甾體抗炎藥醫(yī)學(xué)知識專題講座培訓(xùn)課件

1、甾體抗炎藥醫(yī)學(xué)知識專題講座甾體抗炎藥醫(yī)學(xué)知識專題講座（一）藥理作用1. 抗炎作用 是非特異性的、短暫的、抑制性的2. 免疫抑制作用 一般僅能抑制細(xì)胞免疫，大劑量才能抑制體液免疫3. 抗毒、抗休克作用2甾體抗炎藥醫(yī)學(xué)知識專題講座（一）藥理作用1. 抗炎作用2甾體抗炎藥醫(yī)學(xué)知識專題講座3甾體抗炎藥醫(yī)學(xué)知識專題講座3甾體抗炎藥醫(yī)學(xué)知識專題講座4甾體抗炎藥醫(yī)學(xué)知識專題講座4甾體抗炎藥醫(yī)學(xué)知識專題講座5甾體抗炎藥醫(yī)學(xué)知識專題講座5甾體抗炎藥醫(yī)學(xué)知識專題講座（二）臨床藥理口服或靜注均可吸收可的松和潑尼松須在體內(nèi)分別轉(zhuǎn)化成氫化可的松和潑尼松龍方能生效，故嚴(yán)重肝功能不全者只宜應(yīng)用氫化可的松和潑尼松龍。藥物相互

2、作用：與強(qiáng)心甙和利尿劑合用，應(yīng)注意補鉀。非甾體消炎藥可從蛋白結(jié)合中置換腎上腺皮質(zhì)激素，從而可減少激素用量。6甾體抗炎藥醫(yī)學(xué)知識專題講座（二）臨床藥理口服或靜注均可吸收6甾體抗炎藥醫(yī)學(xué)知識專題講座7甾體抗炎藥醫(yī)學(xué)知識專題講座7甾體抗炎藥醫(yī)學(xué)知識專題講座大劑量甲強(qiáng)龍沖擊治療：迅速、完全地抑制一些酶的活性，并使激素的特異性受體達(dá)到飽和重癥狼瘡、新月體形成、血管纖維素壞死（非SBE、非惡性高血壓所致）、ANCA相關(guān)性血管炎、急性腎間質(zhì)炎癥等不宜地塞米松沖擊：半衰期長，易出現(xiàn)精神癥狀8甾體抗炎藥醫(yī)學(xué)知識專題講座大劑量甲強(qiáng)龍沖擊治療：8甾體抗炎藥醫(yī)學(xué)知識專題講座（三）不良反應(yīng)與防治醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)

3、過量激素引起物質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂滿月臉、水牛背、向心性肥胖，皮膚變薄、痤瘡、多毛，水鈉潴留、高血壓、低血鉀、血糖增高等停藥后癥狀可自行消失治療：抗高血壓藥物、抗糖尿病藥物，低鹽、低糖、高蛋白飲食及加用氯化鉀等 9甾體抗炎藥醫(yī)學(xué)知識專題講座（三）不良反應(yīng)與防治醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)9甾體抗炎藥醫(yī)學(xué)醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全反饋性抑制了下丘腦（CRH）垂體（ACTH）腎上腺軸所致2周即可有，0.52年恢復(fù)防治方法：停激素后應(yīng)用ACTH 7天左右在停藥后1年內(nèi)如遇應(yīng)激情況（如感染或手術(shù)等）時，及時投予足量的糖皮質(zhì)激素10甾體抗炎藥醫(yī)學(xué)知識專題講座醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全10甾體抗炎藥醫(yī)學(xué)知識專題講

4、座反跳現(xiàn)象減量太快或突然停藥會使原有疾病癥狀迅速重現(xiàn)或加重防治方法：緩慢地減量至停藥誘發(fā)或加重感染抑制機(jī)體防御機(jī)能。例如，使原來靜止的結(jié)核病灶擴(kuò)散惡化。 11甾體抗炎藥醫(yī)學(xué)知識專題講座反跳現(xiàn)象11甾體抗炎藥醫(yī)學(xué)知識專題講座消化系統(tǒng)并發(fā)癥：刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃粘液的分泌，可誘發(fā)或加劇胃、十二指腸潰瘍病，甚至消化道出血或穿孔，少數(shù)患者可誘發(fā)胰腺炎或脂肪肝。其他：骨質(zhì)疏松、骨壞死、傷口愈合延遲等。孕婦應(yīng)用，偶可引起胎兒畸形。沖擊治療：心律紊亂（心跳驟停）、消化道出血、癥狀性精神病等 12甾體抗炎藥醫(yī)學(xué)知識專題講座消化系統(tǒng)并發(fā)癥：刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃粘液的分泌，13甾體抗炎藥醫(yī)

