胃癌講解專題知識(shí)講座培訓(xùn)課件

1、胃癌汕大醫(yī)學(xué)院附一院 胃腸外科 副主任醫(yī)師：陳廣燦2012-6-7 胃癌汕大醫(yī)學(xué)院附一院 胃腸外科 概述胃癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一全球每年新發(fā)病例近百萬(wàn)： 41（中國(guó)）全球每年因胃癌死亡80萬(wàn)：35（中國(guó)）我國(guó)胃癌在各種惡性腫瘤中居首位 男女發(fā)病率：2：1 （外科學(xué) 第七版）好發(fā)人群：50歲80歲男女之比：2比1農(nóng)村的發(fā)病率是城市的1.6倍農(nóng)村的死亡率是城市的1.9倍 概述胃癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一病因胃部的發(fā)生與以下因素有關(guān)； （1）幽門(mén)螺桿菌感染； 胃癌HP感染率 60 （13%30%） （2）飲食/環(huán)境因素，生活習(xí)慣： （3）遺傳因素；例1 （4）癌前病變； 慢性萎縮性胃炎、胃息肉、胃潰

2、瘍、胃大部切除術(shù)后的殘胃病因胃部的發(fā)生與以下因素有關(guān)；高危人群1、患有癌前病變：2、飲食習(xí)慣不良：3、長(zhǎng)期酗酒及吸煙：4、有胃癌或食管癌家族史：患者家屬發(fā)病率 高23倍5、長(zhǎng)期心理狀態(tài)不佳：6、某些特殊職業(yè)：7、地質(zhì)、水質(zhì)含有害物質(zhì)：8、幽門(mén)螺旋桿菌（Hp）感染： 有研究稱約半數(shù)胃癌與幽門(mén)螺桿菌感染有關(guān)。 國(guó)人約60%感染該菌，但僅0.03%的人群患胃癌。 高危人群1、患有癌前病變：癌前病變是指有癌變傾向的良性疾病:（1）慢性萎縮性胃炎，10%；（2）慢性胃潰瘍，3%；（3）胃息肉，直徑2cm，多發(fā)、基底寬；（4）胃部分切除者，殘胃 0.3%-10%；（5）其他癌前病變：巨大胃粘膜肥厚癥，疣狀

3、胃炎等；（6）胃鏡活檢病理類型： 異形增生，也稱不典型增生； 重度不典型增生（癌前病變/早期癌） 胃間變則癌變機(jī)會(huì)多； 大腸型腸化生與胃癌發(fā)生關(guān)系密切。癌前病變是指有癌變傾向的良性疾病:間變性腫瘤腫瘤主要由未分化的細(xì)胞構(gòu)成，稱為間變性腫瘤。即分化很差異型顯著的惡性腫瘤，多為高度惡性的腫瘤。特點(diǎn)： 1.難以確定其組織來(lái)源； 2.快速生長(zhǎng)； 3.早期轉(zhuǎn)移的可能性大。間變性腫瘤腫瘤主要由未分化的細(xì)胞構(gòu)成，稱為間變性腫瘤。早期胃癌癌組織浸潤(rùn)僅限于粘膜層及粘膜下層者均屬早期胃癌 （深度）早期發(fā)現(xiàn)和規(guī)范化的治療是提高療效的關(guān)鍵。早期胃癌（ 7.5%；檢出率：中國(guó)10%，日本60%)早期胃癌癌組織浸潤(rùn)僅限于

4、粘膜層及粘膜下層者均屬早期胃癌 （深臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.早期胃癌：70%以上無(wú)癥狀（癥狀不典型）上腹輕度不適1.早期胃癌：70%以上無(wú)癥狀2.進(jìn)展期胃癌： 上腹不適或疼痛；頻率 程度 上腹部飽脹感（老年人）進(jìn)展期胃癌最早癥狀 噯氣、返酸、嘔吐 位于賁門(mén)：可感到進(jìn)食不通暢 位于幽門(mén)：出現(xiàn)梗阻 食欲減退50% ，消瘦乏力40%-60% ：消化道出血： 嘔血（10%） 黑便（35%） 大便潛血陽(yáng)性（60-80% ) 穿孔2.進(jìn)展期胃癌： 上腹不適或疼痛；頻率 程度 3. 終末期胃癌死亡前癥狀 惡液質(zhì) 疼痛 融合成團(tuán)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié) 水腫黃疸 肝脾腫大營(yíng)養(yǎng)不良 衰減3. 終末期胃癌死亡前癥狀 惡液質(zhì) 胃癌

