抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則新舊版對比解讀課件

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則新舊版對比解讀抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則新舊版對比解讀1抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則新舊版對比解讀抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原 2015年8月27日，國家衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布了2015版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，原抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號)同時廢止。新版指導(dǎo)原則同舊版一樣分四部分內(nèi)容：抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理、各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項以及各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則。新舊版主要變化在第一、二部分?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則新舊版對比解讀2 2015年8月27日，國家衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)第一部分：抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥

2、物治療性應(yīng)用的基本原則 一、診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物： 新增“放射、超聲等影像結(jié)果”為細(xì)菌、真菌性感染依據(jù)。 二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物： 1、新版刪除“門診病人可以根據(jù)病情需要開展藥敏工作”，與住院病人統(tǒng)一為“對臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者”。 2、新版提出開始抗菌藥物治療前，及時留取相應(yīng)合格標(biāo)本，尤其是血液等無菌部位標(biāo)本，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果，并據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則新舊版對比解讀3第一部分：抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本 三、抗菌藥物的經(jīng)驗治療： 對于臨床診斷為細(xì)菌性感染者，在未獲知細(xì)

3、菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前，或無法獲取培養(yǎng)標(biāo)本時，可根據(jù)患者的感染部位、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場所、先前抗菌藥物用藥史及其治療反應(yīng)等推測可能的病原體，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)，先給與抗菌藥物經(jīng)驗治療。待獲知病原學(xué)檢測及藥敏結(jié)果后，結(jié)合先前的治療反應(yīng)調(diào)整用藥方案。新版中增加了“對培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗治療的效果和患者情況采取進(jìn)一步診療措施”。 四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥：（無變化）抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則新舊版對比解讀4 三、抗菌藥物的經(jīng)驗治療：抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo) 五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案： 1、提出品種選擇盡可能選擇針對性強、窄譜、

4、安全、價格適當(dāng)?shù)目咕幬铩?2、給藥途徑中，增加了輕中度感染的大多數(shù)患者應(yīng)予口服治療，并列出了可先給予注射給藥的六種情況。 3、給藥次數(shù)中，刪除了舊版中氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次的“重癥感染者例外”這個注釋；詞匯“消除半衰期短者”被“時間依賴性抗菌藥”替代。 六、聯(lián)合用藥的指征內(nèi)容： 1、舊版的“單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染”被刪除，取而代之的是“單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染”； 2、舉例說明聯(lián)合用藥宜選用具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián)合中，刪除了“兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合”。抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則新舊版對比解讀5 五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥

5、物特點制訂抗菌治療抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 在預(yù)防性使用抗菌藥物方面，舊版分手術(shù)和內(nèi)科、兒科，新版分手術(shù)和非手術(shù)，因為外科除手術(shù)患者預(yù)防用藥外，還有非手術(shù)預(yù)防用藥。 一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 1、非手術(shù)用藥的基本原則：舊版僅僅提出了預(yù)防用藥的原則，而新版進(jìn)一步明確了其目的預(yù)防特定病原菌或特定人群可能發(fā)生的感染。這樣新版，更加明確預(yù)防用藥需要針對性，譬如清潔手術(shù)通常是針對金葡菌等 G+ 菌選擇預(yù)防用藥，而不需要覆蓋 G- 菌。 2、應(yīng)針對一種或兩種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，不宜盲目的選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則新舊版對比解讀6抗菌藥

6、物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 在預(yù)防性使用抗菌 3、非手術(shù)預(yù)防用藥指征：舊版僅提出了心衰、昏迷和休克等患者，不宜常規(guī)使用預(yù)防類抗菌藥物。而新版明確了這些患者不應(yīng)用的預(yù)防類抗菌藥物種類。即心衰、昏迷、休克的患者在排除合并感染的情況下，并不具有預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的指征。并將不適應(yīng)的范圍進(jìn)一步擴大到留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）的患者。 4、對某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥指征與方案：新版對某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥指征、方案提出了明確的預(yù)防對象和推薦預(yù)防方案。如艾滋病患者 CD4 細(xì)胞計數(shù) 200/mm3 者，器官移植受者預(yù)防肺孢菌病時推薦選用 SMZ/TMP 等等，但對于其

