痛風和高尿酸血癥診治進展培訓課件

1、痛風和高尿酸血癥診治進展痛風和高尿酸血癥診治進展痛風的定義持續(xù)、顯著的高尿酸血癥，在多種因素影響下，過飽和狀態(tài)的單水尿酸鈉（MSU）微小結晶析出，沉積于關節(jié)內(nèi)、關節(jié)周圍、皮下、腎臟等部位，引發(fā)急、慢性炎癥和組織損傷，出現(xiàn)臨床癥狀和體征痛風的屬性 代謝性疾病 Metabolic disease 風濕性疾病 Rheumatic disease 晶體相關性疾病 Crystal related arthropathies2痛風和高尿酸血癥診治進展痛風的定義持續(xù)、顯著的高尿酸血癥，在多種因素影響下，過飽和狀痛風的發(fā)病機制 痛風關節(jié)炎的急性發(fā)作主要是由于血尿酸值迅速波動所致，是尿酸鈉鹽結晶引起的炎癥反應血

2、尿酸突然，尿酸結晶在滑液中沉淀形成針狀尿酸鹽。血尿酸突然，痛風石表面溶解，并釋放出不溶性針狀結晶。尿酸鹽晶體的形成和在關節(jié)腔內(nèi)的沉積是痛風發(fā)病的始動因素。 3痛風和高尿酸血癥診治進展痛風的發(fā)病機制 痛風關節(jié)炎的急性發(fā)作主要是由于血尿酸值迅速尿酸在人體的轉運外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約5001000mg)2/31/34痛風和高尿酸血癥診治進展尿酸在人體的轉運外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸8痛風的臨床過程 高尿酸血癥期急性關節(jié)炎期間歇期慢性關節(jié)炎期尿酸腎病5痛風和

3、高尿酸血癥診治進展痛風的臨床過程 高尿酸血癥期急性關節(jié)炎期間歇期慢性關節(jié)炎期尿血尿酸濃度正常血尿酸濃度男性208-420 umolL(3.5-7mg/dl)女性149-350 umolL(2.5-6mg/dl)高尿酸血癥 男性或絕經(jīng)后女性血尿酸濃度420 umolL 女性血尿酸濃度350 umolL6痛風和高尿酸血癥診治進展血尿酸濃度正常血尿酸濃度6痛風和高尿酸血癥診治進展尿酸水平 (umol/L)痛風發(fā)生率540 umol/L7.0-8.8%420-540umol/L0.37-0.5%540 umol/L7高尿酸血癥痛風 5%15%高尿酸血癥發(fā)展為痛風 1%痛風患者血尿酸始終不高 1/3急性

4、發(fā)作時血尿酸不高 高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風 高尿酸血癥生化類型 痛風臨床疾病8痛風和高尿酸血癥診治進展高尿酸血癥痛風 5%15%高尿酸血癥發(fā)展為痛風8痛飲酒 出血高嘌呤飲食 急性痛（感染）創(chuàng)傷 藥物手術（術后35天） 放療9痛風急性發(fā)作誘因9痛風和高尿酸血癥診治進展飲酒 出血9痛風急性發(fā)作誘因9痛風和高尿酸血癥診治進展減少腎臟排泄尿酸的藥物 可用CANT LEAP字母協(xié)助記憶CCyclosporine 環(huán)孢素 LLasix速尿和其他攀利尿劑AAlcohol 酒精 EEthambutol 乙胺丁醇NNicotinic acid 煙酸 AAspirin阿司匹林TThiazides 噻嗪類

5、 PPyrazinamide 異煙酰胺10痛風和高尿酸血癥診治進展減少腎臟排泄尿酸的藥物 可用C痛風主要累及的關節(jié) 第一跖趾關節(jié)58.7%跖趾關節(jié)11.7%掌指、指間關節(jié)8.9%踝關節(jié)8.7%膝關節(jié)3.9%腕關節(jié)2.8%其他11痛風和高尿酸血癥診治進展痛風主要累及的關節(jié) 第一跖趾關節(jié)58.7%11痛風和高尿酸血年齡：首發(fā)常在40歲左右部位：60-70%首發(fā)于拇指跖關節(jié) 反復發(fā)作累及多關節(jié)大關節(jié)受累導致關節(jié)積液常發(fā)生于夜間或清晨性質：疼痛劇烈，拒摸皮膚發(fā)紅、發(fā)亮，并可導致脫屑、瘙癢。急性痛風性關節(jié)炎的臨床特點 12痛風和高尿酸血癥診治進展年齡：首發(fā)常在40歲左右急性痛風性關節(jié)炎的臨床特點 12痛

