溶血性貧血課件-3

1、第 六 章 溶 血 性 貧 血 制 作: 袁 宇 寧廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液內(nèi)科第 六 章 溶 血 性 貧 血 制 作: 【概 念】 溶血 ( hemolytic anemia , HA )溶血性疾病溶血性貧血【概 念】 溶血 ( hemolytic anemia ,【臨 床 分 類】【臨 床 分 類】按發(fā)病機制分類 (一) 紅細(xì)胞自身異常所致的HA 1. 紅細(xì)胞膜異常 (1) 遺傳性紅細(xì)胞膜缺陷 遺傳性球形、橢圓形、口形、棘形 細(xì)胞增多癥按發(fā)病機制分類成熟紅細(xì)胞是呈粉紅色，中央稍淺，大小近似相等無核的細(xì)胞。 成熟紅細(xì)胞是呈粉紅色，中央稍淺，大小近似相等無核的細(xì)胞。球形紅細(xì)胞 球形紅細(xì)胞 橢圓形

2、紅細(xì)胞 橢圓形紅細(xì)胞 口形紅細(xì)胞 口形紅細(xì)胞 棘形紅細(xì)胞 棘形紅細(xì)胞 (2)獲得性血細(xì)胞膜糖化肌醇磷脂(GPI)錨鏈膜蛋白異常 (2)獲得性血細(xì)胞膜糖化肌醇磷脂(GPI)錨鏈膜蛋白異常 2. 遺傳性紅細(xì)胞酶缺乏 (1) 戊糖磷酸途徑酶缺陷 G6PD缺乏 (2) 無氧糖酵解途徑酶缺陷 丙酮酸激酶缺乏 2. 遺傳性紅細(xì)胞酶缺乏溶血性貧血課件_3溶血性貧血課件_3 3. 遺傳性珠蛋白生成障礙 (1) 珠蛋白肽鏈量的異常: 海洋性貧血 (2) 珠蛋白肽鏈質(zhì)的異常: 血紅蛋白病S、D、E , 不穩(wěn)定血紅蛋白病 3. 遺傳性珠蛋白生成障礙鐮形紅細(xì)胞鐮形紅細(xì)胞 4. 血紅素異常 (1) 先天性紅細(xì)胞卟啉代謝

3、異常 如紅細(xì)胞生成性血卟啉病 (2) 鉛中毒影響血紅素合成 4. 血紅素異常 （二） 紅細(xì)胞周圍外部異常所致的HA 1. 免疫性HA （1） 自身免疫性HA （2） 同種免疫性HA 血型不同的輸血后溶血 新生兒溶血性貧血 （二） 紅細(xì)胞周圍外部異常所致的HA 2. 血管性HA(1) 微血管病性HA(2) 瓣膜病如鈣化性主動脈瓣狹窄及人工心瓣 膜、血管炎等(3) 血管壁受到反復(fù)擠壓如行軍性血紅蛋白尿 2. 血管性HA3. 生物因素 蛇毒 、毒蕈中毒、瘧疾 4. 理化因素 大面積燒傷、亞硝酸鹽中毒3. 生物因素根據(jù)紅細(xì)胞被破壞的部位分類血管內(nèi)溶血 紅細(xì)胞在循環(huán)中破裂血管外溶血 紅細(xì)胞被肝脾單核巨

4、噬系統(tǒng)所破壞根據(jù)紅細(xì)胞被破壞的部位分類血管內(nèi)溶血 紅細(xì)胞在循溶血性貧血課件_3【臨床表現(xiàn)】 1. 急性溶血: 寒戰(zhàn) 、高熱 腰背及四肢酸痛 貧血 黃疸 濃茶樣、醬油樣尿 嚴(yán)重者出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭 腎衰【臨床表現(xiàn)】 1. 急性溶血: 寒戰(zhàn) 、高熱 溶血性貧血課件_32. 慢性溶血 貧血、 黃疸、肝脾大為三大特征。 并發(fā)癥： 膽石癥、 肝功能損害。3. 再障危象 慢性溶血基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)骨髓造血功 能障礙，表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少，骨髓 增生不良 ，可持續(xù)512天。2. 慢性溶血【HA發(fā)病機制與實驗室檢查】 (一) 紅細(xì)胞破壞、血紅蛋白降解 1. 血管外溶血 【HA發(fā)病機制與實驗室檢查】溶血性貧血課件_3

5、血管外溶血的實驗室檢查： （1）血清膽紅素：高膽紅素血癥，以游離 膽紅素增高為主 （2）尿常規(guī)：尿膽原增多，而膽紅素陰性 （3）24小時糞膽原和尿膽原：排出增多 血管外溶血的實驗室檢查： 2. 血管內(nèi)溶血 2. 血管內(nèi)溶血 膽紅素 (肝臟) (腸道) 糞膽原(血漿)腎尿尿膽原(紅細(xì)胞胞)(血管外溶血)(血管內(nèi)溶血)血漿游離游血紅蛋白 結(jié)合珠蛋白游離血紅蛋白( 腎 ( 尿血紅蛋白尿含鐵血黃素尿膽紅素 (肝臟) (腸道) 糞膽原(紅溶血性貧血課件_3 血管內(nèi)溶血的實驗室檢查 （1）血清游離血紅蛋白大于40mg|L （2）血清結(jié)合珠蛋白降低 （3）尿常規(guī)：隱血陽性，尿蛋白陽性， 紅細(xì)胞陰性（血紅蛋白

