肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理課件

1、肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理 東方肝膽外科醫(yī)院俞 衛(wèi) 鋒肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理1肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理 東方肝膽外科醫(yī)院肝移植手術(shù)的麻（一）肝移植的歷史Welch 1955年在狗的下腹部植入一個(gè)新的肝臟，從此開(kāi)始了肝臟移植的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究。 1963年，Starzl施行了第一例人類肝移植 。在1978年1985年，我國(guó)共施行了57例肝移植，存活時(shí)間最長(zhǎng)者為264天。1995年以來(lái)，各地廣泛開(kāi)展了肝移植手術(shù)，術(shù)后存活率正接近國(guó)際水平。我院的情況。一 概述肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理2（一）肝移植的歷史Welch 1955年在狗的下腹部植入一個(gè)1. 原位肝移植：切除受體病肝，將供肝植入受

2、體 原肝部位。2. 異位肝移植：保留受體原肝，將供肝植入受體體腔的其他部位，如脾床、盆腔或脊柱旁等。3. 標(biāo)準(zhǔn)式肝移植：供肝大小和受體腹腔大小相匹配，按原血管解剖將整個(gè)供肝植入受體的原肝部位。4. 減體積性肝移植：在受體腹腔較小而供肝體積相對(duì)較大，受體體腔不能容納的情況下，切除供肝的一部分后再原位植入。（二）肝移植的種類肝移植分為同種異體肝移植和異種肝移植。同種異體肝移植的術(shù)式可分為如下幾種：肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理31. 原位肝移植：切除受體病肝，將供肝植入受體 原肝部位。5. 活體部分肝移植：從活體上切取肝左外葉作為供肝植入受體的原肝部位。6. 劈離式肝移植：將供肝分成兩半，分別移植給

3、兩個(gè)受體。7. 原位輔助性肝移植：保留受體的部分肝臟，將減體積后的供肝植入病肝切除部分的位置。8. 背馱式技術(shù)：切除病肝時(shí)保留受體的肝后下腔靜脈，將供肝的肝上下腔靜脈與受體的三支肝靜脈或肝中、肝左靜脈所形成的共同開(kāi)口相吻合，或供受體肝后下腔靜脈行側(cè)側(cè)吻合，重建肝臟的血液流出道，同時(shí)結(jié)扎供肝的肝后下腔靜脈。此技術(shù)不論是全肝移植或減體積性肝移植均可應(yīng)用，在活體、部分肝移植時(shí)必須采用背馱式技術(shù)。肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理45. 活體部分肝移植：從活體上切取肝左外葉作為供肝植入受體經(jīng)典肝移植肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理5經(jīng)典肝移植肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理5背馱式肝移植肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理

4、6背馱式肝移植肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理6門(mén)靜脈吻合肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理7門(mén)靜脈吻合肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理7肝動(dòng)脈吻合肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理8肝動(dòng)脈吻合肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理8膽道重建肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理9膽道重建肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理9二 肝移植病人受體的術(shù)前評(píng)估和治療肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理10二 肝移植病人受體的術(shù)前評(píng)估和治療肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期(一)、心血管功能的改變 肝硬化門(mén)脈高壓病人的心血管功能總的特點(diǎn)為高動(dòng)力狀態(tài)即高心輸出量、低外周血管阻力。而灌注壓、心率、動(dòng)脈壓則正常。肝硬化病人的心血管功能變化見(jiàn)下表。 肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期

5、管理11(一)、心血管功能的改變 肝硬化門(mén)脈高壓病人的心血管功能總的肝硬化病人的心血管功能 血管阻力降低（外周血管擴(kuò)張，動(dòng)靜脈分流增加） 循環(huán)容量增加、心排量增加 維持動(dòng)脈血壓、灌注壓、心率（晚期則下降） 可能引起心肌病 動(dòng)靜脈氧含量差降低及靜脈氧含量升高 對(duì)兒茶酚胺的敏感性降低 內(nèi)臟臟器（除肝臟）、肺、骨骼肌和皮膚血流增加門(mén)脈供肝血流減少 、維持或降低肝動(dòng)脈血流 維持或降低腎血流 肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理12肝硬化病人的心血管功能 血管阻力降低（外周血管擴(kuò)張，動(dòng)靜脈分心血管功能改變的原因血漿胰高糖素、鐵蛋白、血管活性腸肽濃度的升高。對(duì)應(yīng)激所致的血管收縮及心動(dòng)過(guò)速的能力降低。由于壓力感受器

