我國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南培訓(xùn)課件

1、我國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南我國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南骨科大手術(shù)概念本指南中“骨科大手術(shù)”特指人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)髖部周圍骨折手術(shù)。2我國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南骨科大手術(shù)概念2我國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南深靜脈血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)屬靜脈回流障礙性疾病。好發(fā)部位為下肢深靜脈。常見(jiàn)于骨科大手術(shù)后可分為下肢近端和遠(yuǎn)端DVT,前者位于腘靜脈或以上部位,后者位于腘靜脈以下。下肢近端DVT是肺栓塞血栓栓子的主要來(lái)源。3我國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南深靜脈血栓形成(deepveinthrom

2、bosis,肺栓塞靜脈血栓栓塞癥(Venous thromboembolism，VTE)深靜脈血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)肺血栓栓塞癥(Pulmonary thromboembolism，PTE) VTE = DVT + PTE DVT與PTE 同一疾病在不同階段 不同部位的表現(xiàn)一個(gè)需要整體理解的概念4我國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南肺栓塞靜脈血栓栓塞癥(Venous thromboembol骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率較高術(shù)式DVT (%)PE (%)總發(fā)生率近端發(fā)生率總發(fā)生率致命性%THR42-5718-360.9-280.1-2.0TKR41-855-

3、221.5-100.1-1.7髖骨骨折46-6023-303-110.3-7.5參考文獻(xiàn): 靜脈血栓栓塞（VTE，venous thromboembolism）的預(yù)防，第8版ACCP指南. Chest 2008; 133:381-453該人群處于VTE極高危狀態(tài) 國(guó)外常規(guī)血栓預(yù)防20余年5我國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率較高術(shù)式DVT (%)PE (%)亞洲骨科大手術(shù)后DVT發(fā)病率 02-0703-03亞洲19個(gè)中心407例患者THR175例（43.0%） TKR136例（33.4%）髖部骨折手術(shù)96例（23.6%）其中278例（77.6%）靜脈造影 入選中心 中國(guó)

4、：北京協(xié)和 北大人民 上海六院 中國(guó)臺(tái)灣 韓國(guó) 馬來(lái)西亞 菲律賓 印尼 泰國(guó) 結(jié)果 120例患者（43.2%）發(fā)生DVTAIDA研究6我國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南亞洲骨科大手術(shù)后DVT發(fā)病率 02-0703-03亞洲1國(guó)內(nèi) 邱貴興等報(bào)道 THA及TKA術(shù)后DVT發(fā)生率 LMWH預(yù)防組 11.8% (8/68) 未預(yù)防組 30.8%(16/52) 兩組發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05) 余楠生等報(bào)道 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率 20.6%(83/402) 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率 58.2% (109/187) 7我國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南國(guó)內(nèi) 邱貴興等報(bào)道 THA及TK

5、A術(shù)后DVT發(fā)生率7我國(guó)骨VTE危險(xiǎn)因素繼發(fā)性危險(xiǎn)因素包括手術(shù)、創(chuàng)傷、既往VTE病史、老年、癱瘓、制動(dòng)、術(shù)中應(yīng)用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈機(jī)能不全等,其中骨科大手術(shù)是VTE的高危因素。原發(fā)性危險(xiǎn)因素抗凝血酶缺乏癥、纖溶酶原缺乏癥、因子VLeiden突變、因子X(jué)II缺乏癥、凝血酶原基因G20210A突變、高半胱氨酸血癥、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥等。當(dāng)行骨科大手術(shù)患者伴有其他危險(xiǎn)因素時(shí)發(fā)生VTE危險(xiǎn)性更大。8我國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南VTE危險(xiǎn)因素繼發(fā)性危險(xiǎn)因素8我國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)亞洲骨科大手術(shù)患者具有很高的DVT 發(fā)生率骨科大手術(shù)患

6、者必需常規(guī)預(yù)防DVT9我國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)亞洲骨科大手術(shù)患者具有很高的DVT 發(fā)生率骨骨科大手術(shù)患者VTE的危險(xiǎn)分度危險(xiǎn)度 判斷指標(biāo)低度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間45 40歲 無(wú)危險(xiǎn)因素中度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間45 4060歲 無(wú)危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間45 40歲 無(wú)危險(xiǎn)因素高度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間3.0增加出血風(fēng)險(xiǎn) 易受藥物及食物影響21我國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南維生素K拮抗劑華法林 價(jià)廉 用于DVT的長(zhǎng)期預(yù)防2藥物預(yù)防注意事項(xiàng) 注意藥物使用說(shuō)明、注意事項(xiàng)和副作用 肝腎功能損害者 LMWH和磺達(dá)肝癸鈉不適于嚴(yán)重腎損害者 椎管內(nèi)操作的前后短時(shí)間內(nèi) 避免用抗凝藥物 區(qū)域阻滯麻醉/鎮(zhèn)痛（腰叢