6、風痛風發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無明顯臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預防急性痛風發(fā)作。痛風石形成：最常見關節(jié)內(nèi)及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，也常見拇跖、指腕、膝肘等處。痛風發(fā)作間歇期與痛風石13痛風和高尿酸血癥診治進展痛風發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無明顯臨床癥狀。此期痛風性腎?。郝愿吣蛩嵫Y腎?。涸缙诘鞍啄蚝顽R下血尿，逐漸出現(xiàn)，夜尿增多，尿比重下降。最終由氮質血癥發(fā)展為尿毒癥。急性高尿酸腎?。憾唐趦?nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，尿中有結晶、血尿、白細胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無尿，急性腎功衰竭死亡。尿酸性腎結石：2025并發(fā)尿酸性尿路結石，患者

7、可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。痛風性腎病14痛風和高尿酸血癥診治進展痛風性腎?。和达L性腎病14痛風和高尿酸血癥診治進展其他特點非典型部位急性痛風關節(jié)炎的發(fā)生率明顯增高,老年女性甚至出現(xiàn)多關節(jié)炎。高尿酸血癥患者，若未治療5年后12%可出現(xiàn)痛風石，20年后出現(xiàn)痛風石的比例為55%。骨關節(jié)炎患者出現(xiàn)痛風石的時間明顯縮短，該結果提示對于骨關節(jié)炎合并高尿酸血癥患者更應關注短期內(nèi)出現(xiàn)痛風關節(jié)炎的風險。15痛風和高尿酸血癥診治進展其他特點非典型部位急性痛風關節(jié)炎的發(fā)生率明顯增高,老年女性甚痛風診斷1997年ACR標準1 關節(jié)液中有特征性尿酸鹽結晶，或2 用化學方法或偏振光顯微鏡證實痛風石含有尿酸鹽結晶，或

8、3 符合12 條中6條：急性關節(jié)炎發(fā)作1次以上；1天內(nèi)炎癥反應達到高峰；單關節(jié)炎發(fā)作；關節(jié)發(fā)紅；第一跖趾關節(jié)腫脹或疼痛；16痛風和高尿酸血癥診治進展痛風診斷1997年ACR標準1 關節(jié)液中有特征性尿酸鹽結晶痛風診斷1997年ACR標準單側第一跖趾關節(jié)受累單側跗骨關節(jié)受累；可疑或證實的痛風石；高尿酸血癥；影像學證實的不對稱關節(jié)內(nèi)腫脹；影像學證實的無骨侵蝕的骨皮質下囊腫；關節(jié)炎發(fā)作時關節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性17痛風和高尿酸血癥診治進展痛風診斷1997年ACR標準單側第一跖趾關節(jié)受累17痛風和非藥物治療藥物治療 高尿酸血癥的治療 急性期治療 間歇期治療 并發(fā)癥的治療綜合性治療18痛風和高尿酸血癥診治進展

9、非藥物治療綜合性治療18痛風和高尿酸血癥診治進展痛風的非藥物治療患者教育、生活方式和飲食習慣的調整避免高嘌呤飲食：如動物內(nèi)臟、海產(chǎn)品、濃肉湯等肥胖者減肥嚴格戒酒，尤其啤酒每日飲水量2000ml以上19痛風和高尿酸血癥診治進展痛風的非藥物治療患者教育、生活方式和飲食習慣的調整19痛風和痛風的藥物治療按照痛風自然病程，分期進行藥物治療 高尿酸血癥的治療 急性期治療 間歇期治療 并發(fā)癥的治療20痛風和高尿酸血癥診治進展痛風的藥物治療按照痛風自然病程，分期進行藥物治療20痛風和高 改善生活方式積極治療與血尿酸升高相關的代謝性危險因素 避免應用使血尿酸升高的藥物 應用降低血尿酸的藥物高尿酸血癥的治療建議

10、2010無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識21痛風和高尿酸血癥診治進展 改善生活方式高尿酸血癥的治療建議2010無癥狀高尿酸血癥合降尿酸藥物抑制尿酸生成的藥物黃嘌呤氧化酶抑制劑嘌呤類：別嘌醇、奧昔嘌醇非嘌呤類：非布索坦促進尿酸排泄的藥物促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑促進尿酸分解的藥物尿酸氧化酶 降尿酸藥物2012ACR指南首選22痛風和高尿酸血癥診治進展降尿酸藥物抑制尿酸生成的藥物黃嘌呤氧化酶抑制劑嘌呤類：非嘌首選黃嘌呤氧化酶抑制劑（XOI） 別嘌醇：開始劑量不應超過100mg/d 非布索坦：40-80mg/d 痛風臨床診療指南（