6、介導(dǎo)的反應(yīng)能力降低有關(guān)。心血管系統(tǒng)對(duì)交感及兒茶酚胺的敏感性降低。腹水膈肌上抬胸內(nèi)壓升高，跨心壁壓力梯度下降。灑精能降低心肌的收縮力，同時(shí)伴隨著體內(nèi)兒茶酚胺濃度的升高。肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理13心血管功能改變的原因血漿胰高糖素、鐵蛋白、血管活性腸肽濃度的肝硬化心血管功能腎循環(huán) 腎血管阻力增加導(dǎo)致腎血流尤其腎皮質(zhì)的血流下降。腎血管阻力之所以增加是肝腎輸入血管阻力增加超過(guò)腎輸出血管阻力增加所造成的。肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理14肝硬化心血管功能腎循環(huán)肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理14肝硬化心血管功能肝循環(huán)：門(mén)脈高壓“倒流學(xué)說(shuō)”認(rèn)為肝硬化時(shí)肝組織的纖維化導(dǎo)致門(mén)脈血管阻力增加而引起門(mén)脈高壓?！斑M(jìn)流

7、學(xué)說(shuō)”認(rèn)為某些因子（如胰高血糖素及其它一些擴(kuò)血管的物質(zhì)）導(dǎo)致腸道及脾臟的血管擴(kuò)張和動(dòng)靜脈分流，引起與內(nèi)臟血流及心排量增加所并行的高動(dòng)力狀態(tài)是門(mén)脈高壓的基礎(chǔ)。肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理15肝硬化心血管功能肝循環(huán)：門(mén)脈高壓肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理門(mén)腔分流的血流動(dòng)力學(xué)的變化肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理16門(mén)腔分流的血流動(dòng)力學(xué)的變化肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理16(二)呼吸功能及肺循環(huán)的改變 肝硬化門(mén)脈高壓病人紅細(xì)胞2，3二磷酸甘油酸（2，3DPG）含量升高，導(dǎo)致血紅蛋白與氧的親和力下降，氧離曲線右移。肝硬化患者常有腹水、閉合氣量增加，從而導(dǎo)致功能殘氣量增加。這些變化導(dǎo)致低位肺區(qū)通氣及通氣血流比

8、例失調(diào)，最終引起低氧血癥。 肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理17(二)呼吸功能及肺循環(huán)的改變 肝硬化門(mén)脈高壓病人紅細(xì)肝硬化患者低氧血癥 氧離曲線右移 通氣血流比例失調(diào)（損傷肺貧氧性肺血管收縮反應(yīng)） 腹水引起通氣不足 細(xì)胞外液體增加導(dǎo)致肺彌散能力下降 肺內(nèi)右向左分流增加： 肺內(nèi)蜘蛛痣 門(mén)肺靜脈交通 激素物質(zhì)（擴(kuò)血管物質(zhì)-胰高血糖素、鐵蛋白等）肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理18肝硬化患者低氧血癥 氧離曲線右移 通氣血流比例失調(diào)（損傷肺貧(三)血液及凝血功能改變 肝硬化患者紅細(xì)胞壓積由于血容量增加或由于胃腸道出血而下降。 白細(xì)胞減少及血小板降低通常與脾亢及乙醇誘導(dǎo)的骨髓抑制有關(guān)。 大多數(shù)肝硬化患者多少都有