5、的伴癌綜合征胃癌的伴癌綜合征是胃癌細(xì)胞直接或間接產(chǎn)生某些特殊激素和生理活性產(chǎn)物所致特殊的臨床表現(xiàn)，可涉及機(jī)體各系統(tǒng)。它不是腫瘤本身浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移的機(jī)械作用所造成的表現(xiàn)。 胃癌的伴癌綜合征胃癌的伴癌綜合征是胃癌細(xì)胞直接或間接產(chǎn)生某些伴癌綜合征1皮膚粘膜與結(jié)締組織方面的表現(xiàn)癢疹 帶狀皰疹 皮肌炎 黑棘皮病 又紅皮病或脫性皮炎 Bowen氏病 伴癌綜合征1皮膚粘膜與結(jié)締組織方面的表現(xiàn)伴癌綜合征 2內(nèi)分泌與代謝雌激素升高 皮質(zhì)醇增多癥 類癌綜合征 胃類癌產(chǎn)生不典型類癌綜合征，主要引起骨轉(zhuǎn)移。一般認(rèn)為類癌綜合征是腫瘤釋放大量的5-羥色胺所致。 伴癌綜合征 2內(nèi)分泌與代謝伴癌綜合征 3 神經(jīng)肌綜合征癌癥可致非

6、轉(zhuǎn)移性神經(jīng)疾病又稱“副腫瘤綜合征”或稱癌對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的遠(yuǎn)隔作用，同時(shí) 有肌肉病變的稱癌性神經(jīng)肌病。 男性3%； 女性13%混合性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)周圍神經(jīng)病 伴癌綜合征 3 神經(jīng)肌綜合征癌癥可致非轉(zhuǎn)移性神經(jīng)疾病又稱“伴癌綜合征 4副腎病綜合征是指腫瘤伴有腎臟病變而非腫瘤的腎轉(zhuǎn)移為腎靜脈血栓形成和腎淀粉樣變性者病理表現(xiàn)為膜性腎小球腎炎，而膜性腎炎都是以腎病綜合征為主要表現(xiàn) 伴癌綜合征 4副腎病綜合征是指腫瘤伴有腎臟病變而非腫瘤的腎伴癌綜合征 5血液病綜合征及心血管表現(xiàn)慢性貧血及血小板減少 DIC 類白血病反應(yīng) 靜脈血栓或血管炎 非特異血栓性心內(nèi)膜炎伴多器官梗塞 伴癌綜合征 5血液病綜合征及心血管表現(xiàn)診斷與鑒

7、別診斷診斷與鑒別診斷診斷癥狀體征 : 左鎖骨上 腹部 直腸指檢診斷癥狀胃癌的輔助檢查血常規(guī)大便常規(guī)胃鏡B超 (超身內(nèi)鏡)X線 (胸片 鋇餐) CT腹腔鏡胃癌的輔助檢查血常規(guī)鑒別診斷鑒別診斷鑒別診斷（1）胃良性潰瘍（2）胃息肉 （3）胃原發(fā)性惡性淋巴瘤 （0.5%8%）青壯年多見(jiàn) （4）胃間質(zhì)瘤： （0.25%3%）老年人多見(jiàn)鑒別診斷（1）胃良性潰瘍誤診或漏診原因分析內(nèi)鏡 例2活檢取材病理誤診或漏診原因分析內(nèi)鏡 例2內(nèi)鏡漏診早期癌的原因內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)形態(tài)認(rèn)識(shí)經(jīng)驗(yàn)不足癌灶所在部位癌灶缺乏惡性形態(tài)特征特殊形態(tài)的癌內(nèi)鏡漏診早期癌的原因內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)形態(tài)認(rèn)識(shí)經(jīng)驗(yàn)不足內(nèi)鏡取材偏離 原因多種1.隨意取檢2.位置 可

