肝性腦病病人的護理醫(yī)學教學課件

1、 消化系統(tǒng)疾病病人的護理 肝性腦病病人的護理 消化系統(tǒng)疾病病人的護理 肝性腦病病人的護理 學習重點與難點學習重點肝性腦病病人的臨床表現(xiàn)飲食護理、病情觀察、用藥護理及健康指導 學習難點 能識別肝性腦病各期表現(xiàn)學習重點與難點學習重點概 述概念與臨床特點病因誘因發(fā)病機制概 述概念與臨床特點概念與臨床特點 肝性腦病是由嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為行為舉止異常和不同程度意識障礙。 由門靜脈高壓、廣泛門-腔靜脈側(cè)支循環(huán)形成所致的肝性腦病，稱為門體分流性腦病。概念與臨床特點 肝性腦病是由嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為病因肝硬化是引起肝性腦病最常見的病因，特別

2、是各型肝炎后肝硬化。門體分流手術(shù)。重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎、藥物性肝炎、肝癌等。 病因肝硬化是引起肝性腦病最常見的病因，特別是各型肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化發(fā)病機制肝性腦病的發(fā)病機制迄今尚未完全明了。一般認為本病產(chǎn)生是由于肝細胞功能衰竭和門-腔靜脈之間手術(shù)造成或自然形成的側(cè)支循環(huán)，使來自腸道的許多毒性產(chǎn)物未被肝解毒或清除，經(jīng)側(cè)支循環(huán)進入體循環(huán)，透過大腦屏障，引起腦功能紊亂 。發(fā)病機制主要學說氨中毒學說肝衰竭時，肝臟將氨合成尿素的能力減退；門體分流存在時，腸道的氨未經(jīng)肝解毒而直接進入體循環(huán)，使血氨增高。氨對大腦的毒性作用主要是干擾腦的能量代謝及直接干擾神經(jīng)傳導。主要學說氨中毒學說肝衰

3、竭時，肝臟將氨合成尿素的能力減退；門體假神經(jīng)遞質(zhì)學說肝衰竭時-羥酪胺和苯乙醇胺增多，其化學結(jié)構(gòu)與正常興奮性神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素相似，但不能傳遞神經(jīng)沖動，稱為假神經(jīng)遞質(zhì)。當假神經(jīng)遞質(zhì)被腦細胞攝取并取代了突觸中的正常遞質(zhì)，則發(fā)生神經(jīng)傳導障礙。假神經(jīng)遞質(zhì)學說肝衰竭時-羥酪胺和苯乙醇胺增多，其化學結(jié)構(gòu)與-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復合體學說GABA是抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，在門體分流和肝衰竭時，可繞過肝進入體循環(huán)，透過血腦屏障，激活GABA受體造成大腦功能紊亂。這種受體還可與巴比妥類和苯二氮卓藥物結(jié)合，抑制神經(jīng)傳導。-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復合體學說GABA是氨基酸代謝不平衡學說肝衰竭

4、時，芳香族氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸增多而支鏈氨基酸如纈氨酸、亮氨酸減少，可促使芳香族氨基酸更多地進入腦組織形成假神經(jīng)遞質(zhì)，從而抑制神經(jīng)沖動的傳導。氨基酸代謝不平衡學說肝衰竭時，芳香族氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸誘因上消化道出血感染大量利尿、放腹水高蛋白飲食便秘使用鎮(zhèn)靜劑及麻醉藥 誘因上消化道出血護理評估健康史身體狀況心理-社會狀況輔助檢查護理評估健康史臨床表現(xiàn) 根據(jù)精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、意識障礙程度和腦電圖改變，將肝性腦病分為四期。臨床表現(xiàn) 根據(jù)精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、意識障礙程一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常：欣快激動或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺。應答尚準確，但言語緩慢且吐詞不清。撲翼樣震顫。腦電圖

5、多數(shù)正常。一期（前驅(qū)期）二期（昏迷前期） 意識錯亂、睡眠障礙、行為失常。明顯的神經(jīng)體征，如腱反射亢進、肌張力增高、踝陣攣及錐體束征陽性。撲翼樣震顫存在。腦電圖有特征性異常。不隨意運動及運動失調(diào)。 二期（昏迷前期） 意識錯亂、睡眠障礙、行為失常。三期（昏睡期） 昏睡、精神錯亂：大部分時間呈昏睡狀態(tài)，尚可喚醒，醒后能回答問題，但常有神志不清和幻覺。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力明顯增高，錐體束征陽性。腦電圖明顯異常。 三期（昏睡期） 昏睡、精神錯亂：大部分時間呈昏睡狀態(tài)，尚可喚四期（昏迷期）意識完全喪失，不能喚醒。撲翼樣震顫不能引出。淺昏迷時對疼痛刺激尚有反應，肌張力、腱反射仍亢進；深昏迷時，各種反射