5、學(xué)知識專題講座13甾體抗炎藥醫(yī)學(xué)知識專題講座14甾體抗炎藥醫(yī)學(xué)知識專題講座14甾體抗炎藥醫(yī)學(xué)知識專題講座激素治療禁忌證嚴(yán)重精神病和癲癇患者活動性潰瘍病，新近胃腸手術(shù)骨質(zhì)疏松或骨折抗菌藥物不能控制的感染性疾病嚴(yán)重高血壓青光眼中等程度以上的糖尿病孕婦水痘患者15甾體抗炎藥醫(yī)學(xué)知識專題講座激素治療禁忌證嚴(yán)重精神病和癲癇患者15甾體抗炎藥醫(yī)學(xué)知識專題二、免疫抑制藥 16甾體抗炎藥醫(yī)學(xué)知識專題講座二、免疫抑制藥16甾體抗炎藥醫(yī)學(xué)知識專題講座17甾體抗炎藥醫(yī)學(xué)知識專題講座17甾體抗炎藥醫(yī)學(xué)知識專題講座18甾體抗炎藥醫(yī)學(xué)知識專題講座18甾體抗炎藥醫(yī)學(xué)知識專題講座烷化劑環(huán)磷酰胺瘤可寧19甾體抗炎藥醫(yī)學(xué)知識專題

6、講座烷化劑環(huán)磷酰胺19甾體抗炎藥醫(yī)學(xué)知識專題講座環(huán)磷酰胺（ cyclophosphamide， CTX）原理制劑與用法：總量68g片劑25mg/片，50mg/片?？诜?0150mg，2次/d，連服48周。靜脈滴注100200mg/次，每日或隔日1次，連用48周。 肝臟羥化酶CTX丙烯醛結(jié)合DNA磷酸酰胺氮芥膀胱毒性轉(zhuǎn)錄和翻譯20甾體抗炎藥醫(yī)學(xué)知識專題講座環(huán)磷酰胺（ cyclophosphamide， CTX）原理CTX用于腎臟病已半個世紀(jì)，聯(lián)合用藥（激素誘導(dǎo)緩解基礎(chǔ)上，鞏固療效，減少復(fù)發(fā)）腎臟排泄（95%）用法：用于原發(fā)和繼發(fā)性腎臟病1-2mg/kg/d，Bid0. 5-1.0g/m2BSA,

7、 iv Ccr30ml/min，0. 5g/m2BSA腎病綜合征沖擊治療無EBM證據(jù)(“crazy”，只限于狼瘡腎、ANCA相關(guān)血管炎)與別嘌呤醇合用時，半衰期可明顯延長21甾體抗炎藥醫(yī)學(xué)知識專題講座CTX用于腎臟病已半個世紀(jì)，聯(lián)合用藥（激素誘導(dǎo)緩解基礎(chǔ)上，鞏瘤可寧（苯丁酸氮芥）原理國外治療難治性腎病綜合征有效可維持用藥劑量：0.1-0.2mg/kg/d瘤可寧苯乙酸氮芥結(jié)合DNA轉(zhuǎn)錄和翻譯22甾體抗炎藥醫(yī)學(xué)知識專題講座瘤可寧（苯丁酸氮芥）原理瘤可寧苯乙酸氮芥結(jié)合DNA轉(zhuǎn)錄和翻譯CTX和瘤可寧臨床應(yīng)用的注意事項胃腸道癥狀較常見性腺抑制與累計劑量和年齡相關(guān)骨髓抑制，血液系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)生率監(jiān)測血常規(guī)