8、望而不可及3.病灶小4.病灶確認(rèn)困難 息肉癌變區(qū)5.深層浸潤(rùn) 表面覆蓋正常上皮內(nèi)鏡取材偏離 原因多種1.隨意取檢治療治療治療手術(shù)治療化學(xué)治療靶向治療放射治療中醫(yī)治療綜合治療治療手術(shù)治療手術(shù)根據(jù)病人不同的分期、術(shù)前狀態(tài)、術(shù)中情況甚至不同的醫(yī)院條件和醫(yī)生水平來(lái)選擇最佳的手術(shù)治療方案。 手術(shù)是胃癌主要和傳統(tǒng)的治療手段，主要包括胃部癌灶的切除、及盡可能清掃干凈胃癌最可能轉(zhuǎn)移到的淋巴結(jié)。手術(shù)根據(jù)病人不同的分期、術(shù)前狀態(tài)、術(shù)中情況甚至不同的醫(yī)院條件手術(shù)分類胃手術(shù)切緣分3類： R0切除：胃切緣顯微鏡下未見(jiàn)癌細(xì)胞 R1切除：胃切緣顯微鏡下見(jiàn)癌細(xì)胞 R2切除：胃切緣肉眼見(jiàn)癌灶淋巴結(jié)清掃范圍分為：（至少清除16個(gè)

9、淋巴結(jié)） D0清掃，即清掃范圍不包括所有第1站淋巴結(jié) JGCA的14版胃癌處理規(guī)約 D1清掃，即清掃所有第1站淋巴結(jié) D2清掃：即清掃所有第1、2站淋巴結(jié) D3清掃：即清掃所有第1、2、3站淋巴結(jié)。 手術(shù)分類胃手術(shù)切緣分3類：手術(shù)根據(jù)病人不同的臨床分期，決定治療方案術(shù)前N難以確認(rèn)，故而以T、M為主要依據(jù)手術(shù)根據(jù)病人不同的臨床分期，決定治療方案胃周淋巴結(jié)分布胃周淋巴結(jié)分布胃癌手術(shù)方式根治性手術(shù) 也稱為治愈性切除。即將胃癌的原發(fā)病灶，連同部分組織及其相應(yīng)的區(qū)域淋巴結(jié)一并切除，臨床上不殘留任何癌組織。姑息性手術(shù) 姑息性切除只能解除幽門(mén)梗阻、出血、疼痛以緩解癥狀 胃癌姑息性切除生存率（117，5年)

10、端殘留癌的療效 胃周圍浸潤(rùn) 殘留轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與肝轉(zhuǎn)移 腹膜種植為最差 胃癌手術(shù)方式根治性手術(shù)胃癌根治術(shù)以根治性切除為目的及標(biāo)準(zhǔn)所進(jìn)行的手術(shù)，其要求切除23以上胃及D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。胃癌根治手術(shù)的規(guī)范化即手術(shù)原則的具體化 胃癌根治術(shù)以根治性切除為目的及標(biāo)準(zhǔn)所進(jìn)行的手術(shù)，其要求切除2臨床資料臨床資料對(duì)照對(duì)照術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥（1）吻合口出血： 例3（2）吻合口漏/瘺： （3）反流性食管炎：（4）吻合口炎或潰瘍 例4（5）輸入袢綜合征：（6）空腸造口處不全梗阻：（7）傾倒綜合征： （8） 十二指腸殘端漏 例5 術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥（1）吻合口出血： 例3早期胃癌的根治性內(nèi)窺鏡下治療具備兩個(gè)條件，一是腫瘤無(wú)淋巴及

