卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防

1、關(guān)于卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防第1頁，共43頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)1分，星期四卒中病情兇險(xiǎn)，超3/4患者因殘疾不能獨(dú)立生活 75%患者出現(xiàn)肢體功能障礙 2/3出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，其中半數(shù)為癡呆近50%出現(xiàn)卒中后抑郁第2頁，共43頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)1分，星期四近60%的患者處于高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)Weimar C. Rother J. et al. J Neurol, 2007, 254 (11).1562-1568Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 高危 58.3 % 低危41.7%患者(%)4.61621.223.516.310.30.61.95.7020

2、30SCALA研究（前瞻性觀察隊(duì)列），85家卒中單元，德國(guó)，852例，急性缺血性卒中/TIA，不予干預(yù)，平均隨訪17.5個(gè)月3第3頁，共43頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)1分，星期四國(guó)家對(duì)腦卒中的管理2008年衛(wèi)生部成立“腦卒中篩查與防治工程委員會(huì)辦公室”進(jìn)行專項(xiàng)管理，每年用于防治的經(jīng)費(fèi)約200億元 。世界卒中日：每年10月29日第4頁，共43頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)1分，星期四卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防第5頁，共43頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)1分，星期四缺血性卒中病因分析心臟病大動(dòng)脈粥樣硬化小動(dòng)脈閉塞其他病因病因不明一、復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素評(píng)估心源性血栓脫落導(dǎo)致腦血管栓塞占缺血性卒中的1

3、/4大動(dòng)脈粥樣硬化50%或50%伴血管斑塊形成者卒中風(fēng)險(xiǎn)高2.0mm小動(dòng)脈閉塞是腔隙性腦梗死的主要病因1、卒中發(fā)病因素分析第6頁，共43頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)1分，星期四出血性卒中病因分析高血壓合并小動(dòng)脈硬化動(dòng)脈瘤血管畸形血液病其他病因上述疾病基礎(chǔ)上，用力過猛、情緒激動(dòng)、過度勞累、飲酒、氣候變化等可誘發(fā)出血發(fā)生。1、卒中發(fā)病因素分析第7頁，共43頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)1分，星期四2、卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 Essen評(píng)分1. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus as

4、pirin in patients at risk of ischaemic events Lancet 1996;348:1329-13398第8頁，共43頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)1分，星期四ESSEN評(píng)分的應(yīng)用極高危，卒中風(fēng)險(xiǎn)10高危，卒中風(fēng)險(xiǎn)4中危，卒中風(fēng)險(xiǎn)4第9頁，共43頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)1分，星期四危險(xiǎn)分層病因和發(fā)病機(jī)制分型抗血小板他汀降壓 極高危動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈源性栓塞低灌注栓子清除障礙氯吡格雷 75mg/d 阿司匹林75-150mg/d立即啟動(dòng)，不考慮LDL水平強(qiáng)化他汀治療個(gè)性化降壓達(dá)標(biāo)謹(jǐn)慎降壓首選CCB 高危動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞，伴有下列危險(xiǎn)因素之一腦動(dòng)脈粥樣硬

5、化性狹窄、糖尿病、持續(xù)吸煙、代謝綜合征、冠心病氯吡格雷75mg/dLDL2.1mmol時(shí)啟用他汀強(qiáng)化他汀治療降壓達(dá)標(biāo)首選CCB，合并糖尿病和代謝綜合征時(shí)考慮ARB 中危其他腦梗死氯吡格雷 75mg/d或阿司匹林75-150mg/dLDL2.6mmol時(shí)啟用他汀標(biāo)準(zhǔn)他汀治療降壓達(dá)標(biāo)ACEI/ARB/利尿劑CCB10二、卒中預(yù)防分層用藥治療第10頁，共43頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)1分，星期四三、腦卒中的危險(xiǎn)因素管理卒中主要危險(xiǎn)因素第11頁，共43頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)1分，星期四收縮壓每增加10mmHg舒張壓每增加5mmHg控制血壓是降低卒中風(fēng)險(xiǎn)的有效措施腦卒中發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)46%