8、肝損害監(jiān)測肝功能CTX：出血性膀胱炎/膀胱腫瘤充分水化2-巰基乙烷硫酸鹽（MESNA）: 中和丙烯醛，劑量為CTX的20%終生監(jiān)測尿常規(guī)23甾體抗炎藥醫(yī)學(xué)知識專題講座CTX和瘤可寧臨床應(yīng)用的注意事項胃腸道癥狀較常見23甾體抗炎CTX的性腺抑制作用男童，200mg/kg的總量對青春期前后沒有顯著的性腺抑制作用；成男，12g的總量無明顯性腺抑制作用；女童的抵抗力強(qiáng)得多，對月經(jīng)無明顯影響；成女，閉經(jīng)，但停藥后恢復(fù)。24甾體抗炎藥醫(yī)學(xué)知識專題講座CTX的性腺抑制作用男童，200mg/kg的總量對青春期前后Purine synthesis inhibitors硫唑嘌呤（AZA）嗎替麥考酚酯（MMF）25

9、甾體抗炎藥醫(yī)學(xué)知識專題講座Purine synthesis inhibitors25甾甾體抗炎藥醫(yī)學(xué)知識專題講座培訓(xùn)課件AZA制劑與用法：片劑50mg/片，100mg/片。腎臟病及自身免疫病：50100mg/d，以較長期用藥為宜。不良反應(yīng)骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、口腔和食道潰瘍、胰腺炎、膽汁淤積、肝損害、皮膚感染及皮膚腫瘤發(fā)生率增高等。發(fā)生率不高，停藥或減量后可恢復(fù)。27甾體抗炎藥醫(yī)學(xué)知識專題講座AZA制劑與用法：片劑50mg/片，100mg/片。腎臟病及AZA臨床應(yīng)用注意事項不呈劑量依賴性不做血藥濃度測定 胃腸道癥狀常見肝、腎功能不良時易蓄積中毒減量孕婦禁用（致畸）血液系統(tǒng)受累常見監(jiān)測血常規(guī)自身

10、免疫病常用劑量：1-2.5mg/kg/d禁忌與別嘌呤醇合用，必須用時，減少硫唑嘌呤量為原來的1/2甚至1/4，否則可導(dǎo)致嚴(yán)重的骨髓抑制。28甾體抗炎藥醫(yī)學(xué)知識專題講座AZA臨床應(yīng)用注意事項不呈劑量依賴性不做血藥濃度測定 28嗎替麥考酚酯（MMF）高效、選擇性、非競爭性、可逆性的次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶（IMPDH）抑制劑抑制鳥嘌呤核苷酸的經(jīng)典合成途徑作用機(jī)理MMFMPAIMPDHDe novo purine synthesis-29甾體抗炎藥醫(yī)學(xué)知識專題講座嗎替麥考酚酯（MMF）高效、選擇性、非競爭性、可逆性的次黃嘌選擇性地抑制T、B淋巴細(xì)胞增殖抑制抗體的形成下調(diào)淋巴細(xì)胞表面粘附因子的表達(dá)抑制動

11、脈血管平滑肌的增殖MMF特殊作用狼瘡腎炎前瞻、隨機(jī)、對照研究開放性臨床觀察原發(fā)性腎病綜合征劑量：1.5-2.0g/dMMF臨床應(yīng)用30甾體抗炎藥醫(yī)學(xué)知識專題講座選擇性地抑制T、B淋巴細(xì)胞增殖MMF特殊作用狼瘡腎炎MMF臨MMF腎臟病應(yīng)用：很有前途，聯(lián)合用藥或維持用藥最大優(yōu)點是無腎毒性，不良反應(yīng)為胃腸道癥狀和血液系統(tǒng)損害，感染、腹瀉適用于兒童、未生育者及老年患者副作用（肝損害發(fā)生率）小于CTX ，但尚無與CTX的比較研究價格昂貴是最大的使用障礙 31甾體抗炎藥醫(yī)學(xué)知識專題講座MMF腎臟病應(yīng)用：很有前途，聯(lián)合用藥或維持用藥31甾體抗炎藥Pyrimidine synthesis inhibitor來