9、一些凝血功能的改變。最常見(jiàn)的是血漿VII、V、X和II（凝血酶原）因子減少。I因子（纖維蛋白原）也通常減少。肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理19(三)血液及凝血功能改變 肝硬化患者紅細(xì)胞壓積由于血容量增(四)蛋白質(zhì)代謝的改變 當(dāng)肝功能障礙時(shí)，蛋白質(zhì)代謝障礙的突出表現(xiàn)為：低蛋白血癥；甲種胎兒球蛋白(AFP)重現(xiàn)；血漿氨基酸含量升高；尿素合成減少。 這類病人常發(fā)生低蛋白血癥，血中與血漿蛋白結(jié)合的藥物濃度相對(duì)減少，游離藥物濃度增多，從而增強(qiáng)藥物的作用，所以術(shù)中應(yīng)適當(dāng)減少藥物的用量。肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理20(四)蛋白質(zhì)代謝的改變 當(dāng)肝功能障礙時(shí)，蛋白質(zhì)代謝障礙的突(五)碳水合物代謝的改變 肝臟是維

10、持血糖濃度的重要器官，肝功能障礙病人易發(fā)生低血糖，糖耐量降低，血中乳酸和丙酮酸增多。肝功能障礙時(shí)，利用乳酸再合成糖原的能力降低，以致血中乳酸濃度亦增高。因此在肝病手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)盡可能監(jiān)測(cè)血、尿糖的水平，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果決定術(shù)中糖的用量很有必要。 肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理21(五)碳水合物代謝的改變 肝臟是維持血糖濃度的重要器官，肝(六)、脂類代謝的改變肝臟對(duì)脂類的代謝和調(diào)節(jié)血脂濃度有重要作用。肝功能障礙時(shí)，由于卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶合成減少，血漿膽固醇酯化作用減弱，血漿膽固醇總量不一定有變化，但血漿膽固醇酯濃度下降。臨床上可根據(jù)血清膽固醇酯的含量推測(cè)肝功能損害的程度。 肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)

11、期管理22(六)、脂類代謝的改變肝臟對(duì)脂類的代謝和調(diào)節(jié)血脂濃度有重要作(七)激素代謝的改變 許多激素在發(fā)揮其調(diào)節(jié)作用之后，主要是在肝臟內(nèi)被分解轉(zhuǎn)化，從而降低或失去其活性。此種過(guò)程稱為激素的滅活。滅活過(guò)程對(duì)于激素作用的時(shí)間長(zhǎng)短及強(qiáng)度具有調(diào)節(jié)控制作用。肝細(xì)胞功能障礙時(shí)，由于激素滅活能力減弱，必然會(huì)對(duì)機(jī)會(huì)產(chǎn)生一系列的影響。 肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理23(七)激素代謝的改變 許多激素在發(fā)揮其調(diào)節(jié)作用之后激素滅活障礙對(duì)機(jī)體的影響 圖肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理24激素滅活障礙對(duì)機(jī)體的影響 圖肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理24(八)、電解質(zhì)代謝的改變 肝功能與電解質(zhì)代謝具有密切關(guān)系。肝功能障礙時(shí)常發(fā)生：

12、 低鉀血癥：常由以下原因引起：肝細(xì)胞對(duì)醛固酮滅活減弱；腹水形成致有效循環(huán)血量減少，反射性醛固酮分泌增加；術(shù)前利尿劑應(yīng)用；輸注葡萄糖使鉀離子轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)。所以術(shù)前應(yīng)針對(duì)低血鉀的原因給予糾正，對(duì)防止術(shù)中肝昏迷的發(fā)生很重要。 肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理25(八)、電解質(zhì)代謝的改變 肝功能與電解質(zhì)代謝具有密切八、電解質(zhì)代謝的改變低鈉血癥：水潴留是形成稀釋性低鈉血癥的主要原因。水潴留往往與肝病時(shí)有效循環(huán)血量減少引起抗利尿激素分泌過(guò)多或與抗利尿激素滅活減少有關(guān)。低鈉血癥是機(jī)體瀕于死亡的表現(xiàn)，常預(yù)示病人預(yù)后險(xiǎn)惡。低磷血癥和低鈣血癥：肝功能不全時(shí)降鈣素滅活減少是鈣磷代謝紊亂的主要原因。當(dāng)磷缺乏過(guò)甚時(shí)，糖酵解

