發(fā)生患者皮膚壓瘡的科室，有意隱瞞不報，事后發(fā)現(xiàn)將按情節(jié)輕重給予嚴肅處理，并納入科室績效考核。9.護士長要組織科室人員認真討論，不斷改進護理工作。 10.護理風險與安全管理組及科室定期組

3、織護理人員進行壓瘡防范知識培訓，提高預防水平，強化上報意識。難免壓瘡申報制度1.科室對危重者及高危患者進行風險評估，評估達到難免壓瘡條件，屬于難免壓瘡高?；颊?。2.護士長及時填寫難免壓瘡申報表，一式二份，并向護理部申請護理風險與安全管理組進行會診認定。3.經(jīng)會診后的難免壓瘡患者，應按要求填寫“Braden壓瘡風險監(jiān)控記錄表”，護士長及科護士長認真落實、跟蹤、監(jiān)管并記錄在案。4.高危難免壓瘡患者，科室要認真落實會診意見，向患者/家屬告知并履行簽字手續(xù)。5.解除監(jiān)控后將難免壓瘡申報表填寫完整，科室、護理部備案。附： 難免壓瘡申報條件 1.必備條件： = 1 * GB3 * MERGEFORMAT

4、Braden評分： 分（12分） = 2 * GB3 * MERGEFORMAT 強迫體位/被動臥位，造成強迫體位/被動臥位的原因：呼吸衰竭、心力衰竭、循環(huán)衰竭、腎衰竭、意識障礙、偏癱/截癱/四肢癱瘓、疼痛等。 2.其它條件： 高齡70歲、血清蛋白30g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁、高熱（體溫39。 難免壓瘡申報條件：必備條件其它條件2項或2項以上患者壓瘡風險評估與預防護理流程護理體檢 檢查患者皮膚情況作好記錄評估患者 Braden壓瘡評分12分確認“壓瘡高?；颊摺?實施全程監(jiān)控 1、壓瘡高危因素的確認填寫“壓瘡危險評估表” 護理風險與安全管理組 2、指導督促，落實防范措 3、定期跟蹤

5、，作好記錄 1、安全、教育告知 2、保持床單位清潔、干燥、平整預防措施 3、使用氣墊床 4、每1-2小時翻身一次 5、做好飲食護理，加強營養(yǎng) 6、避免推、拉，以防皮膚損傷 7、加強肢體被動、主動鍛煉安全指導 對患者、患者家屬或護工進行預防壓瘡的知識指導記錄院內(nèi)發(fā)生壓瘡上報程序患者發(fā)生院內(nèi)壓瘡發(fā)現(xiàn)人把病人的壓瘡情況告知患者/患者家屬、做好記錄和交接班當班護士填寫“患者皮膚壓瘡報告表”及“Breden壓瘡危險監(jiān)控記錄表” 病區(qū)護士長確認并簽名 24h內(nèi)上報護理風險與安全管理組會診、定性 片區(qū)護士長每周跟蹤 患者轉(zhuǎn)科時，皮膚壓瘡監(jiān)控表轉(zhuǎn)交入科室 高危解除后停止跟蹤 填寫壓瘡情況報告表的轉(zhuǎn)歸，留檔保存

6、 院外壓瘡上報流程患者院外帶入壓瘡發(fā)現(xiàn)人把病人的壓瘡情況告知患者/患者家屬、做好記錄和交接班當班護士填寫“患者皮膚壓瘡報告表”及“Breden壓瘡危險監(jiān)控記錄表” 病區(qū)護士長確認并簽名 24h內(nèi)上報護理風險與安全管理組會診、定性 片區(qū)護士長每周跟蹤 患者轉(zhuǎn)科時，皮膚壓瘡監(jiān)控表轉(zhuǎn)交入科室 高危解除后停止跟蹤 填寫壓瘡情況報告表的轉(zhuǎn)歸，留檔保存附件：壓瘡診療護理規(guī)范 一、壓瘡風險評估：使用Braden評分法，評分12分時提示高危，護士應根據(jù)不同的危險程度采取適當?shù)念A防措施。二、難免壓瘡的界定：1.必備條件： = 1 * GB3 * MERGEFORMAT Braden評分12分 = 2 * GB3

