中國成人患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床應(yīng)用指南(2023版)

中國成人患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床應(yīng)用指南（2023版）營養(yǎng)不良是指由于攝入不足或利用障礙引起能量或營養(yǎng)素缺乏的狀態(tài)，是導(dǎo)致不良臨床結(jié)局的主要因素。本指南闡述內(nèi)容包括：營養(yǎng)篩查及評估營養(yǎng)不良的診斷及監(jiān)測營養(yǎng)支持治療的診療流程供能目標(biāo)及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益前言本指南闡述內(nèi)容包括：腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）和腸外營養(yǎng)（PN）的適應(yīng)證腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）和腸外營養(yǎng)（PN）的啟動(dòng)時(shí)機(jī)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）和腸外營養(yǎng)（PN）的輸注方式腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）和腸外營養(yǎng)（PN）的配方的選擇營養(yǎng)支持治療耐受性的監(jiān)測并發(fā)癥的預(yù)防及管理前言推薦意見1：住院患者均應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)篩查；對于存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)評估。門診有明顯攝入不足和體重下降等情況者，也應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)篩查和評估（證據(jù)B，強(qiáng)推薦，100.0%）。營養(yǎng)篩查和評估推薦意見2：營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）可用于成人患者；住院、門診、社區(qū)居家及醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)的成人群體可用微型營養(yǎng)評定法簡表（MNA-SF）及營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）等進(jìn)行營養(yǎng)篩查（證據(jù)A，弱推薦，99.3%）。成人患者營養(yǎng)篩查的方法推薦意見3：重癥患者的營養(yǎng)篩查可使用NRS2002和（或）重癥患者營養(yǎng)評估工具NUTRIC評分（證據(jù)C，弱推薦，98.2%）。成人患者營養(yǎng)篩查的方法推薦意見4：對于存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)行營養(yǎng)不良的診斷；全球營養(yǎng)領(lǐng)導(dǎo)層倡議的GLIM適合于中國患者，可用于診斷營養(yǎng)不良和區(qū)分重度營養(yǎng)不良（證據(jù)B，強(qiáng)推薦，99.6%）。營養(yǎng)不良的診斷推薦意見5：營養(yǎng)評估應(yīng)包括膳食調(diào)查、體格測量、實(shí)驗(yàn)室檢查（含炎癥指標(biāo)及代謝指標(biāo)）、人體成分分析（含肌肉量及肌力）、體能測試和營養(yǎng)綜合評估量表等多層面指標(biāo)，且隨疾病治療過程可多次評估（證據(jù)C，弱推薦，98.9%）。營養(yǎng)評估的臨床項(xiàng)目推薦意見6：重癥患者可應(yīng)用急性胃腸損傷（AGI）評估量表評估胃腸道功能，并可動(dòng)態(tài)評估；AGI超聲（AGIUS）檢查評分也可評估胃腸道功能損傷情況（證據(jù)C，弱推薦，97.8%）。重癥患者胃腸道功能的營養(yǎng)評估方法推薦意見7：對于非自主體重顯著丟失、極低營養(yǎng)攝入狀態(tài)等重度營養(yǎng)不良患者，營養(yǎng)支持治療前應(yīng)常規(guī)監(jiān)測肝、腎功能及血糖、血脂和電解質(zhì)等代謝指標(biāo)。特別是存在再喂養(yǎng)綜合征（RS）高危風(fēng)險(xiǎn)者，規(guī)范的預(yù)防措施可減少并發(fā)癥的發(fā)生（證據(jù)C，強(qiáng)推薦，98.6%）。重度營養(yǎng)不良患者的營養(yǎng)監(jiān)測推薦意見8：通過間接測熱法可實(shí)際測量機(jī)體靜息能量消耗值以設(shè)定能量目標(biāo)，也可參考25~30kcal/kg/d（1kcal=4.18kJ）進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)估算（證據(jù)B，強(qiáng)推薦，98.6%）。