11、2010） ACR痛風治療指南（2012）目標水平：維持長期穩(wěn)定，血尿酸 350umol/l 使痛風石吸收，血尿酸 300umol/l 安全合理使用降尿酸藥物23痛風和高尿酸血癥診治進展 安全合理使用降尿酸藥物23痛風和高尿酸血癥診治進展急性痛風發(fā)作治療沒有任何一種藥物同時具有抗炎癥和降尿酸的作用急性期一線治療藥物： 非甾體抗炎藥（NSAIDs) 秋水仙堿(colchicine) 糖皮質激素（glucocorticoids)理想血尿酸值為300 umol/L以下痛風臨床診療指南（2010） ACR痛風治療指南（2012）24痛風和高尿酸血癥診治進展急性痛風發(fā)作治療沒有任何一種藥物同時具有抗炎癥

12、和降尿酸的作用及早（發(fā)病24h內(nèi)）、足量使用，癥狀緩解后減停急性發(fā)作時，不開始給予降尿酸藥 (有效抗炎保護下，XOI并非禁忌！)已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥急性痛風發(fā)作治療痛風臨床診療指南（2010） ACR痛風治療指南（2012）25痛風和高尿酸血癥診治進展及早（發(fā)病24h內(nèi)）、足量使用，癥狀緩解后減停急性痛風發(fā)作治痛風和高尿酸血癥診治進展培訓課件1.兩種方法： （1）中國痛風臨床診療指南（2010）：首服2片（1mg），每隔1-2小時服1片，24h總藥量不超過12片。 （2）ACR痛風治療指南（2012）：首服2片（1mg），1小時后服1片，12h后預防性抗炎劑量（1片 bid 或

13、 qd）。秋水仙堿的用法27痛風和高尿酸血癥診治進展1.兩種方法：秋水仙堿的用法27痛風和高尿酸血癥診治進展秋水仙堿副作用不良反應：劑量越大，應用時間越長，副作用越多。（1）胃腸道癥狀：腹痛、腹瀉、惡心等，發(fā)生率達80%。（2）肌肉、周圍神經(jīng)病變（3）骨髓抑制 ：口服者少見，多見于靜脈用藥者 （4）其他 脫發(fā)等28痛風和高尿酸血癥診治進展秋水仙堿副作用不良反應：劑量越大，應用時間越長，副作用越多。NSAID的應用常用鎮(zhèn)痛藥物治療痛風劑量不良事件及禁忌吲哚美辛 50mg/tid消化性潰瘍；胃灼熱；水腫；高鉀血癥；高鈉血癥等雙氯芬酸 150mg/tid消化道潰瘍；皮膚及附屬器官變態(tài)反應；等塞來昔布

14、 200mg/tid 首劑加量眩暈，腹痛，輕微?；前愤^敏慎用。布洛芬 800mg/tid消化道安全性，水腫等依托考昔 120mg/qd輕微，老年人長期應用需關注心血管磺胺藥過敏者，只能選擇依托考昔！29痛風和高尿酸血癥診治進展NSAID的應用常用鎮(zhèn)痛藥物治療痛風劑量不良事件及禁忌吲哚美糖皮質激素類藥物糖皮質激素類藥物能抑制非感染性炎癥,減輕關節(jié)的充血水腫,具有起效迅速等特點。但由于停止使用后癥狀極易復發(fā),故該類藥物僅適合個別癥狀非常嚴重且反復發(fā)作或經(jīng)上述藥物治療無效的痛風患者。用法：潑尼松0.5mg/kg，連用5-10停藥?；?.5mg/kg開始，足量用藥2-5天后逐漸減量，7-10天后停藥。

15、ACR痛風治療指南（2012）30痛風和高尿酸血癥診治進展糖皮質激素類藥物糖皮質激素類藥物能抑制非感染性炎癥,減輕關節(jié)痛風的預防用藥降尿酸的同時抗炎治療。首選秋水仙堿0.5mg bid 或qd，腎功能損害酌情減量，或小劑量NSAID。上述藥物禁忌或不耐受時小劑量潑尼松10mg/d。指南指出，只要有疾病活動跡象，就應預防性抗炎治療。ACR痛風治療指南（2012）31痛風和高尿酸血癥診治進展痛風的預防用藥降尿酸的同時抗炎治療。ACR痛風治療指南（20痛風的預防用藥活動跡象：有痛風石；近期有過急性發(fā)作慢性痛風性關節(jié)炎和（或）血尿酸水平未達標降尿酸治療患者，持續(xù)用藥至血尿酸達標后3個月（無痛風石）或6