7、 * MERGEFORMAT 強迫體位或被動臥位，造成強迫體位/被動臥位的原因：呼吸衰竭、心力衰竭、循環(huán)衰竭、腎衰竭、意識障礙、偏癱/截癱/四肢癱瘓、疼痛、生命體征不穩(wěn)定。 2.其它條件： 高齡70歲、血清蛋白30g/L 、極度消瘦 、高度水腫、大小便失禁、高熱（體溫39） 難免壓瘡申報條件：必備條件1項其它條件2項或2項以上。 三、壓瘡預防措施 1.提高護理人員壓瘡相關(guān)內(nèi)容的認知程度。 2.對病人及家屬進行相關(guān)知識教育，使其主動配合。 3.使用評分表，正確評估，及時發(fā)現(xiàn)壓瘡高危人群，鑒別難免壓瘡高危人群，加強高危人群管理。落實行之有效的防止壓瘡發(fā)生的安全保障，如護士人員數(shù)量、床檔、氣墊床等設(shè)

8、施。 4.加強巡視，做好患者基礎(chǔ)護理：避免摩擦力和剪切力，保持患者皮膚和床單的清潔干燥。(4)促進患者皮膚血液循環(huán)。 5.增進患者全身營養(yǎng)，給予高蛋白、高熱量、高維生素的飲食。6.正確評估壓瘡程度，重視壓瘡管理，落實壓瘡報告、監(jiān)控、總結(jié)、預防。 四、傷口評估 1.傷口測量工具：線狀工具（厘米尺子、同心圓尺）測量傷口長寬；棒狀工具（無菌棉棒或探針）測量傷口深度?？蛇x用照相機用于直接拍照傷口情況。 2.傷口測量方法：用線狀工具（厘米尺子、同心圓尺）測量傷口長寬，與患者身體縱軸平行傷口寬度為傷口的長，與患者身體橫軸平行傷口寬度為傷口的寬；用棒狀工具（無菌棉棒或探針）和線狀工具（厘米尺子、同心圓尺）測

9、量傷口深度和潛行深度，記錄以時針方向描述。 3.傷口其它內(nèi)容評估：包括位置、第幾期傷口、傷口滲液、氣味、瘺管、竇道、疼痛和傷口周圍皮膚狀況。 五、壓瘡分期與傷口處理措施 （一）第一期壓瘡： 1.臨床表現(xiàn)：皮膚完整，但出現(xiàn)局部發(fā)紅區(qū)，發(fā)紅區(qū)疼痛、變硬，與周圍組織相比，發(fā)熱或發(fā)涼。 2.處理措施：加強翻身，觀察局部皮膚狀況，避免受壓和受潮濕刺激，局部皮膚不可加壓按摩。 （二）第二期壓瘡： 1.臨床表現(xiàn) ：皮膚損傷在表皮或真皮層，潰瘍呈淺表性，可看到水泡、淺火山口狀傷口。 2.處理措施：加強翻身，避免受壓，保證營養(yǎng)等基礎(chǔ)上，保持創(chuàng)面清潔，創(chuàng)面覆蓋水膠體敷料，根據(jù)滲出多少決定更換時間，一般敷料自行脫落

10、。 （三）第三期壓瘡： 1.臨床表現(xiàn)：皮下組織受到侵犯，但未達到筋膜層，傷口可見深火山口狀的傷口，而且侵犯周圍組織。 2.處理措施：在加強翻身，避免受壓，保證營養(yǎng)等基礎(chǔ)上，用生理鹽水清洗創(chuàng)面，創(chuàng)面有黃色腐肉或壞死組織，可使用水凝膠放于創(chuàng)面，最外層防置泡沫敷料，根據(jù)分泌物多少更換輔料。 （四）第四期壓瘡： 1.臨床表現(xiàn)：組織完全被破壞，壞死組織達肌肉層、骨骼、肌腱等。2.處理措施：在加強翻身，避免受壓、保證營養(yǎng)等基礎(chǔ)上，創(chuàng)面有黑痂時，請外科醫(yī)生清創(chuàng)，傷口深度達到肌肉和筋膜層，處理原則是生理鹽水清潔傷口，傷口上涂抹水膠體粉、糊劑，若滲出多覆蓋高吸收性敷料，最外層覆蓋泡沫敷料。患者管路滑脫預防及報告