成人患者營養(yǎng)支持治療的能量和蛋白質(zhì)目標(biāo)推薦意見9：營養(yǎng)支持治療中蛋白質(zhì)供給應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況進(jìn)行判斷，一般應(yīng)達(dá)到1.2~1.5g/kg/d（證據(jù)B，強(qiáng)推薦，97.5%）。成人患者營養(yǎng)支持治療的能量和蛋白質(zhì)目標(biāo)推薦意見10：高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或重度營養(yǎng)不良的重癥患者，營養(yǎng)治療初始時(shí)進(jìn)行適度喂養(yǎng)（目標(biāo)量的50%~70%）可使臨床獲益；并建議在預(yù)防RS的同時(shí)，于48~72h內(nèi)達(dá)到預(yù)估目標(biāo)能量和蛋白質(zhì)的80%（證據(jù)A，弱推薦，97.1%）。重癥患者營養(yǎng)支持治療的能量和蛋白質(zhì)目標(biāo)值推薦意見11：住院患者規(guī)范化營養(yǎng)診療流程應(yīng)包含篩查、評估、診斷、干預(yù)及監(jiān)測等關(guān)鍵步驟，并形成連續(xù)的診療模式（證據(jù)B，強(qiáng)推薦，99.6%）。規(guī)范化營養(yǎng)診療流程推薦意見12：營養(yǎng)支持治療團(tuán)隊(duì)的負(fù)責(zé)人為臨床專家，建立包括臨床醫(yī)師、營養(yǎng)（醫(yī)）師、康復(fù)醫(yī)師、臨床藥師及?？谱o(hù)師等在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，提供規(guī)范的篩查、評估、診斷、干預(yù)及監(jiān)測等營養(yǎng)診療工作（證據(jù)D，弱推薦，99.3%）。建立營養(yǎng)支持治療團(tuán)隊(duì)推薦意見14：存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和（或）營養(yǎng)不良，且胃腸道有功能且能安全使用的患者，應(yīng)首選EN；根據(jù)疾病和代謝特點(diǎn)制定合理的EN計(jì)劃，以調(diào)理營養(yǎng)代謝，維護(hù)臟器功能，改善臨床結(jié)局（證據(jù)A，強(qiáng)推薦，99.3%）。成人患者腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）適應(yīng)癥推薦意見15：能經(jīng)口進(jìn)食的患者，首選口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）；無法經(jīng)口進(jìn)食或飲食聯(lián)合ONS無法達(dá)到60%能量目標(biāo)者，可選擇管飼EN（證據(jù)A，強(qiáng)推薦，98.9%）。成人患者腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）適應(yīng)癥推薦意見16：鼻胃管適用于接受EN時(shí)間<4周的患者；管飼時(shí)患者床頭抬高30°~45°，可減少吸入性肺炎的發(fā)生（證據(jù)C，強(qiáng)推薦，98.2%）。推薦意見17：接受腹部手術(shù)且術(shù)后需較長時(shí)間EN的患者，建議術(shù)中放置空腸營養(yǎng)管（證據(jù)C，弱推薦，98.2%）。腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）的管飼途徑推薦意見18：其他需要接受>4周的管飼EN的患者，如重度顱腦外傷、卒中或嚴(yán)重吞咽困難等，建議使用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)（PEG）途徑（證據(jù)C，強(qiáng)推薦，97.5%）腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）的管飼途徑推薦意見19：重癥患者和大手術(shù)后的患者實(shí)施EN，建議使用EN輸注泵連續(xù)輸注；病情穩(wěn)定、耐受良好且接受長期EN的患者，建議使用間歇輸注法，以恢復(fù)正常的飲食節(jié)律；若出現(xiàn)不耐受，建議暫停或降低輸注速度至原先耐受的水平后，再逐漸增加輸注速度，或?qū)㈤g歇輸注改為連續(xù)輸注（證據(jù)D，弱推薦，98.6%）。腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）管飼的輸注方式推薦意見20：對于有高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議使用EN輸注泵連續(xù)輸注，并調(diào)控適宜的輸注速度，但應(yīng)避免24h持續(xù)輸注（證據(jù)D，強(qiáng)推薦，98.6%）。腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）管飼的輸注方式推薦意見21：標(biāo)準(zhǔn)型整蛋白配方適用于大部分患者，大部分重癥患者在啟動(dòng)EN時(shí)建議使用整蛋白配方；也可根據(jù)患者代謝和胃腸道耐受等情況選擇不同類型的EN制劑，高蛋白配方有益于部分重癥患者的預(yù)后；從成分或含量不明確、堵管和感染風(fēng)險(xiǎn)等技術(shù)方面考慮，一般不推薦使用家庭制備膳食（證據(jù)B，強(qiáng)推薦，98.2%）。腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）管飼的配方選擇推薦意見22：對于接受大手術(shù)的營養(yǎng)不良患者（包括腫瘤患者），可在圍手術(shù)期或至少在術(shù)后使用含免疫營養(yǎng)（強(qiáng)化精氨酸、ω-3脂肪酸或核苷酸等）的EN配方（證據(jù)B，弱推薦，97.1%）。含免疫營養(yǎng)的腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）配方推薦意見23：對于一般患者，推薦常規(guī)使用含膳食纖維的EN配方（證據(jù)C，強(qiáng)推薦，98.2%）。含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）配方適應(yīng)證推薦意見24：對于消化吸收功能不全的炎癥性腸病患者，初始可考慮短肽型EN配方；合并嚴(yán)重吸收不良或?qū)ι攀忱w維反應(yīng)不敏感的腹瀉患者，可考慮使用短肽型EN配方；重癥胰腺炎、短腸綜合征及放射性腸炎等患者，使用短肽型EN配方亦可獲益（證據(jù)B，強(qiáng)推薦，98.9%）。短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）配方的適應(yīng)證推薦意見25：肝硬化患者可使用富含支鏈氨基酸（BCAAs）的EN配方；對于已接受乳果糖治療的肝昏迷患者，無證據(jù)表明使用富含BCAAs的EN配方可改善患者的肝昏迷等級（證據(jù)C，弱推薦，99.6%）。特定疾病的腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）配方的適應(yīng)證推薦意見26：糖尿病型EN配方（DSF）有益于血糖控制，減輕胰島素抵抗，減少胰島素用量，可改善臨床結(jié)局（證據(jù)B，強(qiáng)推薦，97.8%）。推薦意見27：腫瘤型EN配方富含ω-3PUFA，可下調(diào)炎癥反應(yīng)并維持腫瘤患者體重與營養(yǎng)狀態(tài)，可使臨床獲益（證據(jù)B，強(qiáng)推薦，97.8%）。特定疾病的腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）配方的適應(yīng)證推薦意見28：特定疾患使用微生態(tài)制劑是有益和安全的；但基于目前的研究結(jié)果，無法對普通患者或重癥患者常規(guī)使用微生態(tài)制劑作出推薦意見（證據(jù)B，弱推薦，98.9%）。微生態(tài)制劑的臨床應(yīng)用推薦意見29：EN治療期間，應(yīng)每天監(jiān)測患者對EN的耐受性，包括主訴、體格檢查和胃腸功能評估等（證據(jù)C，強(qiáng)推薦，99.6%）。推薦意見30：EN治療期間，重癥患者不需常規(guī)監(jiān)測胃殘留量（GRV）（證據(jù)A，強(qiáng)推薦，93.5%）。腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）耐受性的監(jiān)測推薦意見31：接受EN治療的患者應(yīng)進(jìn)行誤吸風(fēng)險(xiǎn)評估；對高?；颊?，可采取以下干預(yù)措施：（1）由胃內(nèi)喂養(yǎng)改為幽門后喂養(yǎng)（2）由間歇性改為持續(xù)喂養(yǎng)（3）定期口腔護(hù)理（4）使用促胃腸動(dòng)力藥物（證據(jù)C，強(qiáng)推薦，98.9%）。腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）期間誤吸的預(yù)防推薦意見32：EN治療期間發(fā)生的腹瀉應(yīng)首先排除疾病或非營養(yǎng)藥物性原因，而非停止EN（證據(jù)C，強(qiáng)推薦，98.9%）。腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）期間腹瀉的應(yīng)對推薦意見33：建議對無法維持自主進(jìn)食的重癥患者，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，應(yīng)在入住ICU的48h內(nèi)開始進(jìn)行EN支持治療（證據(jù)B，強(qiáng)推薦，98.2%）。