甲狀腺功能亢進癥省醫(yī)院課件

1、甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥定義和分類甲狀腺激素過多導致機體代謝過高的常見內分泌病。彌漫性甲狀腺腫伴甲亢。最常見的類型 （毒性彌漫性甲狀腺腫、Graves病或Basedow?。┙Y節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢碘甲亢其它類型均屬罕見 定義和分類甲狀腺激素過多導致機體代謝過高的常見內分泌病。Graves病病因遺傳精神神經(jīng)因素自身免疫因素Graves病病因遺傳Graves病發(fā)病機制伴TH分泌增多的器官特異性自身免疫疾病TH受體自身抗體（TRAb: TSAb, TBAb）TSAb的免疫學來源和本質 TSH受體自身抗體 TSH自身抗體的抗獨特型抗體Graves病發(fā)病機制伴TH分泌增多的器官特異性自身免疫疾病臨床

2、表現(xiàn)1. 甲狀腺激素過多和腎上腺素能活動增強的表現(xiàn)怕熱多汗，皮膚溫暖濕潤，體重銳減，疲乏無力等高代謝癥群。急躁緊張、失眠；多言多動，舌、手細顫等精神、神經(jīng)系統(tǒng)癥群。 心悸、活動后氣促，心動過速，多數(shù)有早搏，心律失常，房纖等心血管系統(tǒng)癥候群。 食欲亢進，食多而消瘦等消化系統(tǒng)癥群。臨床表現(xiàn)1. 甲狀腺激素過多和腎上腺素能活動增強的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2. 不同程度的甲狀腺腫大 多數(shù)呈彌漫性甲狀腺腫；少數(shù)呈結節(jié)性腫大，個別則無明顯甲狀腺腫大，在甲狀腺部位可有血管震顫和雜音。3. 不同程度的眼征 眼裂增寬，瞬眼少、凝視、上瞼攣縮，向下看時露出鞏膜上緣，多呈良性突眼，突眼度18mm，個別則無明顯眼征。 臨床表現(xiàn)

3、2. 不同程度的甲狀腺腫大臨床表現(xiàn)4. 局部皮膚粘液性水腫 少數(shù)病員可見,多在脛前。 5. 性功能改變 女性月經(jīng)紊亂，男性陽萎、不育等6. 淡漠型甲亢 癥狀隱匿，多見于老年病號,表現(xiàn)為精神淡漠、胃納減退，顯著消瘦，常僅有心血管系統(tǒng)癥狀。 臨床表現(xiàn)4. 局部皮膚粘液性水腫甲狀腺功能檢查 1.基礎代謝高于正常、其增高程度與病情輕重相符。 2.甲狀腺攝 I131率增高，峰值提前，且不受外源性甲狀腺激素抑制。 甲狀腺功能檢查 1.基礎代謝高于正常、其增高程度與病情輕重相甲狀腺功能檢查3. 血清總T3、T4均增高。少數(shù)病員僅T3增高，T4正常，稱為T3型甲亢如單有T4輕中度增高，則要排除甲狀腺結合球蛋白

4、（TBG）增高的各種疾病(妊娠，激素，避孕藥，病毒性肝炎)所致的非甲亢性T4增高。甲狀腺功能檢查3. 血清總T3、T4均增高。甲狀腺功能檢查4. 游離T4 、游離T3增高最可靠，其濃 度不受血清TBG濃度變化影響。5. 促甲狀腺激素(TSH)水平降低。6. T3抑制試驗不被抑制。7. TRH興奮試驗TSH無增高反應。 8. TSH受體抗體(TRAb)檢測 對診斷Graves病有幫助，并有利于隨訪療效。甲狀腺功能檢查4. 游離T4 、游離T3增高最可靠，其濃I131或Tc99核素掃描 靜態(tài)顯像見甲狀腺彌漫腫大，放射性增強，放射性分布均勻，但在疾病的不同時期，也?？梢姼鞣N功能的結節(jié)。I131或Tc