11、制度1.管路滑脫主要是指氣管插管、氣管切開、引流管、動靜脈置管、中心靜脈導管、PICC導管、胃管、尿管等管路的脫落。2.護理人員應認真評估患者意識狀態(tài)及合作程度，確定患者是否存在管路滑脫的危險。3.對存在管路滑脫危險的患者，告知本人及家屬，使其充分了解預防管路滑脫的重要性，取得配合。4.各類管道標識清楚,妥善固定與安置。5.當患者導管滑脫危險評估監(jiān)控表進行評估，分值10分者納入高危監(jiān)控，認真填寫“導管滑脫風險監(jiān)控表”，并上報護理部護理風險與安全管理組，護士長及片區(qū)護士長認真落實、跟蹤、監(jiān)管并記錄在案。6.護理人員應制定防范措施，必要時在家屬同意情況下采取適當?shù)募s束，并做好交接班。7.加強巡視，

12、隨時了解患者情況及檢查約束部位，并記好護理記錄，根據(jù)情況安排家屬陪伴。8.如果患者發(fā)生管路滑脫，應按如下內(nèi)容進行：（1）護士應及時趕到現(xiàn)場,，立即報告醫(yī)生迅速采取措施，避免或減輕對患者身體的損害或?qū)p害降至最低。（2）認真記錄患者管道脫落的經(jīng)過、病情變化及處理過程,做好交接班。（3）值班護士要立即向護士長匯報?？剖野匆?guī)定填寫“患者管路滑脫報告表”，在24小時內(nèi)電話報告護理部，48小時內(nèi)上交書面報告。周末及節(jié)假日報告護理部值班人員。（4）護士長要組織科室人員認真討論、分析原因，提出改進措施并落實。 9.發(fā)生患者管路滑脫的科室有意隱瞞不報，事后發(fā)現(xiàn)將按情節(jié)輕重給予嚴肅處理，并納入科室績效考核。10

13、.護理部護理風險與安全管理組定期進行分析及預警，制定防范措施，不斷改進護理工作。喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院護理部文件名稱：導管滑脫時處理流程文件編號：EYY-HL-LC 25持有部門：護理部 全院各護理單元制訂日期：2011.12修訂（試行）日期:2013.01批準執(zhí)行日期：2013.08版次： 02文件頁數(shù)：共1頁簽發(fā)：護理質(zhì)量安全管理委員會所在條款：5.4.4導管滑脫時處理流程立即用無菌紗布按壓傷口，預防大出血立即用無菌紗布按壓傷口，預防大出血1、出血發(fā)現(xiàn)導管滑脫1、出血夾閉胸側(cè)管，經(jīng)消毒后重新連接2、胸管1、連接處脫落夾閉胸側(cè)管，經(jīng)消毒后重新連接2、胸管1、連接處脫落用無菌凡士林紗布按壓防止空

14、氣進入2、胸管脫落用無菌凡士林紗布按壓防止空氣進入2、胸管脫落協(xié)助快速重新置管呼叫3、三腔管協(xié)助快速重新置管呼叫3、三腔管連接處滑連接處滑脫4、氣管插管消毒后重新連接消毒后重新連接匯報值班醫(yī)生用無菌紗布覆蓋傷口5、T管采取應急措施匯報值班醫(yī)生用無菌紗布覆蓋傷口5、T管匯報根據(jù)情況決定是否置管6、胃管或尿管匯報根據(jù)情況決定是否置管6、胃管或尿管1、根據(jù)情況決定處理1、根據(jù)情況決定處理方法2、加強觀察局部情況報告醫(yī)生配合處理2、加強觀察局部情況觀察病情做好記錄 填寫管路滑脫發(fā)生報告單 及時報告護理風險與安全管理組長（24h內(nèi)） 親臨現(xiàn)場評估、指導 組織討論 找出原因，吸取教訓 制定整改措施喀什地區(qū)

