早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜定義

1、早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜的定義Early Goal-Directed Sedation（EGDS）南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 彭良善鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在ICU患者基本治療中的地位 鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除患者疼痛，減輕患者焦慮和躁動，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療。 ICU的重癥患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常見原因包括： （l）自身嚴(yán)重疾病的影響：患者因為病重而難以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。 （2）環(huán)境因素：患者被約束于病床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。 （3）隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長時間臥床。 （

2、4）對未來命運的憂慮：對疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔(dān)心等。第一次（day 0）鎮(zhèn)靜評分：76%（191/251）患者處于深鎮(zhèn)靜;第4日鎮(zhèn)靜評分：50%患者處于深鎮(zhèn)靜ICU鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀馬來西亞11個ICU；259例患者早期（48h）深鎮(zhèn)靜顯著高于淺鎮(zhèn)靜ICU鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀深鎮(zhèn)靜危害多中心研究，納入259例MV24h鎮(zhèn)靜病人；淺鎮(zhèn)靜為RASS -2+1，深鎮(zhèn)靜RASS -3-5；所用藥物：鎮(zhèn)痛：芬太尼、嗎啡、氯胺酮等；鎮(zhèn)靜：咪達(dá)唑侖、丙泊酚、右美托咪定、地西泮等。深鎮(zhèn)靜組拔管時間顯著長于淺鎮(zhèn)靜組，6.69 (411.7)VS 3.95 (2.76.9)，P0.008深鎮(zhèn)靜組死亡風(fēng)險顯著高于淺

3、鎮(zhèn)靜組，P0.001PTSD：posttraumatic stress disorder結(jié)論：本研究顯示淺鎮(zhèn)靜減少ICU住院和機(jī)械通氣時間，對患者心理健康和安全沒有負(fù)面影響Am J Respir CritCareMed.2012 Oct 15;186(8):724-31. 早期鎮(zhèn)靜深度可獨立預(yù)測延遲拔管和死亡率增高。ICU鎮(zhèn)靜策略的變化2013ICU鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛指南說明 對于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后（如縮短機(jī)械通氣時間及ICU住院日）(B)。鎮(zhèn)靜目標(biāo)明確為輕度鎮(zhèn)靜，而之前的指南僅提出需要根據(jù)患者情況設(shè)定鎮(zhèn)靜目標(biāo)。維持輕度鎮(zhèn)靜增加生理應(yīng)激反應(yīng)，但并不增加心肌缺血的發(fā)生率(B)。上

4、述患者鎮(zhèn)靜深度與心理應(yīng)激之間的關(guān)系尚不明確(C)。除非存在禁忌癥，推薦成年ICU患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜(+1B)。EGDS-理論基礎(chǔ) 淺鎮(zhèn)靜是理想的平均通氣時間通常為 5-7 天機(jī)械通氣早期普遍是進(jìn)行深鎮(zhèn)靜79% 患者在機(jī)械通氣一開始就深鎮(zhèn)靜 50% 患者在鎮(zhèn)靜4天后仍然深鎮(zhèn)靜之前的鎮(zhèn)靜研究忽視了通氣開始后的前4872小時內(nèi)的鎮(zhèn)靜管理EGDS基于以下原則1. 鎮(zhèn)靜干預(yù)早期開始2. 早期有效鎮(zhèn)痛3. 使用右美托咪定作為主要的鎮(zhèn)靜劑，丙泊酚微調(diào)鎮(zhèn)靜強(qiáng)度。實現(xiàn)合理鎮(zhèn)靜和降低整體的鎮(zhèn)靜深度促進(jìn)覺醒和脫機(jī)降低整體的鎮(zhèn)靜藥物和阿片類需求4. 淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)：RASS評分-2到+15. 避免和

5、減少苯二氮卓類藥物早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜早期目標(biāo)鎮(zhèn)靜可以減少小時內(nèi)丙泊酚、咪達(dá)唑侖等鎮(zhèn)靜劑用量早期目標(biāo)鎮(zhèn)靜可以更好更快實現(xiàn)淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)。早期目標(biāo)鎮(zhèn)靜并不增加譫妄發(fā)生率。目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜(EGDS)本質(zhì)是“規(guī)范管理的淺鎮(zhèn)靜”。早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜：一旦入ICU后評估需要鎮(zhèn)靜：鎮(zhèn)痛完善后就輸注2受體激動劑（右美托咪定）鎮(zhèn)靜至RASS評分-2到1；需要時輔以低劑量丙泊酚。早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜是通往未來的橋梁 過去深鎮(zhèn)靜-舒適傳統(tǒng)藥物-苯二氮卓類，丙泊酚從麻醉衍生而來-催眠/健忘著眼于短期-通氣-有效性 現(xiàn)在淺鎮(zhèn)靜-舒適新型藥物-2受體激動劑重癥患者回顧性研究-目標(biāo)鎮(zhèn)靜長期效果 -以患者為中心-認(rèn)知功能如何選擇鎮(zhèn)靜藥物上述研究中治療組藥物：右美托咪定維持劑量：1g/kg/hr ，逐漸減量起效時間：5 10 min丙泊酚初始0.5mg/kg.h； 據(jù)反應(yīng)：5 10分鐘增加0.5 mg/kg；維持：0.5 3.0 mg/kg.hEGDS實施+4有攻擊性有暴力行為 +3非常躁動試著拔出呼吸管,胃管或靜脈點滴,胃管或靜脈點滴+2躁動焦慮 身體激烈移動，無法配合呼吸機(jī)+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持