7、） 注意用藥 停藥及拔管時(shí)間22我國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南藥物預(yù)防注意事項(xiàng) 注意藥物使用說(shuō)明、注意事項(xiàng)和副作用22我國(guó)區(qū)域阻滯麻醉/鎮(zhèn)痛的注意事項(xiàng)阿司匹林 術(shù)前5天停用華 法 林 避免硬膜外麻醉 或末次給藥48hr后拔管L M W H 末次給藥18hr后拔管肝 素 末次給藥812hr后拔管磺達(dá)肝癸鈉 硬膜外麻醉/鎮(zhèn)痛前不建議用23我國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南區(qū)域阻滯麻醉/鎮(zhèn)痛的注意事項(xiàng)阿司匹林 術(shù)前5天停用23我藥物預(yù)防禁忌證 近期活動(dòng)性出血及凝血障礙 骨筋膜室綜合征 嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷 血小板低于20109/L 肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT） 禁用肝素和LMWH孕婦

8、禁用華法林絕對(duì)禁忌證24我國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南藥物預(yù)防禁忌證 近期活動(dòng)性出血及凝血障礙絕24我國(guó)骨科大手術(shù)藥物預(yù)防禁忌證 既往顱內(nèi)出血 既往胃腸道出血 急性顱內(nèi)損害/腫物 血小板低于100109/L 類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血相對(duì)禁忌證25我國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南藥物預(yù)防禁忌證 既往顱內(nèi)出血相25我國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞骨科大手術(shù)DVT具體預(yù)防方案 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR） 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR） 髖部周圍骨折手術(shù) 基本預(yù)防 + 物理預(yù)防 + 藥物預(yù)防26我國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南骨科大手術(shù)DVT具體預(yù)防方案 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）

9、2THR及TKR后的藥物預(yù)防 LMWH 術(shù)前12hr內(nèi)不再使用 術(shù)后1224hr（硬膜外管拔除后24hr）常規(guī)劑量 或術(shù)后46hr給予常規(guī)劑量一半 次日恢復(fù)常規(guī)劑量 華法林 術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開(kāi)始應(yīng)用 監(jiān)測(cè)INR(2.02.5) 3.027我國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南THR及TKR后的藥物預(yù)防 LMWH27我國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血磺達(dá)肝癸鈉2.5mg 皮下注射 術(shù)后624hr（硬膜外管拔除后2-4h）開(kāi)始利伐沙班10mg 口服 1次/日 術(shù)后610h開(kāi)始（硬膜外管拔除后610開(kāi)始）Xa因子抑制劑 28我國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南磺達(dá)肝癸鈉Xa因子抑制劑 28我國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞T

10、HR及TKR后的藥物預(yù)防不建議單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素 阿司匹林 右旋糖酐不建議常規(guī)預(yù)防性置入下腔靜脈過(guò)濾器預(yù)防PTE高出血風(fēng)險(xiǎn)患者 建議物理預(yù)防 風(fēng)險(xiǎn)下降后采用藥物聯(lián)合預(yù)防注意事項(xiàng)29我國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南THR及TKR后的藥物預(yù)防不建議單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素 阿髖部周圍骨折術(shù)后的藥物預(yù)防傷后12小時(shí)內(nèi)手術(shù)者術(shù)后1224hr（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后24hr）皮下 常規(guī)劑量LMWH 或術(shù)后46hr給予常規(guī)劑量一半 次日常規(guī)劑量磺達(dá)肝癸鈉 2.5mg 術(shù)后624hr 皮下注射術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚用華法林者 需監(jiān)測(cè)INR(2.02.5) 調(diào)整藥物劑量30我國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南髖部周圍骨折術(shù)后的藥物預(yù)防傷后12小時(shí)內(nèi)手術(shù)者30我國(guó)骨科大預(yù)防VTE的開(kāi)始時(shí)間和時(shí)限 骨科大手術(shù)圍手術(shù)期VTE 高發(fā)期 術(shù)后24hr內(nèi) 可持續(xù) 3個(gè)月 權(quán)衡預(yù)防和出血的利弊決定開(kāi)始用藥時(shí)間 THR比TKR所需的抗凝時(shí)限更長(zhǎng) 推薦藥物預(yù)防最少10天 可延長(zhǎng)至1135天31我國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南預(yù)防VTE的開(kāi)始時(shí)間和時(shí)限 骨科大手術(shù)圍手術(shù)期VTE31我國(guó)關(guān)于指南的幾點(diǎn)說(shuō)明 各種預(yù)防前 參閱藥物及醫(yī)療器械生產(chǎn)商提供的產(chǎn)品說(shuō)明書 VTE高危患者 綜合預(yù)防 高出血風(fēng)險(xiǎn)者 慎用藥物預(yù)防32我國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南關(guān)于指南的幾點(diǎn)說(shuō)明 各種預(yù)防前32我國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞關(guān)