13、所需的磷也逐漸不足，必然使大腦細(xì)胞不能很好地利用葡萄糖。 肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理26八、電解質(zhì)代謝的改變低鈉血癥：水潴留是形成稀釋性低鈉血癥的主(九)肝臟解毒功能的改變 肝病主要通過(guò)三方面影響肝臟的藥物代謝：通過(guò)血流灌注的改變而間接地使藥物或毒物代謝發(fā)生異常，例如通過(guò)側(cè)支分流，使門(mén)脈血中藥物逃避肝細(xì)胞的代謝。肝病損害了肝臟代謝藥物的能力，如肝臟混合功能氧化酶的活力的改變。血清白蛋白合成減少，藥物同血漿蛋白結(jié)合率降低，從而使藥物在體內(nèi)的分布、代謝或排泄也發(fā)生改變，而易發(fā)生藥物中毒。肝病病人對(duì)肌松藥常有異常反應(yīng)，主要為對(duì)肌松藥的拮抗性增強(qiáng)和肌松作用延長(zhǎng)。 肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理27(九

14、)肝臟解毒功能的改變 肝病主要通過(guò)三方面影響肝臟的藥物（十） 受體的術(shù)前治療 內(nèi)鏡下硬化劑注射或曲張靜脈套扎術(shù)是一種有效和安全的治療方法。-受體阻滯劑、血管加壓素、生長(zhǎng)抑素等可用于急、慢性出血的治療。藥物治療和硬化劑治療均失敗時(shí)，可以采用雙氣囊三腔管壓迫止血。必要時(shí)可采用手術(shù)止血，常用的手術(shù)有兩種，即門(mén)體分流術(shù)和斷流術(shù)。 1. 胃底、食道曲張靜脈破裂出血肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理28（十） 受體的術(shù)前治療 內(nèi)鏡下硬化劑注射或曲張靜脈套扎術(shù)是門(mén)脈高壓、低蛋白血癥和鈉潴留是腹水產(chǎn)生的主要原因?？刂汽}和水，給予利尿治療，注意水和電解質(zhì)平衡。頑固性腹水可以腹腔穿刺放水，同時(shí)補(bǔ)充大量的白蛋白以維持循環(huán)

15、容量。 2. 腹水肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理29門(mén)脈高壓、低蛋白血癥和鈉潴留是腹水產(chǎn)生的主要原因。2. 腹4. 其他原因的胃腸道出血5. 細(xì)菌性膽管炎6. 肝性腦病7. 肝腎綜合征肝硬化病人如果出現(xiàn)發(fā)熱、肝功能突然損害、腹痛或肝腦綜合征的先兆，則應(yīng)行腹腔穿刺。腹水白細(xì)胞計(jì)數(shù)250/mm3，即可明確診斷，確診后應(yīng)立即開(kāi)始抗生素治療。 3. 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理304. 其他原因的胃腸道出血肝硬化病人如果出現(xiàn)發(fā)熱、肝功能突三 肝移植病人的麻醉實(shí)施 （一）選擇合理的麻醉方式 靜吸互補(bǔ)全身麻醉再?gòu)?fù)合硬膜外阻滯麻醉最為理想。一則全身麻醉藥的用藥量減少，二則麻醉更趨穩(wěn)定安全，

16、三則硬膜外留管可以進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛治療。麻醉效果要求的總原則：適度麻醉、足夠的肌肉松馳及足夠深度的鎮(zhèn)痛。 肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理31三 肝移植病人的麻醉實(shí)施 （一）選擇合理的麻醉方式 靜吸互（二）麻醉藥物選擇 麻醉誘導(dǎo)：以迅速起效，對(duì)循環(huán)無(wú)明顯抑制的藥物首選，若病人情況尚可，異丙酚（ 1-1.5mgkg-1 ）、芬太尼（ 3-5 g kg-1 ）及阿曲庫(kù)胺（ 0.4 mgkg-1 ）是較常應(yīng)用的藥物。肌肉松馳藥：多采用阿曲庫(kù)胺，因其在血液中經(jīng)Hoffmann消除，而不經(jīng)過(guò)肝臟的降解；連續(xù)輸注0.25-0.5mgkg-1h-1可維持良好的肌松。肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理32（二）麻醉藥物選擇

