危重病人觀察記錄

1、關(guān)于危重病人觀察記錄第1頁，共48頁，2022年，5月20日，2點19分，星期四主要內(nèi)容危重病人觀察記錄危重病人評估（個案） 護理評估方法護理評估內(nèi)容護理評估概念第2頁，共48頁，2022年，5月20日，2點19分，星期四 護理評估第3頁，共48頁，2022年，5月20日，2點19分，星期四 概念 護士用自己 的感官或傳統(tǒng)的工具 找出患者 正?；虍惓Ｕ飨筇岢鰡栴}。細致的觀察系統(tǒng)的檢查第4頁，共48頁，2022年，5月20日，2點19分，星期四重要性危重病人病情變化快，細心和專業(yè)護理評估往往能使患者的生命瞬間通過正確的判斷和處理而被得以挽救。病人病情發(fā)展，修正治療方案，也需要細心和專業(yè)護理觀察第

2、5頁，共48頁，2022年，5月20日，2點19分，星期四護理評估的內(nèi)容心理環(huán)境、安全管道治療效果對癥處理?？谱o理病情生命體征護理評估注意輕重緩急第6頁，共48頁，2022年，5月20日，2點19分，星期四護理評估的方法直接評估護理評估間接評估第7頁，共48頁，2022年，5月20日，2點19分，星期四護理評估的方法直接評估法視觸叩聽嗅問間接評估法監(jiān)護儀治療儀器實驗室檢查影像學(xué)資料第8頁，共48頁，2022年，5月20日，2點19分，星期四危重病人的護理評估入科前評估入科時評估入科后整體評估外出檢查的評估轉(zhuǎn)科的評估轉(zhuǎn)院、出院的評估第9頁，共48頁，2022年，5月20日，2點19分，星期四個案

3、分享急診科打電話說要轉(zhuǎn)送一位腦梗塞的患者。請問您接到電話將如何溝通？情景一第10頁，共48頁，2022年，5月20日，2點19分，星期四了解患者來源入室的原因基本病情、意識狀態(tài)、需要準備的監(jiān)護及治療儀器 接到患者準備入科的通知根據(jù)病情備物：心電護儀，中心吸氧用物、 吸痰、急救用物等入室前評估123第11頁，共48頁，2022年，5月20日，2點19分，星期四入科時評估患者,男，58歲，神志不清6小時，急診行CT示大面積腦梗塞，呈潛昏迷狀，雙側(cè)瞳孔不等大，左2mm,右3mm，血壓185/101mmHg，血氧飽和度88%，既有糖尿病、高血壓。病史第12頁，共48頁，2022年，5月20日，2點19

4、分，星期四入科時評估 面罩吸氧 經(jīng)一條留置針靜脈輸液 無其它管道情景二第13頁，共48頁，2022年，5月20日，2點19分，星期四患者入室即刻評估遵循A-B-C-D-E順序一般狀況A-氣道評估B-呼吸評估C-循環(huán)和腦灌注的評估D-藥物和診斷性檢查E-儀器和監(jiān)測管道第14頁，共48頁，2022年，5月20日，2點19分，星期四患者入室即刻評估意識瞳孔受壓部位皮膚生命體征是否需要約束?？萍膊∏闆r管道情況血糖監(jiān)測解決最危 急的狀況第15頁，共48頁，2022年，5月20日，2點19分，星期四病情變化時評估當你給患者做完初步評估準備離開，心電監(jiān)護報警呼吸0次/分，心率45次/分。病人發(fā)生了什么情況？

5、如何處理？情景三第16頁，共48頁，2022年，5月20日，2點19分，星期四A 第一步 判斷(貫穿)Assessment 是否昏迷？ 開放氣道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道 第二步 呼 吸 Breathing有效吸氧人工呼吸 第三步 循 環(huán)Circulation 心臟（心力、心律） 血管（有無出血）第四步 評 估Diagnoses 生命八征 心電監(jiān)護 脈氧飽和度BCD萬用的急救措施與流程第17頁，共48頁，2022年，5月20日，2點19分，星期四病人心跳驟停時護士應(yīng)怎么做?1、立即心肺復(fù)蘇。心外按壓+簡易呼吸器輔助呼吸,及時請麻醉科行氣管插管，必要時氣管切開，使

