醫(yī)囑如何規(guī)范執(zhí)行

1、關(guān)于醫(yī)囑如何規(guī)范執(zhí)行第1頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)29分，星期四第2頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)29分，星期四醫(yī)囑書寫規(guī)范12345醫(yī)囑的處理與抄寫方法醫(yī)囑的處理注意事項(xiàng)醫(yī) 囑 查 對(duì) 制 度 靜配中心護(hù)士站工作注意事項(xiàng)第3頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)29分，星期四醫(yī)囑書寫規(guī)范醫(yī)囑單是病人住院過(guò)程中醫(yī)療，護(hù)理，治療用藥的重要憑據(jù)以及病人出院時(shí)醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算的重要依據(jù)，也是處理醫(yī)療糾紛的法律憑證,由此可見(jiàn)確保醫(yī)囑單的真實(shí)性及準(zhǔn)確性至關(guān)重要。第4頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)29分，星期四醫(yī)囑書寫規(guī)范醫(yī)囑內(nèi)容：包括醫(yī)囑時(shí)間、護(hù)理級(jí)別、隔

2、離種類、飲食、體位、各種檢查和治療、藥物名稱、劑量、用法、醫(yī)師和護(hù)士的簽名。第5頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)29分，星期四醫(yī)囑書寫規(guī)范醫(yī)囑種類1、長(zhǎng)期醫(yī)囑指兩次以上的定期醫(yī)囑，有效時(shí)間在24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。2、臨時(shí)醫(yī)囑指一次完成的醫(yī)囑，診斷性的一次檢查、處置、臨時(shí)用藥，有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)。3、備用醫(yī)囑又叫“預(yù)測(cè)醫(yī)囑”，依病情需要，分長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）和臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos醫(yī)囑）。長(zhǎng)期備用醫(yī)囑，有效時(shí)間在24小時(shí)以上，需由醫(yī)師注明停止時(shí)間后方為失效。臨時(shí)備用醫(yī)囑，僅在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)有效，過(guò)期尚未執(zhí)行則失效。第6頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，13

3、點(diǎn)29分，星期四醫(yī)囑書寫規(guī)范書寫要求1、藥名用拉丁、英文、中文、不許用化學(xué)分子式。2、用全藥名或規(guī)定的縮寫藥名，不可用自編藥名縮寫。3、液體必須寫濃度，合劑不用寫濃度。4、藥名前應(yīng)標(biāo)明劑型，但一般常用藥可以省略。5、液體以毫升（ml）表示，固體以克（g）或毫克（mg）、微克（ug）表示。以克為單位時(shí)，單位克可以省略。第7頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)29分，星期四醫(yī)囑書寫規(guī)范6、藥物名稱、劑量、單位、用法的字體要一致，即用英文都用英文，用中文都用中文，不能中英文混合應(yīng)用。7、每項(xiàng)醫(yī)囑前填寫日期、時(shí)間，醫(yī)囑后簽名。8、靜脈給藥數(shù)藥并用時(shí)，先寫溶藥的溶劑名，后按主次順序排寫藥名。成組

4、寫上用法。9、醫(yī)囑必須準(zhǔn)確正規(guī)，如有錯(cuò)誤，不準(zhǔn)隨意涂改，可用紅筆在原醫(yī)囑上寫“取消”并由醫(yī)生簽全名。第8頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)29分，星期四醫(yī)囑書寫規(guī)范書寫順序（長(zhǎng)期醫(yī)囑）1.護(hù)理常規(guī)，如骨科護(hù)理常規(guī)，內(nèi)科護(hù)理常規(guī)2.護(hù)理級(jí)別，如一級(jí)護(hù)理，二級(jí)護(hù)理3.飲食，如普食，糖尿病飲食4. 病重，病危，如一般疾病不用寫5. 臥位，如絕對(duì)臥床，抬高傷肢6. 特殊處理，如測(cè)Bp qd，霧化吸入7.各種藥物，按靜脈、肌肉、口服順序書寫。第9頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)29分，星期四臨時(shí)醫(yī)囑的內(nèi)容為臨時(shí)處理的醫(yī)療措施包括各種檢查和治療處置等。第10頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，