17、 麻醉誘導(dǎo)：以迅速起效，對(duì)循環(huán)無(wú)明顯抑制的1. 無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè) 心電圖：應(yīng)同時(shí)顯示I、V5導(dǎo)聯(lián)，以觀察心律及T波變化情況。脈搏血氧飽合度和體溫監(jiān)測(cè)。尿量監(jiān)測(cè)：可較為準(zhǔn)確反應(yīng)容量是否充足，微循環(huán)灌注是否理想，應(yīng)記錄每小時(shí)的尿量。呼末二氧化碳濃度、肺順應(yīng)性、呼吸道峰壓及麻醉氣體監(jiān)測(cè)。條件允許時(shí)可監(jiān)測(cè)中心血容量。 （三）麻醉監(jiān)護(hù) 肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理331. 無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè) 心電圖：應(yīng)同時(shí)顯示I、V5導(dǎo)聯(lián)，以觀察心2. 有創(chuàng)監(jiān)測(cè) 直接動(dòng)脈壓中心靜脈壓動(dòng)脈血?dú)夥治鲂呐叛浚篠wan-Ganz漂浮導(dǎo)管，可及時(shí)了解術(shù)中不同主要階段的循環(huán)參數(shù)，如心輸出量，心臟指數(shù)，肺動(dòng)脈壓，肺毛細(xì)血管楔壓，體、肺循環(huán)血管阻

18、力，等參數(shù)的變化。紅細(xì)胞壓積、微量血糖監(jiān)測(cè)全血激活凝血時(shí)間（ACT）：及時(shí)了解術(shù)中肝素活性狀態(tài)。凝血彈力圖監(jiān)測(cè)（TEG，Thromboelasto- graphy）：條件允許時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)TEG。肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理342. 有創(chuàng)監(jiān)測(cè) 直接動(dòng)脈壓肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理34（四）麻醉誘導(dǎo) 開(kāi)放兩路靜脈，聯(lián)接測(cè)量血壓、心電監(jiān)測(cè)。行硬膜外（T9-10或T11-12）穿刺，確定無(wú)腰麻現(xiàn)象后即開(kāi)始完善各種監(jiān)測(cè)。用靜脈藥物及肌松藥快速誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管。常用藥物：異丙酚1.5-2mgkg-1，緩慢注入或咪唑安定0.4 mgkg-1靜注，阿曲庫(kù)胺0.4 mgkg-1以及芬太尼5mgkg-1。舒芬太尼、阿

19、芬太尼、維庫(kù)溴胺或美維松更為理想。 肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理35（四）麻醉誘導(dǎo) 開(kāi)放兩路靜脈，聯(lián)接測(cè)量血壓、心電監(jiān)測(cè)。行硬膜（五）麻醉維持 吸入麻醉藥：異氟醚0.5-1.0或地氟醚3.3-6% ，維持0.5-0.9MAC。N2 O因有心肌抑制及骨髓抑制，增加無(wú)肝期胸、腸腔脹氣而避免使用。硬膜外藥物：1.6%利多卡因或0.3%地卡因或0.5-0.75%布吡卡因10-15ml，注意血壓變化。異丙酚 2mgkg-1h-1持續(xù)輸入維持鎮(zhèn)靜、睡眠狀態(tài)，且有抗氧化自由基作用。肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理36（五）麻醉維持 吸入麻醉藥：異氟醚0.5-1.0或地氟醚肌松藥：阿曲庫(kù)銨0.25-0.5 mgk