6、用呼吸機。2、讓家屬或同病室的人叫醫(yī)生，同時請家屬和其他人離開病房，以便搶救工作的進行。3、醫(yī)生到后由醫(yī)生繼續(xù)實施心肺復(fù)蘇4、備急救車和搶救用品和藥品，推至病人床旁5、氧氣吸入，必要時吸痰。第18頁，共48頁，2022年，5月20日，2點19分，星期四病人心跳驟停時護士應(yīng)怎么做?6、建立靜脈通路，要求是大靜脈最好是兩條以上。 7、心電監(jiān)護監(jiān)測血壓、脈氧、心率等。遵醫(yī)囑抽血化驗，心電圖檢查。8、根據(jù)醫(yī)囑用藥，如是口頭醫(yī)囑要復(fù)述一遍確認無誤后執(zhí)行。在適當?shù)臅r候做好簡易記錄。必要時導(dǎo)尿。9、所有用物不能隨便仍，留好后由另外一人核對后再處理。10、在搶救后6小時內(nèi)補寫搶救記錄.第19頁，共48頁，20

7、22年，5月20日，2點19分，星期四解決最危急狀況患者留置經(jīng)口氣管插管12小時后，您 準備接班，護理該患者，目前情況如下： 尿量連續(xù)2小時尿量15ml 患者排出約600ml血性大便 呼吸機高壓報警情景四第20頁，共48頁，2022年，5月20日，2點19分，星期四解決最危急狀況1、該患者目前最危急的情況可能是什么？2、該患者躁動的可能原因是什么？問題第21頁，共48頁，2022年，5月20日，2點19分，星期四解決最危急狀況有效清理呼吸道休克腦復(fù)蘇急性腎功能衰竭檢驗檢查第22頁，共48頁，2022年，5月20日，2點19分，星期四患者入室24小時評估情景五情景五患者留置進口氣管插管24小時后

8、，您準備接班，護理該患者，目前情況如 第23頁，共48頁，2022年，5月20日，2點19分，星期四全面、整體的護理觀察與評估你如何根據(jù)病人 情況作出全面的 護理評估第24頁，共48頁，2022年，5月20日，2點19分，星期四全面、整體的護理觀察與評估環(huán)境安全床單位從頭到腳的觀察?？萍膊∮^察臨床輔助檢查資料儀器設(shè)備運作情況液體管理第25頁，共48頁，2022年，5月20日，2點19分，星期四全面、整體的護理觀察與評估環(huán)境第26頁，共48頁，2022年，5月20日，2點19分，星期四全面、整體的護理觀察與評估床單位第27頁，共48頁，2022年，5月20日，2點19分，星期四全面、整體的護理觀

9、察與評估從頭到腳的觀察第28頁，共48頁，2022年，5月20日，2點19分，星期四全面、整體的護理觀察與評估實驗室指標危機值管理酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂的急救第29頁，共48頁，2022年，5月20日，2點19分，星期四全面、整體的護理觀察與評估影像學(xué)資料入院24小時后復(fù)查胸片調(diào)整氣管導(dǎo)管位置后6小時復(fù)查胸片第30頁，共48頁，2022年，5月20日，2點19分，星期四全面、整體的護理觀察與評估儀器設(shè)備運作情況第31頁，共48頁，2022年，5月20日，2點19分，星期四全面、整體的護理觀察與評估補充體液丟失量，維持有效的血容量改善組織灌注和細胞氧供，維持器官功能維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡維持體液

