肺動(dòng)脈高壓課件

1、肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓名詞與分類(lèi)肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈壓力超過(guò)正常范圍分類(lèi)繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（SPH）病因已明原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（PPH）憑現(xiàn)有手段不能找到病因PPH定義1975年，WHO“ 不能解釋或未知原因的肺動(dòng)脈高壓”名詞與分類(lèi)肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈壓力超過(guò)正常范圍肺循環(huán)各部位壓力正常值右心房（RAP）：06 mmHg右心室（RVP）：收縮壓：1525 mmHg舒張壓：06 mmHg肺動(dòng)脈（PAP）：收縮壓：1525 mmHg舒張壓：815 mmHg平均壓：1015 mmHg肺動(dòng)脈嵌頓壓（PAWP）：412 mmHg肺循環(huán)各部位壓力正常值右心房（RAP）：06 mmHg肺血管床的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)低阻力循環(huán)系

2、統(tǒng)PVR1/12 SVRmPAP=122mmHgLAP=62mmHg從肺動(dòng)脈到左心房壓力梯度62mmHg肺動(dòng)脈高壓的血流動(dòng)力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)靜息：mPAP20mmHg；sPAP30mmHg運(yùn)動(dòng)：mPAP25mmHg肺血管床的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)低阻力循環(huán)系統(tǒng)肺動(dòng)脈高壓的分級(jí)分級(jí)：靜息狀態(tài)下輕度：mPAP2635mmHg；中度：mPAP3645mmHg；重度：mPAP45mmHg。PAP=PVRCO+PAWP 毛細(xì)血管前性高動(dòng)力性毛細(xì)血管后性肺動(dòng)脈高壓的分級(jí)分級(jí)：靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈高壓的病因2003年9月第三次肺動(dòng)脈高壓會(huì)議分類(lèi)肺動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓：IPAH（PPH）家族性PAH某些危險(xiǎn)因素或疾病相關(guān)性PAH：

3、結(jié)締組織病 體肺分流 門(mén)脈高壓 HIV感染 藥物和毒素 MDS 脾切除靜脈或毛細(xì)血管受累：肺靜脈閉塞病 肺毛細(xì)血管瘤肺靜脈性肺動(dòng)脈高壓：左心病變低氧性PAH：COPD ILD OSAS 高原性栓塞性PAH：血栓、腫瘤、寄生蟲(chóng)、異物其他原因引起的PAH：結(jié)節(jié)病、肺血管受壓肺動(dòng)脈高壓的病因2003年9月第三次肺動(dòng)脈高壓會(huì)議分類(lèi)肺靜脈系統(tǒng)阻力 肺靜脈高壓？否是肺血管床阻力否是肺動(dòng)脈和肺小 動(dòng)脈阻力COPD限制性肺疾病塵肺膠原-血管?。?硬皮病 狼瘡 類(lèi)風(fēng)濕ARDS血吸蟲(chóng)病是肺栓塞低氧性PH：ARDS，高原病低通氣：COPD，肥胖病先天性心臟?。ǚ至鳎┰l(fā)性肺動(dòng)脈高壓左心衰竭：任何原因二尖瓣狹窄二尖瓣

4、返流粘液瘤縮窄性心包炎肺靜脈閉塞性疾病PAWP肺動(dòng)脈高壓的 診斷思路肺靜脈系統(tǒng)阻力否是肺血管床阻力否是肺動(dòng)脈和肺小COPD是肺栓臨床表現(xiàn)癥狀輕度：無(wú)癥狀中度：活動(dòng)時(shí)呼吸困難和疲勞重度：呼吸急促、胸痛、暈厥臨床表現(xiàn)癥狀臨床表現(xiàn)體征頸靜脈搏動(dòng)；胸骨左緣上抬或膨隆；在胸骨左緣可觸及收縮期搏動(dòng)；肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音增強(qiáng)（P2亢進(jìn)）；由于主肺動(dòng)脈擴(kuò)張可聞及噴射性卡嗒音；第四心音；吸氣時(shí)第三心音（S3）增強(qiáng)；肺動(dòng)脈瓣區(qū)舒張?jiān)缙谥饾u減弱的雜音（Graham-Steel）；三尖瓣返流性雜音；右心衰竭的體征；肘靜脈壓力12cmH2O臨床表現(xiàn)體征實(shí)驗(yàn)室檢查胸部X線肺門(mén)胸廓指數(shù)344%實(shí)驗(yàn)室檢查胸部X線實(shí)驗(yàn)室檢查心電