20、g-1h-1連續(xù)輸入，或哌庫(kù)溴銨0.005 mgkg-1h-1以節(jié)約經(jīng)費(fèi)。機(jī)械控制呼吸：維持SpO295%以上，etCO2 30-35mmHg，血?dú)?、肺順?yīng)性及氣道阻力在正常范圍。無(wú)肝期、新肝期機(jī)體處于嚴(yán)重病生變化之中，肝功能暫時(shí)失償，應(yīng)停止吸入麻醉藥，以異丙酚及硬膜外維持麻醉，直到手術(shù)結(jié)束。肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理37肌松藥：阿曲庫(kù)銨0.25-0.5 mgkg-1h-1連續(xù)四 肝移植病人的術(shù)中管理 1.低血壓： 原因：麻醉過(guò)深過(guò)淺 失血未能及時(shí)補(bǔ)充 靜脈返流障礙 處理：適當(dāng)調(diào)節(jié)麻醉深淺 補(bǔ)充血容量 （一）無(wú)肝期前可能發(fā)生的問(wèn)題：肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理38四 肝移植病人的術(shù)中管理 1

21、.低血壓：（一）無(wú)肝期前可能發(fā)2.輕度代謝性酸中毒： 原因: ACD庫(kù)血枸椽酸代謝不全 通氣不全、缺氧及二氧化碳蓄積 處理：15-20ml 5%NaHCO3/400mlACD血 PaCO2維持在30mmHg左右3.低血糖： 原因：禁食 處理：以靜脈點(diǎn)滴葡萄糖防治。 肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理392.輕度代謝性酸中毒：肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理391.血壓急劇驟降： 原因：回心血量驟降 處理：淺麻醉狀態(tài)保持壓力受體反射 快速輸血盡量維持血壓在70mmHg。 必要用多巴胺或阿拉明。 如有心動(dòng)過(guò)緩，則用阿托品或異丙。（二）無(wú)肝期可能發(fā)生的問(wèn)題：肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理401.血壓急劇驟降：（

22、二）無(wú)肝期可能發(fā)生的問(wèn)題：肝移植手術(shù)的麻 FIGURE 556 Schematic of the rapid infusion system developed at the University of Pittsburgh for use during liver transplantation. See text for details. (Courtesy of John Sassano, MD, Pittsburgh, PA.)肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理41 2.突發(fā)心臟停博： 原因：回心血少、心排少，冠脈供 血不足 反射引起 處理：必須保持中心靜脈壓在正常范圍 開(kāi)放下腔靜脈，胸外心

23、臟按摩 靜注腎上腺素1mg 肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理422.突發(fā)心臟停博：肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理423.心律失常： 原因: 血鉀過(guò)高 代酸 處理: 糾正高鉀代酸及氯化鈣的使用 不影響血壓時(shí)暫不給藥 頻發(fā)室性異位心律給予利多卡因 出現(xiàn)室上性心動(dòng)過(guò)速給予心得寧 心動(dòng)過(guò)緩可給予阿托品或異丙 其它據(jù)心電圖而給予對(duì)癥處理肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理433.心律失常：肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理43（四）供肝再灌注期可能出現(xiàn)的問(wèn)題：早期: 1.血容量不足 原因：失血未能及時(shí)補(bǔ)充 處理： 適量輸血（根據(jù)中心靜脈壓而定） 2.高血鉀及代謝性酸中毒所致的循環(huán)紊亂 原因：供肝儲(chǔ)存期間鉀及酸性物質(zhì)洗出 下

24、腔阻斷后胃腸道及下肢酸性產(chǎn)物 進(jìn)入中央循環(huán) 處理：開(kāi)放前洗出肝內(nèi)液體100-300ml 開(kāi)放前5-10min用10%CaCL210ml 適量NaHCO3（根據(jù)酸堿測(cè)定結(jié)果） 肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理44（四）供肝再灌注期可能出現(xiàn)的問(wèn)題：早期: 1.血容量不足（四）供肝再灌注期可能出現(xiàn)的問(wèn)題：晚期: 1.體溫下降 原因:冷藏供肝 冷藏庫(kù)血 長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)散熱 處理:監(jiān)測(cè)體溫 庫(kù)血加溫 變溫氣毯水毯 2.低血鉀及代謝性堿中毒 原因: 移植肝代謝吸收鉀 與枸櫞酸及乳酸形成重碳酸鹽 代酸處理時(shí)偏堿 處理: 糾正高鉀及代酸時(shí)應(yīng)適量 不過(guò)度換氣 必要時(shí)補(bǔ)酸補(bǔ)鉀肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理45（四）供肝再灌