10、的正常滲透壓供應(yīng)腦組織需要的能量給藥通路液體管理第32頁，共48頁，2022年，5月20日，2點19分，星期四外出檢查管理 接班2小時后，患者需要外CT檢查。請問您如何準備外出檢查？情景六第33頁，共48頁，2022年，5月20日，2點19分，星期四外出檢查管理出發(fā)前評估患者狀況及可能出現(xiàn)的病情惡化權(quán)衡檢查對患者診治的利弊根據(jù)患者病情，準備充足的搶救物品和觀察病情的工具確定隨行醫(yī)務(wù)人員第34頁，共48頁，2022年，5月20日，2點19分，星期四轉(zhuǎn)科時評估評估重點和外出檢查相同物品是否齊全醫(yī)囑各項收費各種檢查完成情況是否退藥第35頁，共48頁，2022年，5月20日，2點19分，星期四轉(zhuǎn)運、出

11、院時評估評估重點和外出檢查相同出院費用醫(yī)療、護理記錄完成情況是否有潛在醫(yī)患糾紛第36頁，共48頁，2022年，5月20日，2點19分，星期四危重病人護理評估要求連續(xù)性整體性綜合性評判性第37頁，共48頁，2022年，5月20日，2點19分，星期四 危重患者的 觀察記錄第38頁，共48頁，2022年，5月20日，2點19分，星期四危重患者的病情記錄 危重病人護理記錄是護士對住院危重病人醫(yī)療護理過程的客觀記錄，是第一時間內(nèi)記錄臨床搶救病人情況和醫(yī)療護理工作的重要記錄和法律憑證。 及時、準確、完整、簡要、清晰是書寫各項醫(yī)療與護理記錄的基本原則。第39頁，共48頁，2022年，5月20日，2點19分，

12、星期四及時 護理記錄必須及時，不得拖延或提前，更不能漏記、錯記。應(yīng)按照操作完成的時間先后順序分別記錄每項操作，而不應(yīng)有同一時間內(nèi)同時完成多項操作的記錄。 應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。第40頁，共48頁，2022年，5月20日，2點19分，星期四準確 記錄的內(nèi)容必須在時間、內(nèi)容及可靠程度上真實、無誤，尤其對患者的病情應(yīng)進行詳細、真實、客觀的描述。護理記錄要客觀的記錄護士觀察到的內(nèi)容，包括聽到的、看到的、嗅到的，不能夾雜護理人員的主觀想象。如：護理記錄描寫病人行肝右葉切術(shù)，術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，于13:00安全返回病房其中所描述的“術(shù)中順利，病情平穩(wěn)”就不是客觀料

13、，因病房護士未參與手術(shù)過程，未見到術(shù)中情況。對手術(shù)后病人護理記錄應(yīng)主要描述手術(shù)名稱、麻醉方式、回病房時間和回到病房后病人生命體征及意識情況、傷口引流情況、注意事項等。第41頁，共48頁，2022年，5月20日，2點19分，星期四完整 完整是指記錄的每一件事情均應(yīng)有原因、過程和結(jié)果，如病情變化，要反應(yīng)出病情起因、時間、臨床表現(xiàn)、診斷分析、具體處置及結(jié)果；工作人員進行查房、搶救、操作時要寫具體的時間、職務(wù)、姓名以及內(nèi)容等，要有頭有尾，有因有果。如：病人上廁所時發(fā)生猝死，描述：10:00病人在家屬攙扶 下上廁所過程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班護士接到傳呼后趕到病房，檢查病人心跳、呼吸已停止，急呼醫(yī)師到場搶救，同時立即給病人吸氧、持續(xù)胸外心臟按壓等。第42頁，共48頁，2022年，5月20日，2點19分，星期四簡要 記錄內(nèi)容應(yīng)重點突出、簡潔、流暢，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過多修飾。 如：血壓偏低、出血較多、調(diào)節(jié)多巴胺滴數(shù)等，應(yīng)具體寫出血壓數(shù)值、出血量、靜脈輸液每分鐘的滴數(shù)及藥物劑量和單位。第43頁，共48頁，2022年，5月20日，2點19分，星期四清晰 分別使用紅、藍鋼筆或簽字筆書寫，字跡清楚，字體端正，保持干凈整潔，不得任意涂改。 書寫護理記錄過程中有錯別字或筆誤時，護士不能采用粘、涂、重描等掩蓋或去除原來字跡的做法，而應(yīng)當將錯誤處劃雙橫線，并在右上方寫出