5、圖肺型P波、電軸右偏、RV10.5mv 超聲心動(dòng)圖定性判斷PAH右心室肥大動(dòng)脈內(nèi)徑瓣膜返流定量測(cè)定PAP明確引起PAH的原因?qū)嶒?yàn)室檢查心電圖實(shí)驗(yàn)室檢查肺掃描無(wú)COPD，可幫助進(jìn)行PTE和PPH鑒別彌漫性斑點(diǎn)樣缺損，無(wú)肺段性灌注缺損PPH一個(gè)或多個(gè)肺段性灌注缺損或大的灌注缺損PTE肺動(dòng)脈造影除外慢性肺栓塞肺活檢為禁忌癥實(shí)驗(yàn)室檢查肺掃描實(shí)驗(yàn)室檢查肺功能測(cè)定多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)CT血清學(xué)檢查右心漂浮導(dǎo)管：“金指標(biāo)”測(cè)壓PAWP心腔內(nèi)含氧量實(shí)驗(yàn)室檢查肺功能測(cè)定治療充分治療原發(fā)病糾正低氧血癥休息時(shí)PaP215h/日。地高辛用于心房纖顫，休息時(shí)心室率90/分或輕度活動(dòng)100/分。利尿劑治療充分治療原發(fā)病治療降低肺

6、動(dòng)脈高壓藥物鈣離子拮抗劑：硝苯地平、維拉帕米、硫氮卓酮磷酸二酯酶III抑制劑：氨吡酮、甲氰吡酮硝酸鹽類(lèi)：硝普鈉ACEI類(lèi)：開(kāi)搏通白三烯受體拮抗劑：扎魯司特NO吸入機(jī)械通氣治療降低肺動(dòng)脈高壓原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓流行病學(xué)發(fā)病率：美國(guó)和歐洲：12/百萬(wàn)/年，3001000/年。尸檢檢出率：1.3特點(diǎn)：年齡：任何年齡，多見(jiàn)于2030歲性別：女性:男性1.73.5:1種族：無(wú)差異家族遺傳性：610原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓流行病學(xué)病因與發(fā)病機(jī)制遺傳因素：常染色體顯性遺傳，2號(hào)染色體q31-q32骨形成蛋白2受體(BMPR2) 基因變異血管因素：血管痙攣和血管收縮傾向前列環(huán)素內(nèi)皮素-1與一氧化氮肺血管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常免疫學(xué)

7、因素：29% PPH的ANA升高；23% 抗Ku抗體升高；HLA-DQ7與PPH有關(guān)病因與發(fā)病機(jī)制遺傳因素：病因與發(fā)病機(jī)制血栓栓塞：隱匿性血栓栓塞血小板與平滑肌功能缺陷PPH患者5-HT濃度增加PPH患者肺動(dòng)脈平滑肌Kv通道功能缺陷食欲抑制劑血管性因素：雷諾現(xiàn)象過(guò)敏因素其他因素：Toxic cooking oil syndrome病因與發(fā)病機(jī)制血栓栓塞：隱匿性血栓栓塞肺血管內(nèi)皮異常、內(nèi)皮損傷和功能不全是導(dǎo)致PPH的關(guān)鍵因素。明顯的血管收縮傾向是易感個(gè)體的重要發(fā)病因素。肺血管內(nèi)皮異常、內(nèi)皮損傷和功能不全是導(dǎo)致PPH的關(guān)鍵因素。病理特征平滑肌增生、內(nèi)膜增厚、原位血栓形成病理學(xué)類(lèi)型叢原性動(dòng)脈?。?0

8、60%；動(dòng)脈中層肥厚，內(nèi)膜增生，壞死性動(dòng)脈炎血栓形成性動(dòng)脈?。?050%；內(nèi)膜纖維化，再通的原位血栓形成肺靜脈阻塞性疾?。?0%；肺內(nèi)靜脈和小靜脈的內(nèi)膜增生和纖維化病理特征平滑肌增生、內(nèi)膜增厚、原位血栓形成臨床表現(xiàn)癥狀（梅奧醫(yī)院和美國(guó)國(guó)家疾病譜調(diào)查）進(jìn)行性呼吸困難（66%）疲勞和虛弱（20%）暈厥（13%）頭暈（20%）雷諾現(xiàn)象（10%）勞累性胸痛（10%）臨床表現(xiàn)癥狀（梅奧醫(yī)院和美國(guó)國(guó)家疾病譜調(diào)查）臨床表現(xiàn)體征頸靜脈搏動(dòng)胸骨左緣膨隆肺動(dòng)脈區(qū)可觸及收縮期搏動(dòng)P2增強(qiáng)，第二心音分裂肺動(dòng)脈噴射性雜音右心室第四心音三尖瓣返流性雜音臨床表現(xiàn)體征預(yù) 后極差梅奧醫(yī)院：5年存活率21%美國(guó)國(guó)家疾病譜調(diào)查：1