6、49%腦卒中發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)流行病學(xué)研究顯示：血壓與腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈對(duì)數(shù)線性關(guān)系1、 血壓管理第12頁，共43頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)1分，星期四血壓管理 血壓管控目標(biāo)普通高血壓患者140/90mmHg糖尿病/腎臟病/冠心病/心衰患者130/80mmHg高血壓伴腦卒中患者140/90mmHg老年高血壓患者150/90mmHg根據(jù)患者個(gè)體情況確定血壓管理目標(biāo)值第13頁，共43頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)1分，星期四ALLHAT研究MOSES研究PROGRESS研究提示血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑利尿劑可使TIA或卒中患者5年內(nèi)卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)下降43。試驗(yàn)顯示ACEI、利尿劑和鈣離子通道拮抗劑在

7、預(yù)防卒中發(fā)作的療效方面存在差異，利尿劑更有優(yōu)勢(shì)。研究發(fā)現(xiàn)：血管緊張素受體阻滯劑依普羅沙坦與尼群地平降壓幅度相當(dāng)，但總腦血管事件減少了25。降壓藥物預(yù)防卒中再發(fā)的療效研究 第14頁，共43頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)1分，星期四用藥護(hù)理Add Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your Text服藥時(shí)間：長(zhǎng)期服藥,不能中斷 服藥劑量：從小劑量開始，逐漸加量，循序漸進(jìn)，避免血壓波動(dòng)藥物作用：作用溫和、緩慢、持久、副作用少藥物選擇：服用方便，耐受性好，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠安全管理：改變體位時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢，以免血壓突

8、然降低引起昏厥而發(fā)生意外。用藥管理：?jiǎn)嗡幆熜Р患颜卟捎寐?lián)合用藥，血壓達(dá)標(biāo)降壓藥物用藥護(hù)理第15頁，共43頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)1分，星期四動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性卒中的一個(gè)重要發(fā)病原因血膽固醇每增加1mmol/L，缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)增加25%。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊血栓形成栓子脫落堵塞遠(yuǎn)端原位血栓栓塞2、血脂管理第16頁，共43頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)1分，星期四血脂管理目標(biāo) 膽固醇水平升高的缺血性腦卒中和TIA患者，控制LDL-C2.59 mmol/L以下或下降幅度達(dá)到30%40%。 伴有多種危險(xiǎn)因素的缺血性腦卒中和TIA患者，控制LDL-C40%。 大動(dòng)脈粥樣硬化性易損斑塊或動(dòng)脈源性栓

9、塞患者，盡早啟動(dòng)強(qiáng)化他汀類藥物治療，控制LDL-C40%。第17頁，共43頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)1分，星期四他汀能減少中風(fēng)再發(fā)機(jī)會(huì) SPARCL研究： 80mg/日顯著降低卒中患者心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn) 他汀類是目前有卒中預(yù)防證據(jù)的藥物P0.001P=0.003抗動(dòng)脈粥樣硬化其他抗血栓調(diào)整血壓調(diào)控脂蛋白穩(wěn)定斑塊神經(jīng)保護(hù)他汀類藥物第18頁，共43頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)1分，星期四SPARCL研究SPARCL研究Meta分析2010年Meta分析：LDL-C每降低1mmol/L，缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)31%，總卒中風(fēng)險(xiǎn)26%。SPARCL證實(shí)：阿托伐他汀80mg/日VS安慰劑卒中再發(fā)16%，

10、冠脈事件35%。SPARCL研究：阿托伐他汀VS安慰劑，不良神經(jīng)功能預(yù)后和死亡率更低。降脂藥物預(yù)防卒中再發(fā)的療效研究 第19頁，共43頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)1分，星期四需按醫(yī)囑服藥,不可隨意減量或停用用藥初期每月復(fù)查、病情平穩(wěn)者36個(gè)月復(fù)查定期復(fù)查肝功能及肌酶的變化以及肌肉痛的癥狀，癥狀嚴(yán)重者減量或停藥；睡前服藥；進(jìn)食低脂飲食，增加膳食纖維的攝入。用藥護(hù)理降脂藥物用藥護(hù)理第20頁，共43頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)1分，星期四研究表明約9的卒中再發(fā)與糖尿病有關(guān)糖尿病與多發(fā)性腔隙性腦梗死呈強(qiáng)相關(guān)血糖控制對(duì)微血管有保護(hù)作用，可以降低卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況采取個(gè)體化控制目