6、消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和過度換氣。腦電圖明顯異常 。四期（昏迷期）意識完全喪失，不能喚醒。肝性腦病各期臨床特點分期 主要癥狀 體征腦電圖 一期（前驅(qū)期） 輕度性格改變和行為失常撲翼樣震顫可引出 正常 二期（昏迷前期） 意識錯亂、睡眠障礙、行為失常 撲翼樣震顫。腱反射亢進，肌張力增高，踝陣攣，錐體束征陽性 特征性異常 三期（昏睡期） 昏睡和精神錯亂 撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增高，錐體束征陽性 明顯異常 四期（昏迷期） 淺昏迷、深昏迷 撲翼樣震顫不能引出。淺昏迷時腱反射和肌張力增高，深昏迷時各種反射消失明顯異常 肝性腦病各期臨床特點分期 主要癥狀 體征腦電圖 一期

7、（前驅(qū)期心理-社會狀況 嚴重的肝病基礎。喪失工作和自理能力。經(jīng)濟負擔重。焦慮、抑郁?；杳院?，家屬出現(xiàn)緊張、恐懼心理。心理-社會狀況 嚴重的肝病基礎。輔助檢查 血氨： 慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病血氨多增高。急性肝衰竭所致的腦病，血氨多數(shù)正常。輔助檢查 血氨： 腦電圖檢查： 典型改變?yōu)楣?jié)律變慢，昏迷前期及昏睡期病人出現(xiàn)普遍性每秒47次波或三相波；昏迷時表現(xiàn)為高波幅的波，每秒少于4次。腦電圖檢查： 治療要點本病尚無特效療法，常采用綜合治療消除誘因。減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收：包括限制蛋白質(zhì)攝入量、灌腸或?qū)a、口服抗生素抑制腸道細菌生長，首選新霉素，長期治療者可選擇用乳果糖或乳梨醇口服。治療要點本

8、病尚無特效療法，常采用綜合治療促進有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝紊亂：可用降氨藥物L-鳥氨酸-L-門冬氨酸、谷氨酸鉀和谷氨酸鈉、精氨酸等；口服或靜脈輸注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液等。防治腦水腫，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等。促進有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝紊亂：可用降氨藥物L-常用藥物常用藥物肝移植 是治療各種終末期肝病的有效方法，嚴重肝性腦病在肝移植后能得到顯著改善。肝性腦病病人的護理醫(yī)學教學課件護理診斷急性意識障礙 與血氨升高，干擾腦細胞能量代謝引起大腦功能紊亂有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與肝功能衰竭、消化吸收障礙、限制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)。照顧者角色緊張 與病人意識障礙、照

9、顧者缺乏有關(guān)照顧知識及經(jīng)濟負擔過重有關(guān)。知識缺乏：缺乏預防肝性腦病的有關(guān)知識。護理診斷急性意識障礙 與血氨升高，干擾腦細胞能量代謝引起大護理目標病人意識逐漸恢復正常，生命體征平穩(wěn)。病人能遵循飲食計劃，保證每日熱量攝入，促進肝功能恢復。病人能獲得切實有效的照顧。病人能夠描述正確的預防肝性腦病的知識。護理目標病人意識逐漸恢復正常，生命體征平穩(wěn)。護理措施一般護理病情觀察用藥護理心理護理健康指導護理措施一般護理一般護理絕對臥床休息，專人護理。飲食護理：見下表。一般護理絕對臥床休息，專人護理。飲食護理飲食成份護理要點蛋白質(zhì)暫停攝入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白質(zhì)飲食，每天20g，然后每35天增加10g

10、，逐漸增加至每天4060g，以植物蛋白為主 熱量每日50006700kJ，主食以碳水化合物為主?；杳哉弑秋暬蜢o脈滴注25%葡萄糖液 維生素提供豐富維生素，多食新鮮蔬菜和水果。但禁用維生素B6 脂肪 減少攝入水、鈉 腹水者限制攝入飲食護理飲食成份護理要點蛋白質(zhì)暫停攝入，待病人神志清醒后，逐去除和避免誘發(fā)因素預防和控制上消化道出血：出血停止應灌腸或?qū)a，消除腸道積血。防治感染避免快速利尿和大量放腹水 灌腸、導瀉，減少毒物的吸收避免使用麻醉、止痛、安眠鎮(zhèn)靜防止大量輸液，經(jīng)免血液稀釋、血鈉過 低而加重昏迷。禁用堿性溶液灌腸去除和避免誘發(fā)因素禁用堿性溶液灌腸病情觀察肝性腦病的早期征象。生命體征及瞳孔變化