5、99核素掃描 靜態(tài)顯像見甲狀腺彌漫腫大，放射性超聲檢查采用彩色多普勒超聲檢查，可見甲狀腺腺體呈彌漫性或局灶性回聲低減，在回聲減低處，血流信號明顯增加，甲狀腺上動脈和腺體內動脈流速明顯加快。 超聲檢查采用彩色多普勒超聲檢查，可見甲狀腺腺體呈彌漫性或局灶甲亢的實驗診斷策略甲亢的實驗診斷策略藥物治療 適當休息，重癥應臥床休息，給予充足營養(yǎng)和維生素。適當使用鎮(zhèn)靜劑(如安定)和腎上腺素能阻滯劑(如普奈洛爾等)。藥物治療 適當休息，重癥應臥床休息，給予充足營養(yǎng)和維生素。藥物治療抗甲狀腺藥物，抑制甲狀腺激素合成。常用制劑有丙基硫氧嘧啶（PTU）或甲基硫氧嘧啶（MTU），甲硫咪唑（Tapazole）和卡比馬唑

6、（Carbimazole）等?？砂床∏檫x用其中一種藥物治療。初用劑量前二種每日300400mg，后兩種為每日30 40mg，分3次口服。服藥期間要密切觀察病情，大多病員能在2個月左右控制癥狀；此期稱治療量期。 藥物治療抗甲狀腺藥物，抑制甲狀腺激素合成。經(jīng)上述一段時間治療，如病人癥狀控制，血清T3、T4正常，逐漸減少用藥劑量，每2-4周減量一次（1-2片/次），直減至維持量，PTU及MTU為50100mg/日，Tapazole及Carbimazole為510mg/日，療程至少1.52年。經(jīng)上述一段時間治療，如病人癥狀控制，血清T3、T4正常，逐漸停藥問題： 經(jīng)1.52年正規(guī)治療，臨床癥狀全部消失

7、，甲狀腺腫變小，血管雜音消失，所需的藥物維持量?。ㄈ鏟TU2550mg/d或Tapazole 2.5 5mg/d），抗甲狀腺自身抗體（如TRAb）轉陰，血T3、T4、TSH長期穩(wěn)定在正常范圍內，T3抑制試驗或TRH 興奮試驗恢復正常，可考慮停藥。停藥問題：治療過程中如眼征及甲狀腺腫大明顯，可加用少量的甲狀腺制劑，每天2040mg甲狀腺片或2550u g左旋甲狀腺素片。注意藥物的副作用 如粒細胞減少癥、肝功能損害及皮疹等，嚴重時可導致粒細胞缺乏癥。要定期復查肝功能、白血球和分類，如白細胞3000mm3，中性粒細胞1500mm3，應立即停藥及處理。治療過程中如眼征及甲狀腺腫大明顯，可加用少量的甲狀

8、腺制劑，每療效標準 治愈 經(jīng)足夠療程（1.52年）治療后，臨床癥狀全部消失，甲狀腺腫變小，抗甲狀腺自身抗體（主要是TRAb）轉陰，血T3、T4、TSH長期穩(wěn)定在正常范圍內，T3抑制試驗或TRH興奮試驗恢復正常，停藥后半年內病情穩(wěn)定。 療效標準 治愈 療效標準好轉 治療未足療程時間，上述其它指標已全部達到者;或治療已達一個療程時間，TRAb未轉陰，T3抑制試驗或TRH興奮試驗異常者。 療效標準好轉 療效標準未愈 癥狀明顯，血T3、T4、TSH及T3抑制試驗或TRH興奮試驗均未恢復正常，TRAb持續(xù)陽性。復發(fā) 甲亢完全緩解，停藥半年后又有反復者。 療效標準未愈 手術治療適應癥： 中、重度的Grav