15、第二人民醫(yī)院護理部文件名稱：導管滑脫上報流程文件編號：EYY-HL-LC 26持有部門：護理部 全院各護理單元制訂日期：2011.12修訂（試行）日期:2013.01批準執(zhí)行日期：2013.08版次： 02文件頁數(shù)：共1頁簽發(fā)：護理質(zhì)量安全管理委員會所在條款：5.4.4導管滑脫上報流程發(fā)生管道脫落護士立即趕到現(xiàn)場，報告醫(yī)生采取措施向護士長匯報記錄發(fā)生經(jīng)過、病情變化、處理過程 護士長組織、討論、分析、提出整改措施填寫患者管道脫落報告表24小時內(nèi)報告護理風險與安全管理組定性片區(qū)護士長監(jiān)管，督導整改落實喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院護理部文件名稱：導管滑脫防范護理流程文件編號：EYY-HL-LC 27持有部門

16、：護理部 全院各護理單元制訂日期：2011.12修訂（試行）日期:2013.01批準執(zhí)行日期：2013.08版次：02文件頁數(shù)：共1頁簽發(fā)：護理質(zhì)量安全管理委員會所在條款：5.4.4導管滑脫防范護理流程確認高?；颊?導管風險評估表 1、導管滑脫高危因素評估 2、指導督促，落實防范措施 1、導管滑脫高危因素評估 2、指導督促，落實防范措施 填寫導管風險評估表 上報護理風險與安全管理組3、安全監(jiān)控做好記錄3、安全監(jiān)控做好記錄1、每日1、每日護士對高危患者加強護理理實施全程監(jiān)控2、護士長每天監(jiān)控、落實指導2、護士長每天監(jiān)控、落實指導3、片區(qū)3、片區(qū)護士長每周跟蹤監(jiān)控、指導 1、雙固定，保持引流通暢、

17、有效 1、雙固定，保持引流通暢、有效 2、定時巡視，做好交接班2、定時巡視，做好交接班3、適時使用保護具 預防措施3、適時使用保護具4、各導管標示清楚4、各導管標示清楚 55、做好患者、陪護人員安全教育 66、告知患者導管保護重要性 登 記1、嚴格執(zhí)行操作流程1、嚴格執(zhí)行操作流程2、保持引流通暢，固定牢固2、保持引流通暢，固定牢固3、觀察引流液量、顏色、性質(zhì)并記錄 3、觀察引流液量、顏色、性質(zhì)并記錄4、預防并發(fā)癥4、預防并發(fā)癥 安全拔管喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院護理部文件名稱：患者跌倒（墜床）預防及報告制度文件編號：EYY-HL-ZD 87持有部門：護理部 全院各護理單元制訂日期：2011.12修訂

18、（試行）日期:2013.01批準執(zhí)行日期：2013.08版次： 02文件頁數(shù)：共1頁簽發(fā)：護理質(zhì)量安全管理委員會所在條款：3.7.1.1患者跌倒（墜床）預防及報告制度1.護理人員應本著預防為主的原則，認真評估患者是否存在跌倒（墜床）危險因素，做好防范指導，提高患者的自我防范意識。2.及時告知患者及家屬，使其充分了解預防跌倒（墜床）的重要意義，并積極配合。3.對患者跌倒/墜床危險(Morse)評估表評分45分者有高度危險，要及時填寫“跌倒（墜床）風險評估監(jiān)控表”，制定防范計劃與措施，做好交接班。護士長及片區(qū)護士長認真落實、跟蹤、監(jiān)管并記錄在案。4.加強巡視，隨時了解患者情況并記好護理記錄，根據(jù)情況安排家屬陪伴。5.保持病室環(huán)境、地面、通道、照明等設(shè)施的安全性及功能完好。 6.如果患者發(fā)生跌倒（墜床），應按如下內(nèi)容進行：（1）護士應及時趕到現(xiàn)場，本著患者安全第一的原則，迅速采取救助措施，避免或減輕對患者身體健康的損害或?qū)p害降至最低。 (2）記錄病情及應急處理過程,認真做好交接班。 (3）值班護士須立即向護士長報告,在24小時內(nèi)電話報告護理部，48小時內(nèi)上交書面報告。周末及節(jié)假日報告護理部值班人員。 （4）護士長定期組織科室人員認真討論、分析原因,提出改進措施并落實。 (5）及時填寫“患者跌倒、墜床報告表”，上報護理部護理風險與安全管理組；同時填寫“跌倒（墜床）風險評估監(jiān)控表”，并跟