11、。肝腎功能、電解質(zhì)、血氨、凝血因子和血糖。原發(fā)肝病的癥狀、體征。病情觀察肝性腦病的早期征象。用藥護理L-鳥氨酸-L-門冬氨酸： 檢查腎功能，靜脈注射時控制速度,避免惡心、嘔吐等不良反應。谷氨酸鉀或谷氨酸鈉：堿性制劑，血pH值偏高者不宜使用。應用時根據(jù)血鉀、血鈉濃度進行調(diào)整。注意輸液速度。用藥護理L-鳥氨酸-L-門冬氨酸：用藥護理精氨酸： 酸性制劑，不宜和堿性藥物配伍；靜脈輸液速度不宜過快。 葡萄糖： 警惕低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。 用藥護理精氨酸：用藥護理新霉素： 長期服用可出現(xiàn)聽力或腎功能損害。使用不宜超過1個月乳果糖：可引起腹脹、腹絞痛、惡心、嘔吐及電解質(zhì)紊亂等，服用時從小劑量開始，保持

12、每日排便23次，糞便pH值56為宜。用藥護理新霉素：心理護理家庭成員負擔重。照顧角色緊張。了解照顧者經(jīng)濟、時間、體力等方面存在的困難。與照顧者共同制定照顧計劃。對清醒的病人提供情感支持。心理護理家庭成員負擔重。健康指導 疾病知識指導： 避免肝性腦病的誘發(fā)因素。教會家屬識別肝性腦病的先兆癥狀。飲食指導： 根據(jù)病情調(diào)整飲食。用藥指導： 指導病人按醫(yī)囑規(guī)定的劑量、用法服藥，告知藥物的主要不良反應及應對方法。健康指導 疾病知識指導： A繼發(fā)感染 B腦出血C低血糖昏迷 D肝性腦病 E肝腎綜合征患者男性，52歲。肝硬化，大量腹水入院后給予利尿劑治療，腹水量明顯減少，但患者出現(xiàn)淡漠少言、反應遲鈍、言語不清等

13、癥狀。根據(jù)患者情況，考慮可能出現(xiàn)了答案：D 護資模擬題A3型 題 A繼發(fā)感染 B腦出血C低血糖昏迷 D肝性腦病 A限制水的攝入，每天少于100ml B加用保鉀利尿劑，利尿速度不宜過快C輸注白蛋白 D加大利尿劑用量 E限制鹽的攝入為防止發(fā)生此并 癥，應采取的措施是答案：B 護資模擬題A3型 題 A限制水的攝入，每天少于100ml B加用保鉀利尿劑 A代謝性酸中毒 B代謝性堿中毒C呼吸性酸中毒 D呼吸性堿中毒 E混合性酸中毒該患者可能出現(xiàn)的電解質(zhì)紊亂是答案：B 護資模擬題A3型 題 A代謝性酸中毒 B代謝性堿中毒C呼吸性酸中毒 D A限制蛋白每天在20g內(nèi) B易消化、高蛋白、高熱量C多飲水、多吃新

14、鮮水果和蔬菜 D首選動物蛋白，增加營養(yǎng) E控制糖的攝入量對該患者的飲食護理應注意答案：A 護資模擬題A3型 題 A限制蛋白每天在20g內(nèi) B易消化、高蛋白、高熱量C A生理鹽水 B高滲鹽水C肥皂水 D開塞露 E1、2、3灌腸溶液患者男性，62歲。肝硬 化4年，近兩日大部分時間昏睡，可喚醒，有撲翼樣震顫，肌張力增加，腦電圖異常，錐體束征陽性，為灌腸忌用答案：C 護資模擬題A3型 題 A生理鹽水 B高滲鹽水C肥皂水 D開塞露 E 謝謝 謝謝病例討論李先生，54歲。因腹脹、乏力及食欲下降1年，意識不清2h入院。1年前病人無明顯誘因出現(xiàn)腹脹、乏力、食欲下降及惡心等癥狀，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院治療后癥狀無緩解（具體

15、用藥不詳）。病例討論李先生，54歲。因腹脹、乏力及食欲下降1年，意識不清3日前“感冒”后出現(xiàn)躁動不安，淡漠少言，晝睡夜醒。2h前突然意識不清。既往有“乙肝”病史20年。護理體檢：T36.8，P96次/分，R22次/分，BP100/60mmHg。一般狀態(tài)差，意識模糊，面色灰暗，鞏膜黃染，瞳孔對光反射遲鈍，胸前可見3個蜘蛛痣。3日前“感冒”后出現(xiàn)躁動不安，淡漠少言，晝睡夜醒。2h前突然頸軟，無頸靜脈怒張，雙肺無異常，心率96次/分，律齊，未聞及雜音。腹部隆起，肝未觸及，脾肋下4.5cm，音陽性，雙下肢中度凹陷性水腫。血常規(guī)檢查：紅細胞3.0*1012/L，白細胞3.5*109/L，血小板120*109/L。臨床初步診斷為肝硬化失代償期合并肝性腦病頸