9、es??； 內科治療復發(fā)或不能堅持內科治療者； 甲狀腺腫大顯著伴有壓迫癥狀者； 胸骨后甲狀腺腫并甲亢。 手術治療適應癥：手術治療 禁忌癥： 浸潤性突眼； 妊娠早期和晚期； 年老體弱伴嚴重心、肝、腎等疾病 不能耐受手術者。手術治療 禁忌癥：手術治療術前準備：應用抗甲狀腺藥物充分治療至癥狀控制，心率100g）或合并心臟病者把總量分2次，首次占1/2-2/3，余下劑量5-7天后口服I131給藥方法癥狀不嚴重者一次給予計算劑量I131治療注意事項總劑量超過30mCi應住院治療，一般劑量可門診治療。服I131 一周內應相對隔離接受I131治療后6個月內不宜妊娠治療后數(shù)天部分病人原癥狀可加重，甚至出現(xiàn)危象少

10、數(shù)可有惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、甲狀腺脹痛等反應，多可自行緩解。治療后3月、6月及以后每年檢查一次甲功。I131治療注意事項總劑量超過30mCi應住院治療，一般劑量介入栓塞治療方法: X電視監(jiān)視下將導管送入甲狀腺上動脈，注入造影劑栓塞劑（聚乙烯醇白芨粉或明膠海綿）栓塞面積可達80-90% 介入栓塞治療方法:栓塞治療適應證 ： 甲狀腺較大 抗甲狀腺藥過敏或療效不佳，無法用手術或I 131治療 巨大甲狀腺術前準備栓塞治療適應證 ：栓塞治療禁忌證： 甲亢初發(fā) 甲狀腺腫大不明顯 出血傾向 大血管硬化明顯栓塞治療禁忌證：Graves病的特殊臨床表現(xiàn) 一、甲亢危象 甲亢病情惡化的嚴重表現(xiàn)。誘因：多見于未經(jīng)充分

11、準備而施行 甲狀腺切除術、碘治療、驟然?？辜卓核?、感染等各種應激因素。 Graves病的特殊臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)： 甲亢癥狀急劇加重，病人高熱、大汗、心率一般在160次分以上，有時有嚴重心律失常，可伴有高輸出量心力衰竭，常有嘔吐、腹瀉、嚴重失水，和情緒激動不安，重者譫妄、昏迷。臨床表現(xiàn)：甲亢危象治療一、降低血循環(huán)中甲狀腺激素濃度 抗甲亢藥物 首選丙基硫氧嘧啶，抑制甲狀腺激素合成的同時并能阻止外周血中T4向T3轉化， 首劑 600mg ，以后每68小時200mg ，無PTU時，可選用MTU、Tapazole或Carbimazole甲亢危象治療一、降低血循環(huán)中甲狀腺激素濃度 復方碘溶液 首劑 30-

12、60滴，以后每6-8小時5-10滴，或用碘化鈉1g加入葡萄糖液中，每天2-3次，靜脈點滴?？梢种萍谞钕偌に蒯尫湃胙?，能使T3、T4迅速下降，碘劑宜在應用丙基硫氧嘧啶1小時后應用。復方碘溶液 甲亢危象治療二、阻滯兒茶酚胺的作用 1 普奈洛爾20-40mg，每46小時 一次。 2 利血平12mg，每46小時一 次，肌注或口服。 甲亢危象治療二、阻滯兒茶酚胺的作用 甲亢危象治療三、糖皮質激素的應用 琥珀酸氫化可的松200 - 400mg天，或地塞米松2030mg天，加入葡萄糖液中靜脈滴注。 甲亢危象治療三、糖皮質激素的應用 甲亢危象治療四、其他治療： 降溫可以用物理降溫及人工冬眠，補充糖水、B族維生