5、5月20日，13點(diǎn)29分，星期四醫(yī)囑書寫規(guī)范我科醫(yī)囑存在問(wèn)題1 長(zhǎng)期醫(yī)囑存在問(wèn)題；(1)無(wú)飲食和護(hù)理級(jí)別 (2)將臨時(shí)醫(yī)囑書寫于長(zhǎng)期醫(yī)囑單上或長(zhǎng)期醫(yī)囑書寫臨時(shí)醫(yī)囑單;(3)長(zhǎng)期醫(yī)囑未停止, 又下術(shù)后醫(yī)囑 ；(4)醫(yī)囑中一級(jí)護(hù)理沒(méi)有停止,又開(kāi)上二級(jí)護(hù)理或三級(jí)護(hù)理;(5)醫(yī)囑用法錯(cuò)誤，如口服劑，用法是靜滴、肌注。第11頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)29分，星期四醫(yī)囑書寫規(guī)范注意事項(xiàng)（1）口服藥醫(yī)囑，下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑，護(hù)士發(fā)藥給病人。（2）靜脈醫(yī)囑：應(yīng)將藥品與溶媒按1組下達(dá)，不要分開(kāi)下。（3）凡是急診手術(shù)病人，檢驗(yàn)醫(yī)囑：血常規(guī)、凝血項(xiàng)目均應(yīng)及時(shí)執(zhí)行。第12頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20

6、日，13點(diǎn)29分，星期四醫(yī)囑的處理與抄寫方法校對(duì)審核錄入打印醫(yī)囑單醫(yī)囑執(zhí)行打印執(zhí)行單擺藥第13頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)29分，星期四醫(yī)囑的處理與抄寫方法1、醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，主班按醫(yī)囑處理原則：先臨時(shí)、后長(zhǎng)期，先執(zhí)行后打印的原則處理醫(yī)囑2、將醫(yī)囑治療部分如：肌肉注射、靜脈注射等，打印執(zhí)行卡給 8-4 班，8-4 班必須與電腦醫(yī)囑查對(duì)后備藥，再次核對(duì)后方可執(zhí)行。 3、將護(hù)理部分如：停吸氧、灌腸、停心電監(jiān)護(hù)等，寫到護(hù)理執(zhí)行本上，責(zé)任護(hù)士與電腦醫(yī)囑 查對(duì)后方可執(zhí)行。4、主班將長(zhǎng)期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到治療本上，或停止相應(yīng)醫(yī)囑5、打印化驗(yàn)單條形碼，登記6、打印醫(yī)囑單。第14頁(yè)，共26頁(yè)，2022

7、年，5月20日，13點(diǎn)29分，星期四醫(yī)囑的處理注意事項(xiàng)1、護(hù)士接到醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑后，認(rèn)真閱讀及查對(duì)。2、查對(duì)醫(yī)囑無(wú)質(zhì)疑后確認(rèn)醫(yī)囑。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有疑問(wèn)或不明確之處，應(yīng)及時(shí)向 醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行。必要時(shí)護(hù)士有權(quán)向上級(jí)醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告,不得盲目執(zhí)行。因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并處理3、醫(yī)囑執(zhí)行應(yīng)按緩急分配執(zhí)行。第15頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)29分，星期四醫(yī)囑的處理注意事項(xiàng)4.接醫(yī)囑執(zhí)行單后，認(rèn)真查對(duì)，嚴(yán)格按照醫(yī)囑的內(nèi)容、 時(shí)間等要求準(zhǔn)確執(zhí)行，不得擅自更改。在執(zhí)行醫(yī)囑的過(guò)程中，必須嚴(yán)格遵守查對(duì)制度，以防差錯(cuò)和事故的發(fā)生。 5.醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)認(rèn)真觀察療效與不良反應(yīng)，必

8、要時(shí)進(jìn)行記錄并及時(shí)與醫(yī)生反饋。6.凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)向有關(guān)人員交待清楚，做好標(biāo)本容 器、特殊檢查要求（如禁食、術(shù)前用藥等）各項(xiàng)準(zhǔn)備，并在交班報(bào)告 中詳細(xì)交班。 第16頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)29分，星期四醫(yī)囑的處理注意事項(xiàng)7.病人手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院或死亡后，應(yīng)及時(shí)停止以前醫(yī)囑，重新執(zhí)行 術(shù)后或轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑。 8.護(hù)士每班應(yīng)查對(duì)醫(yī)囑，接班后應(yīng)檢查上一班醫(yī)囑是否處理完善，值 班期間應(yīng)隨時(shí)進(jìn)入工作站查看有無(wú)新開(kāi)醫(yī)囑。 護(hù)士長(zhǎng)對(duì)所有的醫(yī)囑每天總核對(duì)一次。并在醫(yī)囑核對(duì)登記本上簽名，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤應(yīng)立即更 正。9.無(wú)醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給患者進(jìn)行對(duì)癥處理。但遇搶救危重 患者的緊急情

9、況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場(chǎng)，護(hù)士可以針對(duì)病情臨時(shí)給予必要 處理，但應(yīng)當(dāng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。 第17頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)29分，星期四醫(yī)囑的處理與抄寫方法10. 根據(jù)醫(yī)囑和各項(xiàng)處置內(nèi)容的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)。隨時(shí)核對(duì)住 院病人醫(yī)療費(fèi)用，及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充收費(fèi)第18頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)29分，星期四醫(yī) 囑 查 對(duì) 制 度1醫(yī)生錄入醫(yī)囑后，護(hù)士查對(duì)，正確后打印在執(zhí)行單。2醫(yī)囑做到“五不執(zhí)行”：口頭醫(yī)囑不執(zhí)行、醫(yī)囑不全不執(zhí)行、醫(yī)囑不清不執(zhí)行、用藥時(shí)間劑量不準(zhǔn)不執(zhí)行、自備藥無(wú)醫(yī)囑不執(zhí)行。3.搶救患者執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生復(fù)述一遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤后，方可執(zhí)行，同

