達州中支社保合署辦公情況匯報

1、達州中支社保部合署辦公情況匯報分公司領導：達州中支自2010年承辦達州市全市統(tǒng)籌城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險 業(yè)務以來，2010年承擔全市20余萬人醫(yī)療保障，風險保額達300億 元。隨著達州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的擴面征保，未來將有70余萬人 的參保量。下面就達州中支社保部合署辦公情況做以下匯報：一、合署辦公基本現(xiàn)狀1、合署辦公區(qū)域與人員配備情況我市共有市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)8個，除中支社保補充6名 管理及業(yè)務人員外，其余配備到合署辦公窗口，常駐醫(yī)保局辦公。2、合署辦公人員承擔的工作職責目前，各醫(yī)保局合署辦公人員均已承擔了與城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療有 關的各項工作。各局醫(yī)保辦理大廳均設有城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療專屬窗

2、口，主要承擔城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險業(yè)務辦理和咨詢服務，以及收集 數(shù)據(jù)、收繳保費，工作上合署辦公人員直接為我們的服務對象提供服 務。同時，聯(lián)合醫(yī)保局對住院患者，特別是大病、外傷等情況對醫(yī)院 進行巡查，防止各種違規(guī)醫(yī)療行為的發(fā)生。配合醫(yī)保局下鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)、 學校進行醫(yī)保宣傳動員，促進城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作擴面、征收。經(jīng) 過我部長期培訓，部分案件較多的地區(qū)合署辦公人員還進行現(xiàn)場案件 審核，快捷服務。3、目前合署辦公人員的工作量和壓力我市城鎮(zhèn)居民保險是起步初期，面對的問題比較復雜。全市醫(yī)保 系統(tǒng)人力原來就不足，現(xiàn)增加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作，更是雪上加霜， 而我司合署辦公人員就成為了現(xiàn)在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險服務的主

3、要力 量。因為，合署辦公人員不僅承擔補險業(yè)務經(jīng)辦，還要為基本保險這 塊業(yè)務做大量經(jīng)辦工作，其工作量十分大。各地醫(yī)保局合署辦公人員 均是長期加班，特別是公司掃瞄儀等設備無法正常掃傳案件，許多案 件還需手工操作。另外醫(yī)保局對我司的服務質(zhì)量、經(jīng)辦效率要求又不 斷加碼，也帶給合署辦公人員很大壓力。二、合署辦公發(fā)揮的作用1、我司已在各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局建立了合署辦公窗口，通過政 府平臺直接服務于廣大群眾，對公司的品牌形象、社會影響發(fā)揮了巨 大作用。并且通過合署辦公在第一時間能夠了解至群眾的意見與反 應，利于公司做出決策，采取應對措策。2、合署辦公使公司完全融入到政府的醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)，及時掌握醫(yī)保 系統(tǒng)對我司

4、運營情況的滿意度，并且能發(fā)現(xiàn)與醫(yī)保局內(nèi)部出現(xiàn)的問 題，有利于及時化解，將一些影響關系的矛盾處理在蔭芽狀態(tài)。3、通過風險管控，借用醫(yī)保局的力量對醫(yī)院的違規(guī)醫(yī)療行為做監(jiān) 督，起到對案件受理把關，杜絕人情案件、堵塞漏洞等方面關鍵作用， 降低理賠成本。4、配合醫(yī)保局做參保征繳工作，能及時將保費收繳入庫。并且可 準確及時掌握參保繳費相關數(shù)據(jù)，防止相關不利問題出現(xiàn)。三、合署辦公存在的主要問題1、服務人群陡增，工作面寬量大。根據(jù)達州市人民政府以2011年1號函發(fā)人社局關于關于同意 2011年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費繳費標準的批復，自今年起全市城鎮(zhèn)居 民基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險將實行合并收費，由此，我 司

5、服務人群將最低增加一倍，由去年的20萬人增加到40萬人，按現(xiàn) 有人員配備服務比將達到1： 16000，隨著參保面的逐年擴增，最終 將在3-5年內(nèi)達成全市全覆蓋，即78萬人。屆時我司人員配備比將 達1： 30000，工作壓力與工作量也隨之成倍增加。2、合署辦公人員穩(wěn)定性較差醫(yī)保服務是較為特殊的服務項目，要求的專業(yè)性相對較高。我司 現(xiàn)有合署辦公人員均為醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)人才，但目前的工資待遇無法滿 足水平能力較好的人才長留公司，因此，合署辦公的人員出現(xiàn)穩(wěn)定性 比較差，使工作效率和服務質(zhì)量隨之出現(xiàn)經(jīng)常性波動。3、合署辦公設備較落后目前我司合署辦公因為掃瞄儀等設備質(zhì)量不高，無法滿足資料傳 送的需要，常采取人

6、力或快遞傳送，嚴重的影響了工作效率。4、理賠時效與同業(yè)相比差距大我司運營一年多來，理賠時效一直讓醫(yī)保系統(tǒng)與群眾十分不滿。 根據(jù)今年的理賠時效統(tǒng)計，從合署辦公點收案件到傳送至我中支社保 部平均需兩天時間，社保部審核、復審及錄進理賠系統(tǒng)平均又為2天， 分公司、總公司審核平均時間達15天。按公司理賠規(guī)定凡在1000元 以下的分公司審核，從上傳至結(jié)案3天內(nèi)可完成，而1000元以上， 特別是上萬元案件傳至總公司審核時間最長達40多天，例如有5月23日上傳社保案件至今未結(jié)，其審核時間已達31天。截止目前我司 社保案件已有149件上傳案件未結(jié)，在參保群眾與政府內(nèi)均直接造成 了較大的社會負面影響。四、合署辦公

7、的幾點建議根據(jù)今年社保工作實際情況，將出現(xiàn)服務對象和服務工作兩個方 面的增長，一是參保人員陡增，服務量與去年相比也相應成倍增加。 二是我市相關城鎮(zhèn)居民基本、補充醫(yī)療保險政策在下半年又將做出調(diào) 整，調(diào)整后將比去年在同承保人數(shù)下案件量增長300%。在此形勢下， 我司應采取相應措施，增加合署辦公人員配備，調(diào)配高性能配備，優(yōu) 化理賠流程提高時效，為此提出建議如下：1、建議為達州中支社保部增加25名合署辦公人員編制，以滿 足當前和今后發(fā)展的需要。為在合署辦公人員身上充分體現(xiàn)出公司的 管理及專業(yè)化水平，應對人員配備上應作相關定性定量的素質(zhì)要求， 同時，提高工資水平（現(xiàn)合署辦公人員稅前工資1400元，實領1000 左右，遠低于達州