重癥患者的腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）支持治療的管理推薦意見34：以下情況重癥患者需延遲啟動(dòng)EN支持治療：（1）休克未得到有效控制，血流動(dòng)力學(xué)及組織灌注未達(dá)到目標(biāo)時(shí)。（2）存在危及生命的低氧血癥、高碳酸血癥或酸中毒時(shí)。（3）活動(dòng)性上消化道出血（4）腸道缺血重癥患者的腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）支持治療的管理推薦意見34：以下情況重癥患者需延遲啟動(dòng)EN支持治療：（5）腸瘺引流量大，且無法建立達(dá)到瘺口遠(yuǎn)端的營養(yǎng)途徑時(shí)。（6）腸梗阻（7）腹腔間隔室綜合征（9）GRV>500ml/6h（證據(jù)D，弱推薦，99.3%）。重癥患者的腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）支持治療的管理推薦意見35：以下情況需給予低劑量（滋養(yǎng)性）EN支持治療：（1）接受低溫治療（2）存在腹腔高壓但無腹腔間隔室綜合征；EN治療過程中出現(xiàn)腹內(nèi)壓持續(xù)增高時(shí)需暫停EN。重癥患者的腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）支持治療的管理推薦意見35：以下情況需給予低劑量（滋養(yǎng)性）EN支持治療：（3）合并急性肝功能衰竭（4）使用液體復(fù)蘇或小劑量血管活性藥物后循環(huán)穩(wěn)定的患者。（證據(jù)D，弱推薦，98.6%）。重癥患者的腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）支持治療的管理推薦意見36：高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或中重度營養(yǎng)不良的患者應(yīng)接受術(shù)前營養(yǎng)支持治療，治療時(shí)間為7~14d（證據(jù)B，強(qiáng)推薦，99.3%）。成人外科患者腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）的管理推薦意見37：為減少手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)前和術(shù)后ONS適合以下患者：（1）進(jìn)食不足（2）合并營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良（3）合并肌少癥（4）各種原因?qū)е碌乃ト趸颊撸?）髖部骨折等患者（證據(jù)B，強(qiáng)推薦，99.6%）。成人外科患者腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）的管理推薦意見38：多數(shù)患者不需手術(shù)前夜即禁食，麻醉前6h可進(jìn)軟食、2h可進(jìn)清流質(zhì)；術(shù)前碳水化合物負(fù)荷可降低患者饑餓、不適及焦慮感，改善術(shù)后胰島素抵抗（證據(jù)B，強(qiáng)推薦，97.5%）。成人外科患者腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）的管理推薦意見39：對于多數(shù)患者，術(shù)后早期（24h內(nèi)）可經(jīng)口攝入營養(yǎng)；無法經(jīng)口自主進(jìn)食、預(yù)計(jì)進(jìn)食量不足（<目標(biāo)量的60%）超過7d的患者，術(shù)后24h內(nèi)可予以EN（證據(jù)B，強(qiáng)推薦，98.9%）。成人外科患者腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）的管理推薦意見40：對于大手術(shù)后出院的患者，應(yīng)監(jiān)測其營養(yǎng)攝入與體重變化，存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)/營養(yǎng)不良者，在飲食指導(dǎo)的基礎(chǔ)上給予ONS（證據(jù)B，強(qiáng)推薦，99.6%）。成人外科患者腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）的管理推薦意見41：PN適用于無法通過口服和（或）腸內(nèi)途徑滿足其營養(yǎng)需求的患者（證據(jù)A，強(qiáng)推薦，99.3%）。推薦意見42：對于需要營養(yǎng)支持治療的患者，若EN提供的能量和蛋白質(zhì)低于機(jī)體目標(biāo)需要量的60%，通過補(bǔ)充性PN（SPN）增加能量及蛋白質(zhì)攝入量，以減低或避免喂養(yǎng)不足，改善臨床結(jié)局（證據(jù)A，強(qiáng)推薦，98.6%）。