11、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，另是能將癌組織完全消滅。 指征：1絕對(duì)指證 灶性癌； 小于3厘米的型早期胃癌 小于2厘米的胃炎樣早期胃癌2 相對(duì)指證 估計(jì)淋巴轉(zhuǎn)移率極低的早期胃癌，微小癌17； 拒絕手術(shù)者或不宜作手術(shù)的早期胃癌。 早期胃癌的根治性內(nèi)窺鏡下治療具備兩個(gè)條件，一是腫瘤無(wú)淋巴及遠(yuǎn)癌癥侵犯周圍組織擴(kuò)大根治術(shù)/聯(lián)合臟器切除/區(qū)域切除癌癥侵犯周圍組織擴(kuò)大根治術(shù)/聯(lián)合臟器切除/區(qū)域切除研究 進(jìn)展D2根治術(shù)，目前被一致認(rèn)為進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式可耐受行根治者，其術(shù)中淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)（40個(gè)）直接與預(yù)后相關(guān)D2清掃結(jié)合清掃下的淋巴結(jié)總數(shù)更能反映手術(shù)的根治程度和質(zhì)量鞘內(nèi)清掃，鞘外清掃仍有爭(zhēng)議研究 進(jìn)展D2根治術(shù)，目前被一致

12、認(rèn)為進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式研究 進(jìn)展很多證據(jù)表明清掃的淋巴結(jié)越多生存期越長(zhǎng)。 (病理陰性的淋巴結(jié)10-30%有微轉(zhuǎn)移)若是技術(shù)條件許可，清掃第12組（即肝十二指腸韌帶的脈絡(luò)化）及13組淋巴結(jié) （ 對(duì)預(yù)防或延遲晚期患者復(fù)發(fā)后引起的黃疸有較大作用，如此可延長(zhǎng)生存期或改善生活質(zhì)量）研究 進(jìn)展很多證據(jù)表明清掃的淋巴結(jié)越多生存期越長(zhǎng)。化學(xué)治療化學(xué)治療（化療）是指運(yùn)用藥物治療疾病的方法，旨在殺傷擴(kuò)散到全身的癌細(xì)胞?；熌康模海?）治愈癌癥，使癌灶消失；（2）若不能治愈，則控制癌灶進(jìn)展；（3）若不能治愈或控制進(jìn)展，則緩解癥狀。 化學(xué)治療化學(xué)治療（1）輔助化療 （2）病灶治療 （3）腔內(nèi)治療 主要藥物：氟尿嘧啶

13、、蒽環(huán)類藥物和順鉑 觀點(diǎn)：化學(xué)治療（1）輔助化療 靶向治療利用癌細(xì)胞特有而正常細(xì)胞沒(méi)有的分子結(jié)構(gòu)作為藥物作用靶點(diǎn)進(jìn)行治療，稱為靶向治療，可減輕正常細(xì)胞損害、針對(duì)性損傷癌細(xì)胞。 西妥昔單抗 (愛(ài)必妥) 貝伐單抗 吉非替尼(易瑞沙) 厄羅替尼(特羅凱) 伊馬替尼 靶向治療利用癌細(xì)胞特有而正常細(xì)胞沒(méi)有的分子結(jié)構(gòu)作為藥物作用靶放射治療用放射線殺傷癌組織的手段，稱為放射性治療（放療）。 敏感性低 聯(lián)合其他治療腫瘤的特性有關(guān)放射治療用放射線殺傷癌組織的手段，稱為放射性治療（放療）。其他治療中醫(yī)中藥支持治療綜合治療其他治療中醫(yī)中藥背景 進(jìn)展背景 進(jìn)展日本胃癌簡(jiǎn)介胃癌處理規(guī)約主要內(nèi)容是胃癌進(jìn)行程度、癌腫狀態(tài)（