12、氟米特（leflunomide, LEF），又名愛若華32甾體抗炎藥醫(yī)學(xué)知識專題講座Pyrimidine synthesis inhibitor來氟米特（LEF）作用機(jī)理抑制嘧啶的從頭合成途徑抑制酪酸激酶的活性抑制NFkB的激活LEFA77 1726二氫乳清酸脫氫酶DHODHDe novo pyrimidine synthesis-33甾體抗炎藥醫(yī)學(xué)知識專題講座來氟米特（LEF）作用機(jī)理抑制嘧啶的從頭合成途徑LEFA77來氟米特的臨床應(yīng)用長期應(yīng)用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎已經(jīng)應(yīng)用于器官移植已經(jīng)用于原發(fā)性腎小球病已經(jīng)應(yīng)用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡和狼瘡腎炎正在進(jìn)行全國多中心對照研究34甾體抗炎藥醫(yī)學(xué)知識專題講座來氟

13、米特的臨床應(yīng)用長期應(yīng)用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎34甾體抗炎藥醫(yī)學(xué)LEF臨床應(yīng)用注意事項二氫乳酸脫氫酶(DHODH)抑制劑不良反應(yīng)：腹瀉、瘙癢、可逆性肝酶升高、脫發(fā)、皮疹等，孕婦及哺乳期婦女禁用胃腸道癥狀常見減少劑量轉(zhuǎn)氨酶升高常見監(jiān)測血常規(guī)劑量：負(fù)荷量100mg/d x 320-30mg/d與MTX有協(xié)同效應(yīng)，但可能增加肝毒性35甾體抗炎藥醫(yī)學(xué)知識專題講座LEF臨床應(yīng)用注意事項二氫乳酸脫氫酶(DHODH)抑制劑35CsA和FK506Calcineurin（鈣調(diào)磷酸酶）CsA和FK506都屬于Calcineurin抑制劑36甾體抗炎藥醫(yī)學(xué)知識專題講座CsA和FK506Calcineurin（鈣調(diào)磷酸酶）C

14、sA環(huán)孢素A （cyclosporin A，CsA）山地明（sandimmune）20世紀(jì)80年代“環(huán)孢素時代”選擇性作用于T淋巴細(xì)胞，具相對特異性。該抑制作用可逆，停藥后作用消失CsA安全范圍小-定期監(jiān)測血藥濃度長期用藥時，CsA血藥濃度的指導(dǎo)意義下降，血藥濃度不高不一定無腎毒性其它影響因素：血脂、伴隨用藥等。37甾體抗炎藥醫(yī)學(xué)知識專題講座環(huán)孢素A （cyclosporin A，CsA）山地明（saCsA-藥物相互作用與兩性霉素、氨基糖苷類、消炎痛、呋塞米合用時腎毒性加劇哌唑嗪及合成的PG等對CsA的腎毒性有保護(hù)作用紅霉素、CCB、胃復(fù)安、酮康唑增加血CsA濃度，但不會增加CsA毒性（CsA

15、增效劑 ：異搏定，恬爾心等）CsA可與驍悉合用，但不與FK506合用（同類藥）與他汀類合用安全（舒降之20mg/d）CsA為脂溶性，降血脂（血膽固醇250mg/dl）可保證組織中CsA濃度CsA的“后效應(yīng)”38甾體抗炎藥醫(yī)學(xué)知識專題講座CsA-藥物相互作用與兩性霉素、氨基糖苷類、消炎痛、呋塞CsA-不良反應(yīng)腎損害：當(dāng)血藥濃度高于400ng/ml時可出現(xiàn)腎毒性，表現(xiàn)為急性和慢性。在治療劑量時多可逆，減量即減輕，必要時可停藥。肝損害：多為大劑量，表現(xiàn)為無癥狀的血清膽紅素和堿性磷酸酶升高，減量或停藥可恢復(fù)。繼發(fā)病毒感染（巨細(xì)胞病毒、皰疹病毒等）淋巴瘤多毛、齒齦增生、手顫抖等高血壓高尿酸無骨髓抑制作用39甾體抗炎藥醫(yī)學(xué)知識專題講座CsA-不良反應(yīng)腎損害：當(dāng)血藥濃度高于400ng/ml時CsA腎臟?。ㄒ痪€或二線藥物）及自身免疫性疾病多采用小劑量、長療程用法腎臟?。河糜陔y治性NS（激素依賴、復(fù)發(fā)）、激素有效但嚴(yán)重副作用發(fā)生（如股骨頭壞死）、兒童NS但用激素有顧慮者（可單獨用藥）?？砷L期維持CsA與激素合用用于激素抵抗者，成人4-5mg/kg/d，兒童150-200mg/d。療程3-6個月，少數(shù)人長期維持（如每日口