25、注期可能出現(xiàn)的問(wèn)題：晚期: 1.體溫下降肝移植五 體外靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流的應(yīng)用 靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流是利用動(dòng)力泵在體外建立靜脈血液循環(huán)的一種特殊的技術(shù)，在阻斷期間保證回心臟的血液繼續(xù)流動(dòng)，維持正常的靜脈循環(huán)。其方法是將下腔靜脈（從股靜脈、門(mén)靜脈）的血液通過(guò)管道引流入轉(zhuǎn)流裝置，再由血泵將血液灌注到左腋靜脈回流到心臟。肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理46五 體外靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流的應(yīng)用 靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流是利用動(dòng)力無(wú)肝期分流方式（股靜脈、門(mén)靜脈插管經(jīng)體外泵至腋靜脈分流） 1. 肝上下腔靜脈 2. 肝下下腔靜脈 3. 肝動(dòng)脈 4. 腋靜脈 5. 門(mén)靜脈 6. 大隱靜脈。肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理47無(wú)肝期分流方式（股靜

26、脈、門(mén)靜脈插管經(jīng)體外泵至腋靜脈分流）肝（一）轉(zhuǎn)流裝置的準(zhǔn)備（二）轉(zhuǎn)流前準(zhǔn)備 裝機(jī) 排氣 預(yù)充（三）轉(zhuǎn)流 靜脈-靜脈通道建立后，即可開(kāi)始轉(zhuǎn)流 轉(zhuǎn)流的管理1. 轉(zhuǎn)流中需密切觀察離心泵運(yùn)轉(zhuǎn)的情況2. 流量的維持: 20ml/kg/min3. 體溫的維持: 38度水溫4. 部分肝素化的處理：0.5mg/kg,ACT 200-250s5. SAT/HCT（Sarns CDI 100）的監(jiān)測(cè)肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理48（一）轉(zhuǎn)流裝置的準(zhǔn)備（二）轉(zhuǎn)流前準(zhǔn)備 裝機(jī)（三）轉(zhuǎn)流 靜 轉(zhuǎn)流中異常情況的處理1. 流量減少2. 循環(huán)管道內(nèi)血液凝固3. 詳細(xì)記錄轉(zhuǎn)注中手術(shù)過(guò)程的每個(gè)主要操作步驟的準(zhǔn)確時(shí)間和病人的病情變

27、化（四）停止轉(zhuǎn)流 病人血流動(dòng)力學(xué)的變化 測(cè)ACT:如ACT高，用魚(yú)精蛋白1：1肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理49 轉(zhuǎn)流中異常情況的處理1. 流量減少（四）停止轉(zhuǎn)流 病人血六 凝血彈力圖（TEG）在肝移植中的應(yīng)用（一）凝血彈力圖（Thrombelastography, TEG）應(yīng)用于肝移植術(shù)中凝血功能監(jiān)測(cè)（二） TEG的測(cè)定原理和方法肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理50六 凝血彈力圖（TEG）在肝移植中的應(yīng)用（一）凝血彈力圖（TEG測(cè)量方法肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理51TEG測(cè)量方法肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理51R值表示凝血塊形成（正常7.5-15分鐘），R值延長(zhǎng)表示高凝狀態(tài)；K值（凝結(jié)時(shí)間）和值