14、原發(fā)癌、轉(zhuǎn)移、分期）的記載方法和治療結(jié)果的評(píng)價(jià)方法。胃癌治療指南主要內(nèi)容是各種治療方法及其適應(yīng)癥、臨床具體方法等。日本胃癌簡(jiǎn)介胃癌處理規(guī)約主要內(nèi)容是胃癌進(jìn)行程度、癌腫狀態(tài)日本胃癌學(xué)會(huì)胃癌處理規(guī)約和胃癌治療指南2010年3月 胃癌處理規(guī)約第14版2010年10月 胃癌治療指南第3版 日本胃癌學(xué)會(huì)胃癌處理規(guī)約和胃癌治療指南胃癌胃壁浸潤(rùn)深度（T）記載TX 癌浸潤(rùn)深度不明者T0 無(wú)癌T1 癌局限于黏膜（M）或黏膜下層（SM）T1a癌局限于黏膜（M）T1b癌局限于黏膜下層（SM）T2 癌浸潤(rùn)越過(guò)黏膜下層，但局限于固有肌層（MP）T3 癌浸潤(rùn)越過(guò)固有肌層，但局限于漿膜下組織（SS）T4 癌浸潤(rùn)達(dá)漿膜面或露

15、出，或波及其他臟器T4a癌浸潤(rùn)達(dá)漿膜面或穿破露出于腹腔（SE）T4b癌浸潤(rùn)直接到達(dá)其他臟器（SI） 侵及鄰近結(jié)構(gòu)-特指以下組織器官：脾臟、橫結(jié)腸、肝、膈肌、胰腺、腹壁、腎上腺、腎臟、小腸及后腹膜。侵犯食管或十二指腸時(shí)，以包括胃病灶在內(nèi)最深的侵犯為T(mén)標(biāo)準(zhǔn)。胃癌胃壁浸潤(rùn)深度（T）記載TX 癌浸潤(rùn)深度不明者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度NX 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有無(wú)不明確者N0 區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移N1 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移12枚N2 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移36枚N3 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7枚以上N3a區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移715枚N3b區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移16枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度NX 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有無(wú)不明確者病期分類 病期分類 2010年 進(jìn)展2010年后，

16、國(guó)際上臨床醫(yī)師應(yīng)用最多的胃癌二大分期系統(tǒng)，即AJCC（美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)）和 UICC（國(guó)際抗癌聯(lián)盟）聯(lián)合推出的第7版胃癌分期手冊(cè)和JGCA (日本胃癌協(xié)會(huì)) 推出的第14版胃癌處理規(guī)約的T、N、M分期及TNM分期標(biāo)準(zhǔn)終于實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)一，在世界范圍內(nèi) 橫向評(píng)價(jià)胃癌療效提供了權(quán)威的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)促進(jìn)胃癌的臨床研究具有不可估量的作用。 2010年 進(jìn)展2010年后，國(guó)際上臨床醫(yī)師應(yīng)用最多的胃癌二診療規(guī)范 判斷標(biāo)準(zhǔn)NCCN共識(shí)級(jí)別 1級(jí) 基于高水平證據(jù)，NCCN已達(dá)成統(tǒng)一的共識(shí)。 2A級(jí) 基于(包括臨床經(jīng)驗(yàn))的低水平證據(jù)，NCCN有統(tǒng)一共識(shí)。 2B級(jí) 基于(包括臨床經(jīng)驗(yàn))的低水平證據(jù)，NCCN末達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)(但是

17、沒(méi)有較大的分歧)。 3級(jí) NCCN對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)治療方案存在較大的分歧。注：如沒(méi)有特別注明，所有共識(shí)級(jí)別均屬2A級(jí)。診療規(guī)范 判斷標(biāo)準(zhǔn)NCCN共識(shí)級(jí)別2010版NCCN胃癌指南外科治療原則更新在本版指南的外科治療原則中，最大的變化無(wú)疑是西方學(xué)者開(kāi)始充分接受亞洲學(xué)者的意見(jiàn)。通過(guò)對(duì)胃癌淋巴結(jié)清掃問(wèn)題的進(jìn)一步分析，包括腹腔干屬支具名血管周圍淋巴結(jié)的D2淋巴結(jié)清掃成為標(biāo)準(zhǔn)治療方案。 2010版NCCN胃癌指南外科治療原則更新在本版指南的病因幽門(mén)螺旋桿菌（Hp）的處理方面，本版指南在原有基礎(chǔ)上繼續(xù)強(qiáng)調(diào)其檢測(cè)的必要性，并特別指出如患者存在Hp感染相關(guān)癥狀，應(yīng)予治療。 病因幽門(mén)螺旋桿菌（Hp）的處理方面，本版指南