16、個月（有痛風石）。ACR痛風治療指南（2012）32痛風和高尿酸血癥診治進展痛風的預防用藥活動跡象：ACR痛風治療指南（2012）32痛慢性痛風性關節(jié)炎出現(xiàn)下述情況，可考慮下列特殊治療：（1）關節(jié)僵直：關節(jié)畸形嚴重，關節(jié)功能喪失，一般需做關節(jié)置換。（2）關節(jié)仍具有部分功能，但行走時疼痛難忍，可考慮關節(jié)腔內(nèi)局部應用關節(jié)潤滑劑和糖皮質激素針劑等。（3）若同時合并骨性關節(jié)炎，在排除禁忌前提下，可考慮應用治療骨性關節(jié)炎的藥物如小劑量依托考昔和雙氯芬酸鈉等。 關節(jié)畸形治療33痛風和高尿酸血癥診治進展慢性痛風性關節(jié)炎出現(xiàn)下述情況，可考慮下列特殊治療：關節(jié)畸形治針對骨破壞的治療 骨破壞的原因：尿酸鹽晶體所引

17、起的破骨細胞活性增強。 1）清除沉積在關節(jié)腔及其周圍的尿酸鹽晶體及痛風石：別嘌呤醇，小蘇打和非甾體抗炎藥三聯(lián)用藥，血尿酸水平長期維持在300umol/L時，痛風石可出現(xiàn)自溶現(xiàn)象。 2）痛風石較大時，可考慮手術取石 3）抑制破骨細胞的增生與活性：降鈣素和二膦酸鹽類如阿侖膦酸鈉。 4）促進骨愈合：Vit D+鈣34痛風和高尿酸血癥診治進展針對骨破壞的治療 骨破壞的原因：尿酸鹽晶體所引起的破骨細針對痛風石的治療 痛風石的部位不同，大小不同，治療方法不同。一般而言，痛風石越大，所在的部位越重要，對機體的損害越大，手術取石的可能性越大。 1.位于關節(jié)腔內(nèi)的痛風石對關節(jié)的損壞極大，極易導致關節(jié)的損害和畸形

18、，應盡快手術取石。 2.位于心內(nèi)、腎臟、角膜及球后的痛風石可導致嚴重的心律失常、腎功能不全、閉塞性青光眼及失明等嚴重后果，應盡快手術取石及腎臟排石。 3.位于關節(jié)周圍較大的痛風石，可導致骨破快，誘發(fā)和加重關節(jié)畸形,應盡快手術取石，解除對關節(jié)的壓迫。 4.較小的痛風石，可應用別嘌呤醇，秋水仙堿和小蘇打溶石治療。35痛風和高尿酸血癥診治進展針對痛風石的治療 痛風石的部位不同，大小不同，治療方法不針對痛風合并高血壓的治療在降壓藥物的選擇上，應考慮以下幾個方面：1.首選：氯沙坦或氨氯地平，這兩種藥物均有降壓和降尿酸雙重作用。2.次選：ACEI類藥物，如依那普利，福辛普利。3.盡量不選：受體阻滯劑，如心

19、得安，倍他樂克。4.堅決不選：利尿劑，如速尿，壽比山，復方降壓片等。36痛風和高尿酸血癥診治進展針對痛風合并高血壓的治療在降壓藥物的選擇上，應考慮以下幾個方針對痛風合并高血脂的治療 痛風患者中高血脂的發(fā)病率高達40%，因此降脂治療也是痛風重要治療措施。原則是盡量選擇即降脂又降尿酸的藥物。（1）單純高TG血癥：首選非諾貝特類藥物,因為該類藥物不但 可強效降甘油三酯，且可明顯降尿酸。（2）單純高膽固醇血癥：首選他汀類藥物，（3）混合型高脂血癥：甘油三酯升高為主，首選貝特類藥物； 兩者均明顯升高，首選他汀類。 37痛風和高尿酸血癥診治進展針對痛風合并高血脂的治療 痛風患者中高血脂的發(fā)病針對痛風合并高血糖的治療 一般降糖