28、表示凝固成塊的速度，K值正常范圍3-6分鐘，值正常值為45o-55o；MA正常為50-60mm。血凝塊強(qiáng)度減少可能由于血纖維蛋白減少、血小板減少或血小板機(jī)能障礙引起；A60（MA60分鐘后最大幅度）測(cè)試血塊凝縮或破壞，正常A60等于MA減去5毫米，MA低會(huì)發(fā)生纖維蛋白溶解或尿毒癥性凝血異常。肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理52R值表示凝血塊形成（正常7.5-15分鐘），R值延長(zhǎng)表示高凝TEG特征性圖形和參數(shù)值肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理53TEG特征性圖形和參數(shù)值肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理53典型肝移植病人TEG變化肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理54典型肝移植病人TEG變化肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期

29、管理54（三） TEG用作肝移植術(shù)監(jiān)測(cè)凝血功能異常的優(yōu)點(diǎn)1. 可準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)凝血功能異常的原因；2. 診斷內(nèi)源性肝素存在（植入新肝缺血后，內(nèi)皮細(xì)胞所釋放的肝素），而采用拮抗肝素的治療，肝素酶或魚(yú)精蛋白治療；3. 診斷其他原因的凝血功能障礙。（四）未開(kāi)展TEG可應(yīng)用ACT作為肝移植術(shù)常規(guī)的凝血功能監(jiān)測(cè)肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理55（三） TEG用作肝移植術(shù)監(jiān)測(cè)凝血功能異常的優(yōu)點(diǎn)1. 可準(zhǔn)確七 肝移植病人的術(shù)后處理（一）移植肝的功能評(píng)價(jià)1. 酸堿平衡和水電解質(zhì)平衡；2. 膽汁流量；3. 精神狀態(tài)；4. 凝血功能；5. 腎功能；6. 血生化指標(biāo)的觀察；7. 肝臟活檢 功能性膽汁郁積肝移植手術(shù)的麻醉與

30、圍術(shù)期管理56七 肝移植病人的術(shù)后處理（一）移植肝的功能評(píng)價(jià)1. 酸堿平（二）術(shù)后治療1. 呼吸系統(tǒng)的治療；2. 腎功能的保護(hù)；3. 營(yíng)養(yǎng)支持；4. 體溫過(guò)低的處理；5. 腹腔雙套管的護(hù)理；6. 膽道支撐管的護(hù)理（三）術(shù)后早期并發(fā)癥1.早期移植肝功能不全；肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理57（二）術(shù)后治療1. 呼吸系統(tǒng)的治療；（三）術(shù)后早期并發(fā)癥1.供體相關(guān)因素 冷保存相關(guān)因素 受體相關(guān)因素“邊緣”供體 與缺血損傷有關(guān)： 免疫反應(yīng)脂肪肝 保存時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 藥物毒性供體年齡過(guò)大 保存溫度過(guò)高或過(guò)低 內(nèi)毒素供體血液動(dòng)力學(xué) 血管內(nèi)皮或微血管損傷 隱源性受體疾病 不穩(wěn)定使用大劑量血管 供肝細(xì)胞ATP含量過(guò)低

31、收縮劑藥物毒性 與再灌注有關(guān)：某些未知疾病 氧自由基的產(chǎn)生 血管活性肽的釋放原發(fā)性移植肝功能不全的危險(xiǎn)因素肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理58供體相關(guān)因素 冷保存相關(guān)因素 2. 腹腔內(nèi)出血；3. 胃腸道出血；4. 肝動(dòng)脈血栓形成；5. 門(mén)靜脈血栓形成；6. 膽漏；7. 膽道狹窄；8. 神經(jīng)精神異常（四）圍手術(shù)期免疫抑制劑的作用一般在受體接受外來(lái)抗原（供肝）前就給予免疫抑制劑；肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理592. 腹腔內(nèi)出血；（四）圍手術(shù)期免疫抑制劑的作用一般在受體接藥名 劑量 給藥途徑 給藥時(shí)間甲基強(qiáng)的松龍 50mg 靜滴 術(shù)前硫唑嘌呤 (1-2)mg/kg 靜滴 術(shù)前環(huán)孢霉素 10mg/kg 口服 術(shù)前甲基強(qiáng)的松龍 500-1000mg 靜滴供肝再灌注開(kāi)始