11、標(biāo)。 3、 血糖管理第21頁，共43頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)1分，星期四血糖管理相關(guān)研究卒中患者應(yīng)關(guān)注HbAlc水平，避免血糖波動(dòng)過大，低血糖和高血糖對(duì)卒中患者同樣危險(xiǎn)，降糖治療應(yīng)采用個(gè)體化原則，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖。第22頁，共43頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)1分，星期四血糖控制對(duì)2型糖尿病的血管病變有保護(hù)作用，不強(qiáng)調(diào)血糖完全達(dá)到正常水平或更低，血糖過低可能帶來更大的危害。血糖管理相關(guān)研究第23頁，共43頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)1分，星期四根據(jù)糖尿病的不同類型、病程、血糖水平、有無合并癥及患者的年齡、體型、對(duì)服藥的依從性選藥藥物的選擇運(yùn)動(dòng)療法是手段：把握好“度”飲食療法是基礎(chǔ)：講

12、究“個(gè)體化”糖尿病教育是核心：提高患者依從性血糖監(jiān)測(cè)是保障：調(diào)整治療方案的“晴雨表”藥物療法是武器：控制血糖的關(guān)鍵血糖管理的“五駕馬車”第24頁，共43頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)1分，星期四心源性腦血栓形成約占全部腦梗死的1/4心房纖顫者發(fā)生腦卒中危險(xiǎn)比正常人增加5倍積極治療原發(fā)病是控制卒中風(fēng)險(xiǎn)的重要措施4、心臟病管理心源性栓塞的病因心房顫動(dòng)急性心梗和左心室血栓瓣膜性心臟病心肌病與心力衰竭第25頁，共43頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)1分，星期四 栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-CHADS2評(píng)分項(xiàng)目表現(xiàn)評(píng)分心衰(CHF)病史無0有1高血壓無0有1年齡=751糖尿病無0有1TIA或卒中病史無0有226總分

13、6分，得分越高發(fā)生栓塞的風(fēng)險(xiǎn)越高第26頁，共43頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)1分，星期四CHADS2評(píng)分與卒中風(fēng)險(xiǎn)CHADS2評(píng)分卒中概率(每100患者年)95%可信區(qū)間01.91.23.012.82.03.824.03.15.135.94.67.348.5 6.311.1512.5 8.217.5618.210.527.427第27頁，共43頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)1分，星期四根據(jù)評(píng)分及其風(fēng)險(xiǎn)程度選擇治療藥物評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)治療藥物參考0低阿司匹林325mg或小一些的劑量1中阿司匹林或華法林取決于患者的意愿,INR2.03.02或以上中或高華法林INR2.03.0(無禁忌,如跌倒病史/明

14、顯的胃腸道出血/不能監(jiān)測(cè)INR)28第28頁，共43頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)1分，星期四推薦伴有房顫的缺血性卒中或TIA患者抗凝治療（目標(biāo)INR 2.5， 2.03.0）推薦不能抗凝治療的患者單用阿司匹林治療。由于雙聯(lián)抗血小板治療（氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林）出血風(fēng)險(xiǎn)與華法令相當(dāng)，不推薦用于有華法令出血禁忌癥的患者。卒中高危風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者（3個(gè)月內(nèi)卒中或TIA史，CHADS2評(píng)分5或6分，機(jī)械瓣膜或風(fēng)濕性心臟瓣膜?。┤缍虝r(shí)間內(nèi)停用口服抗凝治療，使用低分子肝素皮下注射替代是合理的。 AHA卒中預(yù)防關(guān)于房顫的推薦第29頁，共43頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)1分，星期四美國(guó)的研究提示:65歲以