6、尿） （4）含鐵血黃素尿 血管內(nèi)溶血的實驗室檢查溶血性貧血課件_3溶血性貧血課件_3（二） 紅系代償性增生 （1） 網(wǎng)織紅細(xì)胞增多 （2） 周圍血液中出現(xiàn)幼紅細(xì)胞 （3） 骨髓內(nèi)幼紅細(xì)胞明顯增多 （以中、晚幼紅為主）（三） 紅細(xì)胞具有缺陷或壽命縮短（二） 紅系代償性增生溶血性貧血課件_3【診 斷】 1. 溶血的臨床表現(xiàn)2. 紅細(xì)胞破壞過多的表現(xiàn)3. 紅細(xì)胞代償性增生的表現(xiàn)4. 實驗室檢查確定HA的病因如 抗人球蛋 白試驗(Coombs test)【診 斷】 1. 溶血的臨床表現(xiàn)【鑒別診斷】1. 有貧血和網(wǎng)織紅細(xì)胞增多的增生性 貧血(如缺鐵性貧血、失血、巨幼貧）2. 幼粒幼紅細(xì)胞性貧血伴輕度網(wǎng)織

7、紅 細(xì)胞增多：如骨髓轉(zhuǎn)移癌3. 急性黃疸性肝炎【鑒別診斷】1. 有貧血和網(wǎng)織紅細(xì)胞增多的增生性 第五節(jié) 自身免疫性溶血性貧血 第五節(jié) 自身免疫性溶血性貧血 簡稱自免溶（AIHA），系免疫識別功能紊亂，自身抗體吸附于紅細(xì)胞表面 , 被單核巨噬細(xì)胞清除破壞引起的溶血性貧血。 根據(jù)抗體的性質(zhì)及其作用溫度的不同分為： 溫抗體型: 抗體在37最活躍 , 主要屬IgG 冷抗體型: 抗體在20最活躍 , 主要屬IgM 簡稱自免溶（AIHA），系免疫識別功溫抗體型自身免疫溶血性貧血 原發(fā)性：原因不明占45% 繼發(fā)性： 1. 感染：病毒、細(xì)菌等 2. 淋巴增殖性疾?。郝堋⒘馨土?、骨髓瘤等 3. 結(jié)締組織?。篠

8、LE、類風(fēng)關(guān)、潰瘍性結(jié)腸炎 4. 藥物：青霉素、頭孢菌素、氟達(dá)拉賓溫抗體型自身免疫溶血性貧血 【診斷】 抗人球蛋白試驗(Coombs test) 直接法：測定吸附在紅細(xì)胞膜上的不完全抗 體和補體, 為診斷AIHA的重要依據(jù) 間接法：測定血清中游離的抗體和補體 【診斷】【治 療】 （一）腎上腺糖皮質(zhì)激素： 潑尼松 1 - 1.5mg /Kg/d 如治療3周無效，則更換其他療法。紅細(xì)胞數(shù)恢復(fù) 正常后，維持治療劑量1個月，然后緩慢減量，小 劑量（5-10mg / d ）持續(xù)至少6個月。 （二）脾切除 （三）免疫抑制劑 指征: 1. 皮質(zhì)激素和脾切除都 不緩解者 2. 脾切除有禁忌 3. 潑尼松（5-

9、10mg / d） 以上才能維持緩解者【治 療】(四) 對癥治療： 輸血 適應(yīng)癥：重度貧血、 溶血危象。 注意：應(yīng)輸洗滌RBC（五）原發(fā)病治療(四) 對癥治療： 輸血冷抗體型自身免疫溶血性貧血 冷抗體主要是IgM ，是完全抗體，在20最活躍 冷凝集素綜合癥： 診斷： 冷凝集素試驗 治療：注意保暖，激素療效差，切脾無效，免 疫抑制治療為主；抗體的滴度高時，可輔以血 漿置換。冷抗體型自身免疫溶血性貧血第六節(jié) 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥第六節(jié) 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥溶血性貧血課件_3 PNH 是一種造血干細(xì)胞良性克隆性疾病。由于紅細(xì)胞膜有缺陷，紅細(xì)胞對激活補體異常敏感。臨床表現(xiàn)與睡眠有關(guān)、間歇發(fā)作的

10、慢性血管內(nèi)溶血和血紅蛋白尿，可伴有全血細(xì)胞減少或反復(fù)血栓形成。 PNH 是一種造血干細(xì)胞良性克隆性疾病。【病因和發(fā)病機制】 紅細(xì)胞膜上有抑制補體激活及膜反應(yīng)性 溶解的蛋白質(zhì)共十余種，均通過糖化肌醇磷 脂（GPI）連接蛋白錨連在細(xì)胞膜上，統(tǒng)稱為 GPI錨連膜蛋白，其中以 CD55、CD59 最重要?！静∫蚝桶l(fā)病機制】 【臨床表現(xiàn)】 1. 貧血、鞏膜黃染、肝脾不腫大 2. 血紅蛋白尿 ( 濃茶或醬油樣尿 ) 3. 血栓形成 【臨床表現(xiàn)】【實驗室檢查】 特異性血清學(xué)檢查 1. 酸溶血試驗 （Ham test） 2. 蛇毒因子溶血試驗 3. 熱溶血試驗和蔗糖溶血試驗 流式細(xì)胞術(shù)測CD55、CD59【實驗室檢查】 【診斷與鑒別診斷】 【診斷與鑒別診斷】 診斷： 1. PNH的臨床表現(xiàn) 2. 肯定的血管內(nèi)溶血的實驗室依據(jù) 3. 酸溶血、蛇毒因子溶血或尿含鐵血 黃素試驗中有兩項陽性 4. CD55、CD59 表達(dá)下降 鑒別：自免溶、再障 診斷：【治 療】 預(yù)防：預(yù)防感染、避免疲勞及服酸性藥物 (一) 支持