腸外營養(yǎng)（PN）的適應(yīng)癥推薦意見43：對于腸功能衰竭、短腸綜合征、腸缺血、高流量瘺及腹腔間隔室綜合征等患者，建議使用PN（證據(jù)B，強(qiáng)推薦，96.8%）。推薦意見44：PN可改善晚期腫瘤患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)（證據(jù)C，弱推薦，96.8%）。腸外營養(yǎng)（PN）的適應(yīng)癥推薦意見45：對于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者（NRS2002≥5分，NUTRIC≥6分），若48~72h內(nèi)EN無法滿足機(jī)體需要的能量及蛋白質(zhì)的60%時(shí)，建議給予SPN；對于胃腸功能嚴(yán)重障礙且不能使用EN的重度營養(yǎng)不良患者，建議盡早啟動(dòng)PN（證據(jù)B，強(qiáng)推薦，98.2%）。腸外營養(yǎng)（PN）的啟動(dòng)時(shí)機(jī)推薦意見46：對于低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者（3分≤NRS2002<5分或NUTRIC<6分），EN支持治療7d后仍未能達(dá)到60%目標(biāo)喂養(yǎng)量時(shí)，應(yīng)給予SPN（證據(jù)A，強(qiáng)推薦，99.3%）。腸外營養(yǎng)（PN）的啟動(dòng)時(shí)機(jī)推薦意見47：重癥或外科術(shù)后患者急性期應(yīng)避免過高的糖脂比，以免加重糖代謝紊亂，脂肪供能一般為非蛋白熱卡的30%~50%（證據(jù)B，強(qiáng)推薦，99.6%）。腸外營養(yǎng)（PN）中葡萄糖與脂肪供能的比例推薦意見48：與大豆油長鏈脂肪乳劑相比，中/長鏈脂肪乳劑可改善脂代謝、減輕免疫抑制反應(yīng)；結(jié)構(gòu)脂肪乳劑可均衡代謝，保護(hù)肝功能；魚油脂肪乳劑可調(diào)控機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善器官功能；橄欖油脂肪乳劑可減輕脂質(zhì)過氧化；多種油脂肪乳劑（SMOF）優(yōu)化脂肪酸配方，利于臨床獲益（證據(jù)B，弱推薦，98.9%）。腸外營養(yǎng)（PN）中脂肪乳劑的選擇推薦意見49：外科和重癥患者腸道無法進(jìn)行喂養(yǎng)時(shí)，PN添加Gln雙肽可維護(hù)腸黏膜屏障功能和免疫功能，減少感染性并發(fā)癥（證據(jù)A，強(qiáng)推薦，97.8%）。推薦意見50：合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙和休克的重癥患者，不建議補(bǔ)充Gln雙肽（證據(jù)A，強(qiáng)推薦，99.3%）。腸外營養(yǎng)（PN）中谷氨酰胺（Gln）雙肽的選擇推薦意見51：需要PN的外科和重癥患者，添加ω-3PUFA有助于調(diào)控炎癥反應(yīng)，降低感染發(fā)生率，縮短住院時(shí)間（證據(jù)A，強(qiáng)推薦，97.8%）。腸外營養(yǎng)（PN）中ω-3PUFA的選擇推薦意見52：與單瓶輸注相比，“全合一”PN可減少代謝性并發(fā)癥的發(fā)生，降低相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)，更符合機(jī)體生理代謝過程，是PN建議的應(yīng)用模式（證據(jù)B，強(qiáng)推薦，98.9%）。“全合一”腸外營養(yǎng)（PN）的臨床優(yōu)勢推薦意見53：MCB有多種規(guī)格，均具有處方較為合理、嚴(yán)格的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和即開即用等特點(diǎn)，減少處方和配置錯(cuò)誤，降低微生物污染和血流感染的發(fā)生，滿足多數(shù)患者的PN需求；規(guī)范使用MCB可節(jié)省人力成本，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，有較好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益（證據(jù)B，強(qiáng)推薦，98.3%）。腸外營養(yǎng)（PN）多腔袋（MCB）的特點(diǎn)和臨床優(yōu)勢推薦意見54：對于需嚴(yán)格限制液體和電解質(zhì)攝入、存在嚴(yán)重的代謝紊亂、有特殊營養(yǎng)素和液體量需求的患者，建議給予院內(nèi)配制的個(gè)體化PN處方（證據(jù)C，強(qiáng)推薦，99.3%）。腸外營養(yǎng)（PN）多腔袋（MCB）的特點(diǎn)和臨床優(yōu)勢推薦意見55：PN處方中應(yīng)添加常規(guī)