7、他不同情況由于涉及患者基礎(chǔ)疾病、免疫功能狀態(tài)、免疫抑制劑等藥物治療史等諸多復(fù)雜因素，其預(yù)防用藥指征及方案需參閱相關(guān)專題文獻(xiàn)?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則新舊版對比解讀7 3、非手術(shù)預(yù)防用藥指征：舊版僅提出了心衰、昏迷 二、圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 1、手術(shù)預(yù)防用藥目的：舊版包括了術(shù)后可能出現(xiàn)的全身性感染，而新版則強調(diào)預(yù)防用藥目的不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染，可以說術(shù)后可能出現(xiàn)的全身性感染并不是預(yù)防用藥能夠避免的。 2、強調(diào)了抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。 3、考慮預(yù)防用藥的情況中，增加了感

8、染高危因素：糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者。 4、舊版對手術(shù)分三類，而新版將手術(shù)分四類，分別為清潔手術(shù)（類切口）、清潔-污染手術(shù)（類切口）、污染手術(shù)（類切口）和污穢-感染手術(shù)（類切口）?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則新舊版對比解讀8 二、圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物臨床 5、明確了四類手術(shù)切口的定義： 清潔手術(shù)（類切口）：手術(shù)臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防使用抗菌藥物。 清潔-污染手術(shù)（類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)部位引起感染，通常需預(yù)防

9、應(yīng)用抗菌藥物。 污染手術(shù)（類切口）：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重感染的手術(shù)，需預(yù)防使用抗菌藥物。 污穢-感染手術(shù)（類切口）：在術(shù)前即以開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，此不屬于預(yù)防用藥范疇?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則新舊版對比解讀9 5、明確了四類手術(shù)切口的定義：抗菌藥物臨床應(yīng) 6、新增抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇內(nèi)容： 根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物的敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等綜合考慮。 選用對可能的污染菌針對性強、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用方便及價格適當(dāng)?shù)钠贩N。 應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。 預(yù)防用藥應(yīng)針對手術(shù)路徑

10、中可能存在的污染菌： 如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)，通常選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物 結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)，應(yīng)選用針對腸道G- 菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。 不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥，鑒于國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則新舊版對比解讀10 6、新增抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇 舊版僅提出了需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，但未給出詳細(xì)具體的推薦，而新版在其基礎(chǔ)上將手術(shù)類型全面細(xì)化。在I類切口的管理上，舊版推薦的抗菌藥物為一、二代頭孢或頭孢曲松

11、。新版基于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)、可能的污染菌，預(yù)防用藥推薦頭孢唑林和頭孢呋辛。 舊版對-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染，必要時可聯(lián)合使用。新版只提到頭孢菌素過敏情況下如何選藥，（頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。）說明不推薦使用青霉素類藥物預(yù)防手術(shù)切口部位感染?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則新舊版對比解讀11 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則新舊版對比解讀11 7、預(yù)防用藥的方法與時機時機：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。開始給藥由舊版術(shù)前0.52h改

12、為“皮膚、黏膜切開前0.51h內(nèi)或麻醉開始時”； 8、預(yù)防用藥追加原則：術(shù)中追加一次抗菌藥物的條件改為“手術(shù)時間超過3h和（或）失血量超過1500ml和（或）超過藥物半衰期2倍以上”。超過半衰期2倍以上為新版。 9、預(yù)防用藥的療程：新版指出清潔手術(shù)預(yù)防用藥時間不超過24h，心臟手術(shù)不超過48h，且明確提出“過度延長用藥時間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，預(yù)防用藥時間超過48h耐藥菌感染機會增加”。 10、新增侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用原則，并列出了特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議。（支架植入術(shù)、封堵術(shù)、射頻消融術(shù)、栓塞術(shù)等）抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則新舊版對比解讀12 7、預(yù)防用藥的方法

13、與時機時機：給藥途徑大部分抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則新舊版對比解讀13抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則新舊版對比解讀13第二部分：抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 一、醫(yī)療機構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系（新增） 1、設(shè)立抗菌藥物管理工作組 2、建設(shè)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊 3、制定抗菌藥物供應(yīng)目錄和處方集 4、制定感染性疾病診療指南 5、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測 6、信息化管理抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則新舊版對比解讀14第二部分：抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 一、醫(yī)療機構(gòu) 二、抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理 1、明確提出抗菌藥物分級管理是抗菌藥物管理的核心策略。 2、重新定義了非限制使用級抗菌藥物，其不但是經(jīng)長期臨床