10、時(shí)將搶救時(shí)執(zhí)行口頭醫(yī)囑的藥物名稱、劑量用法及各項(xiàng)緊急處置的內(nèi)容和時(shí)間記錄下來(lái)，保留空安瓿、用品、輸血袋，經(jīng)兩人核對(duì)后棄去。搶救結(jié)束后醫(yī)生據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士將執(zhí)行情況記錄在護(hù)理記錄單中。第19頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)29分，星期四醫(yī) 囑 查 對(duì) 制 度4.在執(zhí)行有雙重檢查要求（尤其是超常規(guī)用藥）醫(yī)囑時(shí)，醫(yī)護(hù)雙方檢查無(wú)誤后，執(zhí)行并記錄在護(hù)理記錄單中。5.護(hù)士在執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，要及時(shí)填寫執(zhí)行時(shí)間并簽全名。6醫(yī)囑要班班對(duì)，每天總查對(duì)一次，并簽名。當(dāng)日上午醫(yī)囑由8-4班護(hù)士對(duì)，小班對(duì)白班下午醫(yī)囑，大班對(duì)小班醫(yī)囑，大班醫(yī)囑由翌日主班對(duì)，發(fā) 現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)補(bǔ)救。第20頁(yè)，共26頁(yè)，2022年

11、，5月20日，13點(diǎn)29分，星期四靜配中心護(hù)士站工作注意事項(xiàng)送入病區(qū)醫(yī)囑輸入電腦醫(yī)囑藥師配藥第21頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)29分，星期四靜配中心護(hù)士站工作注意事項(xiàng)1、當(dāng)日白班入院(轉(zhuǎn)入、手術(shù))病人醫(yī)囑：護(hù)士審核：（1）臨時(shí)醫(yī)囑及其他類用藥醫(yī)囑：下達(dá)藥房外科醫(yī)技樓藥房，并執(zhí)行。（2）長(zhǎng)期靜脈用藥醫(yī)囑：下達(dá)藥房靜脈用藥調(diào)配中心，并執(zhí)行。（3）臨時(shí)靜滴醫(yī)囑內(nèi)容與長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容要一致。臨囑下達(dá)要符合標(biāo)準(zhǔn)，“即刻”，不能出現(xiàn)1/日等長(zhǎng)囑樣式。（4）護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑抗生素bid的嚴(yán)格按照8小時(shí)間隔，如9:00第一次給抗生素，第二次抗生素用藥時(shí)間為17:00，在輸液軟袋上標(biāo)明。第22

12、頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)29分，星期四靜配中心護(hù)士站工作注意事項(xiàng)（5）申請(qǐng)擺藥：只需要申請(qǐng)擺當(dāng)天的臨時(shí)藥品，長(zhǎng)期醫(yī)囑靜滴藥由主班下午統(tǒng)一申請(qǐng)。2、當(dāng)日17:0023:00（小夜班）入院病人（1）臨時(shí)醫(yī)囑及其他類用藥醫(yī)囑：下達(dá)藥房外科醫(yī)技樓藥房，申請(qǐng)擺藥。（2）長(zhǎng)期靜脈用藥醫(yī)囑：下達(dá)藥房靜脈用藥調(diào)配中心，并執(zhí)行。（3）注意：小夜班護(hù)士必須向大夜班護(hù)士交班，大夜班護(hù)士于早晨6:30之后及時(shí)打電話給靜配中心：，為病人的長(zhǎng)期靜脈擺藥。第23頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)29分，星期四靜配中心護(hù)士站工作注意事項(xiàng)3、大夜班入院病人：醫(yī)囑下達(dá)要求同上。（1）臨時(shí)靜脈用藥醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑抗生素bid的嚴(yán)格按照8小時(shí)間隔，如3:00第一次給抗生素，第二次抗生素用藥時(shí)間為11:00。在輸液標(biāo)簽上注明時(shí)間，與白班責(zé)任護(hù)士交班。（2）長(zhǎng)期用藥醫(yī)囑由主班下午統(tǒng)一申請(qǐng)擺藥。第24頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)29分，星期四靜配中心護(hù)士站工作注意事項(xiàng)4、所有靜脈輸液用留置針。嚴(yán)格按操作規(guī)程執(zhí)行。要妥善固定好留置針。5、當(dāng)日有輸液的病人要求出院：如病人拒絕下