9、年存活率68%3年存活率48%5年存活率34%與死亡率相關(guān)的參數(shù)肺動(dòng)脈平均壓右心房平均壓心臟指數(shù)預(yù) 后極差表 PPH中位生存率與血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的比較血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)中位生存時(shí)間（月）肺動(dòng)脈平均壓 85mmHg 12 55mmHg 48右心房平均壓 20mmHg 1 10mmHg 46平均心臟指數(shù) 20伴mPAP下降20阻力反應(yīng)者PVR下降20不伴mPAP下降無(wú)反應(yīng)者：PVR無(wú)明顯變化不良反應(yīng)者PVR不變，mABP下降20，CI不變或降低大約只有2030對(duì)藥物試驗(yàn)有反應(yīng)急性藥物試驗(yàn)反應(yīng)性有反應(yīng)者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)測(cè)定（基礎(chǔ)值）NO吸入10分鐘（10ppm）血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)測(cè)定NO吸入10分鐘（20ppm

10、）血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)測(cè)定30有反應(yīng)者鈣通道阻滯劑試驗(yàn)70無(wú)反應(yīng)者抗凝劑、前列環(huán)素、肺移植每小時(shí)測(cè)定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)急性血管反應(yīng)性試驗(yàn)流程圖血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)測(cè)定（基礎(chǔ)值）NO吸入10分鐘（10ppm）血試驗(yàn)終止標(biāo)準(zhǔn)肺動(dòng)脈壓下降達(dá)到目標(biāo)值體循環(huán)收縮壓下降30%或低于85mmHgHR增加40%HR65b/m并出現(xiàn)低血壓癥狀發(fā)生不可耐受的頭痛、頭暈、惡心等血管擴(kuò)張劑已用至最大劑量 出現(xiàn)任何一種情況即終止試驗(yàn)試驗(yàn)終止標(biāo)準(zhǔn)肺動(dòng)脈壓下降達(dá)到目標(biāo)值常用藥物使用方法鈣離子拮抗劑將達(dá)到最佳反應(yīng)的劑量之前的12個(gè)步驟的劑量作為初始的治療劑量。硝苯地平：最佳劑量2040mg硫氮卓酮：最佳劑量60120mg最大劑量硝苯地平：2

11、40mg/日硫氮卓酮：720mg/日副作用：低BP，PH惡化，低氧血癥，心律 失常，右心功能不全加重常用藥物使用方法鈣離子拮抗劑常用藥物使用方法前列環(huán)素（PGI2）依前列醇作用：擴(kuò)張血管（肺動(dòng)脈，體動(dòng)脈，血管床） 抑制血小板聚集 抑制平滑肌細(xì)胞增生缺點(diǎn)：半衰期短，必須持續(xù)靜脈注入副作用：頭痛，皮疹，腹瀉，關(guān)節(jié)痛禁忌癥：肺靜脈閉塞性疾病常用藥物使用方法前列環(huán)素（PGI2）依前列醇常用藥物使用方法前列環(huán)素類(lèi)似物伊洛前列素（iloprost）給藥途徑：口服、靜脈、吸入吸入治療主要優(yōu)點(diǎn)：劑量小，體循環(huán)副作用輕微，隨時(shí)可以使用。缺點(diǎn)：注射：局部感染甚或發(fā)生敗血癥，下肢疼痛 吸入：半衰期短，無(wú)累積降壓作用

12、，需要頻繁吸入 常用藥物使用方法前列環(huán)素類(lèi)似物常用藥物使用方法前列環(huán)素類(lèi)似物貝前列素（beraprost） 給藥途徑：口服優(yōu)點(diǎn)：用藥方便，提高生存率適應(yīng)癥：早期PAH，病情輕者缺點(diǎn)：半衰期短Uniprost 給藥途徑：皮下注射缺點(diǎn)：注射局部出現(xiàn)疼痛、硬結(jié)和紅斑 常用藥物使用方法前列環(huán)素類(lèi)似物常用藥物使用方法前列腺素E1（PGE1）作用：擴(kuò)張動(dòng)脈，抑制血小板聚集使用方法：35ng/kg/min，然后根據(jù)肺動(dòng)脈壓力的變化逐漸加量，可達(dá)到2040 ng/kg/min副作用：皮膚潮紅、頭痛、惡心、嘔吐，長(zhǎng)期應(yīng)用易引起長(zhǎng)骨骨膜增生，外周靜脈輸入易產(chǎn)生靜脈炎常用藥物使用方法前列腺素E1（PGE1）常用藥物使用方法一氧化氮吸入作用：選擇性擴(kuò)張肺動(dòng)脈 預(yù)防血小板的黏附和聚集 抑制平滑肌細(xì)胞生長(zhǎng) 改變生長(zhǎng)因子、血管收縮因子等基因 表達(dá)外源性NO吸入的毒性問(wèn)題常用藥物使用方法一氧化氮吸入常用藥物使用方法磷酸二酯酶-5抑制劑作用：抑制環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷的分解平滑肌松弛 增強(qiáng)NO的擴(kuò)血管作用藥物：Sildenafil1 （Viagra）使用：對(duì)其他藥物治療無(wú)效者內(nèi)皮素受體拮抗劑藥物：波生坦(Bosentan) 副作用：肝損害常用藥物使用方法磷酸二酯酶-5抑制劑 結(jié)束語(yǔ)當(dāng)你盡了自己的