治療慢性心功能不全藥課件

1、 治療慢性 心功能不全藥 Drugs Used in Chronic Cardiac Insufficiency 2004.11.15 治療慢性心功能不全藥1 治療慢性治療慢性心功能不全藥1 抗慢性心功能不全藥心功能不全(cardiac insufficiency)的概念 即心臟在多種病理因素的影響下，其收縮和舒張功能障礙不能搏出足夠的血液，以滿足機(jī)體組織器官需要的病理綜合征。主要表現(xiàn) 1.動(dòng)脈系統(tǒng)缺血 2.靜脈系統(tǒng)（肺循環(huán)和體循環(huán)）淤血的 癥狀。治療慢性心功能不全藥2 抗慢性心功能不全藥治療慢性心功能不全藥3 抗慢性心功能不全藥影響心臟泵血功能的因素（一）前負(fù)荷（preload) 即心室舒張

2、時(shí)所承受的容量負(fù)荷。 CHF時(shí)由于血容量和靜脈張力增加，回心血量增加，則前負(fù)荷增大，心室肌纖維的長(zhǎng)度和張力均隨之增高。治療慢性心功能不全藥4 抗慢性心功能不全藥影響心臟泵血功能的因素（二）后負(fù)荷（afterload) 心室收縮射血時(shí)， 所承受的外周血管阻力。CHF 時(shí)由于心排出量減少，反射性引起交干神經(jīng)張力及腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增高，全身血管阻力增高,后負(fù)荷增高，可明顯降低左室射血功能。治療慢性心功能不全藥5 抗慢性心功能不全藥影響心臟泵血功能的因素（三）收縮性（afterload) 指心室在充盈的情況下，心肌克服前、后負(fù)荷時(shí)所產(chǎn)生的收縮力。 CHF時(shí)心肌收縮性低下，泵血功能不足，心搏出量

3、明顯減少。治療慢性心功能不全藥6 抗慢性心功能不全藥影響心臟泵血功能的因素（四）心率 因心排出量=心率搏出量。 CHF時(shí)通過(guò)興奮交感神經(jīng)，加快心率，可使心排出量增加，但心率超出一定限度，心排出量反而減少。治療慢性心功能不全藥7 抗慢性心功能不全藥CHF的治療（一）治療目標(biāo) 糾正CHF的血液動(dòng)力學(xué)的異常雖然可以使癥狀的一定的緩解，但不能降低病死率。故目前從CHF的治療目標(biāo)來(lái)看，不單單僅是緩解癥狀,還應(yīng)注重降低并發(fā)癥、延長(zhǎng)壽命，提高生活質(zhì)量。故在治療時(shí)必須采取綜合措施。治療慢性心功能不全藥8 抗慢性心功能不全藥CHF的治療（二）治療藥物 對(duì)于CHF的治療藥物主要包括兩大類： 正性肌力作用的藥物和減

4、負(fù)荷藥。 1.正性肌力作用的藥物 強(qiáng)心苷類（cardiac glycoside ) 洋地黃毒苷（digitoxin) 地高辛（digoxin） 毛花苷丙（lanatoside) 毒毛花苷K(strophanthin K) 治療慢性心功能不全藥9 抗慢性心功能不全藥2.磷酸二酯酶抑制藥 氨力農(nóng)（amrinone) 米力農(nóng)（milrinone)3. -受體激動(dòng)藥（-receptor agonist) 多巴酚丁胺（dobutamine)4.鈣增敏劑（calcium sensitizers) 匹莫苯（pimobendan)治療慢性心功能不全藥10 抗慢性心功能不全藥（二）減負(fù)荷藥（drugs for

5、reducing workload of heart) 1.利尿藥（diuretics) 噻嗪類利尿藥（thiazine diuretics) 保鉀利尿藥（potassium-sparing diuretics) 2.血管擴(kuò)張藥(vasodilators) 硝普鈉（sodium nitroprusside) 肼屈嗪（hydralazine) 硝酸酯類（nitrate esters) 哌唑嗪（prazosin) 3.鈣通道阻滯藥（calcium channel blockers) 氨氯地平 治療慢性心功能不全藥11 抗慢性心功能不全藥（三）腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥 （inhibitors of

6、 the rennin-angiotensin system) 1.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI） （angiotensin converting enzyme inhibitors) 卡托普利（captopril) 依那普利(enallapril) 2.血管緊張素受體（AT1）阻斷藥 （angiotensin receptor antagonists） 氯沙坦（losartan) (四）受體阻斷藥(-receptor antagonists) 卡維地洛（carvedilol) 治療慢性心功能不全藥12 第一節(jié)Section Two強(qiáng)心苷Cardiac Glycosides治療慢性心功能不