18、在原有基礎(chǔ)上繼治療多學(xué)科治療繼續(xù)受重視本版指南延續(xù)了對(duì)多學(xué)科治療的重視，措辭更為積極 NCCN專家組堅(jiān)信 ： “應(yīng)鼓勵(lì)參與診治患者的各學(xué)科制定多學(xué)科治療決策”。 治療多學(xué)科治療繼續(xù)受重視本版指南延續(xù)了對(duì)多學(xué)科治療的重手術(shù)1本版指南特別指出，在較大規(guī)模的腫瘤中心由有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生完成的“改良”D2手術(shù)（不聯(lián)合胰腺切除或脾切除），確實(shí)可降低死亡率并帶來(lái)生存益處，因此胃癌根治術(shù)應(yīng)在大規(guī)模的腫瘤中心由有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生完成，同時(shí)需包括區(qū)域淋巴結(jié)胃周淋巴結(jié)清掃（D1），以及伴隨腹腔干具名血管的淋巴結(jié)清掃（D2），目的是至少檢查15個(gè)或更多的淋巴結(jié)。 手術(shù)1本版指南特別指出，在較大規(guī)模的腫瘤中心由有經(jīng)驗(yàn)的外

19、科醫(yī)手術(shù) 2腹腔鏡探查可能適用于影像學(xué)檢查未能發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶的選擇性病例，指南予以2B級(jí)推薦 實(shí)際操作 手術(shù) 2腹腔鏡探查可能適用于影像學(xué)檢查未能發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶的選擇性手術(shù) 3對(duì)腹膜受累、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部晚期（腫瘤侵犯或包繞主要大血管）的患者，本版指南則強(qiáng)調(diào)，除非患者出現(xiàn)相關(guān)癥狀，否則不應(yīng)行姑息性胃切除術(shù)，并且即使進(jìn)行手術(shù)也不要求清掃淋巴結(jié)。胃空腸吻合旁路手術(shù)對(duì)緩解患者的梗阻癥狀可能有效。 手術(shù) 3對(duì)腹膜受累、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部晚期（腫瘤侵犯或包繞主要大晚期病人的處理 最佳支持治療的目的是預(yù)防和減輕患者的病痛，并使患者及其家屬盡可能獲得最佳的生活質(zhì)量。 晚期病人的處理 最佳支持治療的目的是預(yù)防和減輕患者的病痛，并并發(fā)癥的處理針對(duì)出血，本版指南尤其強(qiáng)調(diào)了多學(xué)科綜合支持治療的重要性。而對(duì)于梗阻的患者，內(nèi)鏡下放置自擴(kuò)性金屬支架（SEMS）被置于與傳統(tǒng)外科手術(shù)治療同等重要的位置。一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧分析表明，SEMS可使預(yù)期壽命較短的患者獲得更有利的轉(zhuǎn)歸，而胃空腸吻合則更適于預(yù)期生存期較長(zhǎng)的患者。 并發(fā)癥的處理針對(duì)出血，本版指南尤其強(qiáng)調(diào)了多學(xué)科綜合支持治療化療領(lǐng)域化療聯(lián)合曲妥珠單抗治療HER2陽(yáng)性晚期胃癌患者的價(jià)值得到了NCCN專家組的肯定，進(jìn)而成為轉(zhuǎn)移性或局部晚期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療之一（2A級(jí)證據(jù)）。新版NCCN指南在胃癌術(shù)前放化療中增加了順鉑聯(lián)合氟脲嘧啶類的化療方案（2B級(jí)推薦） 化療領(lǐng)