15、上人群頸動(dòng)脈狹窄50%的檢出率男性為7%10%、女性為5%7%。其中狹窄60%74%的人群發(fā)生卒中為3.0% 狹窄75%94%的患者卒中發(fā)生率為3.7%狹窄95%99%者卒中發(fā)生率為7.9%5、無癥狀頸動(dòng)脈狹窄管理第30頁，共43頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)1分，星期四顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄50%的治療方案 內(nèi)科治療他汀類治 療控制危險(xiǎn)因素推薦阿司匹林50mg325mg/天，防止血栓形成；控制膽固醇200mg/dL，穩(wěn)定斑塊；血壓、血糖、體重、生活方式管理?？寡“逯委煹?1頁，共43頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)1分，星期四 介入治療局部動(dòng)脈內(nèi)溶栓術(shù)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)血管支架成形術(shù)經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形

16、術(shù)腦血管病介入治療類型第32頁，共43頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)1分，星期四適應(yīng)癥33 外科治療頸動(dòng)脈重度狹窄（70%99%）且過去的6個(gè)月內(nèi)造成缺血性卒中或TIA，如圍手術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)低于6%推薦頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）。頸動(dòng)脈中度狹窄（50%69%）且近期發(fā)生缺血性卒中或TIA，根據(jù)患者的年齡、性別及并發(fā)癥情況選擇性行CEA，要求圍手術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)低于6%。頸動(dòng)脈狹窄is 50%, 沒有頸動(dòng)脈再通指證。CEA手術(shù)應(yīng)于發(fā)病后2周內(nèi)進(jìn)行。CAS可以作為CEA的替代方案。外科手術(shù)難以到達(dá)、風(fēng)險(xiǎn)過大、或其他特殊情況（射線導(dǎo)致的狹窄、CEA后再狹窄）時(shí)可考慮CAS。第33頁，共43頁，2022年

17、，5月20日，2點(diǎn)1分，星期四頸動(dòng)脈狹窄-頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）切除增厚的頸動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣硬化斑塊，已被證明是防治缺血性腦血管疾病的有效方法。 第34頁，共43頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)1分，星期四ACST研究CREST研究VA研究VA研究結(jié)果顯示：接受CEA 的患者腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)為7.5，而口服阿司匹林的患者為25.6。ACST試驗(yàn)結(jié)果提示：CEA可顯著減少腦卒中的發(fā)生，治療的30腦卒中和病死率為2.9。圍術(shù)期主要終點(diǎn)事件CEA組為4.5，CAS組為5.2，CEA組與CAS組比較無顯著差異。術(shù)后隨訪4年期間同側(cè)腦卒中發(fā)生率亦無顯著差異，CEA 組與CAS 組分別為2.4

18、和2.0，CAS療效與CEA相當(dāng)。 無癥狀頸動(dòng)脈狹窄治療相關(guān)研究第35頁，共43頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)1分，星期四 6、采取健康生活方式01020304少脂：少吃肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟等高脂肪食物少食：少食多餐，控制總熱量少鹽：每日食鹽攝入少于6克合理膳食適量運(yùn)動(dòng)可選擇慢跑、打太極、游泳等項(xiàng)目。運(yùn)動(dòng)要量力而行，貴在堅(jiān)持建議每周三到五次，每次半小時(shí)到一小時(shí)戒煙限酒心理平衡建議您從現(xiàn)在開始戒煙，降低心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)最好不飲酒，如飲酒，盡量少量樹立健康的人生觀，時(shí)刻保持愉悅心情無論遇到什么事情，都要心態(tài)平和，泰然處之第36頁，共43頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)1分，星期四01040302建立卒中患者追蹤隨訪檔案，定期隨訪；病情穩(wěn)定者，3個(gè)月門診復(fù)查1次；病情不穩(wěn)定者，1個(gè)月門診復(fù)查1次；定期復(fù)查血壓、血糖、血脂、心電圖、肝腎功能、血液流變學(xué)、神經(jīng)系統(tǒng)功能。隨訪