7、全藥13第一節(jié)Section Two強(qiáng)心苷Cardiac Gl 抗慢性心功能不全藥 一、概念：強(qiáng)心苷是一類選擇性作用于心臟，具有 正性肌力作用的苷類化合物。 二、構(gòu)效關(guān)系治療慢性心功能不全藥14 抗慢性心功能不全藥 三、藥理作用 （一）正性肌力作用（positive inotropic effect) 在治療劑量下,能選擇性地直接作用于心臟，加 強(qiáng)心肌收縮力。 1.正性肌力作用的三大顯著特點(diǎn)： （1）使心臟收縮有力敏捷，舒張期相對(duì)延長(zhǎng)。 意義：使心臟得到充分的休息，同時(shí)冠狀動(dòng) 脈可獲得更多的血液灌注，使心臟得到更多的 氧氣和能量的供應(yīng)。有利于靜脈血液回流， 增加每搏排出量。治療慢性心功能不全藥

8、15 抗慢性心功能不全藥 正性肌力作用的三大顯著特點(diǎn)： （2）增加衰竭心臟的心排出量。 雖然強(qiáng)心苷對(duì)正常人和心衰病人均能增強(qiáng)但 只能增強(qiáng)后者的心排出量。 原因：對(duì)正常人：可使血管收縮外周阻力 心臟后負(fù)荷心排出量并不增加 對(duì)心衰病人：增強(qiáng)心肌收縮力，可直接 增加心排出量。通過(guò)反射性作用代償性增高的 交感張力血管收縮效應(yīng)強(qiáng)心苷本身的縮血管 的作用也不能發(fā)揮外周阻力心臟后負(fù)荷 心排出量治療慢性心功能不全藥16 抗慢性心功能不全藥 正性肌力作用的三大顯著特點(diǎn)： （3）降低衰竭心臟的心肌耗氧量 決定心肌耗氧量的主要因素： 心肌收縮力 心率 心室壁張力 心衰病人：心臟擴(kuò)大心室容積和壓力 室壁張力心肌耗氧量

9、 應(yīng)用強(qiáng)心苷后： 降低耗氧（心率室壁張力） 增加耗氧 （增強(qiáng)心肌收縮力）心肌總耗氧量治療慢性心功能不全藥17 抗慢性心功能不全藥 （二）負(fù)性頻率作用 治療量對(duì)于正常心臟的心率影響小，但對(duì)心衰伴心率 加快者效果明顯。 機(jī)制：1.強(qiáng)心苷增強(qiáng)心肌收縮力產(chǎn)生強(qiáng)有力的脈搏沖動(dòng) 刺激竇弓壓力感受器 反射性引起迷走神經(jīng) 抑制 竇房結(jié)心率 2. 增強(qiáng)心肌對(duì)迷走神經(jīng)的敏感性 意義：1.減慢心率可降低心肌耗氧量。 2.可延長(zhǎng)舒張期，既能增加冠脈流量，使心肌得到 充分的氧氣和能量的供應(yīng)還能使回心血量增加，在正性肌 力作用的推動(dòng)下，使心排出量增加，有利于解除心衰的 癥。治療慢性心功能不全藥18 抗慢性心功能不全藥 （

10、三）對(duì)心肌電生理特性的影響 1.自律性：（1）治療量興奮迷走神經(jīng)促進(jìn)竇房結(jié)細(xì)胞K+ 外流最大舒張電位（遠(yuǎn)離閾電位）自律性 （2）直接抑制浦肯野纖維Na+K+-ATP酶細(xì)胞內(nèi)失鉀最 大舒張電位減小自律性 治療慢性心功能不全藥19 抗慢性心功能不全藥 （三）對(duì)心肌電生理特性的影響 2.傳導(dǎo)性：（1）興奮迷走神經(jīng)抑制房室結(jié)的Ca2+內(nèi)流 房室結(jié)細(xì)胞0相除極的速率傳導(dǎo)速度 （2）部分由于強(qiáng)心苷的直接作用，而使房室結(jié)傳導(dǎo)速度減 慢。 3有效不應(yīng)期：（1）縮短心房有效不應(yīng)期 興奮迷走神 經(jīng)，促進(jìn)心房肌K+外流， 加快復(fù)極過(guò)程，使心房有效不應(yīng) 期縮短。（2）延長(zhǎng)房室結(jié)的有效不應(yīng)期 通過(guò)興奮迷走神 經(jīng)間接阻滯Ca2+通道，抑