14、應(yīng)用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響小，價格相對低的抗菌藥物，而且應(yīng)是已列入基本藥品目錄，國家處方集和國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄收錄的抗菌藥物品種。 3、明確了指定抗菌藥物分級管理目錄的基本原則。 4、提出二級以上醫(yī)院按年度對醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則新舊版對比解讀15 二、抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理抗菌藥物臨床 5、新版著重突出了特殊使用級抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制，特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用，并首次指出了可以考慮越級應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物的幾組情況：感染病情嚴(yán)重者；免疫功能低下合并感染者；已有證據(jù)表明病原菌只對

15、特殊使用級抗菌藥物敏感的感染?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則新舊版對比解讀16 5、新版著重突出了特殊使用級抗菌藥物的選用應(yīng) 三、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標(biāo)與要求 1、抗菌藥物品種、品規(guī)數(shù)量要求：青霉素G可不計入品種內(nèi)。 2、特殊使用級抗菌藥物使用占比 3、抗菌藥物使用率 4、住院患者抗菌藥物使用強度 5、I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比例 6、I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物合理情況（新增）：療程24小時的百分率、時機合理率和品種選擇合理率 7、住院患者抗菌藥物靜脈輸液占比（新增） 8、靜脈輸液使用率（新增）：所有藥物，不單指抗菌藥物，包括門急診和住院。 9、住院患者靜脈輸液平均每床日使用袋（瓶）數(shù)（新

16、增）：所有藥物 10、接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則新舊版對比解讀17 三、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標(biāo)與要求 抗抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則新舊版對比解讀18抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則新舊版對比解讀18抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則新舊版對比解讀19抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則新舊版對比解讀19 四、病原微生物檢測 1、首次給出符合質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)的臨床微生物（科）室應(yīng)具備的六個基本條件：檢測項目涵蓋細(xì)菌、真菌、病毒、非典型病原體、寄生蟲等；配備相應(yīng)的設(shè)備及專業(yè)技術(shù)人員；制定臨床微生物檢驗標(biāo)本采集、細(xì)菌鑒定和藥敏試驗等環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制流程規(guī)范；正確開展病原微生物的形態(tài)

17、學(xué)檢查、分離、培養(yǎng)、鑒定和抗菌藥物敏感性試驗，采用先進(jìn)技術(shù)，做好病原微生物快速檢測的鑒定工作，及時報告結(jié)果并加以正確解釋；定期參加國家或省、市級臨床檢驗中心組織的微生物室間質(zhì)控；符合生物安全管理有關(guān)規(guī)定。 2、明確了臨床微生物（科）室應(yīng)按照所在機構(gòu)細(xì)菌耐藥情況，設(shè)定重點監(jiān)測耐藥菌，定期向臨床科室發(fā)布耐藥警示并協(xié)作開展預(yù)防控制工作?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則新舊版對比解讀20 四、病原微生物檢測抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則新 新增注重綜合措施，預(yù)防醫(yī)院感染的內(nèi)容，強調(diào)抗菌藥物管理工作組應(yīng)于醫(yī)院管理科密切合作，指定各類醫(yī)院感染的預(yù)防制度等。 新增抗菌藥物臨床應(yīng)用的培訓(xùn)、評估和督查項目： 加強各級人員抗菌

18、藥物臨床應(yīng)用和管理培訓(xùn)； 評估抗菌藥物使用合理性（科學(xué)設(shè)定控制指標(biāo)，處方醫(yī)囑專項點評）； 反饋與干預(yù)（通過監(jiān)測-反饋-干預(yù)-追蹤模式促進(jìn)抗菌藥物臨床應(yīng)用的持續(xù)改進(jìn)）； 加強監(jiān)督檢查。抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則新舊版對比解讀21 新增注重綜合措施，預(yù)防醫(yī)院感染的內(nèi)容，強調(diào)抗第三部分：各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項新增一些臨床常用的或近年來上市的抗菌藥: 頭霉素類：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾 碳青霉烯類：厄他培南 青霉素類：法羅培南 單環(huán)內(nèi)酰胺類：氨曲南 氧頭孢烯類：拉氧頭孢、氟氧頭孢 甘氨酰環(huán)素類：替加環(huán)素 環(huán)脂肽類：達(dá)托霉素 惡唑烷酮類：利奈唑胺 多粘菌素類抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則新舊版對比解讀22第三部分：各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項新增一些臨床常用的或 小標(biāo)題“萬古霉素和去甲萬古霉素”改為“糖肽類”，增加替考拉寧 小標(biāo)題“林可霉素和克林霉素”改為“林可酰胺類” 小標(biāo)題“甲硝唑和替硝唑”改為“硝基咪唑類”，增加奧硝唑 抗