13、素，并注意水電解質平衡。有感染者給予強力的抗菌素。 經(jīng)上述治療48小時仍不見效，特別是有昏迷或血中甲狀腺激素濃度極度增高者，可用腹膜透析或血漿置換療法，以迅速清除血漿中過高的甲狀腺激素。甲亢危象治療四、其他治療： Graves病的特殊臨床表現(xiàn)二、甲狀腺功能亢進性心臟病 Graves病的特殊臨床表現(xiàn)二、甲狀腺功能亢進性心臟病 診斷標準1. 先有甲亢，或心臟表現(xiàn)與甲亢同時發(fā)生。2. 心臟表現(xiàn)：具備以下項即可診斷，但必須排除其他心臟病。嚴重心律失常尤其是室上性心律失常。心臟擴大，左心明顯，可擴展至全心。心功能不全。心絞痛或心肌梗死。3. 甲亢控制后甲亢心臟病緩解。 診斷標準1. 先有甲亢，或心臟表現(xiàn)

14、與甲亢同時發(fā)生。治 療常用受體阻滯劑：普奈洛爾因有抑制外周血T4轉T3的作用，如無禁忌可首選，有呼吸系統(tǒng)疾病或妊娠應選用1受體阻滯劑。洋地黃制劑：僅用于嚴重心功能不全或急性心功能不全搶救，因心臟對其敏感性下降，注意使用劑量，避免中毒。營養(yǎng)心肌、改善冠脈循環(huán)、改善心臟神經(jīng)傳導等治療藥物常規(guī)使用。 治 療常用受體阻滯劑：普奈洛爾因有抑制外周血T4Graves病的特殊臨床表現(xiàn)三、Graves眼病 Graves病的特殊臨床表現(xiàn)三、Graves眼病 某些Graves病患者只有眼征，無其它甲亢的臨床表現(xiàn)，血中甲狀腺激素和促甲狀腺素在正常范圍內，但TRH興奮試驗和T3抑制試驗異常。 這種病例可在數(shù)月或數(shù)年后

15、發(fā)展為甲亢，應密切觀察，及時治療。僅表現(xiàn)為單側突眼注意和眶內、眶后病變鑒別。 某些Graves病患者只有眼征，無其它甲亢的臨床表現(xiàn)，Graves眼病治療 1 抗甲亢藥物控制高代謝癥候群甲狀腺素制劑： LT4 2550g/d或甲狀腺片40- 80 mg/d，與抗甲亢藥合用，調整下丘腦垂體甲狀腺軸的功能。Graves眼病治療 1 抗甲亢藥物控制高代謝癥候群Graves眼病治療 3 免疫調節(jié)劑、糖皮質激素： 強的松每天30mg，用13個月見效后可減量至每天10mg維持，病情嚴重可用甲基強的松龍0.5-1.0g/d，連用3天，再改前述強的松劑量口服，該沖擊療程可重復，但至少應間隔3個月。其它如環(huán)孢素、

16、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤等，可按自身免疫病治療。Graves眼病治療 3 免疫調節(jié)劑、糖皮質激素：Graves眼病治療生長抑素及類似物 效果明顯，副作用少，生長抑素250 g/d，皮下注射，連用3個月到半年，9肽類似物，如奧曲肽，200300 g/d，皮下注射，療程同前。Graves眼病治療生長抑素及類似物 Graves眼病治療5 局部患眼保護，防刺激、防感染，防畸型。6 輕度突眼用利尿劑，限制食鹽，減輕水腫。7 嚴重突眼可考慮球后放射及眶內減壓術治療。Graves眼病治療5 局部患眼保護，防刺激、防感染，防畸Graves病的特殊臨床表現(xiàn)四、亞臨床甲亢Graves病的特殊臨床表現(xiàn)四、亞臨床甲亢亞臨床甲亢特點是T3、T4、FT3、FT4均正常，僅TSH降低，各種病因的甲亢均可以亞臨床甲亢的表現(xiàn)存在。診斷時須注意排除下丘腦垂體疾病、非甲狀腺疾病所致的低TSH等情況。亞臨床甲亢不需治療，但應定期追蹤病情變化。 亞臨床甲亢特點是T3、T4、FT3、FT4均正常，僅TSH降經(jīng)常不斷地學習,你就什么都知道。你知